Klinische Kardiologie

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Publiziert am: 19.01.2023

Myokarditis

Verfasst von: Matthias Pauschinger und Michel Noutsias

Eine Myokarditis kann sowohl im Rahmen von Infektionen als auch infolge von nichtinfektiösen Erkrankungen wie z. B. der Sarkoidose entstehen. Bei einem Großteil der durch Infektionen bedingten Myokarditiden kommt es zu einer spontanen Ausheilung der Erkrankung. Bei einem geringen Teil der Patienten/-innen mit Myokarditis kommt es allerdings zu einer chronisch progredienten Erkrankung mit konsekutiver Störung der myokardialen Funktion entsprechend dem klinischen Bild einer dilatativen Kardiomyopathie. Der Goldstandard für die Diagnose einer Myokarditis ist weiterhin die endomyokardiale Biopsie. Wichtig ist, dass die Myokardbiopsie histologisch, immunhistologisch und unter Verwendung molekularbiologischer Techniken auch virologisch exakt analysiert wird, um die verschiedenen Entitäten der Myokarditis exakt zu erfassen und dann mögliche kausale Therapieoptionen einleiten zu können. Als kausale Therapieoptionen stehen immunmodulatorische und antivirale Ansätze zur Verfügung.

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Ätiologie
Pathogenese
Diagnostik
Therapie

Ätiologie

Die Myokarditis ist eine Inflammation des Myokards, die sowohl durch infektiöse als auch durch nichtinfektiöse Ursachen vermittelt sein kann.

In der westlichen Welt sind Viren am häufigsten für die Entwicklung einer Myokarditis verantwortlich. Mit der Induktion einer Virusmyokarditis sind meist Enteroviren (RNA-Viren; insbesondere Coxsackie-B-Virus, CBV) und DNA-Viren (insbesondere Erythroviren/Parvovirus B19,B19V; humanes Herpesvirus Typ 6,HHV-6 und Adenovirus,ADV) assoziiert (Pauschinger et al. 1999; Kühl et al. 2003a, 2005a). Auch diverse bakterielle, Pilz- und Parasiteninfektionen, physikalische und medikamentöse Einflüsse (z. B. Clozapin, Anthrazykline) sind mit der Myokarditis assoziiert worden (s. Tab. 1).

Tab. 1

Infektiöse, toxische Agenzien, physikalische Konditionen und systemische Erkrankungen, die mit einer Myokarditis oder der Folgeerkrankung dilatative Kardiomyopathie (DCM) assoziiert wurden. (Mod. nach Noutsias 2016)

Infektiöse Agenzien
• Virus	Adenovirus (ADV), Arbovirus, Arenavirus, Coxsackie-Virus (insbesondere Coxsackie-B-Virus, CBV), Dengue-Virus, Echovirus, Enzephalomyokarditisvirus, Enterovirus (EV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Flavovirus, Hepatitis-A-, Hepatitis-B-, Hepatitis-C-Virus, Herpes-simplex-Virus, humanes Immundefizienzvirus (HIV), humanes Herpesvirus Typ 6 (HHV-6), Influenzavirus, Junin-Virus, lymphozytisches Choriomeningitisvirus, Lyssavirus, Masernvirus, Mumpsvirus, Parvovirus B19 (B19V), Poliomyelitisvirus, Tollwutvirus, respiratorisches Synzytialvirus, Rötelnvirus, Vacciniavirus, Varizella-Zoster-Virus, Variolavirus, Zytomegalievirus (CMV), Gelbfiebervirus
• Bakterien	Actinomyces, Borrelia species, Brucella, Chlamydia pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Clostridium tetani, Corynebacterium diphtheriae, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Leptospiren, Neisseria gonorrhoea, Meningococcus, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Pneumococcus, Rickettsia, Salmonella typhi, Serratia marcescens, Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Treponema pallidum, Tropheryma whippelii, Vibrio cholerae
• Pilze	Actinomyces, Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycosis, Nocardia, Sporothrix schenckii
• Protozoen	Ascaris, Entamoeba histolytica, Echinococcosis, Leishmaniasis, Helminthen, Malaria, Paragonimus westermani, Schistosoma, Strongyloides stercoralis, Taenia solium, Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii, Trichinosis, Trypanosoma cruzi, afrikanische Trypanosomiasis, Larva migrans, Wuchereria bancrofti
Toxische Agenzien
• Tiergifte	Insektenstiche (u. a. Bienen- und Wespenstiche), Skorpiongift, Schlangengifte, Spinnengifte
• Medikamente	Azetazolamid, Amitriptylin, Aminophyllin, Amphotericin B, Amphetamine, Ampicillin, Benzodiazepin, Bumatenid, Carbamazepin, Cefaclor, Cephalosporin, Chemotherapeutika (insbesondere Anthrazykline), Chloramphenicol, Chlorthalidon, Ciclosporin, Clozapin, Colchicin, Cocain, Cyclophosphamid, Dobutamin, Ethanol, Fluorouracil, Furosemid, Hydralazin, Hydrochlorothiazid, Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI), Interleukin 2, Isoniazid, Katecholamine, Lidocain, Lithium, Metalazon, Methyl-Dopa, Methysergid, Nitroprussid, Oxyphenbutazon, Paraaminosalicylsäure, Penicillin, Phenindion, Phenylbutazon, Phenytoin, Reserpin, Spironolacton, Sulfadiazin, Sulfamethoxypyridin, Sulfisoxazol, Sulfonylharnstoff, Streptomycin, Tetrazykline, Thiazide, Triazolam, Trastuzumab, trizyklische Antidepressiva
• Physikalische Konditionen	Katecholamine, unterschiedliche Zytokine (z. B. Tumornekrosefaktor,TNF; Interleukin 2), elektrische Schocks, Hyperpyrexie, Radiatio, Sepsis
• Giftstoffe	Alkohol, Arsen, Kohlenmonoxid, Kupfer, diverse Inhalativa, Eisen, Blei, Lithium, Phosphor, Tetanustoxoid
Kardiale Beteiligung bei systemischen Erkrankungen	Churg-Strauss-Syndrom, Kollagenosen, entzündliche Darmerkrankungen, Diabetes mellitus, Hypereosinophilie, Kawasaki-Syndrom, Kollagenosen, Myasthenia gravis, Polymyositis, Sarkoidose, Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes, Thyreotoxikose, Morbus Wegener, Zöliakie

Prinzipiell wird zwischen einer reinen Myokarditis und einer Myokarditis mit Mitbeteiligung des Perikards (Perimyokarditis) unterschieden. Davon abzugrenzen ist eine reine Perikarditis ohne Befall des Myokards. Diese Differenzierung ist auch für die jeweiligen Therapieregime relevant.

Der klinische Verlauf der akuten Myokarditis kann heterogen sein (Abb. 1). Neben einem häufig asymptomatischen Verlauf kann es auch zu einem herzinfarktähnlichen Bild eines akuten Koronarsyndroms mit selbstlimitierender Erhöhung von Myokardischämiemarkern (u. a. Troponin) bei koronarinvasivem Ausschluss interventionspflichtiger Koronarstenosen kommen. Es kann ferner zur akuten kardialen Dekompensation, und seltener zu schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen bis hin zum plötzlichen Herztod, und auch zur fulminanten Myokarditis mit zusätzlichem schwerwiegendem linksventrikulärem (LV) Pumpversagen, intensivmedizinischer Behandlungspflicht mit hochdosierten Katecholaminen kommen.

