Operative und interventionelle Gefäßmedizin

Die Hämostase erfordert Mechanismen, die einerseits eine Blutung durch die Bildung des Fibringerinnsels stoppen und andererseits dessen Ausmaß begrenzen, um damit einer überschießenden Thrombusbildung mit Gefäßverschluss entgegenzuwirken. In diesen Prozess sind die Elemente der Virchow-Trias Blutströmung, Blutzusammensetzung und Gefäßendothel eng eingebunden.

Der „akute arterielle Verschluss“ beschreibt ein Zustandsbild, weniger eine Gefäßpathologie. Er ist Anlass zu einer umgehenden Diagnostik und Behandlung, denn die abhängige Körperprovinz ist durch die akute Mangeldurchblutung beim arteriellen Verschluss vital gefährdet. Diese vitale Gefährdung äußert sich in einem Zustandsbild, welches plakativ mit den „6 P“ (nach Pratt) beschrieben wird:

Die Global Burden of Disease Study 2010 (Krishnamurthi et al. 2013) schätzte, dass im Jahr 2010 weltweit 11.569.538 ischämische Schlaganfälle beobachtet wurden, davon 63 % in Ländern mit geringem oder mittlerem Einkommen. An hämorrhagischen Schlaganfällen wurden weltweit 5.324.997 Ereignisse gesehen, davon 80 % in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen. Ischämische Schlaganfälle, die unter anderem durch arteriosklerotische Läsionen der extrakraniellen Gefäße (wie die Karotisstenose) bedingt sind, machten demnach 68,5 % aller Schlaganfälle aus. Am ischämischen Schlaganfall starben 2.835.419 Personen (57 % in Ländern niedrigen und mittleren Einkommens), am hämorrhagischen Schlaganfall 3.038.763 Personen (84 % in Ländern niedrigen und mittleren Einkommens). Im Jahr 2010 reichte die altersstandardisierte Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls pro 100.000 Personenjahre von 51,88 in Qatar bis 433,97 in Litauen, die Inzidenz des hämorrhagischen Schlaganfalls von 14,55 in Qatar bis 159,81 in China. Die altersstandardisierten Sterblichkeitsraten pro 100.000 Personenjahre bewegten sich beim ischämischen Schlaganfall von 9,17 (Qatar) bis 137,70 (Russland), beim hämorrhagischen Schlaganfall von 9,64 (USA) bis 210,56 (Mongolei). Für Deutschland nannten die Autoren eine altersstandardisierte Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls pro 100.000 Personenjahre von 141,66 und eine Sterblichkeit von 21,11, die Vergleichszahlen für den hämorrhagischen Schlaganfall waren 49,55 und 11,53. In den letzten zwei Jahrzehnten ist in Ländern mit hohem Einkommen wie bei uns die Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls signifikant um 13 % zurückgegangen, die Sterblichkeit sogar um 37 %. Der Rückgang bei der Inzidenz hämorrhagischer Schlaganfälle machte 19 % und der ihrer Sterblichkeit 38 % aus. Der Rückgang der Schlaganfallinzidenz ist auf eine Modifikation der Risikofaktoren zurückzuführen, von denen die drei wichtigsten sind: Hoher Blutdruck, Tabakkonsum (einschließlich Passivrauchen) und Alkoholgenuss. Weitere beeinflussbare Risikofaktoren stellen hoher Kochsalzverbrauch, geringer Früchtekonsum und körperliche Inaktivität dar (Feigin et al. 2015).

Die PET (Positronen-Emissions-Tomographie) ist ein bildgebendes Verfahren, welches die räumliche Verteilung eines mit einem Positronenstrahler markierten Radiopharmakons im Organismus darstellt. Die im Vergleich zur konventionellen Gammakameratechnik höhere räumliche Auflösung beruht auf der Messung der beim Zerfall eines Positrons emittierten beiden Gammaquanten in einem engen Zeitfenster. Die derzeit erreichbare Auflösung liegt bei 4–6 mm. Moderne PET Scanner werden als kombinierte PET/CT-Geräte betrieben. Durch die sequenzielle Akquisition von CT und PET kann die räumliche Verteilung biochemischer Prozesse bzw. physiologischer und pathologischer Stoffwechselvorgänge im Organismus in ihrem anatomischen Bezug sichtbar gemacht werden. Die CT-Komponente ist außerdem zur Berechnung der Absorptionskorrektur und damit zur Quantifizierung der PET (Berechnung der Aktivitätskonzentration des Radiopharmakons im Gewebe) erforderlich. Die CT kann als hochauflösendes CT mit Kontrastmittel erfolgen und damit auch zusätzlich zum PET die Möglichkeiten einer umfassenden CT-Diagnostik ausschöpfen.

