Eine Uveitis im Kindesalter kann alle Segmente der Uvea betreffen und folgt daher auch der Unterscheidung nach dem anatomischen Schwerpunkt in eine anteriore, intermediäre, posteriore oder Panuveitis. Auch infektiöse Ursachen neben seltenen Masquerade-Syndromen sind im Kindesalter eine mögliche Differenzialdiagnose. Am häufigsten tritt die Uveitis im Kindesalter als anteriore Uveitis assoziiert mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis auf. Die interdisziplinäre Betreuung ist sowohl für die Diagnostik, Ausschluss einer Assoziation als auch für die Therapie unabdingbar. Jede aktive Uveitis im Kindesalter sollte angemessen behandelt werden, um die Entzündung zu kontrollieren, bestehende Komplikation zu bessern, neue zu verhindern und um damit letztlich die Sehfunktion zu sichern und eine Amblyopie zu vermeiden. Die Therapie wird nach dem anatomischen Schwerpunkt ausgewählt und folgt einer Eskalationsstrategie. Die häufigsten Komplikationen auch im Kindesalter sind eine Katarakt gefolgt von Makulaödem und Sekundärglaukom. Bei der Planung und Durchführung einer Operation muss das Lebensalter in Bezug auf Amblyopie, Akkommodationsverlust und Wundheilung bedacht werden. Die Prognose einer Uveitis im Kindesalter hat sich durch neue Therapieoptionen verbessert, ist aber maßgeblich von der Unterform der Uveitis abhängig.
Die Einteilung einer Uveitis im Kindesalter bezüglich der Art und der Aktivität der Inflammation erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie bei einer Uveitis im Erwachsenenalter.
Unterschiede finden sich insbesondere bei den assoziierten Erkrankungen und der häufig schleichenden, asymptomatischen Manifestation der Erkrankung, die initial neben einer signifikanten Funktionsminderung bereits mit erheblichen funktionseinschränkenden Komplikationen einhergehen kann.
Insofern ist, insbesondere vor dem Hintergrund einer möglichen Amblyopie, ein im Vergleich zum Erwachsenenalter abweichendes Therapieregime erforderlich, das in vielen Fällen frühzeitig eine systemische Immunmodulation erfordert. Auch das Management der intraokularen Komplikationen gestaltet sich bei Kindern komplexer.
Definition
Unter einer Uveitis im Kindesalter versteht man eine Uveitiserstmanifestation vor dem 18. Lebensjahr. In vielen Studien, insbesondere bei einer assoziierten juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), ist dieses Alter auf das 16. Lebensjahr reduziert.
Neben den allgemein gültigen Klassifikations- und Aktivitätskriterien der Standardization-of-Uveitis-Nomenclature(SUN)-Klassifikation gibt es auch für einzelne spezifische Entitäten im Kindesalter Klassifikationskriterien aus dem SUN-Projekt, die primär für Studienzwecke konzipiert worden sind (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group 2021a, b, c; Maleki et al. 2022).
gibt es für einzelne spezifische Entitäten im Kindesalter Klassifikationskriterien aus dem SUN-Projekt, die primär für Studienzwecke konzipiert worden sind (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group 2021a, b, c; Maleki et al. 2022). Die Einteilung einer Uveitis erfolgt dabei nach dem anatomischen Schwerpunkt und wird in eine anteriore, intermediäre, posteriore oder Panuveitis nach dem Schwerpunkt der Inflammation unterschieden. Auftretende Komplikationen wie ein Makulaödem verändern dabei die Einordnung nicht. Entsprechend der SUN-Klassifikation wird eine Uveitis mit einer Dauer von mehr als 3 Monaten als chronische Uveitis bezeichnet. Des Weiteren ist es wichtig, zwischen einem symptomatischen und einem schleichenden Beginn zu differenzieren.
Die Diagnose der Uveitis im Kindesalter wird häufig aufgrund des Alters und der damit verbundenen nicht immer möglichen Verbalisierung von Symptomen deutlich verzögert gestellt. Zudem müssen therapeutisch die spezifischen kindlichen Gegebenheiten sowohl in Bezug auf die medikamentöse Therapie als auch in Bezug auf das Management der Komplikationen berücksichtigt werden.
Pathophysiologie
Grundsätzlich wird bei jeder Uveitis zwischen einer infektiösen und einer nichtinfektiösen Genese unterschieden. Im Falle einer infektiösen Ursache, die auch im Kindesalter auftreten kann, lässt sich die Uveitis einer spezifischen Infektion am häufigsten einer Toxoplasmose, gefolgt von Viren der Herpesfamilie, und seltener einer Toxocara- oder Tuberkuloseinfektion zuordnen. Die Mehrzahl der Fälle ist jedoch nichtinfektiös ohne bekannten exakten Pathomechanismus. Es wird zwischen einer Autoimmunerkrankung und einer Autoinflammation unterschieden. Bei einer autoimmunen Uveitis handelt es sich um eine Fehlregulation der T- oder B-Lymphozyten gegenüber Autoantigenen. Die Krankheitsauslösung ist wie bei anderen Autoimmunerkrankungen multifaktoriell und wird durch genetische Prädisposition, Umweltfaktoren und auch Infektionen getriggert. Bei einer autoinflammatorischen Genese kommt es zu einer Aktivierung des angeborenen Immunsystems durch Immunzellen wie Makrophagen, neutrophile Granulozyten oder natürliche Killerzellen.
Epidemiologie
Eine Uveitis im Kindesalter ist insgesamt eine seltene Erkrankung, die zwischen 5 und 10 % aller Uveitisfälle ausmacht (Edelsten et al. 2002). Nach skandinavischen Daten steigerte sich die Prävalenz von 64 pro 100.000 Kinder jünger als 16 Jahre im Jahr 2008 auf 106 im Jahr 2017. Das mittlere Alter der Uveitiserstdiagnose lag bei 6,9 Jahren und Mädchen waren mit 53 % geringgradig häufiger betroffen. Die Geschlechterverteilung variierte in Abhängigkeit des Lebensalters, so waren Mädchen häufiger zwischen dem 1. und 6. Lebensjahr und Jungen häufiger zwischen dem 7. und 15. Lebensjahr betroffen. Der Großteil der Patienten hatte eine nichtinfektiöse Uveitis (87 %), bei 9 % lag eine infektiöse Uveitis und bei 3 % ein Masquerade-Syndrom vor (Siiskonen et al. 2021). Eine Schweizer Analyse zeigte ein mittleres Alter der Uveitiserstmanifestation von 8,9 Jahren. Eine infektiöse Ursache lag bei 24 % der Kinder vor. Die häufigste anatomische Unterform war eine anteriore (45 %), gefolgt von einer posterioren (26), einer intermediären (23) und einer Panuveitis (5) (Hoogewoud et al. 2021).
