Das Fachgebiet der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde umfasst Ohren, Nase, Nasennebenhöhlen, Orbita, vordere und seitliche Schädelbasis, Mundhöhle einschließlich der Lippe, des Pharynx und Larynx, der Trachea, des proximalen Ösophagus, der Kopfspeicheldrüsen sowie der Weichteile mit Lymphsystem von Kopf, Gesicht und Hals. Gutachtliche Untersuchungen haben Funktionsprüfungen der in diesem Bereich gelegenen Sinnesorgane und den ihnen zugeordneten Hirnnerven sowie von Schluck-, Stimm-, Sprach-, Sprech- und Hörstörungen zum Gegenstand. Die Durchführung ist in einschlägigen Publikationen, Lehrbüchern Leitlinien und Empfehlungen niedergelegt. Die Untersuchung der Nase, des Mundes, des Nasenrachenraumes und des Kehlkopfes kann unter Zuhilfenahme von Endoskopen mit dazugehöriger Kaltlichtquelle durchgeführt werden.
Das Fachgebiet der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde umfasst Ohren, Nase, Nasennebenhöhlen, Orbita, vordere und seitliche Schädelbasis, Mundhöhle einschließlich der Lippe, des Pharynx und Larynx, der Trachea, des proximalen Ösophagus, der Kopfspeicheldrüsen sowie der Weichteile mit Lymphsystem von Kopf, Gesicht und Hals. Dieser fachliche Kompetenzbereich für das medizinische Sachverständigenwesen ergibt sich aus der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (MWBO) vom 15.11.2018 (Bundesärztekammer 2018). Die dies betreffenden gutachtlichen Untersuchungen haben Funktionsprüfungen der in diesem Bereich gelegenen Sinnesorgane und den ihnen zugeordneten Hirnnerven sowie von Schluck-, Stimm-, Sprach-, Sprech- und Hörstörungen zum Gegenstand.
Die Durchführung der HNO-ärztlichen Untersuchung und Funktionsprüfungen ist in einschlägigen Publikationen, Lehrbüchern (Feldmann und Brusis 2019; Schönberger et al. 2017), Leitlinien und Empfehlungen (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2018, 2020) niedergelegt. Die Untersuchung der Nase, des Mundes, des Nasenrachenraumes und des Kehlkopfes kann unter Zuhilfenahme von Endoskopen mit dazugehöriger Kaltlichtquelle durchgeführt werden. Diese gestatten die vergrößernde, nicht-stereoskopische, direkte und indirekte Inspektion durch veränderliche Sichtwinkel (30-Grad, 45-Grad, 70-Grad, 90-Grad, je nach Linsen-Winkel). Eine Anbindung an eine Videokamera erlaubt die bildtechnische Dokumentation durch Aufzeichnung.
Ohr
Organuntersuchung
Nach der Inspektion des äußeren Ohres und seiner Umgebung schließt sich die Inspektion des Gehörganges an. Diese Untersuchung ist mit dem binokularen Ohrmikroskop durchzuführen (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2012). Das binokulare Ohrmikroskop gestattet die stereoskopische vergrößerte Betrachtung des Trommelfells und dessen Randstrukturen am Übergang zum Gehörgang. Es wird weiterhin klinisch geprüft, ob ein Klopfschmerz auf dem Warzenfortsatz auszulösen ist oder hier Narben wie nach stattgehabten Operationen vorliegen.
Orientierende Hörfunktionsprüfungen
Stimmgabeluntersuchungen
Zu den orientierenden Hörprüfungen gehören die Stimmgabel-Prüfungen mit der Stimmgabel mit dem Normstimmton nach DIN 1317, der dem Ton „a“ der eingestrichenen Oktave des Musikbereichs oder dem Klang mit einer Grundfrequenz von 440 Hz (früher 435 Hz) entspricht. Beim Stimmgabelversuch nach Weber wird die Stimmgabel auf die Mitte des Schädels aufgesetzt. Ist ein Innenohr geschädigt, wird der Ton zum besser hörenden Ohr „lateralisiert“; liegt eine einseitige Schallleitungsstörung (Mittelohr-Hörstörung) vor, wird der Ton in das Ohr mit der Schallleitungsstörung „lateralisiert“.
Beim Stimmgabeltest nach Rinne wird die Stimmgabel zunächst auf den Knochen des Mastoids aufgesetzt (Prüfung der Innenohrfunktion) und dann vor das Ohr gehalten (Prüfung der Luftleitung). Der Rinne-Versuch testet seitengetrennt Innenohr- von Mittelohrschwerhörigkeit (Schalleitungsstörung).
