Der Stellenwert von Leitlinien in der Zahnheilkunde und in der zahnmedizinischen Ausbildung

Erste Bemühungen, eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig wirtschaftliche Behandlungsweise in Leitsätzen zu propagieren, gehen auf Professor Friedrich Kraus aus der Berliner Charité im Jahr 1924 zurück [6]. Diese Leitsätze waren auf einen zweckmäßigen Umgang mit Arzneimitteln und Verordnungen sowie auf einen ökonomischen Einsatz von personellen Ressourcen fokussiert, während gleichzeitig an eine fachkompetente Aus- und Weiterbildung von ärztlichem Personal appelliert wurde. Aufgrund demografischer und sozialer Entwicklungen wurde in den letzten Jahrzehnten innerhalb der Medizin erneut eine Handlungsnotwendigkeit aufgezeigt, Richtlinien zu entwerfen, um defizitäre Vorgänge zu vermeiden und notwendige Behandlungsmaßnahmen zu ermöglichen [7]. Im Jahr 1962 wurde daher auf Anregung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Frankfurt am Main die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF¹) gegründet. Während der Gesetzgeber eine stärkere Evidenz von den Leistungserbringern fordert, ermöglicht die AWMF seit den 1990er-Jahren die Koordination der mittlerweile etwa 190 Mitgliedsgesellschaften [4]. Die Hauptaufgabe der AWMF ist die methodische Betreuung der Fachgesellschaften im Hinblick auf die Zusammenstellung von diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen sowie die Bereitstellung der Leitlinien der Fachgesellschaften über das qualitätsgesicherte Leitlinienregister „AWMF online“ [8].

Unter dem Aspekt der Sicherung und Verbesserung der Behandlungsqualität werden im Rahmen eines Leitlinien-Erstellungsprozesses wissenschaftliche Publikationen durch die jeweiligen Fachgesellschaften methodenkritisch evaluiert und zu übersichtlichen und einfach verständlichen sogenannten Leitlinien zusammengefasst [9]. Als wesentliche Kriterien sollten Leitlinien systematisch entwickelte Aussagen beinhalten, die den aktuellsten wissenschaftlichen Kenntnisstand repräsentieren, somit evidente Handlungskorridore für das ärztliche Personal definieren und als Entscheidungshilfen für PatientInnen dienen [4]. Allerdings ersetzen Leitlinien bei Patientenklagen weder Gutachterverfahren [10] noch generieren sie aus juristischer Sicht eine Verbindlichkeit [11]. Daher sind neben fachlicher Qualität und guter Verfügbarkeit der Handlungsempfehlungen auch zusätzliche Strategien der Implementierung in den Alltag erforderlich, um eine Änderung des ärztlichen Routineverhaltens herbeizuführen [12]. Hierzu zählen zum Beispiel die Integration der Handlungsempfehlungen in die medizinischen Dokumentationssysteme sowie die Überwachung der Einhaltung und Wirksamkeit mithilfe von Qualitätsmanagementsystemen [12].

