Schmerzen an der Wirbelsäule

Nackenschmerzen sind definiert als Schmerzen in dem Gebiet, das nach oben durch die Linea nuchalis superior, nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich durch die schultergelenksnahen Ansätze des M. trapezius begrenzt wird. Neben diesen lokalen Nackenschmerzen können die Beschwerden in den Hinterkopf oder die Arme ausstrahlen und werden entsprechend als zervikozephales bzw. zervikobrachiales Syndrom bezeichnet.

Die Zwölfmonatsprävalenz des Nackenschmerzes beträgt bei Erwachsenen ca. 30–50 %, bei Kindern und Jugendlichen ungefähr 20–40 % und bei Arbeitern 27,1–47,8 % (Hogg-Johnson et al. 2008). Erwerbsunfähigkeit ist allerdings deutlich weniger vorhanden: Hier beträgt die Zwölfmonatsprävalenz in der Allgemeinbevölkerung 1,7–11,5 % (Haldemann et al. 2008). Ca. 11–14 % der Arbeiter berichten pro Jahr, dass sie in ihren Aktivitäten infolge von Nackenschmerzen beeinträchtigt waren, wobei der Nackenschmerz in allen Berufsgruppen vorkam (Haldemann et al. 2008). Hinzu kommt, dass die Zahl der Patienten, die wegen einer unfallbedingten Halswirbelsäulendistorsion die Notfallambulanz aufsuchten, in den vergangenen drei Jahrzehnten deutlich zugenommen hat. Sie betrifft in Nordamerika und Westeuropa mindestens 0,3 % der Bevölkerung.

In Deutschland sind Nackenschmerzen mit einer Punktprävalenz von etwa 10–15 % ein häufiger Beratungsanlass (Scherer und Wollny 2016). Die Jahresprävalenz wird in Skandinavien und Großbritannien mit 29–34 % angegeben. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Skandinavien annähernd 50 %.

Den zahlreichen Studien aus Nordamerika, den Niederlanden und Skandinavien steht bislang eine noch unbefriedigende Datenbasis zur Epidemiologie von Nackenschmerzen in der deutschen Bevölkerung gegenüber. Aufgrund interkultureller Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung und fehlender methodischer Standards variieren epidemiologische Angaben in verschiedenen Ländern.

Die Ursachen der Nackenschmerzen sind meistens ungeklärt und gehen in weniger als 1 % der Fälle auf eine gefährliche Grunderkrankung zurück, wie ZNS-Tumoren oder Infektionen, epidurale Hämatome, Arachnoidalblutungen, Aneurysmen und Dissektionen der A. vertebralis oder der A. carotis interna. Auszuschließen sind ebenso Ursachen wie z. B. eine Meningitis, Diszitis oder Abszesse.

Nicht zu beeinflussende ungünstige Faktoren sind Alter, Geschlecht und Genetik. Es gibt keine Evidenz, dass die häufig radiologisch festzustellenden degenerativen Veränderungen wie Bandscheibenvorwölbungen, Foraminalstenosen, Spondylosen und Unkovertebralarthrosen in der Halswirbelsäule mit dem Schmerzempfinden korrelieren.

Wichtige Risikofaktoren für Nackenschmerzen, die sehr wohl veränderbar sind bzw. auch in der Prophylaxe eine Rolle spielen, stellen fehlende körperliche Aktivität und Rauchen dar. Im Arbeitsleben bedeuten hohe Arbeitsplatzanforderungen, hoher fehlender sozialer Rückhalt, ständige Sitzhaltung, monotone, gleiche Arbeitshaltung und Präzisionsarbeit, insbesondere auch die Arbeit am Computer, ein erhöhtes Risiko für Nackenschmerzen. Andererseits gibt es keinen Nachweis, dass ergometrische Maßnahmen am Arbeitsplatz oder auch prophylaktische Interventionen die Häufigkeit des Nackenschmerzes reduzieren (Côté et al. 2008).

Bezüglich der traumatischen HWS-Distorsionen zeigte sich, dass bei ca. 85 % der Patienten die Beschwerden innerhalb eines Zeitraumes von 4–6 Wochen folgenlos ausheilen, ebenso wurde eine schnellere Rückbildung der Symptome bei nicht zu erwartenden Versicherungszahlungen (Holm et al. 2008) festgestellt.

Kopfstützen im Auto erwiesen sich als wirksame präventive Maßnahme zur Vermeidung ausgiebiger Extensionsbewegungen beim Auffahrunfall (Holm et al. 2008).

Dabei scheint es keinen Unterschied zwischen normaler Bevölkerung, Arbeitern und Unfallbetroffenen zu geben.

Die Prognose der Nackenschmerzen setzt sich aus verschiedenen Faktoren zusammen. Jüngeres Alter hat im Allgemeinen eine bessere Aussicht, während allgemeiner schlechter Gesundheitszustand und frühere Nackenschmerzepisoden mit einer schlechteren Prognose verbunden sind; das gilt auch für psychische Faktoren wie Sorge, Angst und Ärger über die Therapieresistenz der Beschwerden. Dagegen sind Optimismus und eine angepasste Verhaltensweise von größerem Erfolg geprägt, da sie die Selbstsicherheit und das andauernde Bedürfnis, sich mit den Beschwerden zu „sozialisieren“, mit sich bringen. Spezifische Arbeitsplatzverhältnisse oder Jobcharakteristika waren nicht mit einer veränderten Erholungsrate von Nackenschmerzen verbunden. Allerdings haben Arbeiter mit Übungs- und Sportaktivitäten größere Chancen, ihre Nackenschmerzen zu verringern. Posttraumatischer psychologischer Stress und passive Behandlungsstrategien zeigen eine schlechtere Prognose. Das gilt ebenso für materielle Entschädigungen und gesetzliche Regelungen (Carroll et al. 2008a, b, c).

Selbstverständlich sind die Ausschlussdiagnostik von strukturellen Veränderungen (z. B. Frakturen, Raumforderungen) und die Abklärung einer Radikulopathie vorrangig, diagnostisch aber weniger kompliziert. Letztlich sind hier Screeningprotokolle und bildgebende Untersuchungen bei Hochrisiko- oder Polytraumapatienten weiterführend. Die klinische Untersuchung hat eine höhere Evidenz zur Abklärung einer strukturellen Läsion oder einer neurologischen Kompression als in der Diagnostik nichtspezifischer Nackenschmerzen. Sie besteht aus der Inspektion mit Begutachtung von Haltung, möglichen Deformitäten, Verletzungszeichen und Bewegungsmustern, Palpation der HWS zur Befundung von Druckdolenzen, muskulären Verspannungen, ggf. Hauttemperatur und regionalen Lymphknoten. Ein Rüttel- oder Erschütterungsschmerz ist ggf. als Hinweis für mögliche strukturelle Läsionen zu werten.