Sprachabstandsweitenprüfung
Sprachabstandsweitenprüfung wird in einem 6 bis 8 Meter langen Raum vorgenommen. Dem Probanden werde vom Untersucher mehrsilbige Zahlwörter vorgesprochen, die dieser wiederholen muss. In der Regel werden Zahlwörter in Flüstersprache und in normaler Sprechlautstärke angeboten. Bei Normalhörigkeit werden in 6 m Distanz mindestens 50 % korrekt wiedergegeben.
Subjektive psychoakustische Hörfunktionsprüfungen
Das Ergebnis subjektiver Hörprüfungen hängt von der willentlichen Mitarbeit des Probanden ab. Der Betroffene kann sie dementsprechend bewusstseinsnah beeinflussen, was oftmals mit dem (ebenfalls unbewussten) Wunsch geschieht, ein vorhandenes Leiden dem Untersucher zu verdeutlichen, um eine entsprechend höhere Anerkennung zu bekommen (Welzl-Müller 2008).
Audiologisch wird zwischen den schwellennahen und den überschwelligen Hörprüfungen unterschieden. Als Hörschwelle bezeichnet man die Wahrnehmungsschwelle, ab der das menschliche Ohr Töne oder Geräusche gerade eben hören kann. Nach ihr richtet sich auch die Normalhörigkeit (Michel 2014, 2022).
Tonschwellenaudiometrie
Die Tonschwellenaudiometrie (Reintonaudiometrie) ist ein psychoakustisches Verfahren, in einer DIN-Norm (DIN EN ISO 8253-1:2011-04) geregelt und testet die Hörsituation nahe der Hörschwelle über Knochenleitung und Schallleitung (Luftleitung). Daher wird der Test immer mittels Luftleitungshörer (Kopfhörer) und einem Knochenleitungshörer durchgeführt. Wenn ein Ton gehört wird, ist ein Zeichen vom Probanden zu geben. Der leiseste erkannte Ton kennzeichnet die Hörschwelle. Da die Hörschwelle keine physikalisch definierte Größe darstellt wie z. B. die Schallgeschwindigkeit, kann die Hörschwelle nur im Vergleich zu einer Bezugsgröße (Referenzwert, Bezugshörschwelle) nach ISO 389-9, 2018 bestimmt werden. Dies wird als „audiometrische Nulllinie – „audiometric zero“ oder „reference equivalent threshold sound pressure level“ (RETSPL) – bezeichnet (DIN EN ISO 389-1:2018-06).
Es werden reine Sinustöne getestet, die nicht frequenzgleitend, sondern vorgegeben in festen Abständen (bis auf 12 kHz jeweils eine Verdopplung) geprüft werden: 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, 12000 Hz. Alle Frequenzen darüber gehören zur Hochtonaudiometrie, die für gutachterliche Zwecke nicht eingesetzt wird.
Die zur Verwendung kommenden Audiometer müssen nach Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MP-BetreibV) regelmäßig alle 12 Monate einer messtechnischen Kontrolle (MTK) unterzogen werden (frühere Eichung). Bei messtechnischen Kontrollen werden entweder Vergleichsmessungen durchgeführt oder es geschieht eine Orientierung an messtechnischen Normalen. Diese Normalen dürfen nur kleine Fehlergrenzen und Messunsicherheiten enthalten (höchstens ein Drittel der vom Hersteller angegebenen Fehlergrenzen) und müssen nachvollziehbar an ein nationales oder internationales Normal angeknüpft sein.
Definitionsgemäß (damit sich die Hörschwellen nicht überlagern und damit unleserlich werden) wird ein Abstand von 5 dB von Knochen- und Luftleitung in den Audiometern eingestellt. Grundsätzlich muss die Luftleitung immer besser als die Knochenleitung sein. Aus physikalischen Gründen, die in der Angleichung der Verstärkung von Knochenleitungshörer und Kopfhörer liegen, kann es im Hochtonbereich zu einer scheinbaren Trennung der Knochenleitungs- und Luftleitungskurve bis zu 10–15 dB kommen. Diese Separation ist als „Pseudo-Schallleitung“ aufzufassen (Brusis 2010).
Wegen Überhörens auf die Gegenseite ist bei der Prüfung der Knochenleitung immer die Gegenseite zu vertäuben; bei der Prüfung der Luftleitung erst bei ca. 30–40 dB Seitenunterschied (Tab. 1).
Tab. 1
Übersicht gebräuchlicher Abkürzungen und Kodierungen im Tonschwellenaudiogramm
Überschwellige Hörprüfungen
Überschwellige Hörprüfungen dienen zur Differenzierung zwischen Innenohrhörstörung und Hörnervenstörungen. Zu den gängigen überschwelligen Testverfahren dienen der SISI-Test, der Lüscher-Test, das Geräuschaudiogramm nach Langenbeck, der Fowler-Test und auch die Békésy-Audiometrie (wobei die Prüfung schwellennah erfolgt) (Lehnhardt und Laszig 2009).