Der weitere Verlauf nach einer Myokarditis kann ebenfalls höchst heterogen sein (Abb. 1). Bei einem Großteil der Patienten kommt es nach der akuten Infektion zu einer spontanen Ausheilung der Erkrankung. Interessanterweise haben vor allem die fulminanten Krankheitsverläufe nach überstandener akuter Erkrankung eine bessere Prognose in Bezug auf den Verlauf der linksventrikulären Dysfunktion im Vergleich zu Patienten, die nicht an einer fulminanten akuten Myokarditis erkrankt sind (McCarthy et al. 2000). Bei einem geringen Anteil der Patienten entwickelt sich eine chronisch progrediente Erkrankung mit einer progredienten Verschlechterung der linksventrikulären Funktion entsprechend dem klinischen Krankheitsbild einer dilatativen Kardiomyopathie. So konnte in verschiedenen Arbeiten gezeigt werden, dass sowohl eine Viruspersistenz aber vor allem auch eine chronisch persistierende Inflammation des Myokards durch Autoimmunität, ursächlich für die progrediente Verschlechterung der Myokardfunktion sein kann (Kühl et al. 2005b; Kindermann et al. 2008). Darüber hinaus kommt es auch zur Entwicklung von Autoantikörpern im Sinne eines molekularen Mimikrys, die auch ursächlich für die Verschlechterung der Myokardfunktion eine Rolle spielen können (Caforio et al. 2002).

Pathogenese

Der durch Coxsackie-Viren vermittelte Pathomechanismus umfasst eine direkte Infektion und Schädigung der Kardiomyozyten (Klingel et al. 1992). Bei einer Viruspersistenz bzw. auch nach erfolgreicher Viruselimination kann die myokardiale Inflammation im Sinne einer virusinduzierten Autoimmunerkrankung persistieren. Hingegen scheint bei der durch Erythrovirus/Parvovirus B19 vermittelten Myokarditis vor allem eine Infektion des Endothels mit daraus resultierender Störung der Mikrozirkulation von vorrangiger Bedeutung zu sein (Tschöpe et al. 2005; Bachelier et al. 2017). Nach der initialen Phase der akuten Virusinfektion ist die weitere Entwicklung der Erkrankung wesentlich von der Effizienz der immunvermittelten Viruselimination einerseits, und andererseits der Entwicklung einer chronischen zellvermittelten intramyokardialen Inflammation und der potenziellen Entwicklung einer antimyokardialen Autoimmunität charakterisiert (Noutsias et al. 1999, 2011; Caforio et al. 2007; Why et al. 1994; Kühl et al. 2005b; Kindermann et al. 2008; Klingel et al. 1992). Die intramyokardiale Entzündungsreaktion mit den komplexen Virus-Wirt-Interaktionen bei Myokarditis ist auch eine wichtige Grundlage für die weitere differenzielle Entwicklung der Myokarditis (Abb. 2), und die Dysregulation von Komponenten der extrazellulären Matrix, die am Remodeling und der LV-Dilatation beteiligt sind (Pauschinger et al. 2003, 2004; Rutschow et al. 2010). Eine genetische Prädisposition für die Entwicklung einer postmyokarditischen DCM wird diskutiert (Anderson et al. 1984). Eine Autoimmunpathogenese der Myokarditis liegt vor auch bei der kürzlich neu erkannten Myokarditis mit teilweise auf fulminanten und fatalen Verläufen nach Einsatz von Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) (Arangalage et al. 2021; Rikhi et al. 2021). Die bisherigen Erhebungen weisen darauf hin, dass die ICI, die über die CTLA-4-Inhibition agieren, vor allem eine Riesenzellmyokarditis mit dominierenden CD4+-T-Zell-Infiltraten auslösen können, während die ICI mit Wirkschiene über die PD-1-Inhibition eine Lymphozytenmyokarditis auslösen. Die komplexe Orchestrierung der beteiligten Mechanismen (Anderson et al. 1984; Neumann et al. 1993) sind unvollständig verstanden, stellen aber letztlich die Weichen für die selbstlimitierende Ausheilung der Erkrankung oder die Entwicklung einer chronischen DCM, und bieten damit Ansätze für künftige immunmodulatorische und antivirale Therapieregime.

Darüber hinaus müssen auch die Pathomechanismen der Riesenzellmyokarditis und der Sarkoidose mit myokardialer Beteiligung bedacht werden (Gilotra et al. 2022). So ist die Sarkoidose eine systemische entzündliche Erkrankung im Sinne einer nichtnekrotisierenden granulomatösen Inflammation. Damit verbunden ist eine erhöhte Interferon-γ-Expression von Th1-Helfer-Zellen. Auch die Riesenzellmyokarditis ist eine Autoimmunerkrankung bedingt durch die myokardiale Infiltration von T-Lymphozyten, Histiozyten und mehrkernigen Riesenzellen. Letztendlich ist der Pathomechanismus der Riesenzellmyokarditis jedoch noch nicht endgültig geklärt (Bang et al. 2021).

Die eosinophile Myokarditis ist charakterisiert durch eine Infiltration des Myokards von eosinophilen Granulozyten meist begleitet mit einer erhöhten Anzahl von eosinophilen Granulozyten im peripheren Blut. Diese sog. Eosinophilie kann durch verschiedene Ursachen bedingt sein wie eine Hypersensitivitätsreaktion oder auch eine immunvermittelte Störung wie z. B. die eosinophile Granulomatose in Verbindung mit einer Polyangiitis. Auch Tumoren, Infektionen oder auch myeloproliferative Erkrankungen können zu einer Eosinophilie führen. In einem relevanten Anteil lässt sich die Ursache der Eosinophilie nicht klären (Brambatti et al. 2017).

Diagnostik

Beschwerdesymptomatik

Die Beschwerden bei Patienten mit Virusmyokarditis können unspezifisch und sehr variabel sein. Neben einer thorakalen Beklemmung und einer nicht typisch belastungsabhängigen Angina pectoris kann es bei diesen Patienten auch zu einer eingeschränkteren Belastbarkeit kommen, zur akuten kardialen Dekompensation sowie zu häufigen Herzrhythmusstörungen, die die Patienten meist als Palpitationen verspüren, bis hin zum plötzlichen Herztod (D’Ambrosio et al. 2001; Noutsias and Maisch 2014; Lynge et al. 2019). Bei fulminanten Krankheitsverläufen kann aber auch ein akutes myokardiales Pumpversagen auftreten, das sich nur durch intensivmedizinische Maßnahmen beherrschen lässt, inklusive hochdosierter Katecholamine bis hin zu einer Versorgung mit mechanischen Herz-Kreislauf-Unterstützungssystemen (Spillmann et al. 2019; Sawamura et al. 2018) (Abb. 1 und 3).

