Präoperative Evaluation erwachsener Patientinnen und Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen

Das patientinnen- und patientenbezogene Risiko wird durch das Alter, kardiovaskuläre Risikofaktoren oder akute Erkrankungen und/oder Komorbiditäten bestimmt. Die hierbei erhobenen Befunde sind für die Wahl des Anästhesieverfahrens und die anästhesiologische Behandlung der Patientinnen und Patienten von herausragender Bedeutung.

Die präoperative Evaluation sollte zum gleichen Zeitpunkt mit der chirurgischen Aufklärung erfolgen ^E2. Hierdurch können Patientinnen und Patienten mit einer für die Operation oder Anästhesie relevanten Erkrankung oder Vormedikation (z. B. kardiovaskuläre oder pulmonale Medikation, Antikoagulation, Analgetika wie insbesondere Opioide) bereits präoperativ erkannt und für den operativen oder diagnostischen Eingriff optimal vorbereitet werden.

Zu einer adäquaten anästhesiologischen körperlichen Untersuchung gehört insbesondere auch die Untersuchung des Atemwegs zur Erfassung etwaiger Erschwernisse bei der anästhesiologischen Therapie/Behandlung sowie die Inspektion und ggf. Palpation von potenziellen Punktionsstellen für invasive Katheter bzw. für regionalanästhesiologische Verfahren. Anamnese und Untersuchung sollten nach einem standardisierten Schema erfolgen. Weiterführende Untersuchungen sind nicht erforderlich, falls sich keine relevanten, das perioperative Vorgehen beeinflussende Vorerkrankungen erkannt werden.

Frailty kumuliert mehrere Alters-assoziierte perioperative Risikofaktoren zu einem Gesamtrisiko, das Aufschluss über den funktionellen Status und die Vulnerabilität älterer Menschen gibt und dem „biologischen“ Alter eines Individuums am ehesten entspricht. Hierzu können z. B. die Clinical Frailty Scale oder der Risk Analysis Index (RAI-C) erhoben werden [16].

Das erhöhte perioperative Risiko sollte im Rahmen von partizipativer Entscheidungsfindung bereits bei der Indikationsstellung zur Operation berücksichtigt werden ^E4. Ein perioperatives Behandlungskonzept für Patientinnen und Patienten mit Frailty sollte besonderen Wert auf prähabilitative Elemente (z. B. präoperative Ernährungssubstitution bei Mangelernährung, präoperatives Atemtraining) und Delirprävention legen (u. a. Aufklärung von Patientinnen und Patienten, Einbindung von Angehörigen, Fast-track-Konzepte, Neuromonitoring zur Vermeidung zu tiefer Narkose). Der perioperative Umgang mit dieser Patientinnen- und Patientengruppe sollte darauf abzielen, Komplikationen vorzubeugen (u. a. Vermeidung von potenziell inadäquater Medikation, Vermeidung unnötiger Nüchternheit/Dehydratation, Frühmobilisation) [17]. Eine Sensibilisierung des medizinischen Personals für die Bedeutung und den Umgang mit Frailty ist hierfür Voraussetzung ^E5 (Tab. 2).

Das eingriffsbezogene Risiko berücksichtigt die Art, Dauer und Dringlichkeit des chirurgischen Eingriffs und bezieht sich in den meisten Studien auf ein 30 Tage Risiko für Tod durch kardiovaskuläre Erkrankungen, Myokardinfarkt oder Schlaganfall [18]. Basierend auf der Art des Eingriffs oder der Intervention wird das Risiko mit einem niedrigen (< 1 %), mittleren (1–5 %) oder hohen eingriffsbezogenen Risiko (> 5 %) klassifiziert (siehe Tab. 3). Neben dem eingriffsbezogenem Risiko können durch Kombination mit einfach zu erhebenden Parametern-, wie ASA-Klassifikation, Dringlichkeit des Eingriffs, chirurgisches Risiko [19] oder mit Parametern wie Alter, kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, Art und Dringlichkeit des Eingriffs, Schlaganfall in der Anamnese sowie Serum-Natrium, Kreatinin und Hamatokrit [20] Risiko-Indizes ermittelt werden, die bereits präoperativ eine hohe Vorhersagekraft für die 30-Tage Letalität liefern. Diese bereits präoperativ durchgeführte Erhebung kann wichtige Informationen bei der Planung operativer Eingriffe, Entwicklung risikoreduzierender Strategien und zur Verbesserung der Behandlungsqualität liefern.

Die Prävalenz präoperativer Ängste vor chirurgischen Eingriffen variiert in Untersuchungen von 27–80 % [29] und beeinflusst direkt das postoperative Outcome der Patientinnen und Patienten [30]. Die hierfür verantwortlichen Faktoren sind multidimensional und müssen individualisiert erhoben werden.

Zur weiteren Planung des perioperativen Behandlungsablaufes muss die Patientin bzw. der Patient in die Entscheidung über das Narkoseverfahren und die perioperative Schmerztherapie mit einbezogen werden [31]. Änderungen in der präoperativen Medikation sollen der Patientin bzw. dem Patienten in verbaler und schriftlicher Weise zur Verfügung gestellt werden ^E9.

In der Abschätzung des perioperativen kardialen Risikos für die Entwicklung eines schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisses („major adverse cardiac event; MACE“) sind im Wesentlichen 4 Faktoren ausschlaggebend:

Akut symptomatische kardiale sowie auch extrakardiale Erkrankungen bzw. Befunde, die das Risiko für die Entwicklung schwerwiegender perioperativer kardiovaskulärer Ereignisse erhöhen, sind in Tab. 7 aufgelistet und sollen vor einem elektiven Eingriff ausgeschlossen werden ^E11.

Verschiedene Scores stehen zur Verfügung, mit denen das Risiko der Entwicklung eines MACE präoperativ ermittelt werden kann. Aufgrund der leichten Anwendbarkeit und der guten Validierung sollte zur Abschätzung des kardialen Risikos bevorzugt der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) nach Lee [36] eingesetzt werden (siehe Tab. 8), der auch die Parameter enthält, welche als „Risikofaktoren“ oftmals in Algorithmen Verwendung finden ^E12.