Abgesehen von einer einzelnen Ausnahme einer kolumbianischen Analyse, bei der die Mehrzahl der Fälle eine posteriore Uveitis aufwiesen (Lonngi et al. 2016), handelt es sich bei der Uveitis im Kindesalter am häufigsten um eine anteriore Uveitis (Hamade et al. 2009; Paroli et al. 2009; Clarke et al. 2013)
Klinik einzelner Erkrankungsbilder
Die Klinik einer Uveitis im Kindesalter ist wegen der sehr unterschiedlichen Erkrankungen sehr variabel und kann in vielen Fällen bereits eine Einordnung einer spezifischen Uveitisentität ermöglichen.
Es ist daher essenziell, anhand der SUN-Klassifikation einerseits den anatomischen Schwerpunkt und andererseits die Art des das Entzündungsbeginns (symptomatisch/schleichend) und den Verlauf (akut/rezidivierend/chronisch) zu bestimmen (Jabs et al. 2005).
Weiterhin kann die Unterteilung der Entzündung in einen granulomatösen bzw. nichtgranulomatösen Typ das Aufdecken einer assoziierten Erkrankung erleichtern. Bei einer granulomatösen Uveitis assoziiert mit einer Sarkoidose finden sich typische granulomatöse Keratopräzipitate, oft gemeinsam mit Köppe-(am Pupillarsaum) oder Busaca-Knoten (peripher in der Irisstroma) (Tab. 1).
Tab. 1
Abgrenzungshilfen unterschiedlicher Formen einer anterioren Uveitis im Kindesalter; JIA juvenile idiopathische Arthritis; TINU tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis; ANA antinukleäre Antikörper, AU anteriore Uveitis, HLA humanes Leukozytenantigen, ACE Angiotensin-converting-Enzym; sIL-2R-AK löslicher Interleukin-2-Rezeptor-Antikörper
Die JIA-assoziierte anteriore Uveitis ist mit 36 bis zu 61 % aller Fälle die häufigste Unterform einer Uveitis im Kindesalter in Abhängigkeit von der geografischen Lokalisation und der Art des Studienzentrums (Ferrara et al. 2019; Marino et al. 2019; Siiskonen et al. 2021).
Die Uveitis ist durch einen chronischen Verlauf und oft durch bereits vorhandene Komplikationen bei fehlenden äußeren Zeichen oder subjektiven Symptomen bei Uveitiserstdiagnose gekennzeichnet (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group 2021a). Eine Uveitis findet sich bei etwa 20 % aller Kinder mit einer JIA. Die Wahrscheinlichkeit der Uveitismanifestation bei bekannter JIA hängt maßgeblich von der Unterform der JIA ab, so fand sich diese mit 20–40 % am häufigsten bei einer Extended Oligoarthritis und im Gegensatz dazu fast nie bei einer rheumafaktorpositiven Polyarthritis bzw. einer systemischen Arthritis. Als Risikofaktoren für die Manifestation einer Uveitis gelten daher eine Oligoarthritis und ein Alter jünger als 3 Jahre bei der JIA-Manifestation. In dieser sehr jungen Altersgruppe entwickelten 34 % eine Uveitis. Aus Daten der nationalen Kerndokumentation kann abgeleitet werden, dass die Behandlung der Gelenkerkrankung mit einer immunmodulatorischen Therapie mit Methotrexat oder auch in Kombination mit einem Tumornekrosefaktorinhibitor im 1. Jahr nach der Diagnose der Arthritis zu einer langfristig geringeren Manifestation einer Uveitis führt (Tappeiner et al. 2016). Das mittlere Alter der Uveitiserstmanifestation lag im Mittel bei 5–6 Jahren, wobei sich die Diagnosestellung der Uveitis am häufigsten im zeitlichen Zusammenhang mit der Arthritisdiagnose fand. Etwa 10 % der Uveitisfälle wurden vor der Gelenkerkrankung diagnostiziert und nur etwa 7–10 % der JIA-Patienten entwickelten eine Uveitis später als 4 Jahre nach dem Beginn der Arthritis (Tappeiner et al. 2018; Rypdal et al. 2021).
Klinisch steht bei einer JIA-assoziierten anterioren Uveitis das äußerlich weiße Auge mit einer meist bilateralen ausgeprägten Vorderkammerinflammation im Vordergrundund einer geringeren Infiltration des anterioren Glaskörpers (Iridozyklitis).
Vorrangig im Arlt-Dreieck finden sich betonte Keratopräzipitate und kleine Vorderkammerzellen, die bei erhöhter Bulbusmotilität schwer zu erkennen sein können. Die Iris kann eine Hyperämie und hintere Synechien von stegförmig bis zirkulär mit der Gefahr eines Pupillarblocks aufweisen. Bei besonders schwerwiegenden Fällen findet sich eine fibrinöse Uveitis bis zu einer Hypopyonbildung, die dann im weiteren Verlauf zu einer vaskularisierten, prälentalen Fibrinmembran führen kann. Nach Rückgang der akuten Inflammation bleiben häufig stegförmige Synechien oder ein Pigmentabklatsch auf der Linsenvorderfläche im Bereich der ausgerissenen Synechien übrig (Abb. 1). Die häufigste Komplikation ist eine Katarakt. Weiterhin findet sich vermehrt eine Bandkeratopathie, eine okuläre Hypertension, die sich meist nach Kontrolle der Inflammation erstmalig zeigt und in ein Sekundärglaukom übergehen kann. Eine besondere Herausforderung ist das Makulaödem, das auch bei kleinen Kindern sehr gut mittels der optische Kohärenztomografie (OCT) ausgeschlossen werden sollte, da auch ein sehr gutes Sehvermögen dieses nicht ausschließt.
Abb. 1
Spaltlampenfotografie: typischer Befund bei anteriorer Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis; a hintere stabförmige Synechien und periphere Bandkeratopathie, b ausgedehnte Bandkeratopathie, c mature Linse, zirkuläre hintere Synechie und Irisneovaskularisationen
×
Eine besondere Bedeutung kommt dem Screening auf eine Uveitis bei manifester Gelenkerkrankung zu.
Zur Vermeidung von Komplikationen durch eine frühzeitige Diagnose der Uveitis ist ein Screening, das sich nach der JIA-Unterform, dem Vorhandensein von antinukleären Antikörpern (ANA), dem Erkrankungsalter und der Krankheitsdauer richten sollte, empfohlen (Heiligenhaus et al. 2007) (Tab. 2).
Tab. 2
Empfohlene Untersuchungsintervalle zum Ausschluss einer Uveitis bei manifester juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)RF Rheumafaktor; n.r. nicht relevant. (Mod. nach Heiligenhaus et al. 2007)
JIA-Subgruppe
ANA
Alter bei JIA-Beginn (Jahre)
JIA-Dauer (Jahre)
Empfohlene Untersuchungsintervalle ohne vorherige Uveitis (Monate)
• Oligoarthritis
• Seronegative Polyarthritis
• Psoriasisarthritis
• Undifferenzierte Arthritis
+
≤ 6
≤ 4
3
+
≤ 6
> 4
6
+
≤ 6
≥ 7
12
+
> 6
≤ 2
6
+
> 6
> 2
12
−
≤ 6
≤ 4
6
−
≤ 6
> 4
12
−
> 6
n.r.
