Kompendium der modernen Herzchirurgie beim Erwachsenen

Der Zugang zum Herzen und zu den großen Gefäßen im Thorax ist durch den knöchernen Brustkorb erschwert. In der Herzchirurgie hat sich die mediane Sternotomie als primärer Zugangsweg fest etabliert; lediglich in speziellen Situationen werden andere Thorakotomien bevorzugt. Im Vergleich mit anderen chirurgischen Fachbereichen haben sich interventionelle und minimal-invasive Zugangswege in der Herzchirurgie erst relativ spät etablieren können, sodass nunmehr neben der medianen Sternotomie auch verschiedene Minithorakotomien und sogar total-endoskopische Zugangsoptionen zur Verfügung stehen.

Erst die Anwendbarkeit der Herz-Lungen-Maschine (HLM) hat die routinemäßige und sichere Durchführung von Operationen am Herzen ermöglicht. Während der Operation übernimmt die HLM die Funktionen von Herz und Lunge (cardiopulmonary bypass, CPB). Dabei zirkuliert das Blut außerhalb des Körpers in einem geschlossenen künstlichen Kreislauf (extrakorporale Zirkulation, EKZ bzw. extracorporeal circulation, ECC). Die HLM ist gegenwärtig, trotz Off-Pump-Techniken und der Zunahme interventioneller Verfahren, als unverzichtbares Standardverfahren aus den herzchirurgischen Operationssälen nicht wegzudenken. Der sichere Einsatz erfordert eine gute Vorbereitung, ausreichende technische Kenntnisse und die sachgerechte Anwendung. Für den eigentlichen Betrieb und die intraoperative Überwachung der HLM ist primär der Kardiotechniker verantwortlich, aber auch der Chirurg muss über fundierte Kenntnisse der HLM-Funktion und ihre technischen Komponenten verfügen, um etwa Fehler und Probleme rasch bemerken und korrigieren zu können. Dabei sind eine reibungslose Kommunikation und ein unmissverständliches Zusammenspiel zwischen dem Chirurgen, dem Kardiotechniker und dem Anästhesisten unerlässlich. Zwischenfälle sind beinahe immer durch mangelnde Vorbereitung, Unachtsamkeit, Verwechslungen oder andere Missverständnisse verursacht.

Die Radiologie hat mit der Herzchirurgie viele Schnittstellen. Es ist nicht nur die postoperative Situation auf der Intensivstation, bei der mithilfe der Radiologie der Heilungsverlauf dokumentiert oder unerwartete Komplikationen erkannt werden. Es sind die modernen Schnittbildverfahren Computer-Tomographie (CT) und Magnetresonanz-Tomographie (MRT), mit denen in morphologischer wie funktioneller Hinsicht Erkenntnisse gewonnen werden, die der Herzchirurgie gerade in der präoperativen Planung und Entscheidung hilfreich zur Seite stehen. Dieses Buchkapitel hat nicht zum Zweck, alle kardioradiologischen Aspekte komprimiert in dieses Buch zu verpacken. Es ist vielmehr das Ziel, jene Bereiche zu beschreiben, die besonders wichtig für die Herzchirurgie sind und deren Kenntnis der Kommunikation zwischen Radiologie und Herzchirurgie jetzt und in der Zukunft förderlich sind. Wer detailliertes kardioradiologisches Wissen nachlesen möchte, findet in der internationalen Journal- und Buchliteratur eine sehr große Auswahl an exzellenten Werken, von denen einige unter den Literaturverweisen zu finden sind.

Nuklearmedizinische Verfahren nehmen seit Jahren einen wichtigen Stellenwert in der Abklärung kardiologischer Krankheitsbilder ein und sind daher auch für den Herzchirurgen von Bedeutung. Nuklearkardiologische Untersuchungstechniken sind wegen ihrer diagnostischen und prognostischen Aussagekraft, Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit besonders in der Abklärung der koronaren Herzerkrankung (KHK) ein wichtiger diagnostischer Parameter. Konsequenterweise wurden die nuklearmedizinischen Verfahren in die Empfehlungen und Richtlinien zur Abklärung der KHK der amerikanischen (AHA/JACC) und europäischen (ESC) kardiologischen Fachgesellschaften aufgenommen (Marcassa et al. 2008; Montalescot et al. 2013). In dieser Übersicht findet sich eine klinisch orientierte Zusammenstellung der beiden bedeutendsten Einsatzgebiete nuklearkardiologischer Verfahren, der Myokardperfusionsszintigraphie (MPS) und myokardialen Vitalitätsdiagnostik. Für jede Indikationsgruppe werden die Methodik, die Befundung, die Aussagekraft sowie die Limitationen des entsprechenden nuklearkardiologischen Verfahrens dargestellt.

