Hintergrund
Die Gesundheitssysteme und mit ihnen die Ausgestaltung der hausärztlichen Versorgung unterscheiden sich in den einzelnen europäischen Ländern erheblich [1‐3]. So erfolgt z. B. die Finanzierung des Gesundheitssystems in einigen Ländern über Steuern, in anderen über Pflichtbeiträge zur Krankenversicherung. Das Ausmaß der staatlichen Eingriffe und die Organisation der Gesundheitssysteme variieren stark. Während in vielen Ländern Spezialist:innen nicht ohne eine Überweisung durch Hausärzt:innen innerhalb der regulären Versorgung aufgesucht werden können (Gatekeeping-Funktion), ist dies in einzelnen Ländern wie z. B. Deutschland vergleichsweise einfach möglich [4]. Auch die Verfahren zur Leistungserstattung unterscheiden sich deutlich [1, 2].
Im Rahmen einer qualitativen Studie hat ein Teil der Autor:innen des vorliegenden Artikels Hausärzt:innen befragt, die außer in Deutschland auch in Großbritannien, Italien, den Niederlanden oder Norwegen in der Primärversorgung tätig waren. Ergebnisse aus dieser Studie werden in einem Folgeartikel berichtet [5]. Bei der Auswertung der Interviews wurde deutlich, dass für deren weitergehende Interpretation und Einordnung zusätzliche Informationen eingeholt werden sollten. Daher wurde die vorliegende Übersicht erstellt. Ziel ist die vergleichende Darstellung der Rahmenbedingungen der Primärversorgung in Deutschland, Großbritannien, Italien, den Niederlanden und Norwegen.
Methoden
Die wichtigste Quelle für den Vergleich waren die International Health Care System Profiles des Commonwealth Fund aus dem Jahre 2020 [2, 6]. In den „Profilen“ werden wichtige Grundmerkmale der Gesundheitssysteme von 20 Ländern systematisch auch in Bezug auf die Primärversorgung dargestellt. Allerdings ist statt Großbritannien hier lediglich England berücksichtigt. Großbritannien ist jedoch in den vom European Observatory for Health Systems and Policies herausgegebenen Profilen [7] enthalten. Außerdem wurde auf die Daten der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD; z. B. [1]), auf die Länderprofile der Länder der Europäischen Kommission (EU; [8]) sowie die umfangreichen Einzelländerprofile der 5 Länder [4, 7‐11] zurückgegriffen. Neben diesen gesundheitssystembezogenen Daten wurde (mit Kombinationen aus Suchbegriffen zum Setting Primärversorgung und den einzelnen Länder bzw. internationalen Vergleichen) über PubMed und Google nach Befragungen von Allgemeinmediziner:innen aus mehreren europäischen Ländern mit dem Ziel eines Ländervergleichs gesucht. Ebenso wurde nach Berichten über „Auslandserfahrungen“ von Hausärzt:innen und spezifische Vergleiche der 5 Länder gesucht.
Die Darstellung erfolgt mit einer Fokussierung der Unterschiede der anderen Länder im Vergleich zu Deutschland. Die 4 „Vergleichsländer“ wurden im Rahmen der im Folgeartikel beschriebenen qualitativen Studie gewählt, da sich ihre Gesundheitssysteme deutlich unterscheiden. Um die hausärztliche Perspektive zu berücksichtigen und die gesammelten Informationen zu überprüfen, wurde gewährleistet, dass für jedes der 5 hier verglichenen Länder mindestens eine der Autor:innen dieses Artikels über praktische, hausärztliche Erfahrung im jeweiligen Land verfügt.
Ergebnisse
Allgemeine Kennzahlen zu den 5 Ländern
Die 5 betrachteten Länder unterscheiden sich stark nach Einwohnerzahl und Bevölkerungsdichte (Tab. 1). Der Urbanisierungsgrad, d. h. der Anteil der Bevölkerung, die in Orten mit mehr als 10.000 Einwohnern lebt, ist jedoch in allen 5 Ländern hoch. Insbesondere in Norwegen hat die Urbanisierung in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zugenommen. Der Anteil der Bevölkerung, der 65 Jahre oder älter ist, ist in Italien (23,9 %) und in Deutschland (22,1 %) am höchsten, die Lebenserwartung in Italien (82,7 Jahre) und in Norwegen (83,2 Jahre).