Zur klinischen Untersuchung gehören die aktive und passive Beweglichkeitsprüfung in Ante- und Retroflexion, Seitenneigung, Rotation und die Einschätzung der segmentalen Beweglichkeit sowie des Spannungszustandes der angrenzenden/stabilisierenden Muskulatur. Besondere Bedeutung kommt dem Spurling-Test zur Diagnostik einer foraminalen Enge (z. B. durch zervikalen Bandscheibenvorfall oder degenerative forminale Einengung) zu.

Alle anderen Instrumente, wie Elektrophysiologie, Bildgebung, Testinjektionen, Diskographie, Funktionstests und Laboruntersuchungen, haben Defizite bzgl. Qualität und Standardisierung. Valide Selbstbefragungsbögen für Nackenschmerzpatienten können Informationen für das weitere Vorgehen und die Prognose geben (Nordin et al. 2008). Degenerative Veränderungen in bildgebenden Verfahren, wie schon erwähnt, sind nicht sicher assoziiert mit Nackenschmerzen (Hurwitz et al. 2008).

Zum Assessment chronischer Nackenschmerzen gehören grundsätzlich die gleichen Bestandteile wie beim nicht spezifischen Kreuzschmerz (Abschn. 2.6 sowie Abschn. 2.7).

Einige konservative Behandlungsmethoden erscheinen erfolgversprechender als die übliche Therapie, erwiesen sich aber in randomisierten Studien sowohl in der Kurz- als auch in der Langzeitbeobachtung nicht als überlegen. Aufklärung, Mobilisierung, Manualtherapie, Übungstherapie, Lasertherapie und wahrscheinlich Akupunktur scheinen Erfolg zu haben (Hogg-Johnson et al. 2008). Immobilisation und stützende Hilfsmittel (z. B. Schanz-Krawatte) sind bei nichtspezifischen Nackenschmerzen kontraindiziert. Sowohl bei der traumatischen Distorsion als auch bei den anderen Nackenschmerzzuständen ohne radikuläre Symptomatik erwiesen sich Maßnahmen, die auf schnelle Rückgewinnung der Funktion und schnelle Rückkehr zum Arbeitsplatz zielten, als erfolgreich.

Im Gegensatz zu Kreuzschmerzen gibt es wenige Daten über die medikamentöse Behandlung des Patienten mit Nackenschmerzen, sodass auch hier ähnliche Empfehlungen wie beim Kreuzschmerz gelten (Abschn. 2.8). Die Kombination von Krankengymnastik und manueller Therapie ist beim chronischen Nackenschmerz zu empfehlen. Des Weiteren gibt es konkrete Vorstellungen zur Prophylaxe und Therapie von Nackenschmerzen, um eine Chronifizierung zu verhindern. Hierzu zählt die Aufforderung zu sportlichen Aktivitäten: mindestens 30 min täglich eine Ausdauersportart, z. B. Joggen oder Gerätetraining, mindestens 15 min ein muskelkräftigendes Training der gesamten Rumpfmuskulatur sowie Dehnungsübungen in Kombination mit Muskelkräftigung und Ausdauertraining; zudem sollten unergonomische Arbeitshaltungen vermieden werden (Hurwitz et al. 2008), z. B. durch Einrichtung von Steharbeitsplätzen und die Nutzung von ergonomischen (vertikalen) Mäusen und Tastaturen, um eine Zwangsrotation der Scapula zu reduzieren, und große Bildschirme, um eine Kopffesselung durch kleines Sichtfeld zu vermeiden.

Kurzfristige symptomatische Beschwerdebesserung bei radikulären Syndromen erreichen epidurale oder selektive Wurzelblockaden mit Corticosteroiden. Die Rate der operativen Eingriffe wurde dadurch anscheinend aber nicht nennenswert gesenkt. Intraartikuläre Steroidinjektionen oder Radiofrequenztherapie zeigen keine ausreichende Evidenz.

Intramuskuläre Injektionen in myofasziale Triggerpunkte mit Lokalanästhetika in Kombination mit Dehnübungen sind ebenfalls bei myofaszialen Schmerzsyndromen wirksam (Holm et al. 2008). Es gibt keinen klaren Nachweis, dass die Langzeitergebnisse der chirurgischen Behandlung bei zervikalen Radikulopathien den konservativen Therapien überlegen sind. Allerdings ließ sich kurzzeitig (6–12 Wochen nach der Operation) zuverlässig eine schnelle und deutliche Schmerzreduktion erreichen.

Die ersten Ergebnisse von Studien über den zervikalen Bandscheibenersatz zeigen im ein- bis zweijährigen Verlauf bzgl. der radikulären Symptomatik ähnliche Ergebnisse wie bei der vorderen Fusion. Es gibt bisher noch keine Evidenz, den Einsatz von zervikalen Bandscheibenprothesen bei Patienten mit Nackenschmerzen zu unterstützen, wenn sie keine primäre radikuläre Symptomatik haben (Hurwitz et al. 2008).

Chirotherapeutische Eingriffe und vertebrobasiläre arterielle Schlaganfälle bei Personen unter 45 Jahren werden häufig miteinander in Verbindung gebracht. Ähnliche Zusammenhänge ergaben sich allerdings auch bei Patienten, die eine übliche Behandlung, d. h. keine Chirotherapie, beim Allgemeinmediziner erhielten. Man muss wohl davon ausgehen, dass Patienten mit Nacken- oder Kopfschmerzen, die eine vertebrobasiläre arterielle Dissektion aufweisen, vor der Exazerbation ärztliche Hilfe aufsuchen. Die dann erfolgte Behandlungsmaßnahme wird deshalb schnell in einen kausalen Zusammenhang mit dem Ereignis gebracht (Marx et al. 2009).