Diese Tests basieren u. a. auf der Bestimmung des Lautheitsausgleichs („recruitment“). Bei komplexen Informationen – wie z. B. Sprache im Lärm – werden zur Dekodierung steigender Komplexität mehr Hörfasern „rekrutiert“ und damit eine höhere Diskrimination zwischen Nutz- und Störschall erreicht. Zu nennen sind hier u. a.
SISI-Test (Short Increment Sensitivity Index): Erkennen von 1-dB-Intensitätssteigerungen 20 dB oberhalb der Hörschwelle als Ausdruck eines Innenohrschadens.
Lüscher-Test: Normalerweise sind bei einer Lautstärke von ca. 60 dB Lautstärkeunterschiede in der Größenordnung von 1 dB erkennbar. Diese Unterschiedsschwelle nimmt mit zunehmender Lautstärke zu und beträgt bei Pegeln von 80–100 dB ca. 0,2 dB (Lüscher und Zwislocki 1948). Schallempfindungsstörungen bzw. Störungen des nervösen Apparates zeigen infolgedessen eine abnorm kleine Unterschiedsschwelle für Tonintensitätsänderungen, wogegen Schalleitungsstörungen bzw. Störungen des mechanischen Apparates sich wie das normale Gehör verhalten.
Geräuschaudiogramm nach Langenbeck: Bei diesem Test wird für mehrere Frequenzen die Mithörschwelle eines Sinustones im schmalbandigen Störgeräusch ermittelt.
Fowler-Test: Bei Verstärkung eines Tons auf beiden Ohren werden auf dem schwerhörigen Ohr geringere Verstärkungen gebraucht als auf dem gesunden Ohr, um eine gleiche Lautheitsempfindung zu erreichen.
Békésy-Audiometrie: Ein frequenzgleitendes Verfahren, bei dem der Proband angibt, wann er das Signal nicht mehr hört, worauf dieses wieder in seiner Lautstärke erhöht wird und der Proband angibt, wann er es wieder hört.
Bei der Begutachtung zur Lärmschwerhörigkeit werden zwei überschwellige Hörtests nach Königsteiner Empfehlung verlangt (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2020).
Sprachaudiometrie
Nach allgemeiner Übereinkunft ist in Deutschland die Sprachaudiometrie vorrangig zur Bestimmung des prozentualen Hörverlustes heranzuziehen und dient auch zur Bestimmung der Hörgeräteindikation. Die Sprachaudiometrie ist die komplexeste und daher störanfälligste Messmethode des Gehöres. Der bekannteste und verbreiteste Sprachtest ist der Freiburger Sprachtest, der aus einem mehrsilbigen Zahlentest und aus einem Einsilbertest besteht und nach DIN (DIN EN ISO 8253-3:2012-08) normiert ist. Dieser kann auch mit Störgeräusch durchgeführt werden (Löhler 2017).
In der Sprachaudiometrie wird nicht die Schwelle des Hörens, sondern das Ausmaß des Verstehens beurteilt. Die Sprachaudiometrie untersucht somit nicht nur die Funktion des Hörorgans, sondern bezieht auch die zentrale Verarbeitung des Gehörten mit ein (Mrowinski et al. 2017).
Zahlwörter sind am einfachsten zu verstehen. Sie werden bei verschiedenen Lautstärken getestet und jeweils der prozentuale Wert in das Sprachaudiogramm eingetragen. Höchster und niedrigster Wert werden grafisch miteinander verbunden. An der Stelle, an der der Graph die 50 %-Linie schneidet, wird der erhaltene Wert als das 50-prozentige Sprachverständnis (a1-Wert) in Dezibel abgelesen. Das Wortverständnis wird anhand von festgelegten Wortlisten mit Einsilbern bei Lautstärken von 60 dB, 80 dB und 100 dB bestimmt. Es werden jeweils zehn oder 20 Worte geprüft und die Verstehensquote erfasst. Dies wird mehrfach wiederholt. Ein Sprachverständnis von 80 % bedeutet daher, dass 80 % der vorgesprochenen Wörter verstanden und nachgesprochen wurden. Dadurch kann ein falsch verstandenes Wort das Ergenis um 5 % resp. 10 % beeinflussen (Steffens 2022).
Das Wortverständnis bei 65 dB dient zur Bestimmung der Hörgeräteindikation. Dies hat den Hintergrund, dass bei einem Sprachschallpegel von 65 dB (normale Umgangssprache) von einem Normalhörigen in der Regel 100 % der Einsilber in 1 Meter Entfernung verstanden werden.
Die Prüfungen im Störgeräusch sind umstritten. Nach Meinung der Kritiker spiegelt eine Prüfung im Störgeräusch besser Alltagssituationen wider. Die Befürworter unterstreichen jedoch gerade, dass die abstrakte Situation einer völligen Geräuschlosigkeit gewährleistet, dass eine standardisierte überall gültige Untersuchungssituation herrscht. Auch ein Normalhöriger hört im Störlärm schlechter, wie es jeder in einer lauten Umgebung selber erfahren kann. Damit wird bei Testung unter Verwendung eines Störgeräuschs ein größerer Hörverlust bestimmt, als er tatsächlich vorhanden ist. Es wird eine scheinbare Schwerhörigkeit angenommen.