Die körperliche Belastbarkeit ist ein relevanter prognostischer Faktor für das Risiko postoperativer Komplikationen bei großen, elektiven nicht-herzchirurgischen Eingriffen, einschließlich pulmonaler oder kardialer Komplikationen und Tod nach 30 Tagen [37]. Aus diesem Grund sollen die reduzierte körperliche Belastbarkeit und bei über 65-jährigen Patientinnen und Patienten auch eine chronische Niereninsuffizienz oder Anämie vor elektiven Eingriffen ausgeschlossen werden ^E13. Um den Energieverbrauch verschiedener körperlicher Aktivitäten vergleichen zu können, wurde bisher die körperliche Belastbarkeit mit Hilfe von metabolischen Äquivalenten (metabolic equivalent of task, MET) quantifiziert. Auf Grund neuer Daten [38] wird die differenzierte Quantifizierung von metabolischen Äquivalenten durch die subjektive Selbsteinschätzung der Belastbarkeit durch die Patientinnen und Patienten ersetzt. Dies entspricht der anamnestischen Frage nach der Möglichkeit zur Bewältigung von 2 Treppen-Etagen, wobei in vorangegangenen Studien jede Treppe aus 18–21 Stufen unterschiedlicher Höhe bestand ^E14 [37, 39, 40]. Diese körperliche Aktivität entspricht einer metabolischen Rate von > 4 Metabolischen Äquivalenten und ist in Studien mit postoperativen kardialen und pulmonalen Komplikationen sowie der 30 Tage Letalität assoziiert [37]. Diese Selbsteinschätzung der Belastbarkeit ist vor allem bei Eingriffen mit mittlerem und hohem Risiko zu nutzen. Der Test kann aber die funktionellen aeroben und anaeroben Kapazitäten und Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten, die für einen operativen Eingriff erforderlich sind, nicht vollumfänglich abbilden ([40]; Tab. 9).

Ziel der präoperativen Evaluation der respiratorischen Funktionen und des pulmonalen Risikos ist die Reduktion postoperativer pulmonaler Komplikationen (PPC).

Hierbei stehen die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die pulsoxymetrische Messung der Sauerstoffsättigung sowie die Erhebung einfacher klinischer Risikoscores zur Vorhersage von postoperativen pulmonalen Komplikationen im Vordergrund.

Apparative Verfahren (Thoraxröntgen, Spirometrie, Blutgasanalyse) sind hingegen nur in seltenen Fällen begleitend zu der klinischen Evaluation erforderlich ^E15 [41‐43]. Generell sollten apparative diagnostische Verfahren nur angestrebt werden, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für einen auffälligen Befund ausreichend hoch ist und sich aus einem pathologischen Befund direkte Konsequenzen für das perioperative Management der Patientinnen und Patienten ergeben.

Eine Vielzahl klinischer Risikoscores wurde für die präoperative Vorhersage von postoperativen pulmonalen Komplikationen (ARISCAT [44]), postoperativer respiratorischer Insuffizienz (PERISCOPE-PFR [45]), Reintubation (SPORC [46]) oder ARDS (SLIP‑2 Score [47]) entwickelt. In der Praxis hat sich für die präoperative Vorhersage von postoperativen pulmonalen Komplikationen insbesondere der ARISCAT Score ( s. Tab. 10) etabliert [48], auch da er bis dato als einziger Score für die Vorhersage von postoperativ pulmonalen Komplikationen validiert wurde [49]. Der ARISCAT Score soll bei Patientinnen und Patienten mit pulmonalen Erkrankungen bereits präoperativ erhoben werden ^E16 (Tab. 10).

Patientinnen und Patienten mit einem Obstruktiven Schlafapnoe Syndrom (OSAS) weisen ein erhöhtes Risiko für schwierige Maskenbeatmung und/oder Intubation, postoperativen Atemwegsobstruktionen sowie Komplikationen, die sich auf Komorbiditäten zurückführen lassen, auf. Die Verwendung validierter Fragebögen für ein OSA-Screening sollte zur Einschätzung postoperativer pulmonaler Komplikationen in Betracht gezogen werden [41]. Der STOP-BANG Fragebogen [50] ist hierbei aktuell der sensitivste, spezifischste und am besten validierte Score ^E17 ([41]; Tab. 11).

Perioperative Komplikationen wie Schlaganfall, Delir und neurokognitive Störungen sind häufig und für eine erhöhte Morbidität und Sterblichkeit verantwortlich [51, 52]. Der perioperative Schlaganfall ereignet sich bei 0,1–1 % aller operierten Patientinnen und Patienten, wobei hier neben herz-thoraxchirurgischen auch intrakraniell neurochirurgische und gefäßchirurgische Eingriffe oberhalb des Aortenbogens ausgenommen werden müssen, und geht mit einem 8‑fach erhöhten Sterblichkeitsrisiko, verglichen mit Patientinnen und Patienten ohne Schlaganfall, einher [53]. Das Risiko für einen perioperativen Schlaganfall ist bis zu einem Jahr nach dem Eingriff erhöht [54].

Bei älteren Patientinnen und Patienten tritt ein postoperatives Delir bei bis zu 65 % aller Patientinnen und Patienten auf, während die postoperative kognitive Dysfunktion mit einer Inzidenz zwischen 17 und 43 % aller Patientinnen und Patienten, die sich einem nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, angegeben wird [52, 55]. Die bisher publizierten Empfehlungen zur präoperativen Evaluation zeigen eine Übereinstimmung mit einem hohen Grad an Evidenz.

Die Frage, ab wann elektive Operationen nach einem Schlaganfall frühestens durchgeführt werden sollen, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Die zerebrale Autoregulation erscheint insbesondere in den ersten 3 Monaten nach dem Ereignis eingeschränkt [56]. In Empfehlungen anästhesiologischer [57] und kardiologischer Leitlinien [53] sollen elektive Eingriffe frühestens 9 Monate nach dem Schlaganfallereignis durchgeführt werden ^E20. Bei Eingriffen, die eine neunmonatige Wartezeit nicht zulassen, ist eine individualisierte, interdisziplinäre Risikoabwägung hinsichtlich eines früheren Operationszeitpunktes durchzuführen.

Im Rahmen der präoperativen Risikoevaluation sind insbesondere Wirkstoff und Dosis einer bereits vorbestehenden Opioidtherapie zu erheben, zu dokumentieren und im perioperativen Management zu berücksichtigen. Insbesondere das individuelle Risiko eines Interaktionspotentials mit anderen CYT-P-450 abhängigen Substanzen (z. B. Fentanyl) ist dabei zu beachten [61].

Ein individualisiertes postoperatives Schmerzmanagement sollte bereits präoperativ festgelegt werden. Für die Auswahl geeigneter supportiver Substanzen und Strategien sei auf die AWMF S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen verwiesen“ [31]. Weitere Empfehlungen für die adäquate perioperative Analgesie sind im allgemeinen Teil und den prozedurenspezifischen Empfehlungen dieser Leitlinie sowie der Leitlinie „Perioperatives Management gastrointestinaler Tumoren (POMGAT)“ enthalten [28].