Die Studien, die sich mit der Lebensqualität bei Behandlungsmaßnahmen – etwa medikamentöser Einsatz von NSAR und Coxiben sowie Übungstherapie, Manipulation und Mobilisation – beschäftigen, zeigten, dass es keine klare Überlegenheit gegenüber anderen therapeutischen Maßnahmen sowohl in der Kurz- als auch in der Langbetrachtung gab, wenn man den Verlauf des Nackenschmerzes, ungünstige Begleitrisiken, die Behandlungseffektivität und die Patientenpräferenz bzgl. des Behandlungsergebnisses berücksichtigt.

Ein Konzept der Neck Pain Task Force favorisiert ein Modell für den Verlauf und auch die Behandlung des Nackenschmerzes (Hogg-Johnson et al. 2008). Dieses Modell beschreibt den typischen Nackenschmerz als episodisch auftretendes Ereignis mit variabler Erholung zwischen den Episoden. Es erklärt die Optionen zum Umgang mit Nackenschmerzen, führt die verfügbaren Optionen, Behandlungsmöglichkeiten und Konsequenzen auf und berücksichtigt deren Kurz- wie auch Langzeitauswirkung auf den Nackenschmerz.

Für die Patienten mit Nackenschmerzen, die medizinische Hilfe suchen, empfiehlt die Neck Pain Task Force vier Klassifikationsgrade der Schwere, die helfen sollen, die Interpretation wissenschaftlicher Evidenz zu unterstützen. Neben dem Nackenschmerzpatienten sollen also auch Forscher, Kliniker und Gesundheitspolitiker unterstützt werden, ihre Fragen und Entscheidungen besser begründen zu können.

Die beste Prävention sollte immer auf die Vermeidung größerer Verletzungen und einen effektiven Umgang mit dem Nackenschmerz ausgerichtet sein, um eine Chronifizierung des Nackenschmerzes zu vermeiden. Weitere Forschung bzgl. Ätiologie und entsprechend angepasster Diagnostik und Therapie ist dringend erforderlich. Die Forschung sollte sich insbesondere darauf konzentrieren, den Einfluss modifizierbarer Risikofaktoren durch innovative Behandlungsmethoden festzustellen. Die Berücksichtigung dieser Erkenntnisse in der Gesundheitspolitik dürfte die Beschwerden, aber auch die Kosten des Nackenschmerzes in der Gesellschaft verringern (Haldemann et al. 2008).

Die HWS eignet sich aufgrund der gut lokalisierbaren und scheinbar leicht palpablen Strukturen besonders für die manuelle Diagnostik und Behandlung, u. a. bei akuten und chronischen Zervikalsyndromen mit oder ohne zervikal bedingten Kopfschmerz. Trotz dieser scheinbar günstigen Situation für wissenschaftliche Untersuchungen ist die Evidenzlage für verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren sehr different (DEGAM 2009; Hurwitz et al. 2008).

Rückenschmerzen stellen keine medizinische Diagnose dar, sondern sind ein Symptom unterschiedlichster Ursachen. Anatomisch umfassen sie den Kreuzschmerz, der als Schmerz unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten – mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine – definiert ist (Nationale Versorgungsleitlinie nichtspezifischer Kreuzschmerz 2017), und den oberen Rückenschmerz in der Umgebung der Brustwirbelsäule bis zum Nacken.

Die Hauptbeschwerden befinden sich im unteren Rücken, das heißt im Lenden- und Kreuzbeinbereich, ohne dass die Beschwerden immer vertebragen anzusehen sind. Bekanntermaßen können auch Bauch- oder Beckenorgane Beschwerden im „tiefen“ Rücken auslösen.

Die Abklärung der Ursache von Rückenschmerzen ist häufig schwierig und, wenn überhaupt, nur im Verlauf möglich.

Eine pragmatische Unterscheidung in nichtspezifischen (nichtklassifizierten) und spezifischen (klassifizierten) Kreuzschmerz, wie sie in der Nationalen Versorgungleitlinie Kreuzschmerz (NVL 2017) vorgenommen wird, ist der Versuch, eine erste Übersicht zu schaffen und das weitere Vorgehen zu strukturieren.

Beim nichtspezifischen Kreuzschmerz lässt sich im Vergleich zum spezifischen Kreuzschmerz keine eindeutige Ursache erkennen. Als spezifische Ursachen gelten die sogenannten „Red Flags“ (Abschn. 2), die eine klare pathoanatomische Abgrenzung aufweisen, wie z. B. Fraktur, Tumor und Infektion, sowie neurologische Defizite.

So definiert, beträgt der Anteil der Red Flags maximal 15 % der Rückenschmerzursachen (Deyo et al. 1992), was bedeutet, dass 80–90 % der Rückenschmerzen nichtspezifisch sind und damit keine gesicherte pathoanatomische Entität besitzen (Koes et al. 2006).

Andererseits ist bekannt, dass ein Großteil der Ursachen des Rückenschmerzes Funktionsstörungen sind, die nur durch klinische und in der Regel nicht (oder nur unzureichend) durch bildgebende Verfahren nachweisbar sind, wie z. B. das ISG-Syndrom, das Facettensyndrom oder muskuläre Dysbalancen. Sie werden vom Patienten unterschiedlich wahrgenommen und rufen eine wechselnde klinische Symptomatik hervor. Schwierig ist auch die Einordnung der durch die fortgeschrittene bildgebende Diagnostik detailliert nachzuweisenden degenerativen Veränderungen: Einerseits sind sie als typische Alterserscheinungen zu werten, andererseits erlangen sie durch Aktivierung Krankheitswert, wie z. B. die aktivierte Spondylarthrose. Ein anderes Beispiel ist die Spinalkanalstenose, die in den Befunden der kernspintomographischen Untersuchung beim älteren Patienten häufig erwähnt wird, deren Krankheitswert aber allein durch die klinische Diagnostik inklusive der neurologischen Beurteilung zu erfassen ist.

Gerade die zahlreichen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule mit ihrem potenziellem Krankheitswert (Fanuele et al. 2000), wie aber auch Funktionsstörungen der Gelenke und der Muskulatur, die heute neuroanatomisch und neurophysiologisch durchaus nachvollziehbar sind, lassen sich im Hinblick auf ihre klinische Bedeutung häufig nur schwer einschätzen.