Aggravations- und Simulationstests
Simulationstests (Stenger-Versuch, Lombard-Leseversuch, Lee-Test), die bei Simulation einer Schwerhörigkeit oder Taubheit eingesetzt werden können, haben weiterhin ihren Platz bei Aggravation und Simulation trotz objektiver Tests.
Objektive Hörprüfungen
Alle Hörprüfmethoden, bei denen der Patient das Ergebnis der Untersuchung nicht bewußtseinsnah beeinflussen kann, werden als objektiv bezeichnet.
Stapediusreflexprüfungen
Bei der Stapediusreflexmessung wird eine Veränderung des Trommelfellwiderstandes nach Beschallung und dadurch ausgelöster Kontraktion des Musculus stapedius gemessen. Da der Musculus stapedius durch den Nervus facialis innerviert wird, handelt es sich hierbei um einen akustikofazialen Reflex. Die Stapediusreflexmessung dient einerseits als objektive Hörprüfung, testet aber auch die Beweglichkeit des Steigbügels (aufgehoben bei Otosklerose) und dient zur Topodiagnostik bei Fazialisparesen.
Otoakustische Emissionen (OAE)
Otoakustische Emissionen (OAE) sind akustische Signale, die von kontraktionsfähigen äußeren Haarzellen generiert werden und mit einem Mikrofon im äußeren Gehörgang registriert werden können. Die äußeren Haarzellen verfügen über motorische Eigenschaften und sind für die Schärfung der Wanderwelle im Innenohr verantwortlich. Dadurch gewährleisten sie eine Verstärkung um bis zu 30 dB.
Die OAE lassen eine Prüfung der Funktionsfähigkeit der äußeren Haarzellen im Innenohr zu. Bei Innenohrhörstörungen, die über 30–40 dB hinausgehen, oder bei Schallleitungsstörungen sind diese Emissionen, die durch einen Klickreiz hervorgerufen werden, sind sie nicht mehr auslösbar. Bei retrokochleären Schäden hingegen sind die OAE weiter vorhanden, wenn Mittel- und Innenohr intakt sind. Sie sind objektiv und lassen sich nicht willentlich beeinflussen. Dieses Verfahren dient zur Diagnostik kindlicher Hörstörungen, zur Erkennung einer simulierten Schwerhörigkeit und zur Differenzialdiagnose zwischen einem kochleären und retrokochleären Schäden.
Die Distorsionsprodukte der otoakustischen Emission (DPOAE) erlauben mittels zweier Frequenzen, die in einem bestimmten Verhältnis zueinanderstehen, frequenzspezifisch ein Signal zu evozieren. Die Kochlea wird hierbei mit einem Differenzton aus 2 Frequenzen (gewöhnlich 2 f1–f2) gereizt. Unter Anwendung verschiedener Frequenzen gelingt die Bestimmung der Hörschwelle als DP-Gram.
Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA, BERA)
Die elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA) leitet über Kopfelektroden Hirnströme ab und filtert computergestützt die durch akustische Stimulation ausgelösten Potenziale aus dem Grundrauschen des EEG. Sie wird zur Untersuchung von Hörnervenstörungen (retrokochleäre Störung) und andererseits auch zur Schwellenbestimmung eingesetzt.
Bei Click-Reizen wird vor allem der Frequenzbereich zwischen 2 und 4 kHz getestet. In Abhängigkeit vom Zeitpunkt ihres Auftretens lassen sich die Potenziale verschiedenen anatomischen Strukturen von der Kochlea bis zur Hirnrinde zuordnen.
Auf diese Weise lässt sich eine Bestimmung der Hörschwelle bei kleinen Kindern und nichtkooperativen Patienten durchführen. Diese Untersuchung kann auch frequenzspezifisch durchgeführt werden („notched-noise“ BERA).
Untersuchungen bei Ohrgeräuschen
Als Tinnitus bezeichnet man Ohrgeräusche, die ein Mensch hört, ohne dass ein äußeres Schallsignal vorliegt. Tinnitus ist eigentlich nichts anderes als die lat. Übersetzung für den Begriff Ohrgeräusch. Ohrgeräusche sind bisher durch keine bekannte Untersuchung zu objektivieren.
Fragebogen zur Selbstauskunft (z. B. Tinnitusfragebogen nach Goebel und Hiller (1994)) können grundsätzlich durch die Testperson beeinflusst werden und sind daher bei der Gutachtenerstellung nicht geeignet.