Die chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) wird immer komplexer und erfordert zunehmend sorgfältig abgewogene Entscheidungen und präzise Planung. Die offene Operation steht in direkter Konkurrenz zu den Verfahren der perkutanen Koronarinterventionen (percutaneous coronary intervention, PCI), gegenwärtig werden nur noch etwa 10–20 % aller koronaren Reperfusionseingriffe (coronary artery bypass grafting, CABG) chirurgisch durchgeführt. Dennoch stellt die CABG in den meisten herzchirurgischen Kliniken die am häufigsten durchgeführte Operation dar. Chirurgen müssen sich aber mehr denn je mit konzeptuellen Entwicklungen beschäftigen und das für den Patienten individuell optimale Vorgehen auch im interdisziplinären Team evaluieren. Ähnlich den in den 1960er-Jahren eingeführten Tumorboards hat sich ein funktionierendes Heart Team zur Qualitätsverbesserung und Patientenversorgung bewährt und wird auch von den Guidelines gefordert.

Operationen an der Aortenklappe gehören zu den häufigsten Eingriffen in der Herzchirurgie und betreffen zumeist die degenerative Stenose (Aortenstenose, AST), seltener eine Insuffizienz oder auch das kombinierte Aortenvitium. Als Routineeingriff wird i. d. R. ein prothetischer Aortenklappenersatz (AKE) durchgeführt, bei einer Insuffizienz kommen auch zunehmend rekonstruktive Verfahren zur Anwendung. Dieses Kapitel verfolgt nun nicht die Absicht, dem Anfänger jeden Einzelschritt für die Implantation einer konventionellen gestenteten Klappenprothese zu illustrieren; denn damit sollte der Leser auf fachärztlichem Niveau bereits bestens vertraut sein und hierfür sind auch zahllose einschlägige Anleitungen und Lehrbuchbeiträge verfügbar. Jedoch ist das Management von Patienten mit einem Aortenvitium insgesamt anspruchsvoller geworden. Hatte noch vor Kurzem hauptsächlich das Patientenalter über eine mechanische oder biologische Klappenprothese mit Standardzugang entschieden, so sind nunmehr zahlreiche unterschiedliche Behandlungskonzepte verfügbar. Die optimale Wahl der Prothese, des chirurgischen Konzeptes und des Operationszeitpunktes erfordern oftmals individuelle Entscheidungen in den „Graubereichen“ der verfügbaren Guidelines. Hierfür soll dieses Kapitel einige nützliche Anregungen liefern.

Der Begriff „Patienten-Prothesen-Mismatch“ bezeichnet das Phänomen, dass eine Aortenklappenprothese „zu klein“ für den Patient ist. Dieses Phänomen wurde erstmals 1978 von SH Rahimtoola erkannt und beschrieben (Rahimtoola 1978). Unter der Überlegung, dass nach Implantation einer Aortenklappenprothese die Öffnungsfläche kleiner ist als die einer natürlichen Klappe, nahm er an, dass bei einer bestimmten Anzahl von Patienten der erforderliche Blutfluss durch eine reduzierte Öffnungsfläche nur durch Erhöhung der Flussgeschwindigkeit und damit des Gradienten aufrechterhalten werden kann. Ob diese nachteilige Hämodynamik einen Einfluss auf das Überleben und die Morbidität nach Aortenklappenersatz hat, wird seitdem intensiv diskutiert.