12
Enthesitisassoziierte Arthritis
n.r.
n.r.
n.r.
12
RF-positive Polyarthritis
n.r.
n.r.
n.r.
12
Patienten mit bestehender Uveitis
n.r.
n.r.
n.r.
Nach individuellem Uveitisverlauf
TINU-Syndrom
Bei dem TINU-Syndrom handelt es um die Kombination einer meist bilateralen, symptomatischen, anterioren Uveitis mit einer tubulointerstitiellen Nephritis (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group 2021c). Als mögliche Risikofaktoren sind spezifische genetische Haplotypen sowie als erworbene Risikofaktoren Infektionen identifiziert worden. Mädchen sind häufiger betroffen. Etwa die Hälfte, der unter einer tubulointerstitiellen Nephritis leidenden Patienten haben auch eine Uveitis, wobei die Nierenerkrankung in der Mehrzahl der Fälle der Augenmanifestation vorangeht und nur in etwa 20 % der Fälle zuerst das Auge und später die Niere betroffen ist.
Im Vordergrund steht die plötzlich beginnende, symptomatische, nichtgranulomatöse, meist bilaterale, schmerzhafte anteriore Uveitis.
Patienten sind häufig sehr fotophob und die intraokulare Entzündung reagiert nur langsam auf eine intensive, in der Regel topische Therapie. Neben den okulären Beschwerden leiden die Patienten häufig unter einer allgemeinen Abgeschlagenheit, Fieber und Gewichtsverlust. Auch bei dieser Erkrankung muss eine interdisziplinäre Betreuung der Patienten sowohl zur Kontrolle der Entzündungsaktivität der Augen als auch der Nierenentzündung erfolgen (Okafor et al. 2017; Amaro et al. 2020).
Sarkoidose
Bei einer Sarkoidose im Kindesalter kann eine seltene, granulomatöse Uveitis, die alle Bereiche der Uvea betreffen kann, auftreten. Bei Kindern, älter als 5 Jahre, findet sich das typische Bild einer okulären Sarkoidose mit granulomatösen Keratopräzipitaten, Granulomen an der Iris sowie möglicherweise auch choroidalen Granulomen. Davon abzugrenzen ist eine frühkindliche Sarkoidose, die aus einer meist anterioren Uveitis, einer Arthritis und Hautveränderungen besteht. Die frühkindliche Sarkoidose kann sowohl familiär gehäuft, dann als Blau-Syndrom bezeichnet, als auch sporadisch auftreten. Die frühkindliche Sarkoidose kann eine schwierige Differenzialdiagnose zu einer Uveitis bei JIA darstellen (Maleki et al. 2022).
Anteriore Uveitis (Nicht-JIA-assoziiert)
Viele weitere Unterformen einer anterioren Uveitis können im Kindesalter auftreten. Die größte Gruppe umfasst die primäre (idiopathische) Uveitis, bei der keine Assoziation bekannt ist. Für diese Gruppe zeigt sich keine typische Klinik.
Eine weitere wichtige Gruppe ist die ANA-positive anteriore Uveitis, die sich in der Klinik nicht von einer JIA-assoziierten anterioren Uveitis unterscheidet.
Das Alter der uveitischen Erstmanifestation liegt mit 8 Jahren etwas höher als bei einer assoziierten JIA, etwa die Hälfte der Fälle hat einen schleichenden Beginn und meist eine bilaterale Erkrankung. Viele dieser Patienten haben bereits bei der Erstvorstellung okuläre Komplikationen (Heiligenhaus et al. 2020).
Eine akute, symptomatische, einseitige, aber im Verlauf oft wechselseitige anteriore Uveitis findet sich auch im Kindesalter bei positivem HLA-B27-Antigen. Als Assoziation kann es sich um eine juvenile ankylosierende Spondylitis handeln oder aber auch um eine Unterform einer JIA, der enthesitisassoziierten Arthritis. Die Klinik ist durch den symptomatischen Verlauf mit einer fibrinösen Uveitis gekennzeichnet und unterscheidet sich nicht von dem Verlauf einer HLA-B27 positiven anterioren Uveitis (Walscheid et al. 2021).
Bei 10 % der Fälle konnte eine infektiöse Genese der Uveitis analysiert werden. Am häufigsten handelte es sich hierbei um eine virale anteriore Uveitis die, wie im Erwachsenenalter, symptomatisch und einseitig ist. Typischerweise findet sich hier auch eine intraokulare Drucksteigerung während der akuten Inflammation. Klinisch imponieren speckige Keratopräzipitate und nach wiederholten Entzündungsschüben eine Transillumination der Iris durch Pigmentblattdefekte (Hettinga et al. 2015; Koay et al. 2021).
Seltener wird eine anteriore Uveitis bereits im Kindesalter im Rahmen einer Fuchs-Uveitis gesehen. In der Mehrzahl der Fälle lassen sich Rötelnantikörper in der Vorderkammer nachweisen, sodass durch die konsequente Immunisierung diese Erkrankung seltener auftritt. Meist kommt es zu einer erheblichen zeitlichen Verzögerung zwischen den ersten Uveitissymptomen und der definitiven Diagnosestellung. Die typischen Zeichen umfassen über die gesamte Hornhautrückfläche verteilte, zipflig ausgezogene Keratopräzipitate, ein verwaschenes Irisstroma und gegebenenfalls die Heterochromie, die sich aber erst sehr zeitverzögert zeigt.
Aus diesem Grund besteht eine erhebliche Gefahr einer Übertherapie bei Fuchs-Uveitis mit der Beschleunigung von unerwünschten medikamentösen Wirkungen (Tappeiner et al. 2015).
Intermediäre Uveitis
Symptome einer intermediären Uveitis sind häufig sehr mild und bestehen im Wesentlichen aus Glaskörpertrübungen und verschwommenen Sehen. Im Kindesalter kann auch eine Sarkoidose mit einer intermediären Uveitis einhergehen. Bei einer intermediäre Uveitis im Kindesalter sollte immer der Ausschluss einer chronisch entzündlichen ZNS-Erkrankung erfolgen (Heinz et al. 2014). Die Pars planitis ist die idiopathische Unterform der intermediären Uveitis und daher eine Ausschlussdiagnose, die in einzelnen Studien bis zu einem Viertel aller Fälle ausmacht (Ozdal et al. 2015; Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group 2021b). Neben der typischen Klinik einer intermediären Uveitis mit Snowballs und Snowbanks findet sich zum Teil eine milde anteriore Uveitis. Angiografisch lässt sich eine retinale Vaskulitis detektieren und häufig kommt es durch ein begleitendes Makulaödem zu einer Funktionseinschränkung. Bei ausgeprägter Glaskörperinflammation kann es nach Rückgang der Inflammation durch Glaskörperadhäsionen zur Foramen- und Ablatioentstehung kommen.