Tab. 1
Wichtige Kennzahlen zu den 5 betrachteten Ländern
Deutschland | UK | Italien | Niederlande | Norwegen | |
|---|---|---|---|---|---|
Einwohner (Millionen)a | 83,2 | 67,4 | 59,1 | 17,5 | 5,4 |
Bevölkerungsdichte (Einwohner pro Quadratkilometer)b | 234 | 277 | 201 | 518 | 15 |
Anteil Einwohner in Orten mit > 10.000 Einwohnernc | 77,5 % | 84,2 % | 71,3 % | 92,6 % | 83,3 % |
Anteil ≥ 65 Jahre1 | 22,1 % | 18,9 % | 23,9 % | 20,1 % | 18,3 % |
Mittlere Lebenserwartung bei Geburt (Jahre)a | 80,8 | 81,8 | 82,7 | 81,4 | 83,2 |
Bruttosozialprodukt pro Kopf ($)d | 56.454 | 45.872 | 43.122 | 59.821 | 65.136 |
Anteil Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukte,z | 11,7 % | 10,3 % | 8,7 % | 10,0 % | 10,5 % |
Pro-Kopf-Ausgaben Gesundheit (€)e,z | 4504 | 3154 | 2473 | 3908 | 4505 |
Ärzte/1000 Einwohnerd | 4,5 | 3,0 | 4,0 | 3,8 | 5,1 |
Anteil Hausärzt:innen an Ärzt:innenend | 16 % | 26 % | 18 % | 24 % | 17 % |
Univ.-Abschlüsse Medizin/Jahr und 100.000 Einwohnere | 12 | 13 | 18 | 15 | 11 |
Pflegekräfte/1000 Einwohnerd | 12,1 | 8,5 | 6,3 | 11,1 | 18,0 |
Krankenhausbetten/1000 Einwohnerd | 7,8 | 2,4 | 3,2 | 2,9 | 3,4 |
Krankenhausentlassungen/1000 Einwohnerd | 219 | 104 | 93 | 77 | 142 |
Mittlere Liegedauer (Tage)f | 7,4 | 7,1 | 7,4 | 5,2 | 5,8 |
Ungedeckter Bedarf an medizinischer Versorgung (%)d | 0,3 | 4,5 | 1,8 | 0,2 | 0,8 |
Gemessen am Bruttosozialprodukt hat Deutschland die höchsten Gesundheitsausgaben. Die meisten Ärzt:innen pro 1000 Einwohner gibt es in Norwegen (5,1), die wenigsten in Großbritannien (3,0). Der Anteil an Allgemeinmediziner:innen und allen Ärzt:innen ist laut den OECD-Daten in Großbritannien (26 %) und den Niederlanden (24 %) besonders hoch. Die Zahl der Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner ist in Deutschland (7,8) doppelt (Norwegen 3,4) bis 3‑mal (Großbritannien 2,4) so hoch wie in den anderen Ländern. Gleichzeitig ist aber auch die mittlere Liegedauer mit 7,4 Tagen hoch. Die Niederlande haben bei 2,9 Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner eine mittlere Liegedauer von 5,2 Tagen. Der Anteil der Bevölkerung, der keinen angemessenen Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen hat (in den Statistiken bezeichnet als ungedeckter Bedarf an medizinischer Versorgung), ist in den Niederlanden (0,2 %) und in Deutschland (0,3 %) am geringsten; in Italien (1,8 %) und vor allem in Großbritannien (4,5 %) ist er höher.