Nach der Erstellung einer Tongehörkurve ist eine audiometrische Ohrgeräuschbestimmung – das „Tinnitusmatching“ – vorzunehmen:
Bestimmung der Lautheit des Ohrgeräusches und der Frequenzcharakteristik mit Schmalbandrauschen und Sinustönen
Bestimmung des minimalen Maskierungslevels mit weißem Rauschen
Maskierungskurven nach Feldmann (1984) mit Sinustönen und Schmalbandrauschen
Bestimmung der partiellen und kompletten Residualinhibition
Damit ist auch eine Plausibilitätsprüfung des Ohrgeräusches verbunden (Michel und Brusis 2007; Michel 2021)
Gleichgewichtsorgan
Anamnese
Schwindel ist nach Kopfschmerz die häufigste Klage. Es ist ein so unspezifisches Symptom, dass es einer genauen Einteilung und Definition bedarf.
Fragebögen, die dazu dienen, die Schwere der Erkrankung zu bestimmen, sind ein nützliches Instrument in der Behandlung. Wie auch andere direktive Fragebögen (z. B. Tinnitus-Fragebogen) sind sie jedoch nicht für die Begutachtung geeignet, da sie den Probanden dazu verleiten, seine Beschwerden auszugestalten.
Die Befragung sollte strikt non-direktiv erfolgen und 3 wesentliche Komplexe erfassen:
Art des Schwindels (z. B. Dreh-, Schwankschwindel)
Zeitliche Dauer des Schwindels
Auslösbarkeit und Verlauf des Schwindels (z. B. in Ruhe, beim Gehen, bei körperlichen Anstrengungen)
Untersuchungen
Die HNO-zentrierten Gleichgewichtsprüfungen richten sich auf die Suche nach einem Nystagmus, da dieser in der Regel ein objektives Zeichen einer Gleichgewichtsstörung oder einer Gleichgewichtserregung darstellt (Reiß und Reiß 2015). Der Nystagmus der Augen ist definiert als richtungsbestimmte rhythmische Bewegungen beider Augen mit langsamer Rückstellung. Die Richtung wird nach der leichter zu beobachtenden schnellen Phase definiert. Die klinische Untersuchung wird mit der Frenzel-Brille (Frenzel 1938) durchgeführt, bei der die Fixation des Probanden aufgehoben ist. Ein horizontaler Nystagmus unter der Frenzel-Brille oder in der elektronystagmografischen oder videogestützten Aufzeichnung zeigt einen peripher-vestibulär ausgelösten Schwindel an. Ein Nystagmus kann auch physiologisch wie beispielsweise der Endstellnystagmus oder angeboren wie der kongenitale Fixationsnystagmus sein. Alle Gleichgewichtsprüfungen können durch die Einnahme von Medikamenten oder Drogen verfälscht werden; die Medikamentenanamnese ist daher unabdingbar. Wenn alle Untersuchungen normal ausfallen und trotzdem Schwindel angegeben wird, kann ein persistierender postural-perzeptiver Schwindel (PPPD) vorliegen (Michel 2022a).
Spontan-Nystagmus
Ein Spontan-Nystagmus ist ein Zeichen einer Gleichgewichtsstörung. An der Richtung des Nystagmus können die wesentlichen Störungen abgeschätzt werden:
Horizontal: Peripher-vestibuläre Störung
Vertikal: Kleinhirnschädigung
Rollende Bewegungen: neurologische Störung
Ungerichtet, auf beiden Augen unabhängig („ocular bobbing“): Schwerste neurologische Störung
Provokation
Die Provokationsprüfung auf Nystagmus nach passiven Kopfdrehen rechts/links und nach tiefen Bücken mit Wiederaufrichten ahmt natürliche Situationen nach, in denen Schwindel manifest werden kann.
Der Nystagmus wird in verschiedenen Lagen und auch bei Lageänderungen (Lagerungsprüfung) überprüft. Der Nystagmus sollte mit Hilfe von Elektroden (Elektronystagmographie, ENG) aufgezeichnet werden.
Als regelmäßig richtungswechselnder Nystagmus ist der Alkohol-Lagenystagmus (Resorptionsphase: divergierend, PAN I; Ausscheidungsphase, konvergierend, PAN II) bekannt, der Untersuchungsergebnisse beeinflusst.
Kopf-Impuls-Test (KIT)
Ein in der Praxis einfach durchführbarer Test ist die Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes (VOR) nach Halmagyi und Curthoys (1988). Wegen seiner charakteristischen Bewegungsfolge bei der Untersuchung wird er auch als Kopf-Impuls-Test (KIT; oder englisch: HTT, Head-Thrust-Test) bezeichnet. Bei Videoaufzeichnung wird von vKIT gesprochen
Geübte Untersucher können mit dem Kopf-Impuls-Test seitengetrennt Aussagen für alle drei Bogengangapparate treffen (Walther und Brusis 2013).