Andere Erkrankungen
Zu den weiteren seltenen Erkrankungen im Kindesalter gehört auch die Toxoplasmoseretinochorioiditis, deren Symptome abhängig von der Lokalisation sind. Klinisch imponiert ein retinochorioidales Infiltrat, häufig angrenzend an eine alte pigmentierte Narbe. Die Patienten bemerken häufig die ausgeprägte Glaskörperinfiltration (Koay et al. 2021).
Eine weitere wichtige und sehr seltene Differenzialdiagnose sind die Masquerade-Syndrome, die im Kindesalter Retinoblastome, Leukämien und auch eine Netzhautablösung miteinschließen. Am häufigsten finden sich Leukämien, die durch Cotton-Wool-Herde, retinale Blutungen, Gefäßeinscheidungen und perivaskuläre Exsudate charakterisiert sind (Majumder und Biswas 2013).
Diagnostik (klinisch, Labor, Bildgebung)
Bei einer Uveitis im Kindesalter sollte neben der ophthalmologischen Diagnostik eine assoziierte Grunderkrankung ausgeschlossen oder detektiert werden.
In der Regel werden Kinder mit einer Uveitis gemeinsam von Kinderärzten oder Kinder- und Jugendrheumatologen und Augenärzten betreut.
Um den Umfang der Diagnostik zu bemessen, muss immer die Art der Uveitis einschließlich des klinischen Verlaufs mitberücksichtigt werden. Insbesondere Kinder mit einer JIA-typischen anterioren Uveitis müssen von einem Kinder- und Jugendrheumatologen gesehen werden. Neben einer ausführlichen Anamnese, die den Krankheitsbeginn der Augenerkrankung und einer möglichen assoziierten Erkrankung beinhaltet, ist die Bestimmung von Blutparametern wie Blutbild, Nieren- und Leberparameter, ANA, HLA-B27-Antigen, Rheumafaktor und ein Urinstatus einschließlich der β2-Mikroglobulin Bestimmung sinnvoll, um eine mögliche Assoziation zu erkennen. Nichtophthalmologisch bildgebende Diagnostik, wie eine kraniale Magnetresonanztomografie (MRT; Ausschluss der multiplen Sklerose) oder ein Thoraxröntgenbild (Sarkoidose), sollte immer erst nach vorheriger fachärztlicher Einschätzung erfolgen. Auch zur Einleitung und zur Überwachung einer immunmodulatorischen systemischen Therapie ist die Kooperation mit einem Kinder- und Jugendrheumatologen unverzichtbar. Häufig lassen sich aus der Kooperation Synergien für die Behandlung der Augen und weiterer Organsysteme erzielen.
Bei jedem Kind sollte unabhängig vom Lebensalter eine Visusbestimmung versucht werden. Des Weiteren kann, sofern vorhanden, eine apparative nichtinvasive Messung des Laser-Flares für die langfristige Behandlung zusätzliche Information zum Entzündungsgrad in der Vorderkammer liefern. Hierbei sind die Limitationen dieser Technik und standardisierte Untersuchungsbedingungen zu beachten. Die ophthalmologische Untersuchung umfasst bei jeder Erstvorstellung die Spaltlampenmikroskopie sowie eine Fundusuntersuchung in Mydriasis. Die Einteilung und die Graduierung der Inflammation erfolgt nach der SUN-Klassifikation und die Bestimmung der Entzündungsaktivität im Glaskörper (Nussenblatt et al. 1985; Jabs et al. 2005). Die Augeninnendruckmessung sowohl zu Beginn als auch im weiteren Verlauf gehört ebenfalls mit zu den Standarduntersuchungen, da sowohl eine okuläre Hypertension als auch ein Sekundärglaukom erkannt werden müssen. Eine Drucksteigerung bei aktiver Inflammation kann ein Hinweis auf eine virale Genese sein.
Zur Verfügung stehen die Goldmann-Applanationstonometrie und die auch bei Kindern sehr einfach durchzuführende Rebound-Tonometrie.
In Abhängigkeit von strukturellen Veränderungen und der Lokalisation der Inflammation kann der Einsatz der optischen Kohärenztomografie (OCT) zur Detektion eines Makulaödems oder von Veränderungen der peripapillären Nervenfaserschicht und die Angiografie bei einer intermediären Uveitis unter anderem zur Beurteilung einer retinalen Vaskulitis oder einer Papillenleckage sinnvoll sein.
Auch hierbei sind Limitationen der Beurteilbarkeit durch eine entzündliche Papillenschwellung zu beachten (Kriegel et al. 2019).
Alle weiteren ophthalmologischen Untersuchungstechniken können auch bei einer Uveitis im Kindesalter sinnvoll sein, sollten aber nur in Abhängigkeit vom klinischen Befund genutzt werden, auch um die Compliance der jungen Patienten nicht zu gefährden.
Differenzialdiagnostik
Neben den hier im Detail dargestellten Erkrankungen kommt eine Vielzahl an weiteren Erkrankungen für seltene Manifestationen einer Uveitis im Kindesalter in Betracht. Zu erwähnen ist ein juveniler Morbus Behcet, der durch eine akute, häufig rezidivierende Panuveitis mit einem Hypopyon, retinalen Infiltraten und einer okkludierenden Vaskulitis gekennzeichnet ist. Weitere Differenzialdiagnosen können systemische Vaskulitiden oder Kollagenosen sein sowie hereditäre Autoinflammmationssyndrome wie CINCA (Chronisch-Infantiles-Neuro-Kutaneo-Artikuläres Syndrom) oder NOMID (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease), bei den neben der intraokularen Inflammation häufig eine bilaterale Konjunktivitis auftritt. Die zwingende Labortestung im Rahmen einer Uveitis auf eine Borreliose, die durch Hautveränderungen, eine Arthritis und im Spätstadium neurologische Symptome und eine Uveitis gekennzeichnet ist, wird zurzeit kontrovers diskutiert (Rifkin et al. 2021). In Einzelfällen sind alle anatomischen Unterformen einer Uveitis beschrieben (Bernard et al. 2019).
Therapie
Die Behandlung einer Uveitis im Kindesalter hängt von der Art der Inflammation, dem bisherigen Verlauf und den Komplikationen ab.
Hierbei ist insbesondere zu beachten, dass jegliche im frühen Kindesalter auftretende Reduktion des Sehvermögens mit der Gefahr einer Amblyopie einhergehen kann.