Unter dem Begriff akutes thorakales Aortensyndrom werden verschiedene, akute Erkrankungen der thorakalen Aorta mit ähnlicher klinischer Charakteristik zusammengefasst. Entsprechend handelt es sich um ein heterogenes Spektrum von akuten Krankheitsprozessen, die die Aorta in ihren verschiedenen Segmenten oder im gesamten Verlauf betreffen können. Dies umfasst neben der Aortendissektion u. a. das intramurale Hämatom (IMH) und das symptomatische penetrierende Aortenulkus (PAU).

Unter dem Begriff Aortenaneurysma versteht man eine permanente, umschriebene Erweiterung der Aorta auf einen mindestens 50 %igen Zuwachs des Durchmessers im Vergleich zum erwarteten normalen Durchmesser der Aorta. Die Häufigkeit von thorakalen Aortenaneurysmen beträgt zirka 5–10 pro 100.000 Patienten pro Jahr mit einem Häufigkeitsgipfel in der 6. und 7. Lebensdekade. Als Ursache liegt meist eine Wandschwäche durch Degeneration der Arterienwand auf dem Boden einer Arteriosklerose vor. Treten Aortenaneurysmen bereits im 2.–5. Lebensjahrzehnt auf, ist häufig eine genetische Grunderkrankung verantwortlich. Thorakale Aortenaneurysmen sind zunächst völlig asymptomatisch und werden oft als Zufallsbefund entdeckt. Die am meisten gefürchtete Komplikation ist eine Aortenruptur oder eine akute Aortendissektion. Das primäre Ziel ist es, eine elektive Operation anzustreben, um das Risiko einer Aortendissektion oder Ruptur durch Wiederherstellung eines normalen Aortendurchmessers zu vermeiden. Dabei wird das Aortenaneurysma komplett resezieren und durch die Implantation einer Gefäßprothese ersetzen.

Präzise Angaben zur Inzidenz von Aneurysmen der Aorta thoracica und der thorakoabdominellen Aorta sind nicht möglich, sodass nur eine Schätzung erfolgen kann. Allerdings bieten hierfür relativ zuverlässige Daten aus dem schwedischen Nationalregister (Hospital Discharge- oder Cause of Death-Register) eine Grundlage (Olsson et al. 2006). In einer bevölkerungsbasierten Studie wurden alle Patienten (Auswertungszeitraum 1987–2002) erfasst, bei denen die Diagnose eines thorakalen Aortenaneurysmas oder einer Aortendissektion gestellt wurde. Bei der Mehrheit der Patienten lag ein Aneurysma vor (60 %). Gemessen an der Gesamtpopulation von Schweden betrug die Inzidenz für das Auftreten von thorakalen Aneurysmen etwa 15 pro 100.000 Einwohner. Die detaillierte Auswertung der Daten ergab, dass Männer häufiger betroffen waren (62 %) und eine starke Korrelation mit dem Lebensalter bestand. Seit 1987 konnte eine stetige Zunahme von thorakalen Aneurysmen beobachtet werden. Parallel zum Anstieg der diagnostizierten Fälle stieg auch die Zahl der durchgeführten Behandlungen. Nach den Auswertungen des Statistischen Bundesamtes im Jahr 2013 wurden in Deutschland 1587 Patienten mit einem TAAA stationär behandelt (1351 elektiv und 236 rupturiert). Eine operative Behandlung erfolgte bei 936 Patienten (178 offen chirurgisch, 476 endovaskulär). Eine Differenzierung zwischen Aneurysmen der deszendierenden thorakalen Aorta (DTAA) und thorakoabdominellen Aortenaneurysmen (TAAA) wurde in dieser Studie nicht vorgenommen. Daten einer weiteren demografischen Untersuchung deuten jedoch darauf hin, dass DTAA (9 %) und TAAA (13 %) nur einen kleineren Anteil aller thorakalen Aneurysmen ausmachen (Davies et al. 2002).