Von Seiten der Neurophysiologie gelten als Ursachen für den nichtspezifischen Kreuzschmerz im peripheren Nervensystem wie im Muskel zunächst die Sensibilisierung von Nozizeptoren praktisch aller Wirbelsäulenstrukturen und der spastische Hypertonus der Muskulatur als Antwort auf Noziafferenzen, ggf. unter Ausbildung von Tendomyosen und Triggerpunkten, des Weiteren im zentralen Nervensystem übertragene Schmerzen infolge Konvergenz durch Nozizeption aus nicht der Wirbelsäule zuzurechnenden Organen sowie auch Schmerzen, die durch Funktionsstörungen zentralnervöser schmerzhemmender Systeme entstehen (Mense 2005; Locher et al. 2011).

Befunde, wie z. B. die manualmedizinische „Blockierung“, erfordern eine hohe Expertise, da sie eine bestimmte, z. B. manualmedizinische Vorgehensweise nahelegen, deren Evidenz derzeit umstritten ist. Hinzu kommt die große Verantwortung des Erstbehandlers, dem Patienten ein realistisches und praktikables Erklärungsmodell seiner Beschwerden zu vermitteln, das einer unberechtigten Beunruhigung des Patienten entgegenwirkt und seine Motivation fördert, eigenständig sekundärprophylaktisch tätig zu werden. Einerseits sollte bei unklarer Erstdiagnose eine diagnostische und therapeutische Überstrapazierung des Patienten mit der Gefahr einer iatrogenen Chronifizierung vermieden werden, andererseits sollte keine Verharmlosung prognostisch ungünstiger struktureller wie auch funktioneller Veränderungen stattfinden.

Die vorschnelle Delegation unklarer Beschwerden auf psychosoziale Ursachen genauso wie deren Nichtberücksichtigung im Behandlungsmodell des Patienten sind gefährliche Einschränkungen, die dem anerkannten biopsychosozialen Schmerzmodell nicht entsprechen.

Auch die zeitliche Unterteilung des Rückenschmerzes in akut, subakut und chronisch mit Begrenzung des akuten Schmerzes auf eine Dauer von 6 Wochen, des subakuten Schmerzes auf 6–12 Wochen und des chronischen Schmerzes auf mehr als 12 Wochen ist unzureichend.

Als geeigneter haben sich Definitionen bewährt, welche sich am Vorkommen des Rückenschmerzes in einem Zeitraum von mindestens ½ bis 1 Jahr orientieren (von Korff 1994):

Aufgrund des typischen chronisch-remittierenden Verlaufs von Rückenschmerzen und des unterschiedlichen Charakters ist eine rein zeitliche Definition nicht in der Lage, der Dynamik des Schmerzgeschehens – das heißt des prognostisch äußerst relevanten Übergangs vom akuten zum chronischen Schmerz – ausreichend gerecht zu werden.

Inhaltlich wird der chronische bzw. chronifizierte Rückenschmerz besser durch die Charakterisierung seiner Multidimensionalität erfasst (Diener 1997):

Rückenschmerzen stellen eines der am weitesten verbreiteten Krankheitssymptome dar. So liegt die Lebenszeitprävalenz von Kreuzschmerzen zwischen 49 und 70 % und die Punktprävalenz zwischen 12 und 39 % mit einem Maximum in der Altersklasse der 50- bis 59-Jährigen (Koes et al. 2006).

22 % der Frauen und 15 % der Männer leiden seit 3 Monaten oder länger an chronischen Rückenschmerzen (Neuhauser et al. 2005). Dabei werden 42 % der Beschwerden im Lenden- und Brustwirbelsäulenbereich angegeben, 13 % im Nacken (Breivik et al. 2006).

Schätzungen aus epidemiologischen Studien gehen davon aus, dass etwa 1/4 bis 1/3 der Betroffenen an klinisch relevanten Rückenschmerzen leidet, dies entspräche 10 % der erwachsenen Bevölkerung (Schmidt und Kohlmann 2005). Auch Kinder und Jugendliche sind betroffen.

Die 3-Monats-Prävalenz von Rücken-, Arm- und Beinschmerzen bei 3- bis 20-Jährigen beläuft sich nach deutschen und internationalen Studien auf 30–40 % (Roth-Isigkeit et al. 2003).

Die Prognose des Rückenschmerzes ist unsicher. Während überwiegend angenommen wird, dass sich die akuten Beschwerden innerhalb von 4–6 Wochen zurückbilden und 68–86 % der Betroffenen innerhalb eines Monats ihre Arbeit wieder aufnehmen (Pengel et al. 2003), berichten andere Studien, dass 62 % der Betroffenen auch nach 12 Monaten nicht schmerzfrei sind und 16 % nach 6 Monaten ihre täglichen Aktivitäten noch nicht wieder aufgenommen haben. Häufig kommt es zu Rückfällen (60 %) und erneuter Arbeitsunfähigkeit (33 %) (Hestbaek et al. 2003).

Bezogen auf die schmerzbedingte Behinderung weisen ca. 20 % der Betroffenen eine erhebliche Beeinträchtigung auf, wobei ein geringer Bildungsstatus ein wichtiger Prädiktor ist (Schmidt und Kohlmann 2005).

Rückenschmerzen haben auch aufgrund ihrer Verbreitung und Konsequenzen große volkswirtschaftliche Bedeutung. Im Jahr 2006 war die unspezifische Rückenschmerzdiagnose für 7,2 % aller Berufsunfähigkeitstage unter den AOK-Mitgliedern verantwortlich, sie war auch die häufigste Ursache für Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (Beske 2009). Die in Deutschland einhergehenden direkten oder indirekten Krankheitskosten werden auf 48,96 Milliarden Euro bzw. 2,2 % des Bruttoinlandsproduktes geschätzt (Wenig et al. 2009). Auffällig ist auch die hohe Komorbiditätsrate von Rückenschmerzpatienten gegenüber Rückengesunden, wobei rheumatoide Arthritis, Arthrose und Osteoporose, kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen, Depressionen, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen führend sind (Schneider et al. 2006).

Auch in Zukunft wird der Rückenschmerz eine dominierende Rolle in der Gesundheitsversorgung spielen. In einer Studie über die Auswirkung der demografischen Entwicklung auf Prävalenz und Inzidenz von 22 Krankheiten bis zum Jahr 2050 (Beske 2009) gehört der Rückenschmerz mit einem Anteil von 15,5 % im Jahr 2007 und 17,6 % im Jahr 2050 nach der Hypertonie und der Arthrose (21,5 %) zu den häufigsten Erkrankungen der Zukunft, gefolgt von der Osteoporose (15,1 %), die wiederum selbst Rückenschmerzen auslösen kann.