Insofern muss die Entscheidung zur Therapie anders als bei einer Uveitis im Erwachsenenalter getroffen werden. Ziel einer antientzündlichen Therapie ist immer die Reduktion der Entzündungsaktivität und eine Rückbildung bzw. Vermeidung von Komplikationen, um damit das Sehvermögen zu erhalten oder zu verbessern. Nach der SUN-Klassifikation wird eine Uveitis im Kindesalter als aktiv bei einem Zellgrad in der Vorderkammer von ≥ 0,5, bei einem Vitreous Haze von ≥ 2 und bei dem Vorliegen von retinalen oder choroidalen Infiltraten gewertet (Dick et al. 2018). In der Mehrzahl der Fälle wird eine Entzündung durch eine Uveitis im Kindesalter symptomatisch mit antientzündlichen Wirkstoffen behandelt, lediglich eine infektiöse Genese kann kausal therapiert werden. Sowohl bei der Auswahl, bei der Dosierung, bei der Überwachung der Therapie als auch bei der gemeinsamen Behandlung einer assoziierten Systemerkrankung ist eine interdisziplinäre fachärztliche Kooperation unter Beachtung der Besonderheiten des kindlichen Organismus erforderlich und unerlässlich.
Auch die Behandlung der Komplikationen einer Uveitis stellt im Kindesalter eine besondere Herausforderung dar, einerseits wegen der bereits erwähnten Gefahr der Amblyopie und andererseits wegen den Besonderheiten des kindlichen Auges. Die antientzündliche Therapie sollte daher auch präventiv hinsichtlich weiterer Komplikationen sein.
Behandlung der Inflammation
Zur Behandlung einer nichtinfektiösen Uveitis stehen unterschiedliche Applikationswege zur Verfügung. Mit einer topischen Therapie lässt sich lediglich eine anteriore Uveitis ausreichend behandeln, während eine nichtanteriore Uveitis mit einer systemischen Therapie, einer parabulbären oder einer intravitrealen Injektion behandelt werden kann. Eine anteriore Uveitis ist ebenfalls durch eine lokale Therapie mit subkonjunktivaler oder peribulbärer Medikamentengabe behandelbar. Daher ist die Festlegung des Entzündungsschwerpunkts zur Auswahl der Therapiestrategie von entscheidender Bedeutung.
Medikamentöse Therapie einer akuten anterioren Uveitis
Jede akute anteriore Uveitis muss behandelt werden.
Auch wenn keine Assoziation zu einer JIA besteht, sollte die interdisziplinäre Leitlinie zur Behandlung einer anterioren Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis als Therapieempfehlung genutzt werden.
Insbesondere bei primärer (idiopathischer) anteriorer Uveitis und vorliegenden antinukleären Antikörpern sollte die Therapie in Analogie zu JIA-Uveitis-Leitlinie erfolgen, da die klinischen Verläufe sehr ähnlich sind (Heiligenhaus et al. 2020). In Abhängigkeit vom Entzündungsausmaß erfolgt die initiale Therapie mit Prednisolon 1 % oder Dexamethason 0,1 % in den ersten 3 Tagen mit einer bis zu stündlichen Tropfenapplikation. In Abhängigkeit vom Entzündungsgrad soll die Therapie reduziert werden und auch über das Erreichen von Entzündungsfreiheit definiert durch das Fehlen von Vorderkammerzellen und Keratopräzipitaten aufrechterhalten werden. Häufig ist eine Therapiedauer von bis zu 6 Wochen anzustreben. Bei bekannter Steroidrespons können auch Präparate wie Loteprednol, das eine geringere Potenz für eine intraokulare Drucksteigerung und auch gute Wirksamkeit aufweist, eingesetzt werden. Zur Vermeidung von hinteren Synechien und zur Reduktion möglicher Schmerzen soll eine medikamentöse Mydriasis mit Atropin oder Tropicamid erfolgen. In seltenen hochaktiven Fällen, insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen eines Makulaödems, kann eine systemische Kortikosteroidtherapie mit oralem Prednisolon (Dosis initial 1–2 mg/kg und Reduktion innerhalb von 4 Wochen auf ≤ 0,15 mg/kg) oder ein intravenöser Prednisolonstoß notwendig sein.
Medikamentöse Therapie einer chronischen oder rezidivierenden anterioren Uveitis
Viele Unterformen einer anterioren Uveitis im Kindesalter mit Ausnahme einer Uveitis bei vorliegendem HLA-B27 Merkmal neigen zu einem chronischen Verlauf.
Ist mit einer topischen Therapie mit einer akzeptablen Dosis von maximal 2 Tropfen potenter Kortikosteroide pro Tag keine Kontrolle der Entzündung zu erzielen,kommt es unter topischer Therapie zu Rezidiven oder führt die topische Therapie zu unerwünschten Wirkungen, so ist der Wechsel zu einer steroidsparenden Systemtherapie indiziert.
Eine langfristige alleinige systemische Kortikosteroidtherapie sollte bei anteriorer Uveitis im Kindesalter wegen der unerwünschten Wirkungen nicht durchgeführt werden. Der Wechsel zu einer systemischen Immunmodulation erfolgt in der Regel, wenn nach 12 Wochen keine ausreichende Kontrolle mit einer topischen Therapie erzielt werden konnte. Unterschieden wird zwischen konventionell synthetischen DMARD („disease modyfing antirheumatic drugs“) und biologischen DMARD, die alle einen verzögerten Wirkungseintritt von bis zu 3–6 Monaten haben können. An erster Stelle erfolgt meist eine Therapie mit Methotrexat (MTX) in einer Dosierung von 10–15 mg/m². Ergänzend zur MTX-Therapie wird eine Folsäuresubstitution mit 5 mg am Folgetag der oralen oder subkutanen mit MTX-Gabe empfohlen.
Sollte auch unter einer Therapie mit MTX keine ausreichende Stabilisierung des Befundes auch in Kombination mit einer niedrig dosierten topischen Kortikosteroidtherapie innerhalb von 16 Wochen zu erzielen sein oder handelt es sich um einen hochaktiven Befund, kann der Wechsel zum Tumornekrosefaktor(TNF)-Inhibitor Adalimumab erfolgen (Ramanan et al. 2017), das zur Behandlung einer anterioren nichtinfektiösen Uveitis im Kindesalter zugelassen ist.
Die Gabe erfolgt subkutan alle 2 Wochen in Abhängigkeit vom Körpergewicht (< 30 kg mit 20 mg und ≥ 30 kg mit 40 mg). Um die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von neutralisierenden Antikörpern gegen den humanen monoklonalen Antikörper Adalimumab zu verringern, erfolgt häufig eine Kombination mit niedrig dosierten MTX. Zu beachten ist, dass gerade gegen MTX im Kindesalter Aversionen regelmäßig auftreten und dass unerwünschte Nebenwirkungen wie Abgeschlagenheit und Leberwertveränderungen auftreten können. Insbesondere bei Kindern mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis und Uveitis findet sich auch unter Adalimumab keine ausreichende Stabilisierung, sodass ein weiterer Therapiewechsel erforderlich wird. Hierfür steht eine Vielzahl von nicht für die Uveitis zugelassenen biologischen DMARD zur Verfügung (Abb. 2a–d). Hervorzuheben ist insbesondere das Tocilizumab, ein monoklonaler Antikörper gegen Interleukin-6, oder Medikamente aus der Gruppe der Januskinaseinhibitoren (Tappeiner et al. 2016; Bauermann et al. 2019). Zu beachten ist bei diesen Therapien die Kooperation mit einem Kinder- und Jugendrheumatologen oder einem mit diesen Therapien erfahrenen Kinderarzt, da regelmäßige Laboruntersuchungen erforderlich sind.