Die präoperative Labor-Diagnostik hat zum Ziel, auffällige Befunde in der Anamnese und/oder der körperlichen Untersuchung zu überprüfen und den Schweregrad bestehender Erkrankungen abzuschätzen. Mit zunehmender Anzahl von Laborparametern steigt jedoch auch die Wahrscheinlichkeit, zufällig außerhalb der ‚Norm‘ liegende Parameter zu entdecken. Eine routinemäßige Erhebung von Laboruntersuchungen (‚Screening‘) soll nicht durchgeführt werden [62] ^E21. Auch die Schwere des Eingriffs oder das Alter (s. unten) stellen per se keine gesicherten Indikationen zur präoperativen Bestimmung von Laborparametern dar.

Dies gilt auch für die Bestimmung von Parametern der Blutgerinnung [63]. So ist die konventionelle Gerinnungsdiagnostik (aPTT, INR, Thrombozytenzahl) nicht in der Lage, die häufigsten Störungen der Blutgerinnung (angeborene und erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion sowie des von-Willebrand-Faktors) zu erfassen. Eine Gerinnungsdiagnostik wird daher nur empfohlen bei entsprechender Medikamentenanamnese (z. B. Einnahme oraler Vit-K-Antagonisten) sowie bei anamnestischem Verdacht auf eine Gerinnungsstörung (positive Blutungsanamnese auf der Basis eines standardisierten Fragebogens [64]).

Bei Patientinnen und Patienten mit bekannten oder vermuteten Organerkrankungen soll die Bestimmung der in Tab. 13 dargestellten Laborparameter im Blut als sinnvoller Minimalstandard durchgeführt werden ^E22.

Die Bestimmung der Hämoglobinkonzentration ist unabhängig von vorbestehenden Organerkrankungen zu empfehlen, wenn der geplante Eingriff ein relevantes Blutungsrisiko aufweist (> 10 % Risiko für Bluttransfusionen).

Ein Diabetes mellitus ist ein relevanter perioperativer Risikofaktor und kann trotz sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung präoperativ unentdeckt bleiben. Ob die routinemäßige präoperative Kontrolle des Blutzuckers bei klinisch unauffälligen Patientinnen und Patienten das perioperative Risiko reduzieren kann, ist jedoch unklar. Eine präoperative Bestimmung des Nüchtern-Blutzuckers wird daher nur vor Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Risiko, bei Vorliegen weiterer kardialer Risikofaktoren sowie bei Patientinnen und Patienten mit Adipositas (Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m²) empfohlen [65]. Bei bekanntem oder neu diagnostiziertem Diabetes mellitus sollte der Blutzucker perioperativ engmaschig kontrolliert und eingestellt werden.

Weitergehende Laboranalysen sollten individualisiert auf der Basis von Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund nur dann erfolgen, wenn sie absehbar das perioperative Vorgehen beeinflussen. Alleine das Serum-Kreatinin sollte, unter Berücksichtigung alters- und geschlechtsabhängiger Veränderungen, bei Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Risiko bekannt sein [19] ^E23 (Tab. 14).

Die präoperative Bestimmung von kardialen Biomarkern, welche eine myokardiale Schädigung (hoch sensitives kardiales Troponin T/I – Hs-cTn T/I) quantifizieren sowie Rückschlüsse auf die hämodynamische Einschränkung mit konsekutiv erhöhter kardialer Wandspannung (B-Typ natriuretisches Peptid/NT-proBNP) ermöglichen, haben an Bedeutung gewonnen. So konnte in großen prospektiven Studien gezeigt werden, dass sowohl Hs-cTn T/I als auch BNP/NT-proBNP eine hohe prognostische Bedeutung für perioperative Komplikationen einschließlich kardiovaskulärer Tod, Herzstillstand, akute Herzinsuffizienz und Tachyarrhythmie haben [66‐70]. Unter Berücksichtigung eines Grenzwertes von 14 ng/L für hsTnT und 300 pg/mL für NT-proBNP konnte ein Letalitätsunterschied von 6,9 vs. 1,2 % (hsTnT) und 4,8 vs. 1,4 % (NT-proBNP) bei Patientinnen und Patienten, die sich elektiven, nicht-herzchirurgischen Eingriffen unterziehen mussten, nachgewiesen werden [61]. Aus diesem Grund hat in der Leitlinie der ESC die Bestimmung von hoch sensitivem kardialen Troponin T/I – Hs-cTn T/I vor, 24 und 48 h nach elektiven operativen Eingriffen mit mittlerem und hohem Risiko eine Klasse I Empfehlung erhalten [5, 6]. In einer Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (ESAIC) zum Einsatz von kardialen Biomarkern wird zwischen der Verwendung des hoch sensitiven kardialen Troponin (isoliert vor oder kombiniert vor und nach einem operativen Eingriff) als Prognosefaktor, zur Einschätzung des individuellen Risikos oder zur Steuerung einer die Patientinnen und Patienten präoperativ vorbereitenden Therapie unterschieden [7]. In dieser Leitlinie wird lediglich für die Verwendung von Troponin als Prognosefaktor eine schwache Empfehlung ausgesprochen. Die Autoren der vorliegenden Handlungsempfehlungen kommen zu dem Schluss, dass unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur und Europäischen Empfehlungen (ESC und ESAIC) [5‐7] bei Patientinnen und Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung, kardiovaskulären Risikofaktoren oder kardiovaskulären Symptomen, die sich einer Operation mit mittlerem und hohem eingriffsbezogenen Risiko unterziehen, eine präoperative und 24/48 h postoperative Bestimmung von Hs-cTn T/I durchgeführt werden sollte ^E24. Dies kann, wie im Kapitel A.1.1.4 beschrieben, in eine weiterführenden nicht-invasiven oder invasiven Diagnostik, therapeutischen Intervention oder intensivierten intra- und postoperativen Überwachung resultieren. Potenziell negative Konsequenzen durch zusätzliche Untersuchungen und die damit verbundene Verzögerung des Eingriffs sollen hierbei berücksichtigt und interdisziplinär bewertet werden.