Nichtinvasive Diagnostik

Wesentliche Bestandteile der nichtinvasiven Diagnostik sind das Ruhe-EKG, die Echokardiografie, Laborbestimmungen (Troponin, natriuretische Peptide) und die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR).

Im EKG sind zum einen die supraventrikulären oder auch ventrikulären Extrasystolen nachweisbar. Bei einem relevanten myokardialen Befall können auch Repolarisationsstörungen wegweisend sein. Bei einer Mitbeteiligung des Perikards kommt es zu den typischen konkavbogigen ST-Strecken-Hebungen meist in mehreren Ableitungen (Pauschinger et al. 2002). Relevante Herzrhythmusstörungen können in Einzelfällen im Langzeit-EKG oder im Monitoring festgestellt werden. In der Echokardiografie können neben einem Perikarderguss als Ausdruck einer perikardialen Mitbeteiligung auch regionale Wandbewegungsstörungen sowie auch die globale systolische Pumpfunktion sehr gut beurteilt werden. Bei einem relevanten Teil der Patienten mit Virusmyokarditis kann auch nur die diastolische Myokardfunktion gestört sein. Hier ist neben dem Gewebe-Doppler auch die Strain-Analyse oft wegweisend (Tschöpe et al. 2005; Kasner et al. 2017).

Neben diesen Standardverfahren der kardiologischen Diagnostik ist die kardiale Magnetresonanztomografie eine wesentliche Untersuchung für die Diagnostik der Virusmyokarditis. Dieses Verfahren hat sich durch die Erkenntnisse der letzten Jahre in der Diagnostik der Virusmyokarditis fest etabliert. So gelingt mit dem kardialen MRT neben der exakten Bewertung sowohl der systolischen als auch der diastolischen Myokardfunktion auch eine verlässliche Charakterisierung und Lokalisation der intramyokardialen Inflammation über das „late gadolinium enhancement“ (LGE) und das T1- und T2-Mapping; ferner ermöglicht das CMR die Erfassung weiterer pathologischer Aspekte wie LV-Thromben, und über Verlaufsuntersuchungen auch die dynamische Entwicklung im natürlichen Verlauf der Erkrankung, mit teilweise auch prognostischen Aspekten (Abb. 3 und 4) (Friedrich et al. 2009; Noutsias et al. 2007; Lurz et al. 2016; Greulich et al. 2020). Die CMR hat auch einen festen Stellenwert bei der Diagnostik einer Myokarditisbeteiligung bei systemischen Autoimmunerkrankungen (Mavrogeni et al. 2017) und bei Speichererkrankungen wie der kardialen Amyloidose (Rigopoulos et al. 2019).

Die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) ist ein wesentlicher Bestandteil im Rahmen der Diagnostik einer Myokarditis.

Nuklearmedizinische Verfahren wie die Indium-111-Antimyosinszintigrafie haben aufgrund der Entwicklung der CMR ihren Stellenwert weitestgehend verloren und werden für die Diagnostik der Virusmyokarditis nicht eingesetzt.

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass für die Diagnose einer kardialen Sarkoidose der Einsatz einer Positronenemissionstomografie-Computertomografie (PET-CT) hilfreich sein kann (Manapragada et al. 2021).

Labordiagnostik

Die Diagnose einer Virusmyokarditis ist alleine basierend auf Laborbefunden nicht zu stellen. Da die klinische Phase einer akuten Myokarditis meist nur wenige Tage besteht, kann eine Virusmyokarditis vorliegen ohne Labornachweis einer Inflammation mit erhöhtem C-reaktives Protein (CRP) oder einer erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG). Auch eine Leukozytose ist meist nicht nachweisbar, da es aufgrund der virusbedingten Myokarditis im Rahmen der Virusinfekte typischerweise nicht zu einer Leukozytose kommt. Da eine Virusmyokarditis speziell in der Akutphase mit einer Myozytolyse verbunden ist, werden in dieser akuten Phase oft erhöhte Troponinwerte nachgewiesen. Allerdings schließen normale Troponinwerte eine Myokarditis nicht aus.

Auch die Bestimmung einer Virusserologie ist bei dem klinischen Verdacht auf eine Virusmyokarditis nicht zielführend. So wurde in der Arbeit von Mafoud et al. gezeigt, dass es keine signifikante Assoziation gibt zwischen den Ergebnissen der Virusserologie bei Patienten mit dem klinischen Verdacht auf eine Myokarditis im Vergleich zu den in der Myokardbiopsie nachgewiesenen – bzw. RNA-Sequenzen mittel Polymerasekettenreaktion der bekannten kardiotropen Viren (Mahfoud et al. 2011).

Die Virusserologie ist für die Diagnostik einer Virusmyokarditis nicht zielführend.

Auch die Bestimmung von Autoantikörpern wie z. B. gegen β-Adrenorezeptoren ist nur im Rahmen von wissenschaftlichen Fragestellungen einzusetzen und nicht für die klinische Routinediagnostik geeignet. Die Endomyokardbiopsie (EMB) gilt als Goldstandard für die definitive Diagnose einer Myokarditis (Caforio et al. 2013).

Endomyokardbiopsie (EMB)

Es gibt klare Empfehlungen der American Heart Association (AHA) und der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), bei welchen klinischen Konstellationen eine EMB-Untersuchung zur Diagnosesicherung mit prognostischer/therapeutischer Relevanz durchgeführt werden sollte (Cooper et al. 2007) (siehe Tab. 2). Auch in den Herzinsuffizienzleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wird die endomyokardiale Biopsie bei Patienten mit progredienter Verschlechterung der myokardialen Funktion trotz leitliniengerechter Herzinsuffizienztherapie empfohlen, wenn sich durch die Ergebnisse der endomyokardialen Biospie eine spezifische Diagnose für die progrediente linksventrikuläre Dysfunktion stellen lässt (Klasse-IIa-Indikation) (McDonagh et al. 2021a). Darüber hinaus ist die EMB als Diagnosesicherungsprozedur, zur Identifizierung des möglicherweise auslösenden Virus sowie der spezifischen Therapieauswahl im Positionspapier der Arbeitsgruppe für Myokard- und Perikarderkrankungen der ESC in den Vordergrund gestellt (Caforio et al. 2013). Die Labordiagnostik der Myokarditis sollte nicht nur histologische, sondern auch immunhistologische und virologische Analysen umfassen (Caforio et al. 2013; Seferovic et al. 2019) (Abb. 5 und 6a–c).