Abb. 2
a–d Therapiealgorithmus aus Leitlinie (Version 3.0), Diagnostik und antientzündliche Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis, Stand 03.05.2021. (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/045-012)
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Medikamentöse Therapie bei intermediärer Uveitis
Die Entscheidung zu einer Therapie bei intermediärer Uveitis im Kindesalter hängt maßgeblich vom Ausmaß der Inflammation im Glaskörper und dem Vorhandensein eines Makulaödems ab. Finden sich nur vereinzelte periphere Snowballs, kombiniert mit einer peripheren Gefäßleckage in der Fluoreszenzangiografie, bei sehr gutem Visus, kann meist auf eine Therapie verzichtet werden. Bei Therapiebedarf sollte diese initial mit oralen Kortikosteroiden gegebenenfalls bei begleitender Vorderkammeraktivität auch begleitend mit topischen Kortikosteroiden erfolgen. Initial werden 1–2 mg/kg Prednison oral gegeben und innerhalb von 4–6 Wochen auf eine niedrig dosierte dauerhaft zu akzeptierende Erhaltungstherapie reduziert. Häufig genügen bei dieser Erkrankung sehr geringe orale Kortikosteroiderhaltungsdosen von wenigen Milligramm. Bei Ineffektivität oder Unverträglichkeit einer systemischen steroidalen Therapie stehen periokuläre Kortikosteroide zur Verfügung oder es kann eine systemische steroidsparende Therapie zunächst mit konventionell synthetischen DMARD wie MTX oder auch im Off-Label-Use mit TNF-Inhibitoren eingeleitet werden. Eine intravitreale Therapie mit Kortikosteroiden ist allenfalls wenigen fulminanten Ausnahmen vorbehalten (Ozdal et al. 2015).
Medikamentöse Therapie bei Fuchs-Uveitis
Eine besondere Stellung nimmt die Behandlung einer Fuchs-Uveitis ein. Selten ist eine langfristige oder aggressive antientzündliche Therapie erforderlich. Vielmehr sollte beachtet werden, dass durch eine topische Kortikosteroidtherapie das Risiko für die Entwicklung okulärer Komplikationen wie eine Katarakt bzw. eine intraokulare Drucksteigerung begünstigt wird. Lediglich bei einer sehr ausgeprägten Inflammation kann vorübergehend eine topische Kortikosteroidtherapie erforderlich sein.
Medikamentöse Therapie einer viralen anterioren Uveitis
Die Therapie einer viralen anterioren Uveitis besteht immer aus einer systemischen antiviralen Therapie, einem topischen Kortikosteroid und aus einer topischen drucksenkenden Therapie. Die Dosierung der antiviralen Therapie mit Aciclovir sollte in enger Abstimmung mit einem Pädiater erfolgen. Zur Behandlung der Inflammation und zur Reduktion der Schwellung im Kammerwinkel kann Prednisolonacetat 1 % bzw. Dexamethason 0,1 % initial bis zu 5-mal täglich genutzt werden. Die drucksenkende Therapie erfolgt an erster Stelle mit topischen Karboanhydraseinhibitoren, gefolgt von β-Blockern und α-Agonisten. Parasympathomimetika oder Prostaglandine werden nur zurückhaltend eingesetzt. Nach Abklingen der akuten Phase kann eine mehrmonatige Rezidivprophylaxe mit einem systemischen Virostatikum sinnvoll sein.
Behandlung der Komplikationen
Bandkeratopathie
Eine Bandkeratopathie findet sich bei einer anterioren Uveitis häufig und sollte lediglich bei funktioneller Beeinträchtigung entweder durch Verlegung der Sehachse oder bei Fremdkörpergefühl behandelt werden. Die Behandlung erfolgt mittels Herauslösens der Trübung mit dem Chelator EDTA.
Posteriore Synechien
Die Behandlung von posterioren Synechien ist solitär nicht erforderlich.
Im Rahmen einer erforderlichen Kataraktoperation werden hintere Synechien gelöst. Bei zirkulärer hinterer Synechie sollte eine Iridotomie mittels Laser oder eine chirurgische Iridektomie zur Verhinderung eines Winkelblocks angelegt werden.
Okuläre Hypertension und Sekundärglaukom
Die okuläre Hypertension mit dem Übergang in ein manifestes Sekundärglaukom bei Uveitis im Kindesalter ist eine potenziell sehbedrohende Komplikation, die am häufigsten bei einer anterioren Uveitis auftritt. Ein wesentlicher Risikofaktor ist die Kortikosteroidtherapie und die inadäquate Kontrolle der Inflammation (Kothari et al. 2015). Häufig manifestiert sich der erhöhte Augeninnendruck erstmals nach Abklingen der akuten Inflammation. Die Messung des Augeninnendrucks gehört daher zwingend mit zu den augenärztlichen Untersuchungen bei Uveitis im Kindesalter. Zur Verlaufsdokumentation des Befundes sollte auch auf Gesichtsfelduntersuchungen und retinale Nervenfaserschichtanalysen zurückgegriffen werden. Die Behandlung beginnt immer mit einer topischen antiglaukomatösen Therapie. Hierbei muss auf die Besonderheiten im Kindesalter geachtet werden und daher wird empfohlen mit Karboanhydrasehemmern zu beginnen, gefolgt von β-Blockern wobei hier systemische unerwünschte Wirkungen wie eine Apnoe beachtet werden müssen. Bei α-Agonisten treten zentralnervöse Wirkungen auf, sodass eine Therapie erst ab dem 6. Lebensjahr möglich ist. Prostaglandine sind nur bei einer inaktiven Uveitis eine Therapieoption, während Parasympathomimetika nicht genutzt werden sollten. Eine systemische drucksenkende Therapie mit Acetazolamid kann zur Überbrückung bis zur operativen Versorgung bei konservativ nicht zu kontrollierendem Glaukom erforderlich werden. Goldstandard für die operative Versorgung sind fistulierende Eingriffe wie die Trabekulektomie mit intraoperativem Mitomycin C oder Glaukom-Drainage-Implantate (Barveldt- oder Ahmed-Implantat). Präoperativ ist immer eine möglichst für 3 Monate oder länger anhaltende Reizfreiheit des Auges anzustreben, wobei diese bei hohen Druckwerten nicht immer erreicht werden kann. Postoperativ ist die Fortsetzung der antientzündlichen Therapie zwingend erforderlich, um insbesondere auch die bei Kindern und Jugendlichen höhere Vernarbungswahrscheinlichkeit zu minimieren. Daher sind bei vielen Patienten Revisionen des vernarbten Filterkissens oder gegebenenfalls auch weitere glaukomchirurgische Interventionen erforderlich.
Katarakt
Die Katarakt ist die häufigste Komplikation auch bei der Uveitis im Kindesalter.