Aufgrund der Chronifizierungsgefahr sind die relevanten Risikofaktoren für den chronischen Rückenschmerz in umfangreichen epidemiologischen Studien erarbeitet worden. Erwartungsgemäß rekrutieren sie sich aus verschiedensten Bereichen körperlicher, individueller, aber auch medizinischer Faktoren.

Die Therapie chronischer Rückenschmerzen stellt sowohl die Patienten als auch die Therapeuten und Ärzte vor Herausforderungen und ist für beide Seiten häufig frustran: der Patient, der mit seinem Krankheitsmodell und Behandlungsanliegen keine dauerhafte Linderung trotz meist erheblichen Aufwands erfährt; der Arzt/Therapeut, der ausgebildet wurde, zu heilen, und doch bei diesen Patienten nicht erfolgreich ist. Die Schuldzuweisungen können auf beiden Seiten heftig ausfallen. Der Patient bleibt letztlich zurück mit dem Gefühl des Verlassenwerdens, des gegenseitigen Misstrauens und den Schmerzen, die sich in der Regel wenig geändert haben; oftmals hegt er stillen Zweifel an sich selbst und empfindet Wut aufgrund einer aus dieser Erfahrung resultierenden tiefen Kränkung. Ihn an diesem Punkt dann zu einer psychologischen Therapie bzw. Diagnostik zu schicken, führt häufig zu einer erneuten Kränkung und zu der Bestätigung, dass ihn nun wirklich alle für verrückt halten. Wie Frantz und Bautz (2011) beschreiben, besteht der ärztliche Konflikt oft darin, alles therapeutisch Machbare für eine vollständige Heilung einsetzen zu wollen, was jedoch gerade bei chronischen Rückenschmerzpatienten kontrainidiziert sein kann.

Zudem ist die heutige apparative Diagnostik in der Lage, kleinste Abweichungen von einem „Normzustand“ gerade bei Rückenschmerzen zutage zu fördern, die in einem Verwirrspiel verschiedener Diagnosen aus unterschiedlichen ärztlichen Fachrichtungen mit oft widersprüchlicher Einordnung hinsichtlich der Bedeutung für die Schmerzsymptomatik münden. Pfingsten et al. (2012) stellen deutlich heraus, dass die Bildgebung zwar immer besser morphologische Abweichungen von einer idealen Norm identifizieren kann, dass diese Befunde aber in der Regel kaum mit dem klinischen Bild korrelieren.

Auf der Suche nach den Ursachen für einen resistenten, rezidivierenden Schmerz geht oft die psychosoziale Perspektive verloren – und damit der Patient selbst.

Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die viele Therapieversuche und Erfahrungen des Scheiterns hinter sich haben, treten nicht selten vorwurfsvoll, enttäuscht, verärgert und misstrauisch mit dem Arzt/Therapeuten in Kontakt. Der Zugang zu ihnen ist dadurch oft nicht leicht, hinzu kommen ängstliche und depressive Verstimmungen oder sogar psychische Störungen. Die Kontaktaufnahme erfordert häufig Zuwendung, Einlassen und Hineinfühlen vonseiten des Arztes/Therapeuten, die über ein übliches Maß an zwischenmenschlicher Kommunikation hinausgehen.

Frede (2007) plädiert für einen umfassenden Zugang zum Patienten und seinem Schmerz. Primär geht es um die Beziehungsaufnahme, die Versicherung dem Patienten gegenüber, dass er verstanden und angenommen ist. Nur eine gute Therapiebeziehung kann die Weichen stellen, um den Patienten später zu den häufig erforderlichen Verhaltensveränderungen und veränderten Bewältigungsansätzen zu motivieren.

In der Praxis ist es oft noch üblich, die bildhaften Schilderungen und Schmerzbilder zu verwenden, um eine psychopathologische Sicht des Schmerzes zu untermauern. Davor warnen viele Praktiker (Pfingsten et al. 2003; Kap. „Klinische Schmerzmessung“). Auch hier wieder ist zu betonen, dass chronische Schmerzen nicht entweder nur psychisch oder nur körperlich zu verstehen sind, sondern immer als ein individuell zusammengesetztes Gefüge aus körperlichen (funktionellen, physiologischen etc.) und psychischen Faktoren (Kap. „Psychologische Schmerzdiagnostik“ und „Psychologische und psychobiologische Grundlagen von Schmerz“).

Grundlegend wird auf Kap. „Psychologische und psychobiologische Grundlagen von Schmerz“, Kap. „Klinische Schmerzmessung“, sowie Kap. „Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin“ in diesem Buch verwiesen, die die allgemeinen Prinzipien psychologischer Sichtweisen und Ansätze zum chronischen Schmerz ausführlich darlegen.

Die therapeutische Grundhaltung für die Therapie chronischer Rückenschmerzen sollte für alle beteiligten Kollegen in dem Bestreben bestehen, Aktivierung in körperlicher und psychischer Hinsicht zu fördern, aber auch Autonomie zu unterstützen sowie den Ausbau von Kompetenzen zu ermöglichen.

Eine wohlwollend akzeptierende Haltung beim Therapeuten bzw. Arzt klingt fast selbstverständlich, ist es aber angesichts der Herausforderungen, die sich in dieser Form der Therapie stellen, leider noch nicht. Die Schwierigkeit besteht häufig gerade in der Multidimensionalität des Geschehens, das zwingend natürlich auch zu einer Multidimensionalität von Zielen für den Patienten führt, die nicht immer in dieselbe Richtung weisen. Bei Konflikten innerhalb der aktuellen therapeutischen Ansätze muss entschieden werden, welchem Ansatz für eine gewisse Zeit der Vorrang gegeben werden soll (z. B. der neuen Erfahrung, Nein sagen zu können, um dem Bedürfnis nach Ruhe nachzukommen, oder zur gleichen Zeit an der Ausdauergruppe teilzunehmen). Dies kann letztlich jedoch nur in einem größeren Zusammenhang geschehen – einem Zusammenhang, der biopsychosozial und damit multidimensional aufgestellt ist, wie eine multimodale Einrichtung zur Therapie chronischer Schmerzen.

