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Erschienen in: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4/2020

06.02.2019 | Thoraxdrainage | Kasuistiken

Der Teufel liegt im Detail: Anlage einer Thoraxdrainage auf der falschen Seite

Erschienen in: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin | Ausgabe 4/2020

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Zusammenfassung

Es wird der Fall einer fehlerhaften Anlage einer Thoraxdrainage auf der gesunden linken Seite bei einem rechtsseitigen Spontanpneumothorax eines Patienten mit bekannter Lungenfibrose basierend auf einem radiologischen Befund berichtet. Ursächlich dafür waren der auskultatorisch und perkutorisch nicht wegweisende Befund sowie die Berücksichtigung der bettseitigen Röntgenuntersuchung des Thorax, der versehentlich in der digitalen Nachbearbeitung seitenverkehrt ausgespielt wurde und darüber hinaus keine Seitenmarkierung aufwies. Erst nach Anlage der Thoraxdrainage auf der gesunden, falschen Seite und Durchführung der radiologischen Lagekontrolle zeigte sich die Verwechslung. Um solche Fälle zu vermeiden, sind ein adäquates Teamtraining, bettseitige Sonographie und eine Checkliste wichtige Tools. Eine seitenrichtig dokumentierte radiologische Aufnahme sollte ebenso gewährleistet sein.
Literatur
2.
Zurück zum Zitat Aktionsbündnis Patientensicherheit (2008) Aus Fehlern lernen. Profis aus Medizin und Pflege berichten. In: Letzter Zugriff am 9. Sept. 2018 Aktionsbündnis Patientensicherheit (2008) Aus Fehlern lernen. Profis aus Medizin und Pflege berichten. In: Letzter Zugriff am 9. Sept. 2018
4.
Zurück zum Zitat Donchin Y, Gopher D, Olin M et al (1995) A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 23:294–300CrossRef Donchin Y, Gopher D, Olin M et al (1995) A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 23:294–300CrossRef
6.
Zurück zum Zitat Hempel D, Pfister R, Michels G (2017) Strukturierte bettseitige Sonographie in der Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed 112:741–758CrossRef Hempel D, Pfister R, Michels G (2017) Strukturierte bettseitige Sonographie in der Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed 112:741–758CrossRef
12.
Zurück zum Zitat Reason J (2003) Human error. Cambridge University Press, Cambridge Reason J (2003) Human error. Cambridge University Press, Cambridge
13.
Zurück zum Zitat Reason J (2000) Human error: models and management. West J Med 172(6):393–396CrossRef Reason J (2000) Human error: models and management. West J Med 172(6):393–396CrossRef
17.
Zurück zum Zitat Weingart SN, Mc LWR, Gibberd RW et al (2000) Epidemiology of medical error. West J Med 172(6):390–393CrossRef Weingart SN, Mc LWR, Gibberd RW et al (2000) Epidemiology of medical error. West J Med 172(6):390–393CrossRef
Metadaten
Titel
Der Teufel liegt im Detail: Anlage einer Thoraxdrainage auf der falschen Seite
Publikationsdatum
06.02.2019
Erschienen in
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin / Ausgabe 4/2020
Print ISSN: 2193-6218
Elektronische ISSN: 2193-6226
DOI
https://doi.org/10.1007/s00063-019-0540-4

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