Die Gefahr der Amblyopieentwicklung ist bei der Operationsindikation von Bedeutung. Risikofaktoren für die Kataraktentwicklung sind die unkontrollierte oder häufig rezidivierende Inflammation sowie die Kortikosteroidtherapie sowohl mit topischen als insbesondere auch mit intravitrealen Kortikosteroiden (Thorne et al. 2020). Eine Kataraktoperation sollte erst nach einer mindestens 3-monatiger Reizfreiheit erfolgen, es sei denn, dass aufgrund einer rasch fortschreitenden Trübung oder einer quellenden Linse eine Operation zeitnah rasch erfolgen muss. Bei kontrollierter Entzündungssituation ist immer eine Kataraktoperation mit einer Intraokularlinsen(IOL)-Implantation anzustreben und nicht die in der Vergangenheit übliche Aphakie. Diese ist nur bei hochaktiven nicht adäquat immunsupprimierten Patienten sinnvoll. In der Regel erfolgt eine perioperative Intensivierung der topischen gegebenenfalls auch der systemischen immunmodulierenden Therapie. Die Operation einer Katarakt im Kindesalter bei Uveitis kann sich aufgrund von ausgeprägten hinteren Synechien und prälentalen Membranen schwierig gestalten. Für den Linsenersatz stehen moderne Designs mit einer guten Biokompatibilität zur Verfügung. Postoperativ muss auf eine intensive antientzündliche Therapie geachtet werden, um Dislokationen der IOL durch eine rasche Kapselfibrose oder prä- und retrolentale Membranentwicklungen zu minimieren und auch das Risiko für ein postoperatives Makulaödem möglichst gering zu halten.
Diese Therapie erfolgt entweder durch hoch dosierte topische Kortikosteroide oder bereits intraoperativ durch intravitreales Triamcinolon 4 mg oder Dexamethason 700 μg.
Makulaödem
Auch bei einer anterioren Uveitis im Kindesalter kann es zur Entstehung eines Makulaödems kommen. Häufiger tritt ein Makulaödem bei einer intermediären Uveitis auf. Durch die Kontrolle der Inflammation wird immer das Makulaödem mit therapiert.
Die Grundzüge der Behandlung eines Makulaödems bei Uveitis entsprechen den Behandlungsempfehlungen der Fachgesellschaften und lassen sich auch auf die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen übertragen (Heiligenhaus et al. 2014).
Hervorzuheben ist hier insbesondere auch der positive Effekt einer systemischen Therapie mit Adalimumab oder Tocilizumab. Im Gegensatz dazu wird die intravitreale Therapie wegen der hohen Wahrscheinlichkeit der Kataraktinduktion bei Kindern und Jugendlichen eher zurückhaltend eingesetzt.
Weitere Komplikationen
Zu den weiteren Komplikationen gehört insbesondere bei einer intermediären Uveitis eine Ablatio retinae durch periphere Traktionen. Die okuläre Hypotonie als Zeichen einer langbestehenden schweren Entzündung mit einer konsekutiven Schädigung des Ziliarkörpers ist sehr schwierig zu therapieren und geht meist mit einer dauerhaften Funktionsminderung einher (Bohm et al. 2017). In der Ultraschall-Biomikroskopie lassen sich Glaskörpertraktionen am Strahlenkörper detektieren. Davon abzugrenzen ist eine passagäre okuläre Hypotonie wie sie aufgrund einer Kammerwasserproduktion im Strahlenkörper verbunden mit einem vermehrten uveoskleralen Abfluss bei aktiver Inflammation auftritt.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf und die Prognose einer Uveitis im Jugendalter hängt maßgeblich von der Art der Entzündung ab. Patienten mit einer Fuchs-Uveitis oder einer intermediären Uveitis haben häufig einen sehr guten Verlauf. Bei einer HLA-B27-positiven anterioren Uveitis oder auch einer Toxoplasmoseretinochorioiditis kann es zu Rezidiven mit variierendem Effekt auf das Sehvermögen und Entwicklung von Komplikationen kommen. Bei Patienten mit einer anterioren Uveitis assoziiert mit JIA oder auch einer idiopathischen, (primären) ANA-positiven anterioren Uveitis findet sich häufig ein langwieriger chronischer Verlauf mit zum Teil schon bei Erkrankungsbeginn manifesten visusmindernden Komplikationen. Eine Vielzahl der Patienten trägt dauerhafte Funktionseinschränkungen davon und auch eine Fortsetzung der Erkrankung ins Erwachsenenalter ist bei diesen Patienten möglich. Um die langfristige Prognose zu optimieren, ist unmittelbar nach Diagnosestellung eine intensive meist mit systemischen DMARD durchgeführte Therapie erforderlich. Die Therapiedauer bei diesen Patienten nimmt viele Jahre ein und es bedarf der intensiven Betreuung, um okuläre Komplikationen mit einer konsekutiven Sehbehinderung zu verhindern. Das operative Komplikationsmanagement kann eine große Herausforderung darstellen. Über eine Beendigung der systemischen Therapie wird meist erst nach einer mehrjährigen Reizfreiheit nachgedacht, ohne dass es einen Konsens über den Zeitpunkt und die Reihenfolge der Medikamentenreduktion gibt. Unabdingbar ist die interdisziplinäre Betreuung, auch um Synergieeffekte einer systemischen Therapie zu nutzen. Zu beachten ist ferner, dass bei einer assoziierten Systemerkrankung häufig eine Dissonanz zwischen Aktivität der Augenentzündung und der Systemerkrankung besteht und gerade bei einer asymptomatischen Inflammation regelmäßige Kontrollen erfolgen müssen.
Zusammenfassung
Eine Uveitis im Kindesalter macht etwa 10 % aller Uveitisfälle aus.
Die anteriore Uveitis ist die häufigste anatomische Unterform.
Eine Uveitis bei JIA verläuft asymptomatisch und kann bereits bei Erstdiagnose sehbedrohende Komplikationen aufweisen.
Eine Uveitis im Kindesalter (bis auf die Fuchs-Uveitis) sollte immer behandelt werden.
Die Therapie erfolgt nach dem anatomischen Schwerpunkt und den Komplikationen.
Hauptbestandteil einer Therapie ist bei einer anterioren Uveitis die topische Kortikosteroidtherapie.
Bei Therapieresistenz gegen eine lokale Therapie sollte der Wechsel zur systemischen Therapie erfolgen.
Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist im Kindesalter unabdingbar.