Vestibulospinale Reflexe
Die vestibulospinalen Reflexe prüfen die Koordination, die Fallneigung und Abweichreaktionen bei Störungen des Vestibularapparates. Beim Romberg-Versuch steht der Patient mit geschlossenen Füßen, streckt die Arme nach vorn und hat die Augen geschlossen. Bei einseitigem Vestibularausfall ist die Abweichung zur Seite des kranken Ohrs gerichtet. Abweichreaktionen können auch auf einer elektronischen Kippbühne registriert werden (Posturographie). Tritt der Patient mit geschlossenen Augen auf der Stelle (Unterberger-Tretversuch), weist eine Drehung um die Körperachse (>45° auf 50 Schritte) auf ein gestörtes Gleichgewichtsorgan hin.
Vestibulär evozierte Muskelpotenziale (VEMP)
cVEMP (cervikale vestibulär evozierte myogene Potenziale, Sakkulus-Test): Messung der Aktivität von Halsmuskeln bei akustischer Stimulation des Innenohrs; Prüfung des Schwerkraftsensors (Sakkulus) im Innenohr (Walther et al. 2010).
oVEMP (okuläre vestibulär evozierte myogene Potenziale, Utrikulus-Test): Messung der Aktivität von Augenmuskeln bei Vibration des Kopfes, Prüfung des Sensors im Innenohr, der die Kopfneigung bezüglich der Schwerkraft misst. Die vestibulär evozierten Muskelpotenziale (VEMP) sind polysynaptische, aber streng unilaterale Reizantworten des Otolithenorgans im Sakkulus, die nach einem intensiven akustischen Reiz des Ohres als elektrische Impulse vom M. sternocleidomastoideus abgeleitet werden. Als pathologisch angesehen werden VEMP, wenn sie fehlen, nicht reproduzierbar sind oder wenn die Seitendifferenz sehr hoch ist.
Kalorische Vestibularisprüfung
Bei der kalorischen Vestibularisprüfung werden die Gehörgänge mit warmem und kaltem Wasser gespült, um das periphere Gleichgewichtsorgan seitengetrennt zu testen. Der Nystagmus wird über eine Elektronystagmographie oder Videookulografie erfasst und registriert (Reiß und Reiß 2015). Nystagmusfrequenz und – amplitude werden gemessen und in Hinblick auf ein Seiten- oder Richtungsüberwiegen ausgewertet. Ein Seitenüberwiegen spricht für eine Funktionsstörung des peripheren Vestibularapparats, ein Richtungsüberwiegen findet sich bei zentraler Ursache.
Pendelstuhl-Prüfung
Die Pendelstuhl-Untersuchungen werden zur Differenzierung zwischen zentralen und peripheren Gleichgewichtsstörungen eingesetzt. Für die Winkelbeschleunigung bei der Pendelstuhlprüfung werden 3 verschiedene Reiztechniken für die klinische Untersuchung empfohlen:
ein impulsartiger, starker Reiz,
ein gering überschwelliger Reiz,
ein sinusoidaler Reiz.
Bei der Prüfung treten perrotatorische und postrotatorische Nystagmen auf. Während der Rotation (perrotatorisch) kommt es zu Nystagmen zur gleichen Seite, nach Beendigung der Rotation (postrotatorisch) wechseln die Nystagmen die Richtung.
Nase und Nasennebenhöhlen
Anamnese
Gefragt wird nach Nasenatmungsbehinderung, Sekretion, Schmerzen, Blutungen, bekannten saisonalen oder perennialen Allergien. Zusätzliche Symptome können Geruchsverlust, Druckgefühl oder ein „post nasal drip“ sein. Ein Nachlassen der Beschwerden im Urlaub oder während des Wochenendes spricht für einen Zusammenhang mit der Berufstätigkeit (Michel 2019, 2022c).
Untersuchungen
Bei der Untersuchung sind aus HNO-ärztlicher Sicht Verfahren anzuwenden, die die gesamte Nasenhaupthöhle inspizieren lassen. Das sind in erster Linie endoskopische Verfahren, mit denen alle Nasengänge bis hin zum Nasenrachenraum sichtbar werden. Eine anteriore Rhinoskopie wird mit Hilfe eines Nasenspekulums durchgeführt. Die Untersuchung mit dem Spekulum erfasst nur die vordersten Nasenabschnitte; für die hinteren Abschnitte der Nasenhaupthöhle ist ein Endoskop notwendig. Der Nasenrachen wird nach Herunterdrücken der Zunge mit einem Spiegel oder einem Endoskop beurteilt.
Rhinomanometrie
Bei der Rhinomanometrie wird die Menge der durchströmenden Luft pro Zeiteinheit gemessen (Clement et al. 2014). Diese Untersuchung sollte vor Operationen an der Nasenscheidewand wie auch den Nasenmuscheln durchgeführt werden, um den Einfluss einer Nasenmuschelhyperplasie auf die Nasenatmungsbehinderung abschätzen zu können.