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie chronischer Rückenschmerzen ist also ein multimodales Behandlungssetting, definiert anhand der Kriterien der Deutschen Schmerzgesellschaft (Arnold et al. 2009). Eine herausgelöste Psychotherapie chronischer Schmerzen erscheint zum aktuellen Zeitpunkt nur sinnvoll, wenn sich in der multimodalen Therapie rein psychologische Ansatzpunkte ergeben haben, die eine alleinige psychotherapeutische Behandlung rechtfertigen. Diese Ansatzpunkte müssen mit den Patienten jedoch deutlich herausgearbeitet werden. Andererseits führt eine Überweisung zum Psychotherapeuten zu der Rückmeldung durch den Patienten, dass die Therapie schon irgendwie gut gewesen, der Schmerz aber nach wie vor vorhanden sei. Damit wäre unwissentlich erneut Öl in das Feuer einer Spaltung zwischen Körper und Psyche gegossen worden, die eigentlich aufgehoben werden sollte.

Der Patient sucht den Arzt meistens bei schon länger bestehenden Rückenbeschwerden auf, zumal diese häufig nur sporadisch auftreten, sodass der Arzt den Patienten in der Regel nicht bei seiner ersten Rückenschmerzepisode erlebt. Ein genaues Nachfragen ist hier sehr wichtig. Der Patient ist aufgrund des häufig wiederkehrenden, sich aber nur kurzfristig bessernden Rückenschmerzes beunruhigt und erwartet vom Arzt eine schlüssige Erklärung, am besten auch die Heilung.

Bei der Erstvorstellung geht es im Sinne einer Triage vordringlich um den Ausschluss einer gefährlichen Erkrankung (dunkelrote Flaggen, Dark Red Flags), die Aufdeckung möglicher Hinweise für eine Nervenkompression (rote Flaggen, Red Flags) und um die frühzeitige Erfassung psychosozialer Faktoren, auch Yellow Flags (Abschn. 2) genannt, die zu einer Chronifizierung maßgeblich beitragen können.

Für das weitere Vorgehen ist die Unterscheidung in dunkelrote und rote Flaggen hilfreich. Dunkelrote Flaggen erfordern eine sofortige diagnostische Abklärung und in der Regel auch einen operativen Eingriff in einem spezialisierten Wirbelsäulenzentrum, dagegen stellen rote Flaggen keine Notfallsituationen dar, bedürfen aber einer weiteren diagnostischen Abklärung und Therapie.

Bei chronischen Schmerzen ist eine umfassende Beschäftigung mit der Vorgeschichte unumgänglich – unterstützt, aber nicht ersetzbar durch einen Fragebogen – , die auf den Verlauf des Schmerzes, seines Charakters, seine Lokalität und Ausdehnung, die bisherigen Behandlungsmaßnahmen, aber auch auf die möglicherweise vorhandenen Komorbiditäten Bezug nimmt. Hierzu eignet sich der Deutsche Schmerzfragebogen (Deutsche Schmerzgesellschaft 2010), der diese Aspekte unter Einschluss psychometrischer Tests als Vorbereitung für ein vertiefendes Gespräch umfasst.

Bei chronischem Schmerzen hat sich für die Erfassung der Schmerzschwere der Graded Chronic Pain Status (GCPS; von Korff et al. 1992) als ein geeignetes Instrument international durchgesetzt. Durch Angaben zu Schmerzintensitäten und zur schmerzbedingten Funktionseinschränkung wird damit eine Einteilung in vier Schweregradstufen ermöglicht.

Die Daten hierzu werden von numerischen Ratingskalen bezüglich der Schmerzintensität in den letzten 3–6 Monaten und der Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten gewonnen.

Bei länger bestehenden, chronischen Kreuzschmerzen ist die Erfassung des Chronifizierungsstadiums von Bedeutung. Hier werden neben dem zeitlichen Schmerzverlauf die Schmerzlokalisation, die Medikamenteneinnahme und die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens erfasst (MPSS, Gerbershagen 1996, Abb. 1).

Aus den sich ergebenden Summenscores wird eine aktuelle Zuordnung des Chronifizierungsgrades in Form der drei Gesamtstadien möglich, eine Verlaufsbeurteilung jedoch nicht.

In ihrer Neuauflage von 2017 empfiehlt die Nationale Versorgungsleitlinie nichtspezifischer Kreuzschmerz die Verzahnung von diagnostischem Screening und Aufklärung über die Beschaffenheit dieser Erkrankung (NVL 2017). Mit Hilfe der AWMF wurden Informationsbögen für die Patientenaufklärung entwickelt, die sowohl von der AWMF zu bestellen sind, als auch im Netz heruntergeladen werden können (Homepage der NVL).

Für die Diagnostik psychologischer und psychosozialer Faktoren beim chronischen Rückenschmerz sieht die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (2017) ein zweistufiges Vorgehen vor: Nachdrücklich empfohlen wird die Erfassung psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren in der primärärztlichen Versorgung bei anhaltenden Schmerzen zwischen 4 und 12 Wochen. Dabei spielt eine Rolle, dass nach Ablauf von 12 Wochen die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten an ihren Arbeitsplatz zurückkehren, stark absinkt (NVL 2017). Da ein wesentliches Ziel jeglicher therapeutischer Ansätze die Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit ist, sollte das psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Screening innerhalb dieser Zeit stattfinden, um mögliche Hemmnisse einer Rückkehr an den Arbeitsplatz zeitnah zu identifizieren.

In der NVL wird ausdrücklich empfohlen, bereits zum ersten Kontakt schmerzunabhängige Merkmale (wie Depressivität, Arbeitsplatzzufriedenheit) zu eruieren. Schmerzspezifische Merkmale wie spezifisches Schmerzverhalten und schmerzbezogene Kognitionen sind erst im Verlauf bei einiger Erfahrung der Patienten mit Schmerzen zu beobachten und sollten daher mit Hilfe eines standardisierten Instrumentes (siehe unten) erhoben werden, das sich auf einen zurückliegenden Zeitraum von 14 Tagen zum Zeitpunkt der Untersuchung bezieht (NVL 2017).

Anhaltende Schmerzen von länger als 12 Wochen erfordern eine weitergehende somatische und psychosoziale Untersuchung (Abschn. 2.7).

