Hautabszess verursacht durch Actinomyces radingae

Wir berichten über einen 77-jährigen Patienten, der sich mit einem seit 5 Tagen bestehenden Abszess am Rücken in unserer Ambulanz vorstellte. An der genannten Lokalisation sei vor 3 Jahren, fraglich nach Verletzung bei der Gartenarbeit, ein subkutaner Knoten entstanden, der bisher keine Beschwerden verursacht habe. Der Abszess habe sich nun spontan eröffnet, und eine große Menge Eiter habe sich entleert.

Bei der Vorstellung in unserer Klinik zeigte sich ein ca. 6 × 4 cm großer Knoten mit einem ca. 1 cm großen Orificium, aus dem sich auf seitlichen Druck ein kornartiges mit Eiter und Blut vermischtes Sekret entleerte (Abb. 1). Wir entnahmen Abstriche vom Abszessgrund und begannen eine antibiotische Therapie, zunächst mit Clindamycin 600 mg 3‑mal täglich p.o. Die Wunde wurde mit Povidon-Jod-Salbe und sterilem Pflaster behandelt.

Die Anlage des Wundabstrichs erfolgte auf Columbia-Blutagar mit 5 % Schafsblut (Oxoid), MacConkey-Agar und Hefeextrakt-Cystein-Blutagar (HCB). Zusätzlich wurde eine Anreicherungskultur in einer Herz-Hirn-Bouillon angelegt. Die HCB-Kultur wurde für 48 h bei 37 °C ohne CO₂ anaerob bebrütet. Die anaerobe Atmosphäre wurde mittels GENbox anaer Packs (bioMérieux, Nürtingen, Deutschland) generiert. Die aeroben Kulturen wurden bei 37 °C in 5 % CO₂ bebrütet und täglich beurteilt. Drei bis 5 Tage nach Anlage zeigte sich aerob das Wachstum feiner Kolonien (Abb. 2). Fünf Tage nach Anlage konnte die Identifizierung des Erregers mittels MALDI-TOF-MS (Bruker Daltonics, Billerica, MA, U.S.A.) erfolgen. MALDI-TOF-MS ist eine Methode der Massenanalyse von chemischen Verbindungen. Das Verfahren kombiniert die Matrix-assistierte Laser-Desorption-Ionisierung (MALDI) mit der Flugzeitanalyse (engl. „time of flight“ [TOF]) freigesetzter Ionen zur Massenspektrometrie (MS). Der Abgleich mit der MS-Datenbank ergab Actinomyces radingae. Zur Bestätigung der Massenspektrometrie wurde das als A. radingae identifizierte Isolat auf 16s-rDNA-Ebene sequenziert. Hierzu erfolgten die DNA-Präparation einer Einzelkolonie und die Amplifikation der 16S-Region mittels der Primer (5′ → 3′) TPU1 AGA GTT TGA TC[C/A] TGG CTC AG und RTU4 TAC CAG GGT ATC TAA TCC TGT T. Die PCR-Produkte wurden mittels Agarosegelelektrophorese nachgewiesen. Nach Aufreinigung erfolgte die Sequenzierung nach Sanger bei dem externen Anbieter Eurofins Genomics. Es wurden 2 Sequenzierungen jeweils mit dem TPU1- (1) und dem RTU4- (2) Primer durchgeführt. Die sequenzierten Produkte hatten eine Länge von 714 Basenpaaren (1) und 730 Basenpaaren (2). Beim Abgleich der Sequenzen ergab sich eine Übereinstimmung mit A. radingae in der Sepsitest™ BLAST®-Datenbank von Molzym (Bremen, Deutschland) (Version 34) mit einer Sequenzidentität von 98,7 und 98,5 % über eine Alignmentlänge von 707 und 754 Basenpaaren (bp). Beim Abgleich der NCBI-Datenbank BLAST® konnte das Genus Actinomyces ebenfalls bestätigt werden. Die minimalen Hemmkonzentrationen (MHKs) wurden auf Brucella-Blut-Agar aus einer Suspension McFarland‑1 in Pepton-Bouillon mittels Gradientendiffusionstest (Liofilchem, Roseto degli Abruzzi, Italien, MIC Test-Strips) bestimmt. Die Ergebnisse der Resistenztestung sind in Tab. 1 aufgeführt (Tab. 1). Zudem wurde aus dem Abstrich neben A. radingae auch Peptinophilus harei angezüchtet. P. harei ist ein grampositives, obligat anaerobes Bakterium. Anaerobier finden sich meistens in Mischinfektionen, v. a. in Zusammenhang mit Aktinomykosen.