Akustische Rhinometrie
Die akustische Rhinometrie erlaubt ein 2-dimensionales Abbild des theoretischen Nasenquerschnittes, wobei die Amplitude reflektierter Schallwellen als repräsentativ für die reflektierende Fläche und die Laufzeit der reflektierten Welle als Maß für die Entfernung genommen werden. Im nicht abgeschwollenen Naseninneren geben Engpässe Signale.
Allergietest
Allgemein gilt der Prick-Test als Standardtest (Ruëff et al. 2010). Die Sensitivität des Prick-Tests für den Nachweis einer Sensibilisierung gegen Berufsstoffe wurde jedoch mit 74 % angegeben und vielfach als unzureichend bezeichnet. Die Bestimmung des Gesamt-IgE ist zum Nachweis z. B. einer Mehlallergie nicht geeignet, und die Kosten für eine Bestimmung des spezifischen IgE sind für den Einsatz als Screening-Methode zu hoch.
Riechprüfungen
Eine Riechprüfung wird bei Beeinträchtigung des Geruchs- und Geschmacksvermögens durchgeführt. Riechprüfungen sind in der Regel subjektive Tests, für die es der Mitarbeit des Probanden bedarf. Vorher sollte untersucht werden, ob die Riechrinne durch anatomische Abweichungen, Polypen, Schleimhautschwellungen oder Tumoren verlegt ist.
Geprüft wird mit reinen Geruchsstoffen (z. B. Vanille), Trigeminusreizstoffen (z. B. Essigsäure) sowie Mischreizstoffen (z. B. Chloroform).
Das retronasale Riechen wird vom Menschen als Schmecken empfunden, da es mit einer Nahrungsaufnahme über die Mundhöhle verbunden ist. Im Gegensatz zum Zungenschmecken (süß, sauer, salzig, bitter, umami) sollte diese Form des „Schmeckens“ daher als Schmeckriechen bezeichnet werden. Bei einer Anosmie ist auch das Schmeckriechen beeinträchtigt, nicht aber das Zungenschmecken.
Die durch Trigeminusreizstoffe ausgelösten Empfindungen werden nicht durch die Riechfasern oder durch Schmecken übermittelt. Daher ist ihr Einsatz eine Möglichkeit, eine Simulation oder Aggravation zu erkennen bzw. auszuschließen (Delank 1998; Delank et al. 1999). Der Simulant wird angeben, auch Trigeminusreizstoffe nicht riechen zu können.
Standardisierte Tests liegen zum Beispiel als Riechstifte („Sniffin’ Sticks“) vor (Hummel et al. 1997). Dies ist ein validierter Screening-Test, bei dem Probanden laut Testvorschrift 12 verschiedene Riechproben in Form eines Filzschreibers angeboten werden. Der Proband hat bei jeder Test-Substanz vier vorgegebene Antwortmöglichkeiten wie z. B. „Orange“, „Banane“, „Schnittlauch“, „Brombeere“ etc.
Daher wird der Test auch als „Forced choice“-Test bezeichnet (Delank 1998; Hummel et al. 2007). Es ist nicht vorgesehen, dass der Proband keine der vier Möglichkeiten angibt. Er muss eine angeben, auch wenn er diese rät. Statistisch gesehen müssen daher von den 12 angebotenen Substanzen 25 % nach Raten oder bei völligem Geruchsverlust erkannt werden.
Der große „Sniffin’-Stick“-Test (Abb. 1) besteht laut Testvorschrift aus 16 verschiedenen Riechproben. Der komplette Riech-Test besteht aus 3 Sub-Tests, einem Schwellen-Test (S), einem Diskriminations-Test (D) und einem Identifikations-Test (I) (SDI-Test).
Abb. 1
Durchführung der Riechprüfung mit den „Sniffin’Sticks“; die Berührung der Nase mit einem Stift ist zu vermeiden
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Riechen setzt eine komplexe kognitive Erfahrung voraus, die unter anderen darin besteht, erkannte Riechstoffe zu benennen (Eibenstein et al. 2005b; Steinbach et al. 2010). Daher ist der Test auch nicht bei Alzheimer-Patienten oder bei anderen kognitiven Störungen geeignet (Eibenstein et al. 2005a; Pentzek et al. 2007), wenn eine kognitive Riechstörung – Osmoagnosie (Michel 2022b) – vorliegt.
Die Riechstörungen können in drei Hauptkategorien je nach Ausprägung der Riechstörung eingeteilt werden:
Anosmie: völliges Fehlen des Riechvermögens,
Hyposmie: vermindertes Riechvermögen
Parosmie: Fehlriechen
Eine objektive Olfaktometrie, die über evozierte Hirnstrompotenziale abgeleitet wird (Welge-Lüssen 1999), ist nur in wenigen Kliniken verfügbar und kann besonders bei gutachterlichen Fragestellungen wie einem Verdacht auf Simulation eines Riechverlustes eingesetzt werden (Welge-Lüssen et al. 2002).