Basismerkmale der Gesundheitssysteme
Die Gesundheitssysteme in Großbritannien, Italien und Norwegen sind steuerfinanziert und alle Bürger:innen können automatisch deren Leistungen in Anspruch nehmen. Dagegen erfolgt in den Niederlanden und in Deutschland die Finanzierung durch Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung [2]. Jeder niederländische Bürger ist verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen, wobei die Beiträge in der Regel einkommensabhängig sind. Nur in Deutschland gibt es für Personen, deren Jahreseinkommen eine definierte Grenze überschreitet, eine private Krankenversicherung als Alternative zur gesetzlichen Versicherung. Ungewöhnlich in Deutschland ist auch, dass sich Träger des Gesundheitswesens – hierunter vor allem die gesetzlichen Krankenkassen und die kassenärztlichen Vereinigungen – selbst organisieren, um in eigener Verantwortung die Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, und der Staat eine vergleichsweise geringe Rolle bei deren Ausgestaltung hat.
Gatekeeping-Funktion der Hausärzt:innen
Tab. 2 gibt eine Übersicht der unmittelbaren Rahmenbedingungen der Primärversorgung in den betrachteten Ländern. Wie bereits erwähnt ist das Aufsuchen von Spezialist:innen ohne Überweisung innerhalb der gesetzlichen Regelversorgung in größerem Umfang nur in Deutschland möglich. In den anderen 4 Ländern müssen sich Bürger:innen, die Leistungen des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen, bei Hausärzt:innen bzw. Praxen einschreiben. Die Gatekeeping-Funktion der Hausärzt:innen ist in Großbritannien, Norwegen und den Niederlanden stark und intakt. Die pädiatrische und gynäkologische Primärversorgung liegt in der Verantwortung der Hausärzt:innen. Spezialist:innen sind fast ausschließlich in Krankenhäusern tätig oder nur durch erhebliche Selbstzahlungen zugänglich. In Italien hat sich in den letzten Jahrzehnten zunehmend ein Parallelsystem mit privatärztlich tätigen Spezialist:innen entwickelt, das das Gatekeeping schwächt. In Italien gibt es außerdem Pädiater:innen als Primärversorger für Kinder.
Tab. 2
Rahmenbedingungen der Primärversorgung in den 5 betrachteten Länderna
Deutschland | Universitäre Repräsentanz: allgemeinmedizinische Institute inzwischen an den meisten medizinischen Fakultäten Weiterbildung: 5 Jahre, davon mindestens 2 Jahre in hausärztlicher Praxis Niedergelassene Spezialist:innen in der ambulanten Versorgung: in großer Zahl und ohne größere Einschränkung zugänglich Gatekeeping: nein (bzw. nur in der hausarztzentrierten Versorgung) Registrierung: nein Abrechnung: primär Quartalspauschalen und Einzelleistungsvergütung Praxisgrößen: 56 % Einzelpraxen, 33 % mit 2 Inhabern Gängige Teammitglieder: medizinische Fachangestellte |
Großbritannien | Universitäre Repräsentanz: allgemeinmedizinische Institute an allen medizinischen Fakultäten seit vielen Jahren Weiterbildung: 3 Jahre, davon 1 Jahr in hausärztlicher Praxis Niedergelassene Spezialist:innen in der ambulanten Versorgung: nur in geringer Zahl Gatekeeping: ja Registrierung: bei einer lokalen Praxis erforderlich; durchschnittlich 1400 Patient:innen pro Arzt/Ärztin Abrechnung: üblicherweise ca. 60 % gewichtete Kopfpauschale kombiniert mit Verpflichtung für „essential services“, ca. 15 % „fee for additional services“, ca. 10 % „pay for performance“, zusätzlich weitere optionale, vereinbarte Leistungen möglich Praxisgröße: 11 % Einzelpraxen, 46 % mit ≥ 5 Allgemeinmediziner:innen; Trend zu immer größeren Praxisverbünden Gängige Teammitglieder: „nurse practitioner“, „team manager“, „pharmacist“; darüber hinaus seit 2019 weitgehende Verpflichtung zur Mitwirkung in „primary care networks“ zur Vernetzung mit kommunalen Gesundheitseinrichtungen und anderen Praxen |