BNP/NT-proBNP stellt einen quantitativen Marker bei der Diagnose der Herzinsuffizienz dar [5, 6, 71]. BNP oder NT-proBNP sollen nach Empfehlung der ESC vor sowie 24 und 48 h nach Eingriffen mit mittlerem und hohem Risiko durchgeführt werden (IIa). In der Empfehlung der ESAIC wird für die Bestimmung von BNP oder NT-proBNP (vor elektiven Eingriffen) als Prognosefaktor eine schwache Empfehlung ausgesprochen [7]. Keine Empfehlung erhält die isolierte, postoperative Bestimmung von BNP/NT-proBNP. Die Autoren der vorliegenden Handlungsempfehlungen kommen zu dem Schluss, dass unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur und Empfehlungen (ESC und ESAIC) [5, 6, 64] bei Patientinnen und Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung oder kardiovaskulären Risikofaktoren oder Symptomen, die auf eine kardiovaskuläre Erkrankung hinweisen, präoperativ bei Operationen mit mittlerem oder hohem eingriffsbezogenen Risiko eine BNP/NT-proBNP-Diagnostik erwogen werden kann ^E25. Bei Patientinnen und Patienten mit niedrigem Risiko, die sich einer Operation mit niedrigem oder mittlerem eingriffsbezogenen Risiko unterziehen, soll die Bestimmung des Hs-cTn T/I oder BNP/NT-proBNP nicht durchgeführt werden ^E26 (Tab. 15).

Das präoperative 12-Kanal EKG ist eine einfach und kostengünstig durchzuführende Untersuchung, die bisher unbekannte Herzrhythmusstörungen vor operativen Eingriffen ermitteln und den Vergleich mit vorangegangenen EKG-Untersuchungen oder intra- oder postoperativ durchgeführten EKG-Untersuchungen ermöglichen [5, 6]. Für Die Indikationsstellung erscheinen folgende Empfehlungen sinnvoll:

Bei Trägern eines Herzschrittmachers ist ein präoperatives EKG nicht erforderlich, sofern die regelmäßig vorgesehenen Schrittmacherkontrolltermine eingehalten wurden und der Patient keine klinischen Symptome aufweist (Tab. 16).

In einer großen retrospektiven Untersuchung konnte nicht gezeigt werden, dass die routinemäßige TTE vor Hoch-Risiko-Eingriffen die postoperative MACE Rate senkt [74]. Daher soll eine TTE nur bei Patientinnen und Patienten mit deutlich eingeschränkter Belastbarkeit und/oder erhöhtem BNP/NT-proBNP oder neu aufgetretenem Herzgeräusch vor Eingriffen mit hohem eingriffsbezogenen Risiko durchgeführt werden [5, 6, 75, 76]. Eine TTE soll grundsätzlich bei allen Patientinnen und Patienten mit neu aufgetretenem Herzgeräusch und Symptomen kardiovaskulärer Erkrankungen oder bei Dyspnoe und/oder peripheren Oedemen und erhöhtem NT-proBNP/BNP vor Operationen durchgeführt werden ^E28. Eine stabile Herzinsuffizienz oder eine vermutete bzw. nachgewiesene ischämische Herzerkrankung (KHK) allein sollten nicht durch eine präoperative Echokardiographie abgeklärt werden ^E29. Auch die Routineevaluation der linksventrikulären Funktion soll nicht durchgeführt werden ^E30. Die TTE kann bei Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter kardiovaskulärer Funktion, pathologischem EKG, hohem NT-proBNP/BNP oder mindestens einem kardialem Risikofaktor vor Operationen mit mittlerem eingriffsbezogenen Risiko erwogen werden ^E31 (Tab. 17).

Die lokalisierte Ischämiediagnostik (Stressechokardiographie, Myokardszintigraphie, Stress-MRT) ist kein Bestandteil der routinemäßigen präoperativen kardiovaskulären Risikoevaluation ^E34 [5, 6]. Die Wahl des Verfahrens richtet sich hierbei nach den lokalen Gegebenheiten und unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien und Empfehlungen [80‐82]. Zur präoperativen Risikoevaluation liefern die Stressechokardiographie und die Myokardszinitgraphie vergleichbare Ergebnisse [83]. Der Nachweis einer relevanten myokardialen Ischämie in der Myokardszintigraphie (> 10 % des linksventrikulären Myokards betreffend) ist ein erwiesener Prädiktor für das Auftreten relevanter kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) [84]. Daher sollen bildgebende Verfahren zur Bestimmung der myokardialen Ischämie vor Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Risiko bei Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Belastbarkeit und hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung eingesetzt werden ^E35. Darüber hinaus sollte die bildgebende Ischämiediagnostik auch bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten vor Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Risiko und eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit sowie stattgehabter PCI oder ACB-Operation durchgeführt werden ^E36 (Tab. 19).

Routinemäßige präoperative Thoraxröntgen-Aufnahmen (Screening) können nicht empfohlen werden, da sie das perioperative Management in der Regel nicht verändern [43, 87, 88] und bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten in der Regel kein Nutzen zu erwarten ist [42]. Röntgenaufnahmen des Thorax sind daher ausschließlich gezielten Fragestellungen vorbehalten [88] und nur indiziert, wenn eine klinische Verdachtsdiagnose mit Konsequenzen für das perioperative Vorgehen (z. B. Pleuraerguss, Atelektase, Pneumonie) erhärtet oder ausgeschlossen werden sollen (Abb. 2; [89]). Daneben kann eine Thoraxröntgen-Aufnahme in speziellen Fällen auch unabhängig von kardiopulmonalen Symptomen für die OP- und/oder Anästhesieplanung sinnvoll sein (z. B. zur Abschätzung einer Trachealverlagerung bei Struma). Der diagnostische Nutzen muss sorgsam gegenüber dem Aufwand und der Strahlenbelastung abgewogen werden [42]. Der Nutzen fester Altersgrenzen für die routinemäßige Anfertigung einer Thoraxröntgenaufnahme ist wissenschaftlich nicht belegt.

An apparativen Verfahren zur Evaluation der Lungenfunktion stehen die Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung mithilfe der Pulsoximetrie (in Ruhe bzw. unter Belastung), die Spirometrie bzw. Spiroergometrie, die Body-Plethysmographie sowie die arterielle Blutgasanalytik zur Verfügung.

