Persönliche Präferenz, Erfahrung, Intuition und operative Schule dominieren die Verwendung postoperativer Wunddrainagen in der Dermatochirurgie

Es wurde eine internetbasierte Umfrage mit insgesamt 17 Fragen zur Verwendung von Wunddrainagen erstellt (Tab. 1). Diese Online-Umfrage wurde an alle Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC e. V.) ausgesandt, von denen zum Stichtag 14.09.2017 eine E‑Mail-Adresse vorlag (n = 965). Die Aussendung der Online-Umfrage erfolgte einmalig. Es erfolgten weder Erinnerungsmails noch wurden Anreize (beispielsweise Gutscheinverlosung oder Werbegeschenke) zur Steigerung der Beantwortungsquote ausgelobt. Jeder Teilnehmer konnte durch Anwendung einer Protokolldatei gegen Mehrfachabstimmung nur einmalig an der Umfrage teilnehmen. Im Rahmen der Umfrage wurden keine Personendaten erhoben; die Umfrage wurde somit vollständig anonym erhoben und ausgewertet. Außer den Fragen zu Alter und Geschlecht waren alle Fragen freiwillig und konnten auch unbeantwortet bleiben.

Von technischer Seite wurden die Erstellung sowie der Versand der Online-Umfrage durch die Firma Transparent Werbeagentur GbR, Chemnitz, betreut. Basis für den Online-Fragebogen war ein Formular im Content-Management-System Contao. Die ausgefüllten Fragebögen („Antwortmails“) wurden direkt an die Leiterin der Studie (Letztautorin, CM) gesandt. Zugriff auf diese Antwortmails hatten ausschließlich die Erst- und Seniorautorin (SR und CM) dieser Studie.

Die statistische Analyse und grafische Darstellung der erhobenen Daten erfolgten mittels Tabellenkalkulation durch das Programm Excel der Firma Microsoft® (Version 12.0; Redmond, WA 98052-6399 USA) sowie IBM-SPSS Statistics Version 24 (IBM SPSS, Ehningen). Für Vergleiche von relativen Häufigkeiten wurde je nach Adäquatheit der χ²-Test bzw. der exakte Test von Fisher verwendet. Da begründete Vermutungen anhand einer breit gefächerten Literaturrecherche sowie logisch argumentativen Schlüssen vorlagen, wurde der exakte Test von Fisher einseitig durchgeführt. Das Signifikanzniveau betrug 5 %. p-Werte, die kleiner als 0,05 waren, wurden somit als statistisch signifikant erachtet. Wegen des explorativen Charakters der Studie erfolgte keine Adjustierung für multiple Tests. Die offenen Fragen des Fragebogens ließen häufig aufgrund der Verschiedenheit der gegebenen Antworten keine Bildung von Sammelbegriffen zu. Daher konnten diese Fragen statistisch nicht ausgewertet werden, sondern wurden einzeln aufgelistet und diskutiert.

Bislang ist die Datenlage zur Anwendung von Wunddrainagen in der Dermatochirurgie nicht ausreichend. Es existieren weder definierte Indikationen noch Kontraindikationen und ebenso keine fixen Parameter, nach wie viel Tagen die Drainage entfernt werden sollte, bzw. keine Angaben zur Exsudatmenge, ab welcher eine Entfernung der Drainage möglich ist. Generell umfasst die Dermatochirurgie operative Eingriffe an der Körperoberfläche bis zu den Faszien, und Wunddrainagen sind nicht die generelle Regel. Eingriffe an Körperhöhlen werden nicht durchgeführt. Die in dieser Umfrage gelegentlich genannten Eingriffe an der Parotis sind wahrscheinlich auf einzelne Mitglieder der DGDC e. V. mit chirurgischer oder anderer Zweitfacharztbezeichnung (z. B. Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie) und/oder der Zusatzweiterbildung plastische Operationen zurückzuführen. Aufgrund der geringen Datenmenge zu Wunddrainagen im dermatochirurgischen Fachbereich wurden die Ergebnisse dieser Umfrage vorwiegend anhand von Drainagen in der Allgemeinchirurgie, Gynäkologie und Orthopädie diskutiert.

Unsere Arbeitsgruppe konnte 2019 erstmalig in einer retrospektiven Analyse an 495 Patienten die Indikationen beschreiben, bei denen an einem dermatochirurgischen Zentrum Drainagen verwendet werden: Hierbei wurden am häufigsten Eingriffe am Lymphgefäßsystem (Sentinellymphknotenbiopsien) genannt, gefolgt von lokalen Lappenplastiken, Dehnungsplastiken und Saugkürettagen. An Komplikationen wurden im Untersuchungszeitraum zwischen Januar 2010 und Dezember 2014 in absteigender Reihenfolge Schwellungen, Rötungen der Wunde, Nachblutung/Hämatombildung, Anstieg der Entzündungsparameter, Lymphfisteln und Nervenfunktionsstörungen beschrieben [9]. Wir konnten zeigen, dass eine statistische Signifikanz zwischen dem Alter der Patienten und dem Auftreten postoperativer Komplikationen, v. a. Schwellungen, zu beobachten ist; wenngleich sich diesbezüglich die Patienten mit und ohne Wunddrainage nicht unterscheiden. Ebenso gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Wunddrainage hinsichtlich weiterer Faktoren wie Geschlecht, Nikotinabusus, Komorbidität, Antikoagulation und weiteren Faktoren [9].