Tab. 2

Evidenz für die Endomyokardbiopsie-Diagnostik in unterschiedlichen klinischen Szenarios

Verschiedene Szenarien	Klinisches Szenario	Empfehlungsgrad	Level der Evidenz
1	Neu aufgetretene Herzinsuffizienz mit einer Dauer <2 Wochen mit normal bzw. dilatiertem linken Ventrikel und hämodynamischer Beeinträchtigung	I	B
2	Neu aufgetretene Herzinsuffizienz mit einer Dauer von 2 Wochen bis 3 Monate, verbunden mit einem dilatiertem linken Ventrikel und neuen ventrikulären Arrhythmien, atrioventrikuläre (AV)-Blockierungen II.° oder III.°, oder nicht auf eine Herzinsuffizienz ansprechende Therapie innerhalb von 1–2 Wochen	I	B
3	Herzinsuffizienz mit einer Dauer >3 Monaten, verbunden mit einem dilatiertem linken Ventrikel und neuen ventrikulären Arrhythmien, AV-Blockierungen II.° oder III.°, oder nicht auf eine Herzinsuffizienz ansprechende Therapie innerhalb von 1–2 Wochen	IIa	C
4	Herzinsuffizienz bei dilatativer Kardiomyopathie (DCM) jeglicher Dauer, verbunden mit dem Verdacht auf allergische Reaktionen und/oder einer Eosinophilie	IIa	C
5	Herzinsuffizienz, verbunden mit einer möglichen Anthrazyklin-Kardiomyopathie	IIa	C
6	Herzinsuffizienz, verbunden mit einer nicht geklärten restriktiven Kardiomyopathie	IIa	C
7	Verdacht auf kardiale Tumoren	IIa	C
8	Ungeklärte Kardiomyopathie bei Kindern	IIa	C
9	Neu aufgetretene Herzinsuffizienz mit einer Dauer von 2 Wochen bis 3 Monate, verbunden mit einem dilatiertem linken Ventrikel und neuen ventrikulären Arrhythmien, AV-Blockierungen II.° oder III.°, oder nicht auf eine Herzinsuffizienz ansprechende Therapie innerhalb von 1–2 Wochen	IIb	B
10	Herzinsuffizienz mit einer Dauer >3 Monate, verbunden mit einem dilatiertem linken Ventrikel und neuen ventrikulären Arrhythmien, AV-Blockierungen II.° oder III.°, oder nicht auf eine Herzinsuffizienz ansprechende Therapie innerhalb von 1–2 Wochen	IIb	C
11	Herzinsuffizienz, verbunden mit einer ungeklärten hypertrophen Kardiomyopathie	IIb	C
12	Verdacht auf eine rechtsventrikuläre Kardiomopathie	IIb	C
13	Unklare ventrikuläre Herzrhythmusstörungen	IIb	C
14	Ungeklärtes Vorhofflimmern	III	C

Die endomyokardiale Biopsie, die histologisch, immunhistologisch und virologisch analysiert werden muss, ist weiterhin der Goldstandard in der Diagnose einer Myokarditis.

So sollte bei allen Patienten, die trotz einer leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie eine weitere Verschlechterung der Myokardfunktion aufweisen, ventrikuläre Arrhythmien oder einen atrioventrikulären (AV)-Block III.° entwickeln, eine EMB-Untersuchung für die Differenzialdiagnose einer Riesenzellmyokarditis bzw. einer eosinophilen Myokarditis und der daraus resultierenden Klasse-I-Therapieoption der Immunsuppression zusätzlich zur Herzinsuffizienzmedikation durchgeführt werden (Cooper et al. 1997, 2007; Noutsias und Tschope 2016) (Abb. 7). Auch bei Patienten, die sich mit einer fulminanten Myokarditis mit akutem Pumpversagen vorstellen, kann die Entnahme von EMB für die Sicherung der Diagnose von entscheidender Bedeutung sein (Cooper et al. 1997, 2007; Noutsias und Tschope 2016).

Auch bei verschiedenen Formen der chronischen Herzinsuffizienz wie einer bestehenden linksventrikulären (LV-)Dilatation und assoziierten AV-Blockierungen ohne Ansprechen auf eine Therapie sollte eine EMB-Untersuchung durchgeführt werden. Ferner kann die EMB bei klinischem Verdacht auf eine anthrazyklininduzierte Kardiomyopathie, bei V. a. kardiale Tumoren, bei unklarer restriktiver Kardiomyopathie oder auch einer unklaren Hypertrophie mit dem V. a. eine Speichererkrankung (z. B. kardiale Amyloidose oder Morbus Fabry), für die Diagnose und die resultierende Therapie indiziert sein (Maurer et al. 2019; Seferovic et al. 2019; Rigopoulos et al. 2019). Des Weiteren ist bei dem klinischen Verdacht auf eine kardiale Mitbeteiligung bei Sarkoidose oder einer Kollagenose ebenfalls die EMB oft für weitere therapeutische Entscheidungen relevant. Im Hinblick auf die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie oder auch bei unklaren ventrikulären Herzrhythmusstörungen kann in Einzelfällen eine EMB-Untersuchung durchgeführt werden (s. Tab. 2).

Therapie

Prinzipiell muss man zwischen einer kausalen und einer symptomorientierten Therapie unterscheiden. Bei einer zeitlichen Assoziation mit einem toxischen Agens (z. B. Alkohol) oder einem Medikament, das mit einer Auslösung einer Myokarditis assoziiert worden ist (z. B. Clozapin, Immun-Checkpoint-Inhibitoren, ICI), sollte eine umgehende Beendigung der Einnahme dieser toxischen Substanzen entschieden werden.

Bezüglich der symptomorientierten Therapie sind im Wesentlichen 2 Aspekte zu berücksichtigen:

Therapie der myokardialen Dysfunktion
Therapie von tachykarden sowie auch bradykarden Herzrhythmusstörungen

Bei jeder Form der Myokarditis sind Allgemeinmaßnahmen relevant. So wird eine körperlichen Schonung und die Einstellung sportlicher Aktivitäten für mindestens 6 Monate nach einer Myokarditis empfohlen (Pelliccia et al. 2019).

Therapie der Herzinsuffizienz

Die symptomatische medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz basiert auf den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie inklusive der primär- und sekundärprophylaktischen antitachykarden Absicherung mittels tragbarer Defibrillator-Weste, Implantation eines implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD) oder Kardiale Resynchronisationstherapie mit Defibrillator-Funktion (CRT-D)/Kardiale Resynchronisationstherapie mit alleiniger Schrittmacher-Funktion (kein zusätzlicher Defibrillator) (CRT-P) (ESC Guidelines 2021; McDonagh et al. 2021b). Es erscheint daher sinnvoll, die klinisch vermutete Myokarditis (MC), ähnlich der Herzinsuffizienz, als MC mit erhaltener (MCpEF) und reduzierter linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) (MCrEF) zu differenzieren), und die generellen Herzinsuffizienzleitlinien auf die MC-Patienten umzusetzen (Abb. 3) (McDonagh et al. 2021b).