Die degenerative Aortenklappenstenose ist die häufigste Klappenpathologie und bei etwa 3 % aller über 75-jährigen besteht auch die Indikation für einen (chirurgischen) Klappenersatz, woraus sich bereits ein relativ großer Bedarf an Ersatzoperationen ergibt. Der bei einer konventionellen Aortenklappenersatz (AKE)-Operation notwendige Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) ermöglicht zwar einen sicheren chirurgischen Zugang, aber die Dauer der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) und der Aortenklemmzeit (AKZ) sind ab einem Schwellenwert linear mit einem zunehmenden Operationsrisiko assoziiert. Das immer höhere Patientenalter und die häufig vermehrt vorhandenen Komorbiditäten verschieben das Operationsrisiko zunehmend in den mittleren bis hohen Bereich; dabei ist ein erfolgreicher Klappenersatz – altersunabhängig – grundsätzlich ein besonders lohnender Eingriff und ist mit einer sehr deutlichen Verbesserung der Lebensqualität (QoL) verbunden. Daher wurden mit den biologischen Sutureless- und Rapid-deployment(RD)-Klappenprothesen (RDKP; auch: RDV, rapid deployment valve) sowie dem interventionellen Klappenersatz (TAVI) alternative Möglichkeiten zur Verkürzung der Operationsdauer und zur Verminderung der Invasivität entwickelt, um auch Patienten mit einem mittleren bis sehr hohen Operationsrisiko behandeln zu können. Der prinzipielle Vorteil der Sutureless- und RD-Klappenprothesen besteht in der Verkürzung der Operationsdauer (extrakorporale Zirkulation und Aortenklemmzeit; EKZ und AKZ) weil das Prothesendesign das zeitaufwändige Anlegen und Knüpfen zahlreicher Nähte vermeident. Das Konzept ist nicht ganz neu und wurde schon in den 60ern betrieben, hat nun aber aufgrund der genannten Patientencharakteristik eine neue Aktualität erfahren. Der prinzipielle Vorteil der TAVI besteht im interventionellen Zugang ohne Thoraxeröffnung. Die Verfügbarkeit dieser alternativen Techniken hat zu einer Zunahme der Patientenzahlen geführt, ermöglicht die Behandlung von immer mehr zuvor als nicht operationsbelastbar eingeschätzten Patienten und hilft jedem Patienten, die individuell beste Lösung anbieten zu können. Zwischen 2009 und 2012 erhielten 3 Klappenmodelle die CE-Zertifizierung und werden seither implantiert. Von diesen wurde allerdings die 3F Enable (Medtronic, Minneapolis, USA) in der Zwischenzeit vom Hersteller wieder vom Markt genommen und ist derzeit nicht verfügbar, wird aber dennoch in diesem Kapitel besprochen.

Die beiden Atrioventrikularklappen werden gemeinsam besprochen. Wir haben es im Gegensatz zu den Taschenklappen (Aortenklappe, Pulmonalklappe) mit Segelklappen zu tun, welche deutlich mehr noch als die Taschenklappen mit dem Ventrikel eine funktionelle Einheit bilden und aus diesem Grund nicht ohne wesentlichen Funktionsverlust mit einer Klappenprothese ersetzt werden können. Aus diesem und auch aus diversen anatomischen und technischen Gründen spielt die Rekonstruktion dieser Klappen eine weitaus größere Rolle als bei den Taschenklappen.

Vor Beginn der Arä des therapeutischen Einsatzes von Antibiotika verlief eine infektiöse, bakterielle Endokarditis fast immer letal. Trotz großer diagnostischer und therapeutischer Fortschritte bleibt die Prognose einer Endokarditis auch heute noch schwerwiegend und ist nach wie vor mit beträchtlicher Morbidität und Letalität verbunden. Eine herzchirurgische prothetische Versorgung ist in etwa der Hälfte aller Fälle erforderlich. Rezente Guidelines diverser Fachgesellschaften erleichtern durch evidenz-basierte Empfehlungen die Betreuung von Patienten mit Endokarditis, allerdings fallen zunehmend mehr Patienten durch Komorbiditäten, Kontraindikationen für operative Versorgung, Alter und andere Aspekte aus dem Rahmen, der in Guidelines vorgegeben werden kann. Diese Zusammenstellung soll nicht nur auf die aktuellen Guidelines Bezug nehmen, sondern auch unter Einbindung rezenter Literatur zur Lösung klinischer Problemstellungen beitragen.