Im ersten Schritt geht es um die Erfassung von Risikofaktoren (auch bekannt unter der Bezeichnung Yellow Flags, Abschn. 2.3, Übersicht „Risikofaktoren für das Auftreten chronischer Kreuzschmerzen“).

Um ein zeitlich vertretbares Risikoscreening in der Arztpraxis auch in der ersten Behandlungsphase zu ermöglichen, wurden kurz gefasste Erfassungsinstrumente entwickelt wie der Heidelberger Kurzfragebogen (HKF, Neubauer et al. 2006), der sich in der Praxis als sehr sensibel herausgestellt hat, aber noch einer Validierung in einer populationsunabhängigen Studie bedarf, sowie der Örebro Musculosceletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ, Linton 2003), anhand dessen unterschiedliche Risikogruppen identifiziert werden konnten, der aber noch nicht auf Deutsch validiert ist. Wegen der Bedeutung dieses Screenings sei auch auf das Risiko-Screening beim Rückenschmerz RISC-R (Hallner und Hasenbring 2004) hingewiesen, das wie der Heidelberger Kurzfragebogen frei im Netz verfügbar ist.

Auch für die Erfassung arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren stellt die NVL Screeningverfahren vor, wie den Work Ability Index (WAI, Hasselhorn und Freude 2007) sowie das Instrument zur Erfassung von arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmustern (AVEM, Schaarschmidt und Fischer 1997). Der WAI dient der frühzeitigen Identifikation von arbeitsbedingten Gesundheitsrisiken; allerdings kann mit Hilfe des WAI keine Aussage über notwendige Maßnahmen zur Wiederherstellung bzw. zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit getroffen werden, so dass die NVL hier die Hinzuziehung eines Arbeitsmediziners empfiehlt. Der AVEM dagegen erfasst persönlichkeitsspezifische Muster des arbeitsbezogenen Verhaltens und Erlebens, die Rückschlüsse auf notwendige gesundheitsfördernde und gesundheitsgefährdende Beanspruchung durch den Arbeitsplatz zulassen. Damit können individuell Maßnahmen für die weitere spezifische Behandlung abgeleitet werden (NVL, 2017).

Die NVL in ihrer neuen Auflage stellt relevante Fragebögen bzw. Links zu deren Erreichbarkeit auf ihrer Homepage zur Verfügung (Homepage).

Im Rahmen dieses multidisziplinären Assessements ist die psychologische Diagnostik ein wesentlicher Bestandteil. Das Kernstück ist nach wie vor die Anamnese, die durch Screeningfragebögen sinnvoll ergänzt wird.

Die Erfahrung lehrt, dass Patienten, die den größten Teil ihrer Erkrankung vor allem mit somatischen Ansätzen behandelt wurden (was gerade bei Rückenschmerzen der Fall ist, für die es eine große Anzahl an medizinisch ausgerichteten Therapien gibt), beim Kontakt mit einem Psychotherapeuten schnell die Gefahr wittern, in die „Psychoecke“ geschoben zu werden. Für den Psychotherapeuten stellt sich daher die Herausforderung, einerseits seine Informationen zu psychosozialen und arbeitsplatzbezogenen Faktoren vollständig und unverzerrt zu erhalten, andererseits dem Patienten aber immer wieder zu versichern, dass die Anamnese nicht dafür steht, ihn als „Simulant“ bloßzustellen. Ein Ansetzen am somatischen Modell des Patienten, wertungsfrei nach den anderen Variablen zu fragen, dabei immer die Beziehung im Auge zu behalten und bei Bedenken oder Zögern des Patienten diese sofort wertfrei zu thematisieren, erfordert Erfahrung und eine innere akzeptierende Haltung von Seiten des Therapeuten. Gleichzeitig besteht auch die Gefahr, sich von den vordergründigen Äußerungen des „Problemlosen“, „Schmerzunabhängigen“ täuschen zu lassen, vielmehr muss der Therapeut selbst innerlich offen sein für Zusammenhänge und Ursachen, die auch psychischer Natur sein dürfen, ohne deshalb dem Patienten den Schmerz in Abrede zu stellen. Eine sorgfältige Vorbereitung des Patienten auf die psychologische Anamnese durch den behandelnden Arzt im Vorfeld, zum Beispiel unter Zuhilfenahme der durch die AWMF und NVL zur Verfügung gestellten Patienteninformationen, sowie eine zeitige Vorstellung erleichtern die Beziehungsaufnahme für den Psychotherapeuten ungemein.

Rückenschmerzpatienten mit rezidivierenden oder anhaltenden Schmerzen, die sich noch zu Beginn des Chronifizierungsprozesses finden, aber ein erhöhtes Risiko für eine Chronifizierung aufweisen (Yellow Flags, Abschn. 2.3, Übersicht „Risikofaktoren für das Auftreten chronischer Kreuzschmerzen“), wie aber auch Patienten, die sich bereits in einem höheren Chronifizierungsstadium befinden und bei denen eine bisherige mono- oder multidisziplinäre Behandlung nicht zum Erfolg geführt hat, sollten eine fundierte Beurteilung durch ein interdisziplinäres Assessment erfahren (Arnold et al. 2009). Dieses Assessment sollte ergebnisoffen durchgeführt werden, woraus sich unterschiedliche Konsequenzen ergeben können: eine Weiterbehandlung ambulant beim Haus- bzw. Facharzt mit konkreten Therapieempfehlungen oder die Einleitung eines ambulanten, teilstationären oder stationären multimodalen Therapieprogramms in Abhängigkeit von den Ergebnissen des Assessments, der Prognose des Rückenschmerzes sowie der individuellen Gegebenheiten (Casser 2008).

Die Bestandteile des Assessments werden bereits durch den OPS-Kode 1-910 „Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik“ skizziert. Hinsichtlich eines interdisziplinären Assessments vor umfassender multimodaler Schmerztherapie wurden die Inhalte, die beteiligten Disziplinen und der Umfang eines Assessments von der Adhoc-Kommission „multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie“ der Deutschen Schmergesellschaft e. V. erarbeitet (Casser et al. 2012).

Die Dokumentation dieses Assessments sollte vollständig und standardisiert erfolgen, vorzugsweise anhand des KEDOC-Schmerz datenerfassungs- und Auswertungssystems mit Strukturdaten, Kerndatensatz inklusive Deutschem Schmerzfragebogen (DSF), Bestimmung des Chronifizierungsgrades (MPSS), Erfassung der Schmerzdiagnose sowie der relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Casser et al. 2012).