Nach Vorliegen des Antibiogramms wurde die antibiotische Therapie bei Resistenz von A. radingae gegenüber Clindamycin und wegen Nachweis von P. harei auf Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 3‑mal täglich für 6 Wochen umgestellt. Der Anaerobier P. harei war auf alle getesteten Antibiotika sensibel. Die Therapiedauer betrug nach Empfehlung der Abteilung für Infektiologie insgesamt 6 Wochen. Hierunter kam es zu einer Rückbildung der lokalen Rötung und Schwellung. Die verbleibende zystenartige indurierte Abszesshöhle wurde gegen Ende der Antibiotikatherapie in lokaler Betäubung komplett exzidiert. Es kam zu einer komplikationslosen Abheilung des Befundes.

Aktinomyzeten sind grampositive, verzweigte Stäbchen, die als kulturell anspruchsvolle, fakultativ anaerobe und langsam wachsende Erreger gelten [6]. Sie können physiologisch auf der Schleimhaut vorkommen, werden aber auch als Erreger von Haut- und Weichteilinfektionen beschrieben [6]. Ein typisches, wenn auch seltenes Krankheitsbild ist die Aktinomykose, eine chronisch verlaufende aerob-anaerobe Mischinfektion, deren Diagnostik eine Herausforderung darstellen kann. Verschiedene Organe wie Lunge oder auch kraniozervikale Weichteile können betroffen sein [2, 5]. In der Dermatologie sind v. a. kraniozervikale Weichteilinfektionen mit Actinomyces israelii bekannt [6]. Wir beschreiben hier eine durch Actinomyces radingae (A. radingae) verursachte Haut- und Weichteilinfektion am Oberkörper.

Bei A. radingae handelt es sich um eine Spezies, die erstmalig im Jahr 1995 beschrieben wurde [10]. Die Spezies A. radingae ist Teil des Mikrobioms der Haut und des Urogenitaltrakts [6]. Bisher sind insgesamt nur wenige Fälle einer Infektion des Menschen mit A. radingae beschrieben worden. Hierbei handelt es sich meist um kutane Abszesse und Weichteilinfektionen am Oberkörper [1, 3, 7, 9]. A. radingae wurde kürzlich auch erstmals als Erreger eines Protheseninfektes beschrieben [4]. In Abszessen lassen sich neben A. radingae häufig auch anaerob wachsende Erreger nachweisen [7]. Auch beim hier vorgestellten Fall konnte in der Abszesshöhle neben A. radingae ein Anaerobier, P. harei, nachgewiesen werden.

Die Aktinomykose ist eine langsam progrediente, meist indolente, chronische granulomatöse Infektion [8]. Viele Aktinomyzeten sind Bestandteil der kommensalen Flora der Mundschleimhaut, des Pharynx, des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts. Zu einer Infektion und Entfaltung des pathogenen Charakters der Keime kommt es oft durch Autoinokulation nach Trauma wie Zahnextraktion, intravenöse oder intraartikuläre Therapien, Hautverletzungen, Aspiration oder hämatogene Ausbreitung. Beim hier vorgestellten Patienten besteht ein fraglicher Zusammenhang der Infektion mit einer Verletzung bei der Gartenarbeit, durch die der Erreger eventuell in das Gewebe eindringen konnte. Der Nachweis von Aktinomyzeten ist in der Regel aufgrund des langsamen Wachstums, der anspruchsvollen Kulturbedingungen und der oft negativen Kulturergebnisse (v. a. bei Probenentnahme nach Beginn einer antibiotischen Therapie) schwierig [8]. Da Actinomyces-Arten sehr langsam wachsen, ist es wichtig, dass auch eine längere Bebrütung des Untersuchungsmaterials im Labor erfolgt. Deswegen ist es für das Labor hilfreich, wenn die Verdachtsdiagnose Aktinomykose genannt wird. Erst seit der Entwicklung neuer Nachweismethoden wie MALDI-TOF oder 16s-RNA-Sequenzierung ist eine schnelle und präzise Erregerbestimmung möglich.

Bei größenprogredienten, indolenten, knotigen Läsionen und Allgemeinsymptomen wie febrilen oder subfebrilen Temperaturen kommen differenzialdiagnostisch eine kutane fistulierende Tuberkulose, syphilitische Gummen, Sporotrichose, Lymphogranuloma venereum, Nokardiose, maligne Tumoren oder kutane Metastasen infrage. Diagnostisch können dann Sonographie, CT- oder MRT-Aufnahmen hilfreich sein [6]. Die Therapie der Wahl bei Actinomyces-Infektionen stellt Penicillin G (intravenös) dar. Im hier vorgestellten Fall wurde wegen Nachweis des Anaerobiers Peptinophilus harei aufgrund des breiteren Wirkspektrums über 6 Wochen mit Amoxicillin/Clavulansäure behandelt. Auch die in der Literatur beschriebenen kutanen Infektionen mit A. radingae als Erreger wurden ebenfalls erfolgreich mit β‑Lactam-Antibiotika therapiert [6]. Die Behandlung einer Aktinomykose kann sich unter Umständen aber auch sehr langwierig gestalten und eine Therapiedauer mit hoch dosierten Antibiotika von bis zu 1 Jahr erfordern [6].