Das Kapitel über Rhythmologie gibt dem Herzchirurgen und Ärzten des Heart-Teams einen aktuellen Überblick über Diagnostik und Therapie klinisch relevanter Arrhythmien. Bradykarde Rhythmusstörungen können sowohl funktionell als auch strukturell durch diverse Pathologien im spezifischen Leitungssystem auftreten, der Beitrag bietet rasche Hilfe bei der Differentialdiagnose und Indikationsstellung zur leitliniengerechten Herzschrittmacherversorgung. Ein breites Spektrum an supraventrikulären Tachykardien findet sich überwiegend bei strukturell herzgesunden Individuen, wobei die Katheterablation in den meisten Fällen eine kurative Therapie bietet. Ein besonderer Schwerpunkt wird auf die einzelnen Behandlungsoptionen von Vorhofflimmern und Vorhofflattern gelegt, hier stehen in Abhängigkeit von der kardialen Grunderkrankung eine Reihe von medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapieverfahren zur Auswahl. Die größte klinische Herausforderung stellen nach wie vor ventrikuläre Tachykardien bei schwerer ischämischer und nicht-ischämischer Herzerkrankung dar, welche eine enge interdisziplinäre Kooperation erfordern. Die therapeutischen Ansätze umfassen eine optimale Herzinsuffizienz-Therapie, diverse Antiarrhythmika, komplexe Ablationsverfahren sowie eine breite Palette an implantierbaren ICD-Geräten.

Die Chirurgie der Aorta umfasst ein weites Spektrum an verschiedenen Aortenerkrankungen mit unterschiedlichsten Herausforderungen im Management. Trotz weitgehend standardisierter Operationstechniken bietet fast jeder Patient eine unterschiedliche klinische Charakteristik (Santini et al. 2007), das weitere Vorgehen und das prozedurale Risiko sind oftmals individuell einzuschätzen und abzuwägen. Trotz aller diagnostischen, technischen und (intensiv-)medizinischen Fortschritte ist die chirurgische Behandlung der Typ-A-Aortendissektion weiterhin eine der riskantesten Operationen. Die Behandlungsergebnisse hängen in besonderem Maße von einer besonders raschen Diagnostik und Zuweisung, einer situativ optimalen Wahl der operativen und interventionellen Techniken sowie vom perioperativen Komplikationsmanagement ab.

In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden Herztumoren autoptisch diagnostiziert. 1954 erfolgte die erste chirurgische Entfernung eines Vorhofmyxoms durch Clarence Crafoord. Primäre Herztumoren sind selten – in einer großen Sammelstatistik über 731.309 Autopsien fand sich eine Inzidenz von 0,02 %. Die klinische Symptomatik von Herztumoren ist variabel und abhängig von Tumorlokalisation und Ausdehnung. Die Diagnosestellung gestaltet sich gelegentlich schwierig. Während früher schwere zerebrale oder periphere Embolien im Vordergrund standen und Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz und mit erhöhter Operationsletalität gesehen wurden, zeigt der frühzeitige Einsatz der Echokardiographie auch als Screening-Methode einen deutlichen Wandel im klinischen Bild. Die meisten benignen Herztumoren stellen daher Zufallsbefunde dar. Allerdings sind die Patienten gefährdet, durch einen histologisch benignen Tumor am plötzlichen Herztod zu sterben, akut kardial zu dekompensieren und periphere Embolien zu erleiden. Da der natürliche Verlauf nicht vorhergesagt werden kann und die definitive Histologie erst durch die Operation geklärt werden kann, besteht prinzipiell immer eine Indikation zur Operation. Im Kindes- und Jugendalter kommen Rhabdomyome, Teratome oder Fibrome vor. Die Therapie der primären malignen Tumoren des Herzens und auch der sekundären Metastasen ist nach wie vor unbefriedigend.

In diesem Kapitel wird ein Überblick über die Entwicklung und Funktionsweise verschiedener Systeme zur mechanischen Kreislaufunterstützung gegeben. Die Indikationen für den Einsatz dieser Systeme, die Interaktionen zwischen Patienten und Device und die daraus resultierenden möglichen Komplikationen sind weitere Inhalte dieses Abschnittes. Die Implantationstechnik eines modernen Devices wird detailliert beschrieben, ebenso das perioperative Patientenmanagement sowie die Behandlung der Patienten im Langzeitverlauf.