Kausale Therapieoptionen/Immunmodulation

Immunsuppression und gezielte Immunmodulation

Bei einem Teil der Patienten mit Myokarditis kann es zu einer chronisch persistierenden myokardialen Inflammation aufgrund einer pathologischen humoralen bzw. zellulären Immunantwort kommen. Das kausale Therapieverfahren der Immunsuppression (Kortikosteroide + Azathioprin) mit dem Ziel der Hemmung der chronischen antikardialen Autoimmunität sollte nur bei Patienten mit chronischer Einschränkung der LVEF erwogen werden, wenn umfassende histologische, immunhistologische und virologische EMB-Analysen vorliegen (Caforio et al. 2013; Noutsias 2016). Davon ausgeschlossen werden sollten Patienten mit der klinischen Präsentation einer akuten Myokarditis (auch infolge der hohen Rate der spontanen Erholung der LVEF, Mason et al. 1995) und Patienten mit Nachweis einer persistierenden Virusinfektion (Caforio et al. 2013). Allerdings scheint die chronische Persistenz von Erythrovirus/B19V-DNA ohne Nachweis einer aktiven Virusreplikation (Norja et al. 2006) im Myokard nicht per se eine Kontraindikation für eine Immunsuppression darzustellen, und derartig umfassend charakterisierte Patienten mit EMB-bestätigter chronischer inflammatorischer Kardiomyopathie können möglicherweise doch von einer Immunsuppression profitieren (Tschope et al. 2019). Ein weiteres Feld, in dem sich die Immunsuppression als effektive Behandlungsoption herausgestellt hat, sind die Myokarditiden in Assoziation mit systemischen Autoimmunerkrankungen, und die ICI-induzierte Autoimmunmyokarditis (hier ist auch eine umgehende Diskontinuierung der ICI-Präparate notwendig, und ggf. eine Intensivierung des Immunsuppressionsregimes mit Infliximab oder Mycophenolat-Mofetil) (Rikhi et al. 2021) notwendig.

Intravenöse Immunglobuline

Aufgrund der antiviralen sowie auch antiinflammatorischen Eigenschaften von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) ist dieser Therapieansatz prinzipiell nachvollziehbar. Allerdings konnte in einer prospektiven randomisierten Studie kein signifikanter Effekt dieses Therapieansatzes nachgewiesen werden. Somit ist die IVIG bei dem klinischen Verdacht auf eine Virusmyokarditis bzw. einer EMB-gesicherten Virusmyokarditis nicht generell empfohlen. In wenigen Studien konnte bei ausgewählten Patientenprofilen ein positiver Effekt der IVIG nachvollzogen werden (Robinson et al. 2005; Dennert et al. 2010).

Weitere Ansätze der gezielteren Immunmodulation wurden in Fallberichten oder kleinen Fallserien eingesetzt, z. B. mit Einsatz des Interleukin(IL)-1-Rezeptorantagonisten Anakinra (Thomson et al. 2021; Movva et al. 2013).

Antivirale Therapie

Auch der antivirale Therapieansatz muss auf einer differenzierten EMB-Diagnostik unter Verwendung von histologischen, immunhistologsichen und virologischen Analysen erfolgen. In einer Pilotstudie von 22 Patienten mit adenoviraler bzw. enteroviraler Myokarditis konnte nachgewiesen werden, dass dieser Therapieansatz zu einer Viruselemination führt, assoziiert mit einer Verbesserung der LVEF und einer Abnahme der LV-Dilatation (Kühl et al. 2003b). Eine prospektive randomisierte Studie (BICC Trial), in der ein Großteil der Patienten eine Erythrovirus/B19V-assoziierte Myokarditis hatten, konnte zeigen, dass der antivirale Interferon-β-Therapieansatz auch in dieser Studie zu einer Reduktion der Viruslast führte (Schultheiss et al. 2016a). Allerdings ist dieser Effekt bei Patienten mit Erythrovirus/B19V-assoziierter Myokarditis weniger effektiv als bei Patienten mit Enterovius- und Adenoviruspersistenz (Kühl et al. 2003b; Kuhl et al. 2012).

Immunadsorption

Die Immunoadsorption mit anschließender intravenöser Substitution von Immunglobulinen mit dem Ziel der Elimination von Autoantikörpern und damit auch der antikardialen Autoantikörper zeigte in kleineren Studien positive Ergebnisse auf die Entwicklung der LVEF, der LV-Dilatation, der immunhistologisch quantifizierten intramyokardialen Entzündung, der New York Heart Association (NYHA)-Klasse und der natriuretischen Peptide bei DCM-Patienten (Staudt et al. 2001, 2002, 2006a, b). Die Ergebnisse der laufenden multizentrischen randomisierten Immunadsorptionsstudie (NCT00558584) müssen abgewartet werden, um die Datenlage dieses immunmodulatorischen Verfahrens bei der Spätfolge der Myokarditis, der DCM, zu evaluieren.

Kausale Therapieansätze bei verschiedenen Formen der Myokarditis

Virusmyokarditis

Bei einer Virusmyokarditis kann es sowohl zu einer Viruspersistenz als auch zu einer Persistenz der myokardialen Inflammation im Myokard kommen. Diese Patientensubgruppen können nur basierend auf der differenzierten Diagnostik der endomyokardialen Biopsie diagnostiziert werden.

Bei Nachweis einer chronsichen myokardialen Inflammation ohne Nachweis einer Viruspersistenz ist gezeigt worden, dass sich durch eine Kombinationstherapie mit Prednisolon und Azathioprin die myokardiale Funktion bei diesen Patienten verbessert (Frustaci et al. 2009).

Bei Patienten mit einer Viruspersistenz sind die Daten eines kausalen antiviralen Therapieansatzes nicht so eindeutig (s. Abschn. 4.2.3). Es konnte zwar gezeigt werden, dass eine antivirale Therapie mit β-Interferon bei Patienten mit einer adenoviralen bzw. enteroviralen Myokarditis einen möglichen Therapieansatz darstellen könnte. Allerdings konnte in der BICC-Studie eine Virus-Clearence für eine Parvovirus-B19-Infektion mittels β-Interferon nicht gezeigt werden (Schultheiss et al. 2016b). Somit steht derzeit für einen Großteil der Patienten mit Virusmyokarditis kein klar etablierter kausaler Therapieansatz zur Verfügung.

Riesenzellmyokarditis und Sarkoidose

Bei Patienten mit Riesenzellmyokarditis und kardialer Sarkoidose ist die Immunsuppression ein klar etabliertes kausales Therapieverfahren. Die kausale Therapie der Riesenzellmyokarditis basiert auf einer Immunsuppression, meist mit Kortikosteroiden in Kombination mit 2 weiteren Immunsuppressiva (Ciclosporin und Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil und Tacrolimus, und/oder Antithymoglobulin, ATG).

Der kausale Therapieansatz bei kardialer Sarkoidose ist eine Immunsuppression meist mittels Kortikosteroiden in Kombination mit steroidsparenden Medikamenten (SSA) wie z. B. Metothrexat oder Azathioprin. Auch Biologika, die TNF-α inhibieren (z. B. Infliximab), können bei Therapierefraktärität in Einzelfällen als kausaler Therapieansatz eingesetzt werden (Gilotra et al. 2022).

Eosinophile Myokarditis

Bei der eosinophilen Myokarditis ist es essenziell, den Pathomechanismus im Einzelfall zu eruieren, um bei einer sekundären eosinophilen Myokarditis den für die Erkrankung auslösenden Mechanismus zu therapieren. Darüber hinaus ist bei allen Formen der eosinophilen Myokarditis eine Immunsuppression im Wesentlichen durch eine hochdosierte Therapie mit Kortikosteroiden etabliert. In Einzelfällen kann auch eine Kombination mit Azathioprin indiziert sein (Dominguez et al. 2016).