Generell ist eine spezielle Risikoevaluation mittels Lungenfunktionsdiagnostik präoperative nur sinnvoll, wenn sie die Vorhersage von perioperativ pulmonalen Komplikationen verbessert [41, 90, 91]. Bei lungengesunden Patientinnen und Patienten sollen apparative Verfahren zur pulmonalen Diagnostik routinemäßig nicht zum Einsatz kommen ^E41. Röntgenaufnahmen des Thorax sollen ausschließlich bei Patientinnen und Patienten mit pulmonalen Verdachtsdiagnosen, die das perioperative Vorgehen verändern, durchgeführt werden ^E42. Ein diagnostischer Mehrwert einer präoperativen Spirometrie und BGA bezüglich der Vorhersage von perioperativ pulmonalen Komplikationen ist nicht belegt. Präoperative pulmonale Funktionstests werden daher vor nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen nicht routinemäßig empfohlen [91]. Eine Spirometrie kann bei Patientinnen und Patienten mit typischen Zeichen für eine COPD vor Oberbaucheingriffen erwogen werden [91]. Allerdings verbessern pulmonale Funktionstests die Vorhersage von perioperativ pulmonalen Komplikationen selbst bei Patientinnen und Patienten mit bekannter oder vermuteter COPD vor großen nicht herzchirurgischen Eingriffen nicht ([90]; Abb. 2). Pulmonale Funktionstests können allerdings unabhängig von der geplanten Operation sinnvoll sein (z. B. Diagnosesicherung einer COPD). Sie können in diesem Fall aber auch postoperativ im Verlauf durchgeführt werden (Abb. 2; Tab. 21).

Die Indikation zum präoperativen Neubeginn einer Therapie mit β‑Rezeptorantagonisten wird kontrovers diskutiert, aber zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen [92]. Die Inzidenz für den perioperativen Tod, Schlaganfall oder eine klinisch signifikante Hypotension oder Bradykardie ist bei Patientinnen und Patienten mit neu begonnener β‑Rezeptorantagonisten Therapie erhöht [93, 94]. Die präoperativ erstmalige Gabe eines β‑Rezeptorantagonisten kann aber erwogen werden

Eine präoperative Neueinstellung soll nicht durchgeführt werden, wenn eine Dosistitration des β‑Rezeptorantagonisten nach Herzfrequenz und Blutdruck mit ausreichendem Abstand zur Operation nicht gewährleistet ist oder lediglich eine Operation mit niedrigem eingriffsbezogenen Risiko geplant ist [73] ^E45.

Eine vorbestehende Dauermedikation mit β‑Rezeptorantagonisten soll präoperativ fortgeführt werden ^E46, so führte das präoperative Absetzen der Medikation in großen Beobachtungsstudien zu einer steigenden Letalität und erhöhte das Risiko für Herzrhythmusstörungen [5, 6, 95, 96].

Ob Ca²⁺-Antagonisten (Calciumkanalblocker) das perioperative Behandlungsergebnis verbessern, ist unklar. In einer Meta-Analyse aus 11 randomisierten Studien führte die Behandlung mit Calciumkanalblockern postoperativ zu einer Reduktion an myokardialen Ischämien und supraventrikulären Tachykardien [97]. Im Allgemeinen wird eine bestehende Dauertherapie perioperativ weitergeführt. Daher ist aus Sicht der Autoren die Fortführung einer Dauertherapie mit Calciumkanalblockern zu empfehlen.

Diuretika werden häufig zur Therapie der Hypertonie oder Herzinsuffizienz eingesetzt. Die Unterbrechung der Gabe von Diuretika am Operationstag kann erwogen werden ^E47. Die Fortführung der Therapie mit Diuretika am Tag der Operation birgt das Risiko der perioperativen Hypovolämie oder Hypokaliämie. Insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine Dosisanpassung erfolgen [5, 6] und eine Dauertherapie mit Diuretika unmittelbar postoperativ wiederaufgenommen werden [98].

Die Fortführung der präoperativen Gabe von Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmer (ACEI) oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB) wird kontrovers diskutiert. Bei Patientinnen und Patienten, die ACEI oder ARB am Operationstag einnehmen, wurden intraoperativ gehäuft hypotensive Phasen detektiert, die nur durch die Gabe von Vasopressin-Analoga erfolgreich behandelt werden konnten [99]. In einer großen prospektiven multizentrischen Kohortenstudie wurde durch eine 24-stündige, präoperative ACEI/ARB-Pause das Risiko für Tod, Schlaganfall oder Myokardinfarkt signifikant gesenkt [100]. Ein Zusammenhang zwischen der Weitergabe von ACEI/ARB und dem Auftreten eines postoperativen Nierenversagens nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen konnte nicht nachgewiesen werden.

Vor dem Hintergrund der aktuellen Evidenzlage sollten ACEI/ARB, die zur Therapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt werden, vorübergehend (am Morgen der Operation) pausiert werden ^E48. Bei Patientinnen und Patienten, die eine vorbestehende Dysfunktion der linksventrikulären Funktion haben, sollten ACEI/ARB jedoch weitergeführt werden. Bei Operationen mit niedrigem eingriffsbezogenen Risiko, kurzer OP-Dauer und geringen Volumenverschiebungen kann eine Fortführung der ACE-Hemmer/AT-II-Blocker-Therapie ungeachtet der Indikation sinnvoll sein. Hier ist eine Einzelfallentscheidung für die jeweilige Patientin bzw. den jeweiligen Patienten in Kenntnis der Blutdruckwerte bzw. dem Ausmaß der Herzinsuffizienz durch das interdisziplinäre behandelnde Team zu treffen.

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) vereinen als neue Medikamentengruppe die Eigenschaften von ACE-Hemmern und Neprilysin-Inhibitoren. Durch die Hemmung des Enzyms Neprilysin wird der Abbau u. a. von Bradykinin und natriuretischem Peptid verlangsamt, was wiederum zu einer verstärkten Diurese und Natriurese führt. Darüber hinaus wird die myokardiale Relaxation verbessert und ein Umbau des Myokards im Rahmen einer Herzinsuffizienz verlangsamt. ARNI werden eingesetzt bei Patientinnen und Patienten mit unter ACE-Hemmer Therapie noch symptomatischer Herzinsuffizienz und einer LVEF < 35 %. Zu Beginn der Therapie kann es hier zu teilweise erheblichen Hypotonien kommen.

Der I_f-Kanal-Inhibitor Ivabradin ist ein negativ chronotropes Medikament mit gering hypotensiven Eigenschaften [5, 6]. Ivabradin wird bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eingesetzt, die trotz optimaler medikamentöser Therapie symptomatisch und sinustachykard sind. Die Bedeutung dieser Medikamente in der perioperativen Phase ist noch unklar. Vor dem Hintergrund der Therapieindikation erscheint eine Fortführung jedoch sinnvoll [101].

Digitalis-Glykoside zur Therapie einer chronischen Herzinsuffizienz werden wegen ihrer geringen therapeutischen Breite, schlechten Steuerbarkeit und arrhythmogenen Potenz oft präoperativ abgesetzt. Angesichts der langen Halbwertszeit der Präparate ist der Nutzen eines kurzfristigen Absetzens jedoch unsicher. Patientinnen und Patienten mit normofrequenter absoluter Arrhythmie sollten die Medikamente weiter erhalten, da hier das Absetzen perioperativ Tachyarrhythmien auslösen kann. Da auch die Indikation für den Einsatz von Digitalis-Glykosiden bei chronischer Herzinsuffizienz auf die Frequenzkontrolle bei gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern beschränkt ist, sollte die Medikation auch in diesem Fall fortgesetzt werden (Tab. 22).