Die Herztransplantation als biologischer Herzersatz ist heute immer noch die effektivste Therapie der terminalen Herzinsuffizienz. Die Auswahl des optimalen Empfängers, aber auch die Spenderselektion werden ausführlich dargestellt, ebenso die verschiedenen Techniken der Organentnahme im Spender als auch die orthotope Implantation des Herzens im Empfänger. Die heute nur noch kasuistisch angewandte heterotope Herztransplantation wird kurz vorgestellt. Perioperative Komplikationen, aber auch der postoperative Verlauf mit der nach Transplantation obligaten Immunsuppression, der Physiologie des transplantierten Herzens bis hin zur Endomyocardbiopsie und Retransplantation, werden beleuchtet. Die Geschichte des Kunstherzens (total artificial heart – mechanischer Herzersatz), seine Indikation, die Implantation und die weiteren Entwicklungen auf diesem innovativen Gebiet werden kurz dargestellt.

Die akute Lungenembolie ist ein häufiges Krankheitsbild, das weitreichende Konsequenzen für die betroffenen Patienten haben kann. Neben der signifikanten Gefahr einer akuten Rechtsherzdekompensation mit hoher Mortalität kann die Erkrankung bei einem kleinen Teil der Patienten zur Entwicklung einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) führen. Für die akute Lungenembolie kann neben der Antikoagulation bei Instabilität in Ausnahmefällen eine chirurgische Embolektomie lebensrettend sein, bei der CTEPH ist neben lebenslanger Antikoagulation die pulmonale Thrombendarteriektomie (PEA) in einem CTEPH-Zentrum Therapie der Wahl, mit exzellenten Langzeitergebnissen. Bei peripherer inoperabler CTEPH oder persistierender PH nach PEA ist eine medikamentöse PH-Therapie ggf. ergänzt durch interventionelle Ballonangioplastie Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes.

Der psychischen Dimension wird auch in der Herzchirurgie immer mehr Beachtung geschenkt – und dies mit gutem Grund. Herzchirurgische Eingriffe sind zu einem großen Prozentsatz mit einer psychischen Überforderung der betroffenen Patienten verknüpft. Von diesen zeigen ca. 40 % Symptome einer Depression und damit verbunden eine ängstlich-depressive bis pessimistische Einstellung (Pignay-Demaria et al. 2003). Diese resultiert einerseits aus der Angst vor der Operation, besonders vor der Brustkorberöffnung, und andererseits auch aus der Angst vor den Folgen des Eingriffs. Dazu kommen zusätzlich noch Sorgen wegen einer möglichen zukünftigen Einschränkung der Lebensqualität. Sind die psychischen Probleme gravierend, so ist der psychiatrische Konsiliardienst zu Hilfe zu rufen. Die psychosomatischen Aufgaben müssen sich das herzchirurgische Team und das Konsiliarteam teilen. Sowohl vom behandelnden Team, besonders dem Operateur, als auch vom Psychiater wird ein sehr persönliches Eingehen auf die individuelle Situation des Patienten gefordert. Es gilt der Grundsatz: „Hole den Patienten ab, wo er steht und führe ihn dorthin, wo er stehen soll“. Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs ist das Ausmaß der psychischen Irritation und der Angstzustände, aber auch eventuelle kognitive Defizite zu erheben. Dies ist besonders bei ängstlichen Patienten mit einem erhöhten Zeitaufwand verbunden, der einberechnet werden muss. Durch das individuelle Erfassen der Situation des Patienten entstehen ein Vertrauensverhältnis und eine Klarheit, die sich positiv auf den Stimmungszustand des Patienten auswirken. „Angst essen Seele auf“ ist nicht nur ein schöner Filmtitel von Rainer Werner Fassbinder, sondern beschreibt auch sehr eindrucksvoll die Situation eines Patienten, der nicht ausreichend über das Ausmaß der Erkrankung, die Art der bevorstehenden Operation und die Prognose informiert ist.