Literatur

Anderson JL, Carlquist JF, Lutz JR, DeWitt CW, Hammond EH (1984) HLA A, B and DR typing in idiopathic dilated cardiomyopathy: a search for immune response factors. Am J Cardiol 53(9):1326–1330CrossRef

Arangalage D, Degrauwe N, Michielin O, Monney P, Ozdemir BC (2021) Pathophysiology, diagnosis and management of cardiac toxicity induced by immune checkpoint inhibitors and BRAF and MEK inhibitors. Cancer Treat Rev 100:102282. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2021.102282CrossRef

Bachelier K, Biehl S, Schwarz V, Kindermann I, Kandolf R, Sauter M, Ukena C, Yilmaz A, Sliwa K, Bock CT, Klingel K, Bohm M (2017) Parvovirus B19-induced vascular damage in the heart is associated with elevated circulating endothelial microparticles. PLoS ONE 12(5):e0176311. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0176311CrossRef

Bang V, Ganatra S, Shah SP, Dani SS, Neilan TG, Thavendiranathan P, Resnic FS, Piemonte TC, Barac A, Patel R, Sharma A, Parikh R, Chaudhry GM, Vesely M, Hayek SS, Leja M, Venesy D, Patten R, Lenihan D, Nohria A, Cooper LT (2021) Management of patients with giant cell myocarditis: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 77(8):1122–1134. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.074CrossRef

Brambatti M, Matassini MV, Adler ED, Klingel K, Camici PG, Ammirati E (2017) Eosinophilic myocarditis: characteristics, treatment, and outcomes. J Am Coll Cardiol 70(19):2363–2375. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.023CrossRef

Caforio AL, Mahon NJ, Tona F, McKenna WJ (2002) Circulating cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy and myocarditis: pathogenetic and clinical significance. Eur J Heart Fail 4(4):411–417CrossRef

Caforio AL, Calabrese F, Angelini A, Tona F, Vinci A, Bottaro S, Ramondo A, Carturan E, Iliceto S, Thiene G, Daliento L (2007) A prospective study of biopsy-proven myocarditis: prognostic relevance of clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis. Eur Heart J 28(11):1326–1333CrossRef

Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, Fu M, Helio T, Heymans S, Jahns R, Klingel K, Linhart A, Maisch B, McKenna W, Mogensen J, Pinto YM, Ristic A, Schultheiss HP, Seggewiss H, Tavazzi L, Thiene G, Yilmaz A, Charron P, Elliott PM, European Society of Cardiology Working Group on M, Pericardial D (2013) Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 34(33):2636–2648, 2648a–2648d. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht210CrossRef

Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R (1997) Idiopathic giant-cell myocarditis – natural history and treatment. Multicenter Giant Cell Myocarditis Study Group Investigators. N Engl J Med 336(26):1860–1866CrossRef

Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kühl U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R (2007) The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation 116(19):2216–2233CrossRef

D’Ambrosio A, Patti G, Manzoli A, Sinagra G, Di Lenarda A, Silvestri F, Di Sciascio G (2001) The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: a review. Heart 85(5):499–504

Dennert R, Velthuis S, Schalla S, Eurlings L, van Suylen RJ, van Paassen P, Tervaert JW, Wolffs P, Goossens VJ, Bruggeman C, Waltenberger J, Crijns HJ, Heymans S (2010) Intravenous immunoglobulin therapy for patients with idiopathic cardiomyopathy and endomyocardial biopsy-proven high PVB19 viral load. Antivir Ther 15(2):193–201CrossRef

Dominguez F, Kühl U, Pieske B, Garcia-Pavia P, Tschöpe C (2016) Update on myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: reemergence of endomyocardial biopsy. Rev Esp Cardiol (English Ed) 69(2):178–187. https://doi.org/10.1016/j.rec.2015.10.015CrossRef

Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, White JA, Abdel-Aty H, Gutberlet M, Prasad S, Aletras A, Laissy JP, Paterson I, Filipchuk NG, Kumar A, Pauschinger M, Liu P (2009) Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC white paper. J Am Coll Cardiol 53(17):1475–1487CrossRef

Frustaci A, Russo MA, Chimenti C (2009) Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J 30(16):1995–2002. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp249CrossRef

Gilotra NA, Griffin JM, Pavlovic N, Houston BA, Chasler J, Goetz C, Chrispin J, Sharp M, Kasper EK, Chen ES, Blankstein R, Cooper LT, Joyce E, Sheikh FH (2022) Sarcoidosis-related cardiomyopathy: current knowledge, challenges, and future perspectives state-of-the-art review. J Card Fail 28(1):113–132. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2021.06.016CrossRef

Greulich S, Seitz A, Muller KAL, Grun S, Ong P, Ebadi N, Kreisselmeier KP, Seizer P, Bekeredjian R, Zwadlo C, Grani C, Klingel K, Gawaz M, Sechtem U, Mahrholdt H (2020) Predictors of mortality in patients with biopsy-proven viral myocarditis: 10-year outcome data. J Am Heart Assoc:e015351. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.015351

Kasner M, Aleksandrov A, Escher F, Al-Saadi N, Makowski M, Spillmann F, Genger M, Schultheiss HP, Kuhl U, Pieske B, Morris DA, Noutsias M, Tschope C (2017) Multimodality imaging approach in the diagnosis of chronic myocarditis with preserved left ventricular ejection fraction (MCpEF): the role of 2D speckle-tracking echocardiography. Int J Cardiol 243:374–378. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.05.038CrossRef

Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, Klingel K, Bultmann B, Muller T, Lindinger A, Bohm M (2008) Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation 118(6):639–648CrossRef

Klingel K, Hohenadl C, Canu A, Albrecht M, Seemann M, Mall G, Kandolf R (1992) Ongoing enterovirus-induced myocarditis is associated with persistent heart muscle infection: quantitative analysis of virus replication, tissue damage, and inflammation. Proc Natl Acad Sci U S A 89(1):314–318CrossRef

Kühl U, Pauschinger M, Bock T, Klingel K, Schwimmbeck CP, Seeberg B, Krautwurm L, Noutsias M, Poller W, Schultheiss HP, Kandolf R (2003a) Parvovirus B19 infection mimicking acute myocardial infarction. Circulation 108(8):945–950CrossRef

Kühl U, Pauschinger M, Schwimmbeck PL, Seeberg B, Lober C, Noutsias M, Poller W, Schultheiss HP (2003b) Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction. Circulation 107(22):2793–2798CrossRef

Kühl U, Pauschinger M, Noutsias M, Seeberg B, Bock T, Lassner D, Poller W, Kandolf R, Schultheiss HP (2005a) High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with „idiopathic“ left ventricular dysfunction. Circulation 111(7):887–893CrossRef

Kühl U, Pauschinger M, Seeberg B, Lassner D, Noutsias M, Poller W, Schultheiss HP (2005b) Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation 112(13):1965–1970CrossRef

Kuhl U, Lassner D, von Schlippenbach J, Poller W, Schultheiss HP (2012) Interferon-Beta improves survival in enterovirus-associated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 60(14):1295–1296. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.06.026CrossRef