SGLT-2-Inhibitoren hemmen Natrium-Glucose-Cotransporter‑2 Kanäle im Nierentubulus und führen damit zu einer gesteigerten Glukoseausscheidung und Senkung der Blutglukosekonzentration. Außerdem wird die Natriurese gesteigert und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System gehemmt. Aufgrund seiner positiven Effekte, auch bei Nichtdiabetes-Patientinnen und -Patienten mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz und reduzierter linksventrikulärer Funktion, wird diese Medikamentengruppe voraussichtlich zukünftig häufiger eingesetzt. Ein Vertreter (Dapagliflozin) ist in der EU aufgrund seiner Vorteile bei kardiovaskulären Erkrankungen seit November 2020 auch für Nichtdiabetiker zugelassen.

Ein relevantes Hypoglykämierisiko besteht nicht. Jedoch ist eine relevante substanzspezifische Nebenwirkung die Entstehung einer „euglykämen“ diabetischen Ketoazidose (EDKA) [102]. Risikofaktoren für die Entstehung einer EDKA sind v. a. Zustände mit einer katabolen Stoffwechsellage (Nahrungskarenz, perioperative Ausschüttung von Cortisol etc.), was ein erhöhtes Risiko für hospitalisierte, operative und kritisch kranke Patientinnen und Patienten erklärt. Außerdem kann es zu vermehrtem renalen Flüssigkeitsverlust kommen. Daher sollte die Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren mindestens 24 h, besser 48 h vor Operationen mit niedrigem eingriffsbezogenen Risiko pausiert werden. Vor Operationen mit mittlerem und hohem eingriffsbezogenen Risiko, zu erwartenden Volumenverschiebungen oder bei akut eingeschränkten Organfunktionen sollte die Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren mindestens 72 h vor dem Eingriff ausgesetzt werden ^E49. Dementsprechend ist eine engmaschige Kontrolle des Blutzuckers für diese Patienten notwendig, um eine Hyperglykämie zu detektieren (Tab. 23).

Glucagon-like Peptide‑1(GLP‑1)-Agonisten sind synthetisch hergestellte Polypeptide, die die Insulinsekretion in den Betazellen steigern und die Freisetzung von Glukagon in den Alphazellen des Pankreas hemmen. Vermittelt über spezifische Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt verzögern sie die Magenentleerung und wirken zentral in der Regulation des Appetits und des Sättigungsgefühls [103]. Diese Eigenschaften begründen den Einsatz der GLP‑1-Agonisten zur Gewichtsreduktion [156]. Studien zeigten außerdem eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse [157] und eine verbesserte Nierenfunktion [104]. Die Therapie mit GLP‑1-Agonisten ist assoziiert mit gastrointestinalen Effekten und Nebenwirkungen. Hierzu zählen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen und die o. g. verzögerte Magenentleerung. In einer Querschnittstudie wurden bei Patientinnen und Patienten, die sich einem operativen Eingriff unterziehen mussten, trotz Einhaltung der präoperativen Nüchternheit Speisereste nachgewiesen [158]. Basierend auf Fallberichten besteht derzeit die Überlegung, dass die ununterbrochene Einnahme von GLP‑1-Agonisten mit einem erhöhten Risiko für eine Regurgitation von Mageninhalt und pulmonale Aspiration im Rahmen einer Allgemeinanästhesie oder einer Analgosedierung assoziiert sein könnte [105]. Vor dem Hintergrund dieser Berichte hat die amerikanische anästhesiologische Fachgesellschaft (American Society of Anesthesiologists, ASA) bereits konkrete Empfehlungen für den präoperativen Umgang mit GLP‑1-Agonisten publiziert [106]. Trotz der bisher spärlichen Datenlage schließen sich die Autorinnen und Autoren dieser Empfehlung an. Bei elektiven Eingriffen sollte die Therapie mit einem täglich eingenommenen GLP‑1-Agonisten am OP-Tag unterbrochen werden. Bei GLP‑1-Agonisten, die nur einmal pro Woche verabreicht werden, sollte der letzte Applikationszeitpunkt des Medikamentes eine Woche vor der geplanten Operation liegen E50. Diese Zeiträume sind unabhängig von der Indikation (Diabetes Mellitus Typ 2, Gewichtsreduktion) mit einem GLP‑1-Agonisten zu beachten. Nach dem Absetzen des Medikamentes ist eine engmaschige Kontrolle des Blutzuckers erforderlich. Gleichzeitig muss berücksichtigt werden, dass aufgrund einer durch das Medikament verursachten verzögerten Magenentleerung das Aspirationsrisiko bei Patientinnen und Patienten unter Therapie mit GLP‑1-Agonisten erhöht sein kann [105]. Bei fehlender Medikamentenpause oder gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen oder abdominellen Schmerzen sollte die Patientin oder der Patient für einen elektiven Eingriff als nicht nüchtern betrachtet werden. In diesem Fall ist eine individualisierte und interdisziplinäre Risikobewertung für die Durchführung bzw. Verschiebung des Eingriffs zu empfehlen.

Metformin kann bei Kumulation (z. B. Niereninsuffizienz, Hypoxie und Leberdysfunktion) in seltenen Fällen zu einer lebensbedrohlichen Laktazidose führen, so dass in der Risikoinformation des BfArM ein Absetzen 48 h vor dem Eingriff empfohlen wird.

Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine Laktazidose sollte Metformin rund 48 h und bei geplanter intravenöser Gabe von Kontrastmittel 24–48 h vor einem operativen Eingriff oder einer Intervention pausiert werden [107, 108]. Im direkt perioperativen Bereich scheint das Risiko der Laktazidose jedoch äußerst gering zu sein [109]. Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung ist daher auch eine Weiterführung der Medikation bis zum Vorabend der Operation zu rechtfertigen. Die britischen „National Health Services“ (NHS) sowie die „Society for Ambulatory Anesthesia“ (SAMBA) empfehlen sogar die Fortführung der Metformintherapie bei Nierengesunden, u. a. wegen Hinweisen auf ein verbessertes Outcome bei diesem Vorgehen [110]. Die Autoren der hier vorliegenden Empfehlungen sprechen sich für eine Fortführung der Therapie mit Metformin bis zum Vorabend der Operation bei Eingriffen mit niedrigem und mittlerem eingriffsbezogenen Risiko für das Auftreten von Gewebshypoxie, Leber- oder Niereninsuffizienz aus ^E51. Allerdings soll Metformin bei Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Risiko für Gewebshypoxie, Leber- oder Niereninsuffizienz 48 h vor dem Eingriff pausiert werden (z. B. große abdominalchirurgische Eingriffe, große orthopädische Eingriffe) ^E52 ([111]; Tab. 23).

