Hauptstammintervention – Ist ein Stent doch besser als zwei?

In den aktuellen Leitlinienempfehlungen der European Society of Cardiology (ESC) werden die perkutane Koronarintervention (PCI) und die Bypassoperation für die Behandlung der Hauptstammstenose gleichermaßen berücksichtigt. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten stellt die interventionelle Behandlung einer Hauptstammstenose eine komplexe PCI dar. Aus diesem Grund ist eine umfangreiche Planung der PCI mit Einsatz der intravaskulären Bildgebung notwendig, um das Ausmaß der Kalzifikation im Bereich des Hauptstamms selbst, aber auch im proximalen Gefäßabschnitt des Ramus interventrikularis anterior („left anterior descending“, LAD) und des Ramus circumflexus (RCX) zu beurteilen. Weiterhin ist eine Beurteilung der Gefäßdiameter für die Planung der PCI wie auch für die Stentauswahl erforderlich. Gerade bei stark verkalkten Läsionen ist eine sorgfältige und routinemäßige Präparation der zu behandelnden Läsion unumgänglich. Hierfür können sog. Cutting-Ballons oder Scoring-Ballons bzw. „debulking devices“ (Rotablation, orbitale Atherektomie) zum Einsatz kommen. Bei einer Hauptstammstenose mit Beteiligung der Bifurkation ist die Auswahl der Stentstrategie abhängig vom Ausmaß der Kalzifikation der Tochtergefäße (LAD und RCX) wie auch von der Komplexität der Bifurkationsstenose. Die Überlegenheit der sog. DK(„double kissing“)-Crush-Technik gegenüber einer 1‑Stent-Strategie konnte in einer randomisierten Studie bestätigt werden und sollte bei Hauptstammbifurkationsstenosen mit ausgeprägter Kalzifikation der proximalen Abschnitte der LAD und des RCX (Stenoselänge > 10 mm, > 70 % Diameterstenose) angewendet werden. Die bereits etablierten 2‑Stent-Strategien für die Behandlung einer Bifurkationsstenose konnten modifiziert bzw. weiterentwickelt werden. In ersten Untersuchungen konnte der Vorteil der sog. DK-Nano-crush- und der DK-Culotte-Technik gezeigt werden, wobei die ersten Ergebnisse noch durch größere randomisierte Studien bestätigt werden müssen.