Lurz P, Luecke C, Eitel I, Fohrenbach F, Frank C, Grothoff M, de Waha S, Rommel KP, Lurz JA, Klingel K, Kandolf R, Schuler G, Thiele H, Gutberlet M (2016) Comprehensive cardiac magnetic resonance imaging in patients with suspected myocarditis: the MyoRacer-Trial. J Am Coll Cardiol 67(15):1800–1811. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.02.013CrossRef

Lynge TH, Nielsen TS, Gregers Winkel B, Tfelt-Hansen J, Banner J (2019) Sudden cardiac death caused by myocarditis in persons aged 1–49 years: a nationwide study of 14,294 deaths in Denmark. Forensic Sci Res 4(3):247–256. https://doi.org/10.1080/20961790.2019.1595352CrossRef

Mahfoud F, Gartner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel K, Kandolf R, Bohm M, Kindermann I (2011) Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility? Eur Heart J 32(7):897–903. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq493CrossRef

Manapragada PP, Andrikopoulou E, Bajaj N, Bhambhvani P (2021) PET cardiac imaging (perfusion, viability, sarcoidosis, and infection). Radiol Clin N Am 59(5):835–852. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2021.05.009CrossRef

Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A, Rose NR, McManus BM, Billingham ME, Moon TE (1995) A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 333(5):269–275CrossRef

Maurer MS, Sultan MB, Rapezzi C (2019) Tafamidis for transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 380(2):196–197. https://doi.org/10.1056/NEJMc1814074CrossRef

Mavrogeni S, Koutsogeorgopoulou L, Karabela G, Stavropoulos E, Katsifis G, Raftakis J, Plastiras S, Noutsias M, Markousis-Mavrogenis G, Kolovou G (2017) Silent myocarditis in systemic sclerosis detected by cardiovascular magnetic resonance using Lake Louise criteria. BMC Cardiovasc Disord 17(1):187. https://doi.org/10.1186/s12872-017-0619-xCrossRef

McCarthy RE 3rd, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Kasper EK, Hare JM, Baughman KL (2000) Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med 342(10):690–695CrossRef

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A (2021a) 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 42(36):3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368CrossRef

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, Burri H, Butler J, Celutkiene J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A, Group ESCSD (2021b) 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 00:001–128. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368CrossRef

Movva R, Brown SB, Morris DL, Figueredo VM (2013) Anakinra for myocarditis in juvenile idiopathic arthritis. Tex Heart Inst J 40(5):623–625

Neumann DA, Lane JR, Allen GS, Herskowitz A, Rose NR (1993) Viral myocarditis leading to cardiomyopathy: do cytokines contribute to pathogenesis? Clin Immunol Immunopathol 68(2):181–190. https://doi.org/10.1006/clin.1993.1116CrossRef

Norja P, Hokynar K, Aaltonen LM, Chen R, Ranki A, Partio EK, Kiviluoto O, Davidkin I, Leivo T, Eis-Hubinger AM, Schneider B, Fischer HP, Tolba R, Vapalahti O, Vaheri A, Soderlund-Venermo M, Hedman K (2006) Bioportfolio: lifelong persistence of variant and prototypic erythrovirus DNA genomes in human tissue. Proc Natl Acad Sci U S A 103(19):7450–7453CrossRef

Noutsias M (2014) Myocarditis. In: Seferovic P (Hrsg) The experts approach – cardiomyopathies: practical recommendations to diagnosis and management. Oxford University Press, Oxford, S 423–439

Noutsias M (2016) Myocarditis. In: Maisel AS, Filippatos G (Hrsg) Algorithms in heart failure, Bd 1. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, New Delhi, S 323–345

Noutsias M, Maisch B (2014) Myocarditis and pericarditis. In: Tubaro M, Vranckx P, Price S, Vrints C (Hrsg) The ESC textbook of acute and intensive cardiac care 2e, Bd 2. Oxford University Press, Oxford, S 547–560

Noutsias M, Tschope C (2016) Giant cell myocarditis: still a conundrum. The need for a worldwide registry. Eur J Heart Fail 18(12):1459–1461. https://doi.org/10.1002/ejhf.648CrossRef

Noutsias M, Seeberg B, Schultheiss HP, Kühl U (1999) Expression of cell adhesion molecules in dilated cardiomyopathy: evidence for endothelial activation in inflammatory cardiomyopathy. Circulation 99(16):2124–2131CrossRef

Noutsias M, Pauschinger M, Schultheiss HP, Kuhl U (2003) Cytotoxic perforin+ and TIA-1+ infiltrates are associated with cell adhesion molecule expression in dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 5(4):469–479CrossRef

Noutsias M, Kühl U, Lassner D, Gross U, Pauschinger M, Schultheiss HP, Gutberlet M (2007) Parvovirus B19-associated active myocarditis with biventricular thrombi – results of endomyocardial biopsy investigations and cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 115(13):e378–e380CrossRef

Noutsias M, Pauschinger M, Gross U, Lassner D, Schultheiss HP, Kuhl U (2008) Giant-cell myocarditis in a patient presenting with dilated cardiomyopathy and ventricular tachycardias treated by immunosuppression: a case report. Int J Cardiol 128(2):e58–e59CrossRef

Noutsias M, Rohde M, Goldner K, Block A, Blunert K, Hemaidan L, Hummel M, Blohm JH, Lassner D, Kuhl U, Schultheiss HP, Volk HD, Kotsch K (2011) Expression of functional T-cell markers and T-cell receptor Vbeta repertoire in endomyocardial biopsies from patients presenting with acute myocarditis and dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 13(6):611–618. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfr014CrossRef

Pauschinger M, Bowles NE, Fuentes-Garcia FJ, Pham V, Kühl U, Schwimmbeck PL, Schultheiss HP, Towbin JA (1999) Detection of adenoviral genome in the myocardium of adult patients with idiopathic left ventricular dysfunction. Circulation 99(10):1348–1354CrossRef

Pauschinger M, Noutsias M, Kühl U, Schultheiss HP (2002) [Pericardial effusions, cardiac tamponade, armored heart. Preventing sequelae of pericarditis]. MMW Fortschr Med 144(14):41–42

Pauschinger M, Hoppe K, Schwimmbeck PL (2003) Relevance of myocardial inflammation for the activation of matrix metalloproteinase expression in patients with inflammatory cardiomyopathy. Circulation 108(IV):24

Pauschinger M, Chandrasekharan K, Schultheiss HP (2004) Myocardial remodeling in viral heart disease: possible interactions between inflammatory mediators and MMP-TIMP system. Heart Fail Rev 9(1):21–31CrossRef

Pelliccia A, Solberg EE, Papadakis M, Adami PE, Biffi A, Caselli S, La Gerche A, Niebauer J, Pressler A, Schmied CM, Serratosa L, Halle M, Van Buuren F, Borjesson M, Carre F, Panhuyzen-Goedkoop NM, Heidbuchel H, Olivotto I, Corrado D, Sinagra G, Sharma S (2019) Recommendations for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis: position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J 40(1):19–33. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy730CrossRef