Italien | Universitäre Repräsentanz: keine allgemeinmedizinischen Institute an medizinischen Fakultäten; Allgemeinmedizin nicht Teil der Curricula Weiterbildung: 3 Jahre, davon mindestens 1 Jahr in hausärztlicher Praxis Niedergelassene Spezialist:innen in der ambulanten Versorgung: fast nur privatärztlich Gatekeeping: prinzipiell ja, jedoch nur teilweise funktional; außerdem Pädiater:innen als „primary care provider“ für Kinder bis 14 Jahre Registrierung: bei einer/einem festen Hausärztin/-arzt erforderlich; max. 1500 Personen pro Hausärztin/-arzt erlaubt Abrechnung: ca. 70 % über Kopfpauschalen (unabhängig von tatsächlichen Patientenkontakten), weiteres Einkommen über abrechenbare Sonderleistungen und Zulagen Praxisgrößen: Einzelpraxen und Praxen in gemeinsamen Räumen oft mit geringer Kooperation und häufig begrenzte Öffnungszeiten Gängige Teammitglieder: ein relevanter Teil der Praxen ohne Angestellte |
Niederlande | Universitäre Repräsentanz: allgemeinmedizinische Institute an allen medizinischen Fakultäten seit vielen Jahren Weiterbildung: 3 Jahre, davon 2 Jahre in hausärztlicher Praxis Niedergelassene Spezialist:innen in der ambulanten Versorgung: nur in geringer Zahl Gatekeeping: ja Registrierung: bei einer Ärztin/Arzt oder einer Praxis; typischerweise 2200 Patient:innen pro Ärztin/Arzt Abrechnung: 75 % über Kopfpauschale und Kontaktpauschalen, 15 % über Disease-Management-Programme (DMP), 10 % „pay for performance“ Praxisgrößen: 82 % in Praxen mit 2–7 Ärzt:innen, 18 % Einzelpraxen Gängige Teammitglieder: „practice assistants“, „nurses“ (mit Fachhochschulabschluss, in der Regel mit medizinischem Spezialgebiet), „primary care psychologists“ |
Norwegen | Universitäre Repräsentanz: allgemeinmedizinische Institute an allen medizinischen Fakultäten seit vielen Jahren Weiterbildung: 5 Jahre, davon mind. 3 Jahre in hausärztlicher Praxis Niedergelassene Spezialist:innen in der ambulanten Versorgung: nur in geringer Zahl Gatekeeping: ja Registrierung: bei Ärztin/Arzt oder Praxis; durchschnittliche „panel size“ 1120 Personen pro Ärztin/Arzt Abrechnung: 35 % über Kopfpauschalen von den Kommunen, 35 % „fee for service“, 30 % Eigenbeteiligung der Patient:innen Praxisgrößen: typischerweise mit 1–6 Ärzt:innen Gängige Teammitglieder: medizinische Fachangestellte (mit mehr Aufgaben als in Deutschland) |
Abrechnung der Leistungen
In allen 5 Ländern ist die Mehrheit der Hausärzt:innen formal selbständig, wobei Verträge mit Kommunen (z. B. Norwegen), regionalen Gesundheitsbehörden (z. B. Italien) oder Ärzteorganisationen (z. B. Großbritannien) strukturierte Rahmenvorgaben enthalten, die in der Regel auch das wirtschaftliche Risiko vermindern. Eine quartalsweise Abrechnung mit komplexer Einzelleistungsvergütung und relevantem Regressrisiko gibt es nur in Deutschland. In Italien beziehen die Hausärzt:innen 70 % und in Norwegen 35 % ihres Einkommens aus Kopfpauschalen, gleichgültig ob die Patient:innen die Praxis aufsuchen oder nicht. In Großbritannien machen Kopfpauschalen ca. 60 % des Praxiseinkommens aus, sind aber mit langen, vorgegebenen Öffnungszeiten (montags bis freitags von 8:00 bis 18:30 Uhr mit Ausnahme von Feiertagen) verknüpft, innerhalb derer alle Basisleistungen („essential services“) erbracht werden müssen. In Italien soll die Kopfpauschale ebenfalls alle Basisleistungen abdecken. In den Niederlanden, in denen an Wochentagen Praxisöffnungszeiten von 8:00 bis 17:00 Uhr vorgegeben sind, werden Kopfpauschalen mit leistungsabhängigen Konsultationspauschalen kombiniert, die zusammen ca. 75 % des Einkommens ausmachen. In Norwegen macht die (im Vergleich zu Deutschland deutlich einfachere) Einzelleistungsvergütung weitere 35 % des Einkommens aus. In Großbritannien und Italien tragen zusätzliche bzw. Sonderleistungen über Einzelleistungsabrechnungen zum Einkommen bei, in den Niederlanden Leistungen im Rahmen von Disease-Management-Programmen. Nur in Norwegen tragen Einnahmen aus Selbstzahlungen von Patienten (in der Regel pro Konsultation) in relevanter Weise zum Einkommen bei. In Großbritannien und den Niederlanden machen „Pay-for-performance“-Leistungen, bei denen Zielvorgaben für die Erfüllung evidenzbasierter Vorgaben honoriert werden, etwa 10 % der Einnahmen aus.