Sulfonylharnstoffe beeinflussen die Pathophysiologie des Diabetes mellitus durch eine Steigerung der Insulinsekretion und Proliferation der Beta-Zellen des Pankreas [112]. Sulfonylharnstoffe und -analoga sollten aus diesem Grund am Tag der Operation, bei Nüchternphasen oder akut eingeschränkten Organfunktionen auch noch früher, pausiert werden [113] ^E50.

Sulfonylharnstoffe verhindern im Tierexperiment die durch Ischämie bzw. volatile Anästhetika induzierte, insbesondere myokardiale Präkonditionierung und vergrößern so das Nekroseareal des Myokards nach Ischämie. Ob ähnliche Effekte auch beim Menschen auftreten und Sulfonylharnstoffe daher präoperativ abgesetzt werden sollten, ist bislang jedoch unklar [114].

Glitazone erhöhen die Sensitivität verschiedener Gewebe gegenüber Insulin und werden zunehmend bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zur Glucosekontrolle eingesetzt [115]. Nach derzeitigen Erkenntnissen scheint eine Pausierung bei Einnahme als Monotherapie nicht notwendig zu sein.

Die Wirkung von DPP4-Inhibitoren (Gliptinen) entspricht der Wirkung des körpereigenen Hormons Inkretin und senkt über eine vermehrte Insulinfreisetzung aus den β‑Zellen und eine erhöhte Glukagonsynthese in den α‑Zellen des Pankreas den Blutzucker [103]. Hypoglykämien treten bei einer Monotherapie mit Gliptinen in der Regel nicht auf. Auch diese Medikamente müssen präoperativ nicht pausiert werden, wenn sie zur Monotherapie des Diabetes mellitus eingesetzt werden.

Insuline stellen die Standardtherapie bei Diabetes Typ I sowie bei fortgeschrittenem Diabetes Typ II mit Wirkungslosigkeit oraler Antidiabetika dar. Bei der Insulintherapie wird eine konventionelle Insulintherapie von einer intensivierten Insulintherapie (mit einer Kombination aus einem langwirkendem „Basalinsulin“ und einem kurzwirksamen Normalinsulin zu den Mahlzeiten) und einer Insulinpumpentherapie unterschieden. Durch die präoperative Nüchternheit und des je nach Art und Größe des Eingriffes bestehenden Postaggressionsstoffwechsels ergibt sich bei fortdauernder Insulintherapie zum einen das Risiko einer Hypoglykämie. Zum anderen steigt jedoch im Falle einer Dosisreduktion die Gefahr einer Ketoazidose aufgrund der relativen Insulinresistenz im Postaggressionsstoffwechsel.

Bei kurzdauernden Eingriffen und präoperativ bestehender, intensivierter Insulintherapie sollte am Morgen des OP-Tages lediglich die Basisinsulintherapie ohne zusätzliche Bolusgabe erfolgen. Postoperativ kann dabei die übliche Insulintherapie fortgesetzt werden [116]. Engmaschige Kontrollen und gegebenfalls Korrekturen des Blutzuckers sind während des gesamten perioperativen Verlaufs unerlässlich. Eine Dosisreduktion von Langzeitinsulinen am Vorabend bzw. am Tag der Operation um maximal 50 % kann erwogen werden, wenn

Eine Übersicht über die Empfehlungen zum perioperativen Umgang mit oralen Antidiabetika gibt Tab. 24.

Das perioperative Management oraler Antikoagulantien schließt die Therapie mit spezifischen Vitamin-K-Antagonisten oder Direkte Orale Antikoagulantien (DOAK) ein. Bei der präoperativen Evaluation und der Gesamteinschätzung des Risikos sind neben der Medikamentenanamnese insbesondere das eingriffsspezifische Blutungsrisiko sowie patientenspezifische Risikofaktoren zu berücksichtigen.

DOAK sind eine verfügbare Klasse von oral/enteral applizierbaren Faktor IIa- oder Xa-Antagonisten. Derzeit sind 4 Medikamente verfügbar: Dabigatran (Faktor IIa Inhibitor) sowie Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban (Fxa Inhibitoren). Die derzeitigen Indikationen sind die Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern, die Therapie und Sekundär-Prophylaxe der tiefen Venenthrombose und der Lungenembolie sowie die Thromboembolie-Prophylaxe bei elektiver Hüft- und Kniegelenk-Chirurgie.

DOAK (HWZ 9–14 h) werden mit Ausnahme von Dabigatran (überwiegend renal) auf verschiedenen Wegen eliminiert. Bei Operationen mit niedrigem eingriffsbezogenen Blutungsrisiko kann die Therapie mit DOAK präoperativ fortgesetzt und der Eingriff 12 oder 24 h nach der letzten Einnahme durchgeführt werden ^E57. Bei Eingriffen mit mittlerem eingriffsbezogenen Blutungsrisiko wird in Abhängigkeit von der GFR der Niere die Therapie mit DOAK > 24 h ^E58 vorher abgesetzt. Bei Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Blutungsrisiko sollte das DOAK wiederum in Abhängigkeit von der GFR der Niere > 48 h vor dem operativen Eingriff abgesetzt werden (Tab. 27; [5, 6, 10, 132]).

Ob ein DOAK präoperativ belassen, gemäß Abklingzeit mit ausreichendem Abstand zur Operation abgesetzt (Cave: zu frühes Absetzen vermeiden!) oder aber auf Heparin umgestellt werden sollte, hängt von der Art der Operation und deren Blutungsrisiko sowie von der ursprünglichen Indikation für die Antikoagulation ab. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Ersatztherapie mit Heparin oder niedermolekularem Heparin mit einem höheren Blutungsrisiko einhergeht, jedoch zu keiner Reduktion thrombembolischer Komplikationen führt [133‐135]. Die präoperative Ersatztherapie mit Heparin ist deshalb generell nicht empfohlen [5, 6] und sollte individualisiert nur in ausgewiesenen Fällen in Erwägung gezogen werden, u. a. bei Patientinnen und Patienten mit einem thrombembolischen Ereignis in den zurückliegenden 3 Monaten oder die bei einem vorausgegangenen Absetzen des DOAK ein thrombembolisches Ereignis entwickelt haben [5, 6, 10]. Die Entscheidung hierüber sollte in enger Absprache zwischen den beteiligten Fachdisziplinen (i. d. R. Chirurgie, Anästhesie und Innere Medizin) fallen.