Rigopoulos AG, Ali M, Abate E, Torky AR, Matiakis M, Mammadov M, Melnyk H, Vogt A, de Vecchis R, Bigalke B, Wohlgemuth W, Mavrogeni S, Noutsias M (2019) Advances in the diagnosis and treatment of transthyretin amyloidosis with cardiac involvement. Heart Fail Rev 24(4):521–533. https://doi.org/10.1007/s10741-019-09776-3CrossRef

Rikhi R, Karnuta J, Hussain M, Collier P, Funchain P, Tang WHW, Chan TA, Moudgil R (2021) Immune checkpoint inhibitors mediated lymphocytic and giant cell myocarditis: uncovering etiological mechanisms. Front Cardiovasc Med 8:721333. https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.721333CrossRef

Robinson J, Hartling L, Vandermeer B, Crumley E, Klassen TP (2005) Intravenous immunoglobulin for presumed viral myocarditis in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 1:CD004370

Rutschow S, Leschka S, Westermann D, Puhl K, Weitz A, Ladyszenskij L, Jaeger S, Zeichhardt H, Noutsias M, Schultheiss HP, Tschope C, Pauschinger M (2010) Left ventricular enlargement in coxsackievirus-B3 induced chronic myocarditis – ongoing inflammation and an imbalance of the matrix degrading system. Eur J Pharmacol 630(1-3):145–151. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2009.12.019. S0014-2999(09)01140-6 [pii]CrossRef

Sawamura A, Okumura T, Hirakawa A, Ito M, Ozaki Y, Ohte N, Amano T, Murohara T, Investigators CP (2018) Early prediction model for successful bridge to recovery in patients with fulminant myocarditis supported with percutaneous venoarterial extracorporeal membrane oxygenation- insights from the CHANGE PUMP study. Circ J 82(3):699–707. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-17-0549CrossRef

Schultheiss HP, Noutsias M, Kühl U, Pauschinger M (2006) Myocarditis and viral cardiomyopathy. In: Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW (Hrsg) The ESC textbook of cardiovascular medicine, Bd 1. Blackwell Publishing Ltd, Oxford, S 490–501

Schultheiss HP, Piper C, Sowade O, Waagstein F, Kapp JF, Wegscheider K, Groetzbach G, Pauschinger M, Escher F, Arbustini E, Siedentop H, Kuehl U (2016a) Betaferon in chronic viral cardiomyopathy (BICC) trial: effects of interferon-beta treatment in patients with chronic viral cardiomyopathy. Clin Res Cardiol 105(9):763–773. https://doi.org/10.1007/s00392-016-0986-9CrossRef

Schultheiss HP, Piper C, Sowade O, Waagstein F, Kapp JF, Wegscheider K, Groetzbach G, Pauschinger M, Escher F, Arbustini E, Siedentop H, Kuehl U (2016b) Betaferon in chronic viral cardiomyopathy (BICC) trial: effects of interferon-β treatment in patients with chronic viral cardiomyopathy. Clin Res Cardiol 105(9):763–773. https://doi.org/10.1007/s00392-016-0986-9CrossRef

Seferovic PM, Polovina M, Bauersachs J, Arad M, Gal TB, Lund LH, Felix SB, Arbustini E, Caforio ALP, Farmakis D, Filippatos GS, Gialafos E, Kanjuh V, Krljanac G, Limongelli G, Linhart A, Lyon AR, Maksimovic R, Milicic D, Milinkovic I, Noutsias M, Oto A, Oto O, Pavlovic SU, Piepoli MF, Ristic AD, Rosano GMC, Seggewiss H, Asanin M, Seferovic JP, Ruschitzka F, Celutkiene J, Jaarsma T, Mueller C, Moura B, Hill L, Volterrani M, Lopatin Y, Metra M, Backs J, Mullens W, Chioncel O, de Boer RA, Anker S, Rapezzi C, Coats AJS, Tschope C (2019) Heart failure in cardiomyopathies: a position paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 21(5):553–576. https://doi.org/10.1002/ejhf.1461CrossRef

Spillmann F, Van Linthout S, Schmidt G, Klein O, Hamdani N, Mairinger T, Krackhardt F, Maroski B, Schlabs T, Soltani S, Anker S, Potapov EV, Burkhoff D, Pieske B, Tschope C (2019) Mode-of-action of the PROPELLA concept in fulminant myocarditis. Eur Heart J 40(26):2164–2169. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz124CrossRef

Staudt A, Schaper F, Stangl V, Plagemann A, Bohm M, Merkel K, Wallukat G, Wernecke KD, Stangl K, Baumann G, Felix SB (2001) Immunohistological changes in dilated cardiomyopathy induced by immunoadsorption therapy and subsequent immunoglobulin substitution. Circulation 103(22):2681–2686CrossRef

Staudt A, Bohm M, Knebel F, Grosse Y, Bischoff C, Hummel A, Dahm JB, Borges A, Jochmann N, Wernecke KD, Wallukat G, Baumann G, Felix SB (2002) Potential role of autoantibodies belonging to the immunoglobulin G-3 subclass in cardiac dysfunction among patients with dilated cardiomyopathy. Circulation 106(19):2448–2453CrossRef

Staudt A, Hummel A, Ruppert J, Dorr M, Trimpert C, Birkenmeier K, Krieg T, Staudt Y, Felix SB (2006a) Immunoadsorption in dilated cardiomyopathy: 6-month results from a randomized study. Am Heart J 152(4):712.e1–712.e6CrossRef

Staudt A, Staudt Y, Hummel A, Empen K, Dorr M, Trimpert C, Birkenmeier K, Kühl U, Noutsias M, Russ D, Felix SB (2006b) Effects of immunoadsorption on the nt-BNP and nt-ANP plasma levels of patients suffering from dilated cardiomyopathy. Ther Apher Dial 10(1):42–48CrossRef

Thomson RJ, Singh A, Knight DS, Buckley J, Lamb LE, Captur G (2021) Anakinra treats fulminant myocarditis from Neisseria meningitidis septicaemia and haemophagocytic lymphohistiocytosis: a case report. Eur Heart J Case Rep 5(6):ytab201. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytab201CrossRef

Tschöpe C, Bock CT, Kasner M, Noutsias M, Westermann D, Schwimmbeck PL, Pauschinger M, Poller WC, Kühl U, Kandolf R, Schultheiss HP (2005) High prevalence of cardiac parvovirus B19 infection in patients with isolated left ventricular diastolic dysfunction. Circulation 111(7):879–886CrossRef

Tschope C, Elsanhoury A, Schlieker S, Van Linthout S, Kuhl U (2019) Immunosuppression in inflammatory cardiomyopathy and parvovirus B19 persistence. Eur J Heart Fail 21(11):1468–1469. https://doi.org/10.1002/ejhf.1560CrossRef

Why HJ, Meany BT, Richardson PJ, Olsen EG, Bowles NE, Cunningham L, Freeke CA, Archard LC (1994) Clinical and prognostic significance of detection of enteroviral RNA in the myocardium of patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy. Circulation 89(6):2582–2589CrossRef

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