Praxisstruktur
In Großbritannien, Norwegen und den Niederlanden werden Einzelpraxen zunehmend zur Seltenheit. Während in Norwegen und den Niederlanden kleinere Gruppenpraxen am häufigsten sind, wächst in Großbritannien die Zahl von Großpraxen und zum Teil großen Praxisverbünden. In Deutschland sind kleine Praxen mit ein bis 2 Inhabern nach wie vor besonders häufig. In allen 5 Ländern steigt der Anteil der angestellten Ärzt:innen. In Italien teilen sich zwar zunehmend 2 oder mehr Hausärzt:innen die Räumlichkeiten, auch um sich eine:n Mitarbeiter:in für die Praxisorganisation leisten zu können. Die ärztliche Arbeit erfolgt aber meist nicht im Team, delegiert wird kaum und die Öffnungszeiten der einzelnen Ärzt:innen sind häufig begrenzt. In Großbritannien, den Niederlanden und Norwegen wird vieles, was in Deutschland als ärztliche Leistung erbracht wird, an Teammitglieder delegiert, z. B. an für bestimmte Erkrankungen besonders qualifizierte Pflegekräfte. Die Zusammenarbeit mit kommunalen Einrichtungen ist im Vergleich zu Deutschland stärker ausgeprägt. Mit der zunehmenden Größe der Praxen und der praktisch seit 2019 bestehenden verpflichtenden Mitwirkung in Praxisverbünden („primary care networks“) wird vor allem in Großbritannien systematisch versucht, die Versorgungskoordination über Interdisziplinarität und die Zusammenarbeit mit kommunalen Stellen zu intensivieren.
Arbeitsbelastung der Hausärzt:innen
Wiederholt wurden durch den Commonwealth Fund in den vergangenen Jahren internationale Querschnittserhebungen durchgeführt, in denen in Zufallsstichproben von Hausärzt:innen diese unter anderem nach ihrer Arbeitsbelastung befragt wurden [15‐17]. Bei den letzten 3 Befragungswellen mit dieser Frage zwischen 2005 und 2022 waren nicht immer alle hier betrachteten Länder beteiligt (Tab. 3) und die Auswertungsmethodik war zum Teil etwas unterschiedlich. Die Ergebnisse zeigen insgesamt aber sehr konsistent, dass die mittlere Wochenarbeitszeit und die Zahl der Patientenkontakte in Deutschland am höchsten sind, während die mittlere Zeit pro Patientenkontakt am kürzesten ist. Bei den Zahlen aus Großbritannien ist zu beachten, dass sehr viele Hausärzt:innen nicht an allen Wochentagen arbeiten. Norwegische Hausärzt:innen berichten die mit Abstand wenigsten Patientenkontakte und längsten Kontaktzeiten. Norwegen war zwar nur in der Befragung im Jahr 2009 beteiligt, die Ergebnisse eines systematischen Reviews [18] zu Kontaktzeiten, der auch Studien zu einzelnen Ländern mit zum Teil besserer Methodik (z. B. tatsächliche Erhebung der Daten in den Praxen) einschloss, bestätigen aber die Resultate der Commonwealth-Fund-Befragung. Wie Norwegen war Italien nur an der Commonwealth-Fund-Befragung 2009 beteiligt; die im Vergleich geringe Wochenarbeitszeit passt aber gut zu den in einem anderen Systemvergleich [19] berichteten kurzen Öffnungszeiten vieler italienischer Hausarztpraxen.