Operative Eingriffe an den infrapoplitealen Arterien sind auch in geübten Händen mit einer relevanten Komplikationsrate verbunden, die höher ist als nach Rekonstruktionen proximal gelegener Gefäßabschnitte (Becken- und Oberschenkeletage). Sie werden daher – mit wenigen Ausnahmen (akute Ischämie durch Thrombembolie, Aneurysmen poplitealer und kruropedaler Arterien, Infekt, Trauma) – ausschließlich im Stadium der chronisch kritischen durchgeführt. Dieses Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit stellt den Endpunkt der Erkrankung dar und ist durch eine drohende Amputation der betroffenen Extremität gekennzeichnet. Diesem Stadium wird klinisch die Situation eines Ruheschmerzes (Fontaine-Stadium III) und der bereits eingetretene Gewebsverlust mit Nekrose und/oder Gangrän (Fontaine-Stadium IV) zugeordnet. Die chronische, meist mehrere Jahre bestehende Ischämie führt neben dem Gewebsuntergang im Endstadium auch zu weiteren, ischämietypischen Symptomen (Abb. 1).

Bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) kann ein Raynaud-Phänomen der eigentlichen Krankheitsmanifestation oft Jahre vorausgehen und ist häufig auch die Ursache, dass diese Patienten einen Arzt aufsuchen. Mehr als 90 % der Patienten mit SSc weisen ein Raynaud-Phänomen auf. Schließt man abortive Raynaud-Phänomene und Episoden mit temporärem Raynaud-Phänomen mit ein, liegt dieser Prozentsatz noch höher. Anders als beim primären Raynaud-Phänomen ist bei der SSc eine Vaskulopathie der kleinen Arterien und Kapillaren assoziiert. Die dadurch verminderte Perfusion kann im weiteren Verlauf zu Ulzerationen an den Fingerspitzen (Abb. 1), über den Fingergelenken und seltener auch an den Ellbogen und Zehen führen. Insgesamt sind 50 % der SSc-Patienten während des Krankheitsverlaufes von digitalen Ulzerationen betroffen. Oft sind diese Ulzerationen chronisch mit langsamer Abheilung und rezidiveren häufig. In schweren Fällen kann es zur n und zur Amputation von Fingerendgliedern kommen.

Bei der idiopathischen oder primären Akrozyanose, die meist junge Frauen betrifft, besteht eine livide Verfärbung der kühlen Akren, häufig der Finger und Hände, weniger häufig, aber auch betroffen sind die Füße (Abb. 1). Im Gegensatz zum anfallsartig auftretenden Raynaud-Phänomen handelt es sich um eine länger dauernde Episode, bei der die initiale arterielle Vasokonstriktion sekundär zur Dilatation der Kapillaren und Venolen mit zyanotischer Verfärbung der betroffenen Areale führt. Die Symptome verstärken sich in der kalten Jahreszeit, können jedoch auch bereits durch Herabhängenlassen der Hände verstärkt werden. Trophische Hautläsionen treten in der Regel nicht auf, jedoch kann häufig eine Hyperhydrose bei diesen Patienten beobachtet werden. Differenzialdiagnostisch muss die harmlose primäre Akrozyanose von der zentralen Zyanose, bei der die Schleimhäute ebenfalls livide verfärbt sind, unterschieden werden. Die Diagnose wird in der Regel aufgrund der typischen Klinik gestellt. Die Kapillarmikroskopie zeigt dilatierte arterioläre und venoläre Kapillarschenkel. Eine Therapie ist in der Regel nicht notwendig bzw. besteht im Tragen warmer Kleidung und Handschuhen. Medikamente wie Kalzium-Kanal-Blocker sind bei der Akrozyanose nicht untersucht worden.