Eine indirekte Methode ist die Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) zur Bestimmung des Volumens des Bulbus olfactorius zur Identifizierung von Patienten mit Riechverlust (Bauknecht et al. 2010)
Mundhöhle und Oropharynx
Anamnese
Gefragt wird nach Schmerzen, Geschmacksstörung, Schluckbeschwerden, Verschlucken (Aspiration), Zungenbrennen, Mundtrockenheit, Alkohol- und Tabakkonsum.
Untersuchungen
Die Mundhöhle wird mit einem Zungenspatel untersucht. Zahnprothesen sollten vorher immer entfernt werden.
Palpation
Eine digitale Palpation ist insbesondere zur Beurteilung von Raumforderungen im Bereich des Oropharynx (Zungengrund, Tonsille), aber auch des Nasopharynx zu empfehlen. Zervikale Lymphknoten werden auf Druckdolenz und Verschieblichkeit untersucht.
Schmeckprüfung
Mit standardisierten Lösungen werden auf der Zunge die 5 Schmeckqualitäten süß, sauer, salzig, bitter und „Umami“ – metallisch – seitengetrennt geprüft. Die Schmeckqualitäten werden über mehrere verschiedene, seitengetrennte Nerven übermittelt, die aus anatomischen Gründen kaum alle zusammen und bilateral geschädigt werden können (Landis und Just 2010; Mrowinski und Matern 1995).
„Scharf“ wird zwar häufig als Schmeckempfindung qualifiziert, ist aber genau genommen ein Schmerzsignal der Nerven bei Speisen, die beispielsweise mit Chili gewürzt sind und durch das Alkaloid Capsicain (CPS) hervorgerufen werden.
Mit der Elektrogustometrie kann die elektrische Wahrnehmungsschwelle bestimmt werden.
Kehlkopfes und der Stimme
Anamnese
Gefragt wird nach den Symptomen Heiserkeit, Räusperzwang, Husten und Schluckstörung sowie Schmerzen. Zu den typischen Noxen gehören Rauchen, Alkohol und Exposition am Arbeitsplatz (z. B. Asbeststaub) sowie Stimmbeanspruchung.
Untersuchungen
Besser als mit einem Spiegel kann der Kehlkopf mit Optiken (vergrößerndes Lupenlaryngoskop, flexible Optiken) untersucht werden.
Stimmbeurteilung
Stimmumfang und Stimmdynamik werden als sogenanntes Stimmfeld graphisch aufgetragen. Die Stimme kann nach den Parametern Heiserkeit, Belegtheit und Rauigkeit (HBR-Schema) beurteilt werden.
Stroboskopie
Bei Stimmstörungen können die Stimmlippenschwingungen durch gepulste Lichtblitze lupenlaryngoskopisch sichtbar gemacht werden. Spezielle Untersuchungsverfahren der Stimme sind mit Hilfe eines Phoniaters möglich.
Hals und Speicheldrüsen
Anamnese
Die Anamnese umfasst die Frage nach Schmerzen in Ruhe oder Bewegung oder eine kürzlich überstandene Infektion im Kopf-Hals- oder Zahnbereich. Bei Schwellungen in der Nähe großer Gefäße ist auch eine Auskultation möglicher Strömungsgeräusche durchzuführen.
Palpation
Die Inspektion und die bimanuelle Abtastung des Halses (möglichst von dorsal) lassen Seitenunterschiede, Verschieblichkeit und Konsistenz von Raumforderungen erkennen sowie eine mögliche Dolenz herausfinden. Die Lage einer Raumforderung ist möglichst genau zu beschreiben, um eine Zuordnung zu ermöglichen.
Ultraschalldiagnostik
Mit hoher Bildauflösung, der breiten Verfügbarkeit, einfacher Durchführbarkeit und ihren niedrigen Kosten steht sie an vorderster Stelle der bildgebenden Diagnostik, nicht zuletzt wegen fehlender Strahlenbelastung bei gutachterlicher Fragestellung. Durch sie sind Aussagen zur Konsistenz (Unterscheidung solider Tumor oder Zyste) und der anatomischen Lagebeziehung und auch zur möglichen Dignität möglich.
Literatur
Bauknecht H-C, Jach C, Fleiner F, Sedlmaier B, Göktas Ö (2010) Riechstörungen: Korrelation von objektiver Olfaktometrie und volumetrischer Messungen des Bulbus olfactorius in der MRT. In: RöFo-Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren, Bd 02, Thieme Verlag, Stuttgart/New York, S 163–168. https://doi.org/10.1055/s-0028-1109816
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