Tab. 3
Ergebnisse zur Arbeitsbelastung aus internationalen Befragungen von Hausärzt:innen
Deutschland | UK | Italien | Niederlande | Norwegen | |
|---|---|---|---|---|---|
Mittlere Wochenarbeitszeit (Stunden) | |||||
Commonwealth Fund 2005/Koch et al. (2007; [11)] | 51 | 45 | – | 48 | – |
Commonwealth Fund 2009/Koch et al. (2012; [15]) | 51 | 42 | 38 | 44 | 41 |
Commonwealth Fund 2022/Beech et al. (2023; [16]) | 53 | 39 | – | 47 | – |
Mittelwert Patientenkontakte/Woche | |||||
Commonwealth Fund 2005/Koch et al. (2007; [11]) | 243 | 154 | – | 141 | – |
Commonwealth Fund 2009/Koch et al. (2012) [15] | 250 | 130 | 171 | 123 | 81 |
Commonwealth Fund 2022/Beech et al. (2023; [16]) | 254 | 110 | – | 111 | – |
Mittelwert Minuten pro Patientenkontakt | |||||
Commonwealth Fund 2005/Koch et al. (2007; [11]) | 8 | 11 | – | 13 | – |
Commonwealth Fund 2009/Koch et al. (2012; [15]) | 9 | 13 | 10 | 15 | 21 |
Commonwealth Fund 2022/Beech et al. (2023; [16]) | 8 | 9 | – | 10 | – |
Irwing et al. (2017; systematischer Review [17]) | 7 | 9 | – | 10 | 18 |
Arbeitszufriedenheit und Gesamtbewertung
Die Erhebungen des Commonwealth Fund enthielten auch wiederholt Fragen zur Arbeitszufriedenheit (Tab. 4, oberer Teil). Die Formulierung der Frage und die Antwortoptionen waren jedoch nicht immer gleich, was vor allem die Interpretationen der Entwicklung über die Zeit erschwert [16, 17, 20, 21]. Insofern sind zeitliche Trends zwischen 2009 und 2022 nicht sicher bewertbar; die Veränderungen zwischen 2019 und 2022 dürften z. T. auch durch die SARS-CoV-2-Pandemie mit beeinflusst sein. Im Ländervergleich jedoch ist die Arbeitszufriedenheit der deutschen Hausärzt:innen mit Ausnahme des Jahrs 2022 (hier waren die Werte für Großbritannien noch niedriger) immer am geringsten, in Norwegen am höchsten. Auffällig ist auch, dass Großbritannien im Ländervergleich zunehmend schlechter abschneidet und die schlechteste Gesamtbewertung des Gesundheitssystems in der Befragung 2022 erreicht.