Bei Patientinnen und Patienten mit bekannten kardiovaskulären Vorerkrankungen gehört niedrig-dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) in der Prävention neuer kardiovaskulärer Ereignisse zur empfohlenen Dauermedikation [136]. Die POISE‑2 Studie untersuchte den Einfluss der perioperativen Gabe von ASS bei Patientinnen und Patienten, die sich einem elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriff unterziehen mussten [137]. Bei 10.010 Patienten konnte gezeigt werden, dass niedrig-dosiertes ASS bis zum 30. postoperativen Tag zu keiner Reduktion neu aufgetretener Myokardinfarkte oder einer Abnahme der Letalität führt. Allerdings waren Blutungskomplikationen in der Gruppe mit niedrig-dosiertem ASS häufiger feststellbar. In einer Subgruppen-Analyse an 470 Patienten, die sich zu unterschiedlichen Zeitpunkten vor dem operativen Eingriff einer perkutanen Koronarintervention unterziehen mussten, konnte jedoch eine signifikante Reduktion der Letalität oder neu aufgetretener Herzinfarkte nachgewiesen werden. Aus den genannten Gründen wird deshalb empfohlen, dass bei Patientinnen und Patienten, die kein erhöhtes eingriffsbezogenes Blutungsrisiko haben und sich vor der Operation einer perkutanen Koronarintervention unterziehen mussten, die Gabe von ASS perioperativ weiter fortzuführen ^E59 [5, 6]. ASS sollte bei Patientinnen und Patienten, die sich einer Operation mit hohem eingriffsbezogenen Blutungsrisiko (s. Tab. 26) unterziehen müssen, 7 Tage vor dem operativen Eingriff abgesetzt werden [5, 6]. Bei Patientinnen und Patienten, die sich nach einer Transkatheter-Aortenklappen-Intervention (TAVI) einem nicht kardiochirurgischen Eingriff unterziehen müssen, gibt es aktuell keine Empfehlung zur Fortsetzung oder dem Absetzen der niedrig dosierten ASS-Therapie [138].

Patientinnen und Patienten, die mit einer P2Y₁₂-Inhibitor Monotherapie behandelt werden, benötigen eine individualisierte Abwägung hinsichtlich des perioperativen Blutungs- vs. Ischämie-Risikos. Es gibt keine eindeutigen Empfehlungen in der Literatur, die eine Fortführung der P2Y₁₂-Inhibitior Monotherapie, den Wechsel zu ASS, eine kurze Unterbrechung der Therapie mit P2Y₁₂-Inhibitoren oder ein Bridging-Verfahren für einen chirurgischen Eingriff favorisieren [5, 6].

Es wird empfohlen, bei Patientinnen und Patienten innerhalb der ersten 6 Monate nach perkutaner koronarer Intervention oder innerhalb von 12 Monaten nach akutem Koronarsyndrom und medikamentöser Therapie mit dualer Thrombozytenaggregationshemmung keine elektiven operativen Eingriffe durchzuführen ^E60 [5, 6, 10, 80, 142]. Neue Daten zeigen, dass die Implantation moderner Koronarstents, in Kombination mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung für 1–3 Monate, das Risiko für MACE und Stentthrombosen deutlich reduziert. Aus diesem Grund kann bei Patientinnen und Patienten eine zeitkritische elektive Operation mit niedrigem oder mittlerem eingriffsbezogenen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse frühestens 1 Monat und bei hohem eingriffsspezifischen Risiko frühestens 3 Monate nach Beginn der Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern erwogen werden [5, 6, 10].

Bei zeitkritischen, elektiven operativen Eingriffen wird folgender präoperativer Umgang mit der dualen Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen: In Erwägung gezogen werden muss der Wechsel von hoch potenten P2Y₁₂-Inhibitoren Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel oder die Beendigung der ASS-Therapie unter Verwendung einer Prasugrel- oder Ticagrelor-Monotherapie [5, 6, 10]. Falls ein völliger Verzicht von P2Y₁₂-Antagonisten für den operativen Eingriff erforderlich ist, werden nach derzeitigem Kenntnisstand die P2Y₁₂-Antagonisten Ticagrelor für 3–5 Tage, Clopidogrel für 5 Tage und Prasugrel für 7 Tage vor Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Blutungsrisiko abgesetzt. In dieser Zeit wird die Therapie mit ASS fortgeführt. Das Risiko für starke Blutungen reduziert sich hierdurch um 50 %, ohne das Risiko für MACE oder Tod zu erhöhen ^E61 [143]. Bei hohem Risiko für ein myokardiales ischämisches Ereignis nach Stentimplantation muss diese Entscheidung individuell und interdisziplinär abgestimmt werden. Zwingend ist ein Absetzen vor Eingriffen in geschlossenen Höhlen (Augenhinterkammer, intraspinale und intrazerebrale Eingriffe) sowie vor rückenmarksnaher Regionalanästhesie. Auch die perioperative Therapie mit ASS muss individuell erfolgen. Bei Patientinnen und Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko (rezidivierende Angina pectoris, Zustand nach akutem Koronarsyndrom, Zustand nach Koronarintervention mit Stentimplantation) sollte die niedrigdosierte Gabe von ASS nur bei absoluter Kontraindikation perioperativ beendet werden (Übersicht bei [141]; Abb. 4; Tab. 28).

Die Modifikation der psychiatrischen Dauermedikation ist im Rahmen der präoperativen Risikoevaluation ein wichtiger Aspekt. Grundsätzlich gilt, dass eine bestehende Dauermedikation zur Behandlung von Psychosen oder neurologischen Erkrankungen perioperativ fortgeführt werden sollte ^E64. Allerdings bestehen bei einigen Psychopharmaka Neben- und Wechselwirkungen, die perioperativ zu beachten sind. Muss die psychiatrische Pharmakotherapie präoperativ abgesetzt werden, kann es zu einer Reihe von Entzugssyndromen kommen, die es zu beachten gilt (Tab. 29).

Trizyklische Antidepressiva werden über das CYP450-System (Cytochrom P450) metabolisiert. Eine Interaktion mit anderen Substanzen, die ebenfalls über dieses Enzymsystem metabolisiert werden, kann nicht ausgeschlossen werden [146]. Eine Dauermedikation sollte perioperativ fortgeführt werden.