Die eingeschränkte Lebensqualität und die Krankheitssymptome wecken in den Patienten die Hoffnung, der geplante chirurgische Eingriff werde die Lebensqualität verbessern. Der vom Patienten wahrgenommene Erfolg einer Operation bzw. die subjektive Belastung seines Gesundheitszustands durch eine bestimmte Erkrankung wird mithilfe von patientenzentrierten Beurteilungsinstrumenten bewertet. Traditionell umfassen Risikomodelle zur Beurteilung einer chirurgischen Intervention „harte“ Erfolgsparameter wie Morbidität und Mortalität, während dem subjektiv vom Patienten wahrgenommenen Erfolg eines Eingriffs häufig weniger Aufmerksamkeit beigemessen wurde. Dass den Erfolgsparametern der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (health-related quality of life, HRQOL) bisher weniger Beachtung geschenkt wurde, könnte zum Teil daran liegen, dass es sich hierbei um „weiche“ Parameter handelt; ein weiterer Grund könnten die bisher weniger erforschten Messgrößen der Lebensqualität sein bzw. die Unsicherheit darüber, welche statistischen Ansätze sich auf dem Gebiet der Lebensqualität am besten zur Datenanalyse eignen. Manche Autoren betonen, dass die traditionellen Messgrößen der Morbidität und Mortalität keine umfassenden Informationen liefern und dass die HRQOL-bezogenen Messinstrumente die Ärzte in die Lage versetzen, sich bei der Therapie mehr auf den Patienten zu konzentrieren als auf die Erkrankung. Auf dem Gebiet der Herzchirurgie bieten die HRQOL-Parameter eine messbare Beurteilung des Patientennutzen im Hinblick auf die Wiederherstellung der Lebensqualität nach herzchirurgischen Eingriffen. Des Weiteren können diese Instrumente die Prognosegenauigkeit verbessern, indem sie die traditionellen Modelle der Risikobeurteilung hinsichtlich der Morbiditäts- und Mortalitätsergebnisse nach dem Eingriff ergänzen.

Das Konzept der kardiologischen Rehabilitation und Sekundärprävention kann als Bemühung definiert werden, kardiovaskuläre Risikofaktoren zu reduzieren, um die Wahrscheinlichkeit eines weiteren kardialen Ereignisses zu verringern und die Progression des kardiovaskulären Krankheitsprozesses zu verlangsamen, ja vielleicht sogar anzuhalten. Um die Häufigkeit von kardiovaskulären Folgeereignissen zu vermindern und die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität für Patienten mit einem kardiovaskulären Ereignis zu erreichen, wird in der kardiologischen Rehabilitation heutzutage ein multifaktorieller und multidisziplinärer Ansatz verfolgt. Die langfristige, umfassende kardiologische Betreuung beinhaltet eine konsequente Nachbetreuung, Modifizierung der Risikofaktoren, kardiologische Trainingstherapien, Patientenerziehung und psychologische Begleitung. Um das Interesse und die Befolgung der Empfehlungen durch die Patienten zu optimieren, sollten moderne kardiologische Rehabilitationsprogramme maßgeschneiderte Modifikations- und Motivationsstrategien beinhalten.

Die meisten Ärzte lesen mehr oder weniger regelmäßig wissenschaftliche Fachliteratur, um sich über neue Entwicklungen und Erfahrungen in ihrem medizinischen Arbeitsgebiet zu informieren und diese Kenntnisse für die beste und sicherste Behandlung ihrer Patienten zu nutzen. Verständliche, objektive Berichte über Untersuchungsergebnisse, die für medizinische Entscheidungen relevant sind, erhöhen die Behandlungsqualität und kommen den Patienten zugute. In der Realität gibt es jedoch leider viele Artikel, die diesem Ideal nicht entsprechen, weil inadäquate Methoden (Design, Durchführung, Analyse, Interpretation) angewendet oder die Ergebnisse übertrieben dargestellt wurden; dominante Firmeninteressen oder mangelnde Sorgfalt können den Nutzen ebenfalls stark einschränken. Um trotz dieser Hindernisse brauchbare Informationen entnehmen und Zuverlässiges erkennen zu können, helfen gute Methodenkenntnisse. Dieses Kapitel erläutert einige Grundprinzipien und soll den Sinn für das qualitative Beurteilen herzchirurgischer Fachliteratur schärfen. Im Idealfall ist es auch beim Verfassen eines Artikels hilfreich. Es kann und will jedoch kein Lehrbuch über wissenschaftliches Arbeiten ersetzen.