Tab. 4
Ergebnisse zur Bewertung der eigenen Tätigkeit und zur Gesamtsystem des Gesundheitssystem aus internationalen Befragungen von Hausärzt:innen (Commonwealth Fund)a
Deutschland (%) | UK (%) | Italien (%) | Niederlande (%) | Norwegen (%) | |
|---|---|---|---|---|---|
„Zufriedenheit mit der eigenen beruflichen Situation“ | |||||
2009 Anteil „zufrieden/sehr zufrieden“ [15] | 39 | 81 | 77 | 88 | 89 |
„Overall, how satisfied are you with practising medicine?“ | |||||
2012 Anteil „satisfied/very satisfied“ [19] | 54 | 84 | – | 88 | 87 |
2015 Anteil „satisfied/very satisfied“ [19] | 63 | 67 | – | 84 | 91 |
2019 Anteil „very satisfied/extremely satisfied“ [20] | 43 | 39 | – | 53 | 60 |
2022 Anteil „very satisfied/extremely satisfied“ [16] | 30 | 24 | – | 38 | – |
„Compared to before the COVID-19 pandemic, would you say that overall the quality of care you are currently able to provide to your patient has …?“ | |||||
2022 Anteil „worsened a lot/worsened somewhat“ [16] | 37 | 50 | – | 18 | – |
„How would you rate the overall performance of the health care system in your country?“ | |||||
2019 Anteil „very good/good“ [20] | 73 | 59 | – | 78 | 87 |
Diskussion
Die hier vorgestellten Zahlen und Informationen verdeutlichen, wie stark sich die Rahmenbedingungen der Primärversorgung zwischen den 5 betrachteten Ländern unterscheiden. Die Unterschiede beginnen mit der Finanzierung und basalen Organisation der Gesundheitssysteme und setzen sich über Strukturen, Prozesse und Regelungen der Primärversorgung bis hin zur Arbeitsbelastung und -zufriedenheit der Hausärzt:innen fort.
Gesundheitssysteme, die das Ziel haben, möglichst der gesamten Bevölkerung Zugang zu einer adäquaten Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, werden meist in 2 grobe Kategorien eingeteilt: steuerfinanzierte (National Health Service oder Beveridge‑)Systeme oder über Pflichtbeiträge an Sozialversicherungen bzw. Krankenkassen finanzierte (Bismarck‑)Systeme. Laut einer Analyse aus dem Jahr 2007 hatten westeuropäische Länder mit einem Bismarck-System in der Regel höhere Gesundheitsausgaben, aber auch eine bessere Zufriedenheitsbewertung durch die Versicherten sowie tendenziell eine etwas höhere Lebenserwartung als Länder mit einem Beveridge-System [22]. Bei Ländern mit niedrigen oder mittleren Einkommen scheinen die Vorteile von Beveridge-Systemen klar zu überwiegen [23]. In Beveridge-Systemen ist der staatliche Einfluss meist größer, die Position der Primärversorger stärker, gleichzeitig ist das Risiko der Unterfinanzierung höher [22, 24]. Der Vergleich der hier betrachteten 5 Länder verdeutlicht jedoch, dass die konkrete Ausgestaltung innerhalb des Systems die Strukturen und die Versorgung enorm beeinflussen kann. So haben z. B. die Niederlande ein Bismarck- und Italien ein Beveridge-System, die Position der Primärversorgung ist in den Niederlanden jedoch deutlich stärker als in Italien.
Ein hervorstechendes Ergebnis unseres Vergleichs ist die große Kapazität und Inanspruchnahme der stationären Versorgung in Deutschland bei gleichzeitig hoher Arbeitslast und mäßiger Arbeitszufriedenheit der Hausärzt:innen – und dies, obwohl im Vergleich zu den anderen Ländern deutlich mehr Spezialist:innen in der ambulanten Versorgung tätig sind. Die Gesundheitsausgaben sind am höchsten, die mittlere Lebenserwartung ist am geringsten. Diese – bekannten – Indikatoren sprechen dafür, dass Verbesserungsbedarf, auch in Bezug auf die Rahmenbedingungen der Primärversorgung, besteht.
Ein zweites auffallendes Ergebnis ist die in den vergangenen Jahre stark abnehmende Berufszufriedenheit der britischen Hausärzt:innen. Obwohl diese in den zitierten Befragungen deutlich kürzere Arbeitszeiten und weniger Patientenkontakte als deutsche Hausärzt:innen angeben, sind sie in hohem Maße gestresst und frustriert [17]. Neben der chronischen Unterfinanzierung und der zunehmend kritischen Situation des britischen Gesundheitssystem [25] und den Auswirkungen der COVID-19-Pandemie spielen Faktoren eine Rolle, die spezifisch die hausärztliche Versorgung betreffen: Genannt werden z. B. die Verdichtung der Arbeitsintensität durch die Delegation vieler weniger komplexer Aufgaben an nichtärztliche Teammitglieder und zunehmende administrative Aufgaben und Störungen in den Arbeitsabläufen. Ein wichtiger Teil dieser Störungen hängt mit den anspruchsvollen Aufgaben bei der Koordinierung der Versorgung zusammen, bei der inkompatible IT-Systeme und suboptimale Kommunikation große Probleme zu bereiten scheinen [26].