Um den Qualitätsanforderungen eines Rückenschmerzassessments zu genügen, wie sie bereits das Experten-Panel der Bertelsmannstiftung (2007) formulierte, sollten im Hinblick auf die Behandlerklassifikation hinzugezogen werden: der Schmerztherapeut mit fortlaufender Rezertifizierung, der Orthopäde mit der Zusatzqualifikation „Manualmedizin“, der ärztliche oder psychologische Psychotherapeut mit schmerztherapeutischer Qualifikation, der Neurologe, der Physiotherapeut mit Kenntnissen von Alltags-, Funktions- und Belastungstests sowie schmerztherapeutischer Erfahrung sowie ein wirbelsäulenchirurgisch tätiger Facharzt zur Beurteilung operativer Optionen bzw. vorangegangener operativer Maßnahmen.

Die Beteiligung operativ tätiger Orthopäden und Neurochirurgen hat sich beim Rückenschmerz als sinnvoll herausgestellt, um auch diese Maßnahmen frühzeitig zu diskutieren bzw. im Vorfeld gestellte Operationsindikationen interdisziplinär zu beurteilen, auch mit dem Ziel einer differenzierten Patientenaufklärung. Sie setzt allerdings grundlegende schmerztherapeutische Erfahrung des Operateurs und vorbehaltlose Aufnahme in das Assessment-Team voraus.

Entsprechend der Vielfalt der zugrundeliegenden Ursachen gibt es eine Vielzahl von Behandlungsmaßnahmen, die sowohl einzeln als auch kombiniert durchgeführt werden können (Tab. 3).

Das therapeutische Vorgehen richtet sich in erster Linie nach den vorliegenden Befunden und Diagnosen unter Berücksichtigung psychosozialer Aspekte und der individuellen Situation des Patienten, insbesondere seiner Komorbiditäten.

Die unbefriedigende Situation der Rückenschmerzpatienten wird schon seit langem auf die unzureichenden medizinischen und gesundheitspolitischen Versorgungsstrukturen zurückgeführt. So steht die für therapieresistente chronische Behandlungsfälle einzige evidenzbasierte Therapieform, die interdisziplinäre multimodale Behandlung, für viele Patienten nicht vor Ort zur Verfügung.

In einer Dissertationsarbeit am DRK Schmerz-Zentrum in Mainz konnte nachgewiesen werden, dass speziell bei chronischen Rückenschmerzpatienten im Durchschnitt 17 Jahre seit Beschwerdebeginn vergingen, bis sie in einem Schmerzzentrum mit interdisziplinärem, multimodalem diagnostischen und therapeutischen Behandlungsangebot vorgestellt wurden (Abb. 2).

Das Bertelsmann Experten-Panel Rückenschmerz (2007) hat einen Behandlungspfad entwickelt, der auf dem Therapiealgorithmus der IGOST (Interdisziplinäre Gesellschaft für Allgemeine, Orthopädische und Unfallchirurgische Schmerztherapie) beruht (Casser 2008). Er umfasst sämtliche Formen des Rückenschmerzes und beinhaltet ein 3-Ebenen-Konzept. Bereits in der Primärversorung wird eine Schweregrad-orientierte Zuteilung der Rückenschmerzpatienten verlangt, so auch die direkte Zuweisung chronifizierungsverdächtiger Patienten mit psychosozialen Risikofaktoren in die interdisziplinäre Ebene zum Assessment (Abb. 3).

In der Erstbehandlerebene (Haus- oder Facharzt) wird eine Differenzierung vorgenommen:

Bei fehlender Besserung der Beschwerden bzw. Verschlechterung ist eine Überweisung des Patienten in die nächsthöhere Ebene spätestens nach 4 Wochen bzw. bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit vorzunehmen.

Während in der 1. Ebene neben dem o. g. Screening leitliniengerecht eine ausführliche Aufklärung des Patienten und ggf. symptomatische Therapiemaßnahmen stattfinden, erfolgen in der fachspezifischen Ebene (2. Ebene) eine weiterführende Diagnostik und Therapie, ggf. auch unter konsiliarischer Hinzuziehung weiterer Fachärzte. Bei psychosozialen Risikofaktoren (HKF-R 10) oder fehlender Beschwerdebesserung über 8 Wochen bzw. 4 Wochen Arbeitsunfähigkeit gehört der Patient in die interdisziplinäre schmerztherapeutische Ebene, wo zunächst ein umfassendes Assessment und ggf. – daraus sich ergebend – ein ambulantes, teilstationäres oder stationäres multimodales Therapieprogramm stattfindet mit abschließender Evaluation und prognostischer Stellungnahme zur Weiterbehandlung und Arbeitsfähigkeit.

Das deutschlandweit durchgeführte Pilotprojekt des IGOST/FPZ-IV-Rückenschmerzversorgungs-Algorithmus umfasste in dem untersuchten Zeitraum 2006–2008 9455 Patientendaten mit 1220 teilnehmenden Ärzten und 123 Netzwerke in Zusammenarbeit mit 27 unterschiedlichen, überwiegend regionalen Krankenkassen.

Die Auswertung der Daten bestätigte die Praktikabilität des 3-Ebenen-Modells. Die Schnittstellendefinitionen, insbesondere die Überweisung der Patienten mit psychosozialen Risikofaktoren (Yellow Flags) anhand des HKF-R 10 an die 3., interdisziplinäre Ebene, wurde in 82 % befolgt bei einem Patientenanteil von 40 %, die anhand des HKF-R 10 für ein interdisziplinäres Assessment selektioniert wurden. Insgesamt konnte bei allen Patienten eine Reduktion in der Schmerzintensität anhand der numerischen Ratingskala um 2–3 Punkte nachgewiesen werden, die Aktivität nahm dabei zu. Defizite zeigten sich in der nicht ausreichenden Handlungsfähigkeit der 3. (interdisziplinären) Ebene, die im ambulanten Bereich über keine ausreichenden Strukturen und Honorierungen verfügt.

Abb. 4 stellt die Ist-Soll-Situation der derzeitigen Rückenschmerzversorgung dar und zeigt das Verbesserungspotenzial auf. Unter Berücksichtigung der derzeitigen Versorgungslage werden diese Ziele nur mittelfristig erreichbar sein.