Literatur
Amaro D, Carreno E et al (2020) Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a review. Br J Ophthalmol 104(6):742–747CrossRefPubMed
Bauermann P, Heiligenhaus A et al (2019) Effect of Janus kinase inhibitor treatment on anterior uveitis and associated macular edema in an adult patient with juvenile idiopathic arthritis. Ocul Immunol Inflamm 27(8):1232–1234CrossRefPubMed
Bohm MR, Tappeiner C et al (2017) Ocular hypotony in patients with juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Am J Ophthalmol 173:45–55CrossRefPubMed
Clarke LA, Guex-Crosier Y et al (2013) Epidemiology of uveitis in children over a 10-year period. Clin Exp Rheumatol 31(4):633–637PubMed
Dick AD, Rosenbaum JT et al (2018) Guidance on noncorticosteroid systemic immunomodulatory therapy in noninfectious uveitis: Fundamentals Of Care for UveitiS (FOCUS) Initiative. Ophthalmology 125(5):757–773CrossRefPubMed
Edelsten C, Lee V et al (2002) An evaluation of baseline risk factors predicting severity in juvenile idiopathic arthritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood. Br J Ophthalmol 86(1):51–56CrossRefPubMedPubMedCentral
Ferrara M, Eggenschwiler L et al (2019) The challenge of pediatric uveitis: tertiary referral center experience in the United States. Ocul Immunol Inflamm 27(3):410–417CrossRefPubMed
Hamade IH, Al Shamsi HN et al (2009) Uveitis survey in children. Br J Ophthalmol 93(5):569–572CrossRefPubMed
Heiligenhaus A, Niewerth M et al (2007) Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population-based nation-wide study in Germany: suggested modification of the current screening guidelines. Rheumatology (Oxford) 46(6):1015–1019CrossRefPubMed
Heiligenhaus A, Bertram B et al (2014) Statement of the German Ophthalmological Society, the Retina Society and the Professional Association of German Ophthalmologists for intravitreal treatment of macular edema in uveitis: date: 02/07/2014. Ophthalmologe 111(8):740–748
Heiligenhaus A, Klotsche J et al (2020) Similarities in clinical course and outcome between juvenile idiopathic arthritis (JIA)-associated and ANA-positive idiopathic anterior uveitis: data from a population-based nationwide study in Germany. Arthritis Res Ther 22(1):81CrossRefPubMedPubMedCentral
Heinz C, Schoonbrood S et al (2014) Intermediate uveitis in children and young adults: differences in clinical course, associations and visual outcome. Br J Ophthalmol 98(8):1107–1111CrossRefPubMed
Hettinga YM, de Groot-Mijnes JD et al (2015) Infectious involvement in a tertiary center pediatric uveitis cohort. Br J Ophthalmol 99(1):103–107CrossRefPubMed
Hoogewoud F, Cohen J et al (2021) Epidemiology of childhood uveitis in a tertiary care center: a 20-year study. Klin Monbl Augenheilkd 238(4):469–473CrossRefPubMed
Jabs DA, Nussenblatt RB et al (2005) Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509–516CrossRefPubMed
Koay SY, Johnson M et al (2021) Childhood uveitis not associated with juvenile idiopathic arthritis: a national survey of incidence, management and visual outcomes. Eye (Lond) 35(9):2573–2578CrossRefPubMed
Kothari S, Foster CS et al (2015) The risk of intraocular pressure elevation in pediatric noninfectious uveitis. Ophthalmology 122(10):1987–2001CrossRefPubMed
Kriegel MF, Heiligenhaus A et al (2019) Influence of uveitis on Bruch’s membrane opening minimum rim width and retinal nerve fibre layer thickness measurements. Br J Ophthalmol 103(10):1413–1417CrossRefPubMed
Lonngi M, Aguilar MC et al (2016) Pediatric uveitis: experience in Colombia. Ocul Immunol Inflamm 24(4):410–414CrossRefPubMed
Majumder PD, Biswas J (2013) Pediatric uveitis: an update. Oman J Ophthalmol 6(3):140–150CrossRefPubMedPubMedCentral
Maleki A, Anesi SD et al (2022) Pediatric uveitis: a comprehensive review. Surv Ophthalmol 67(2):510–529CrossRefPubMed
Marino A, Weiss PF et al (2019) Symptoms in noninfectious uveitis in a pediatric cohort: initial presentation versus recurrences. J AAPOS 23(4):220 e221–220 e226CrossRef
Nussenblatt RB, Palestine AG et al (1985) Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 92(4):467–471CrossRefPubMed
Okafor LO, Hewins P et al (2017) Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a systematic review of its epidemiology, demographics and risk factors. Orphanet J Rare Dis 12(1):128CrossRefPubMedPubMedCentral
Ozdal PC, Berker N et al (2015) Pars planitis: epidemiology, clinical characteristics, management and visual prognosis. J Ophthalmic Vis Res 10(4):469–480CrossRefPubMedPubMedCentral
Paroli MP, Spinucci G et al (2009) Uveitis in childhood: an Italian clinical and epidemiological study. Ocul Immunol Inflamm 17(4):238–242CrossRefPubMed
Ramanan AV, Dick AD et al (2017) Adalimumab plus methotrexate for uveitis in juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med 376(17):1637–1646CrossRefPubMed
Rifkin LM, Vadboncoeur J et al (2021) The utility of lyme testing in the workup of ocular inflammation. Ocul Immunol Inflamm 29(1):149–153CrossRefPubMed
Rypdal V, Glerup M et al (2021) Uveitis in juvenile idiopathic arthritis: 18-year outcome in the population-based nordic cohort study. Ophthalmology 128(4):598–608CrossRef
Siiskonen M, Hirn I et al (2021) Prevalence, incidence and epidemiology of childhood uveitis. Acta Ophthalmol 99(2):e160–e163CrossRef
Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group (2021a) Classification criteria for juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Am J Ophthalmol 228:192–197CrossRef
Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group (2021b) Classification criteria for pars planitis. Am J Ophthalmol 228:268–274CrossRef
Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group (2021c) Classification criteria for tubulointerstitial nephritis with uveitis syndrome. Am J Ophthalmol 228:255–261CrossRef
Tappeiner C, Dreesbach J et al (2015) Clinical manifestation of Fuchs uveitis syndrome in childhood. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 253(7):1169–1174CrossRefPubMed
Tappeiner C, Mesquida M et al (2016a) Evidence for tocilizumab as a treatment option in refractory uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 43(12):2183–2188CrossRefPubMed
Tappeiner C, Schenck S et al (2016b) Impact of antiinflammatory treatment on the onset of uveitis in juvenile idiopathic arthritis: longitudinal analysis from a nationwide pediatric rheumatology database. Arthritis Care Res (Hoboken) 68(1):46–54CrossRefPubMed
Tappeiner C, Klotsche J et al (2018) Risk factors and biomarkers for the occurrence of uveitis in juvenile idiopathic arthritis: data from the inception cohort of newly diagnosed patients with juvenile idiopathic arthritis study. Arthritis Rheumatol 70(10):1685–1694CrossRefPubMedPubMedCentral
Thorne JE, Woreta FA et al (2020) Risk of cataract development among children with juvenile idiopathic arthritis-related uveitis treated with topical corticosteroids. Ophthalmology 127(4S):S21–S26CrossRefPubMed
Walscheid K, Glandorf K et al (2021) Enthesitis-related arthritis: prevalence and complications of associated uveitis in children and adolescents from a population-based nationwide study in Germany. J Rheumatol 48(2):262–269CrossRefPubMed