Die Situation der Allgemeinmedizin in Italien erscheint im Ländervergleich ebenfalls auffällig. So gibt es keine allgemeinmedizinischen Institute an den Fakultäten. Eine offizielle Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin existiert ebenfalls nicht; eine solche könnte nach geltender Regelung nur von den Universitäten vergeben werden. Die 3‑jährige Spezialisierung erfolgt an „scuole di specializzazione“ (Spezialisierungskursen), die in der Regel von den Ärztekammern der Regionen organisiert werden [19]. Gemeinsam mit weiteren, im Ergebnisteil genannten, Faktoren führen diese Bedingungen zu einem vergleichsweise schwachen „Standing“ der Allgemeinmedizin, obwohl ihr grundsätzlich vom Gesundheitssystem eine starke Gatekeeping-Funktion zugedacht ist.
In Norwegen und den Niederlanden erscheinen die Rahmenbedingungen für die Primärversorgung bzw. die Allgemeinmedizin vergleichsweise günstig zu sein, obwohl sich auch diese Länder den oben genannten Herausforderungen stellen müssen. Die Gatekeeping-Funktion ist intakt, die akademische Position der Allgemeinmedizin gut und die Zufriedenheit mit den Arbeitsbedingungen im internationalen Vergleich hoch.
Die vorliegende Übersicht folgte nicht einer in einem Protokoll festgelegten Methodik. Das Vorgehen und die Auswahl der hier verglichenen 5 Länder erfolgte im Hinblick auf die im Folgeartikel berichtete qualitative Studie [5]. Dabei sollten die Länder ein deutlich anderes Gesundheitssystem haben. Alle stehen jedoch vor ähnlichen, großen Herausforderungen wie dem demografischen Wandel, steigenden Gesundheitsausgaben, der Digitalisierung und der zunehmenden Bürokratisierung. Die Gesundheitssysteme und mit ihnen die Gestaltung der Primärversorgung sind daher kontinuierlich Gegenstand von Reformversuchen. In dieser dynamischen Situation können sich einzelne Indikatoren wie stationäre Liegedauern oder Arbeitszufriedenheit innerhalb weniger Jahre ebenso ändern wie Abrechnungsbedingungen und Anreize. Gleichzeitig geben die über Jahrzehnte gewachsenen Strukturen und Kulturen der Situation bzw. der Entwicklung in den einzelnen Ländern sehr eigene Prägungen, die auch in den nächsten Jahren wirksam sein werden. Ein Vergleich von statistischen Kennzahlen, Systemmerkmalen und Rahmenbedingungen ermöglicht keinen wirklichen Einblick in die hausärztliche Praxis. In einem Folgeartikel [5] stellen wir daher Erfahrungsberichte aus einer qualitativen Studie mit Allgemeinmediziner:innen vor.
Fazit
Unser Vergleich verdeutlicht die zum Teil massiven Unterschiede in den betrachteten Ländern. Mehrere Indikatoren sprechen dafür, dass die Rahmenbedingungen der Primärversorgung in Deutschland trotz der insgesamt hohen Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich nicht besonders günstig sind.
Danksagung
Die Autor:innen bedanken sich bei Dr. Christian Wiedermann und Thomas Brandhuber für ihr Feedback zu Vorversionen des Manuskriptes.
Förderung
Die Erstellung der Übersicht erfolgte ausschließlich aus Institutsmitteln.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K. Linde, R. Bayer, J. Gehrmann, B. Jansky, K. Zimmermann-Sigterman, A. Engl, J. Föll, P. Wapler und A. Schneider geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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