Es ist bekannt, dass Leitlinien zu einer Verbesserung der Gesundheitsversorgung beitragen können. Allerdings muss mit zunehmender Anzahl publizierter Leitlinien auch die Frage beantwortet werden, ob eine unabhängige, qualitativ hochwertige Datenakquise durchgeführt wurde [9, 13, 14]. Zu diesem Zweck wurden – entsprechend der Redewendung „guidelines for guidelines“ – wesentliche Anforderungen zur Leitlinienerstellung definiert [7]: Neben der zugrunde liegenden Validität und Evidenz der wissenschaftlichen Datenlage sollten auch Alternativmethoden im Hinblick auf Patientenerwartungen und Kostenverhältnisse abgewogen werden [15]. Empfehlungen sollten in leicht verständlicher Terminologie dokumentiert und in planmäßigen Zeitintervallen revidiert werden [7]. Eine suffiziente Reliabilität der Empfehlungen sollte – unter Berücksichtigung spezifischer Ausnahmefälle – reproduzierbare Ergebnisse bei allen Anwendergruppen gewährleisten und die Sichtweisen aller beteiligten Fachdisziplinen berücksichtigen [15]. In Deutschland erfolgt die öffentliche Bereitstellung der mittlerweile sehr zahlreichen Leitlinien über die AWMF, die auch die hierarchische Untergliederung entsprechend der qualitativen Entwicklungsstufen S1, S2 und S3 etabliert hat [4]. S1-Leitlinien basieren auf informellem Konsens selektierter ExpertInnen, sie unterliegen jedoch noch keinem systematischen Evidenz-Entwicklungsprozess und weisen somit eine geringe Legitimation für die klinische Umsetzung auf [9]. Im Kontrast hierzu werden S2-Leitlinien je nach der Gewichtung zwischen Güte der Konsensfindung (S2k) und Evidenzgrad (S2e) unterschieden [4]. Bei der S2k-Leitlinie ist die wissenschaftliche Legitimation (Evidenz) eher gering, auch wenn die Legitimation für die Umsetzung über den Konsens des Gremiums hoch ist [9]. Umgekehrt ist es bei der S2e-Leitlinie, denn hier wird durch systematische Literaturrecherche eine hohe wissenschaftliche Legitimation erreicht, auch wenn bei der Legitimation für die Umsetzung ein eher geringer Konsens vorliegt [4]. S3-Leitlinien stellen die höchste Entwicklungsstufe dar. Hier wurde ein hoher Evidenzgrad durch systematische Literaturrecherche gewährleistet, während gleichzeitig ein hoher Konsensgrad bei dem repräsentativen Gremium erzielt wurde [4, 9].

Die Erstellung von Leitlinien ist sehr ressourcenintensiv und erfordert daher in den meisten Fällen ein hohes Maß an ehrenamtlichem Engagement [16]. Der hohe Zeitaufwand von etwa 2–3 Jahren, der bei der S3-Leitlinienerstellung typischerweise zum Tragen kommt, um die evidenzbasierte, interdisziplinär konsentierte formale Literaturanalyse zu gewährleisten, führt dazu, dass die Anzahl der S3-Leitlinien deutlich geringer ausfällt als die der S2-Leitlinien [17]. Da die Qualitätsunterschiede zwischen S3 und S2 größer sind als zwischen S1 und S2 [17], sollte die Entwicklung von S3-Leitlinien trotz der Ressourcenintensität dennoch stärker gefördert werden. Im Rahmen der systematischen Literaturrecherche könnten zukünftige Suchstrategien durch künstliche Intelligenz optimiert werden, um lückenlose, objektive Suchergebnisse bei der Entwicklung der Suchalgorithmen zu gewährleisten.

Auch bei guter wissenschaftlicher Basis einer Leitlinie wird vermutet, dass starke Vorbehalte hinsichtlich der klinischen Leitlinienimplementierung vorgebracht werden [18]. Eine hohe methodische und fachliche Qualität der Leitlinien ist daher die Grundvoraussetzung, um für Akzeptanz in der klinischen Anwendung der Leitlinien zu sorgen [12]. Darüber hinaus sollte die objektive Benennung von Mitgliedern der Steuerungskomitees erfolgen, wobei alle Ebenen der medizinischen Versorgung bei ausgewogenem Geschlechterverhältnis berücksichtigt werden sollten [8]. Verzerrungen der Objektivität durch Interessenkonflikte oder subjektive Wahrnehmungen einzelner ExpertInnen sollten durch strikte Vermeidung kommerzieller Abhängigkeiten [8] und durch eine qualitativ hochwertige Methodik vermieden werden [19]. Im Hinblick auf die objektive Bewertung der Methodik steht international das Bewertungsinstrument AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) zur Verfügung. Dabei handelt es sich um einen Bewertungsbogen in Form einer Checkliste mit 23 Kriterien die in 6 Domänen gruppiert sind [4]. Anhand dieses objektiven Bewertungsinstruments kann die Qualität einer beliebigen Leitlinie ermittelt werden.

Der beste Schutz vor den oben genannten Limitationen ist die regelmäßige Überarbeitung der Leitlinien, in regelmäßigem Turnus [20], wobei die Überarbeitung idealerweise von externen Expertengremien durchgeführt werden sollte [19].