In der vorliegenden Umfrage konnte herausgearbeitet werden, dass generell in Kliniken tätige Teilnehmer gehäuft Drainagesysteme in der Wundversorgung nach dermatochirurgischen Eingriffen nutzen und ihre Entscheidung für oder gegen eine Drainage mehrheitlich von der Operationsgröße sowie der erwarteten Komplexität des Eingriffes abhängig machen. Dies spiegelt sich auch in den Erfahrungen von Simgen et al. wieder, da auch in diesem Kollektiv Drainagen signifikant öfter bei höheren intraoperativen Defektgrößen eingesetzt wurden [9]. Die Operationsdauer spielte in der aktuellen Umfrage nur bei knapp einem Viertel der Teilnehmer eine Rolle. Ebenso werden lokalisationsspezifische Faktoren von Simgen et al. als auch von den Teilnehmern dieser Studie bei der Entscheidung für oder gegen Wunddrainagen angegeben [9]. Die individuell angegebenen Indikationen zur Wunddrainage reflektieren das doch deutlich differente Spektrum an operativen Eingriffen zwischen Kliniken und Praxen und erklären die nur niedrige Zahl an Kollegen, die aus Praxen heraus Wunddrainagen einsetzen. Generell werden Patienten, die in Praxen operiert werden, nicht mehrtägig stationär nachbehandelt. Somit entfällt auch die Möglichkeit, Wunddrainagesysteme ambulant zu betreuen. Hierdurch und durch die Tatsache, dass ambulant generell kleinere und oberflächlichere Eingriffe durchgeführt werden, erübrigt sich die Verwendung von Wunddrainagen im ambulanten Sektor weitestgehend. „Wunddrainagen sind im ambulanten postoperativen Verlauf kompliziert und unbequem für die Patienten“ (Tab. 6).

Die freien Antworten der Teilnehmer auf die Frage, warum sie keine Drainagen verwenden, reflektieren dieses Feld recht eindeutig (Tab. 2), zeigen aber auch den individuellen generellen Stellenwert von Wunddrainagen unabhängig von inhaltlicher Evidenz oder definierten Indikationen („industriegesponserter Mist“, „… aufwendig und ohne wirklichen Nutzen“) und unterstreichen die Wertigkeit der klinischen Erfahrung und Meinung des einzelnen Operateurs.

Auch die Handhabung der Verweildauer von Drainagen ist individuell recht unterschiedlich und reicht von 1 Tag bis zu >4 Tagen mit breit gefächerten, intuitiven Begründungen: „individuell“, „bei Sistieren der Sekretion“, „abhängig von der Operation und von der Lokalisation der Wundtiefe u. a.“. Definierte Angaben zur genauen Sekretmenge oder wie lange die Sekretion sistieren sollte, wurden nicht genannt. Dies und auch die Tatsache, dass die Verweildauer der Drainage auch mit vermehrtem Auftreten von Komplikationen verbunden sein kann, ist durchaus diskutabel, da zu dieser Thematik zumindest eine gewisse wissenschaftliche Evidenz besteht: Untersuchungen hinsichtlich der zu definierenden Fördermenge, ab der eine Drainage entfernt wird, wurden bereits vor 10 Jahren von Amir et al. durchgeführt an einem der Dermatochirurgie zumindest recht nahestehenden Gebiet: der Kopf-Hals-Chirurgie. Sie konnten an 43 Patienten zeigen, dass in ihrer Kohorte die größte Exsudatmenge innerhalb der ersten 8 h nach Operation zu beobachten ist, und führten als Entscheidungskriterium zur Entfernung einer Drainage eine Drainagerate von 1 ml/h innerhalb von 8 h (also meist deutlich früher als die bisherige Angabe von <25 ml/Tag) ohne vermehrte Komplikationsrate ein [10].

Willemen et al. konnten zeigen, dass ab einer Liegedauer der Drainage von 48 h eine gesteigerte Keimkontamination der Drainagespitze beobachtet werden kann und somit ab einer Liegedauer von 48 h mit einer erhöhten Gefahr von Wundinfektionen zu rechnen sei; des Weiteren wird die überwiegende Menge von Exsudat auch in dieser Arbeit innerhalb der ersten 24 h gefördert, sodass zusammenfassend kein Benefit in einer Drainagedauer von länger als 24 h zu liegen scheint [11]. Insbesondere lange Verweildauern von >4 Tagen erscheinen kontraproduktiv hinsichtlich einer sich möglicherweise entwickelnden Wundinfektion. Wiederum stellt die reine Infektionsprophylaxe keine Indikation zur Verwendung einer Wunddrainage dar [12] Ergänzend muss diskutiert werden, ob nicht längere Verweildauern eine prolongierte Wundsekretion induzieren durch die Stimulation einer Gewebereaktion bzw. Erzeugung eines Sogs auf das Gewebe [10].

Komplikationen wurden von jedem zweiten Teilnehmer der Studie beobachtet, wobei analog zu Simgen et al. Zeichen der Wundinfektion (Schwellung, Rötung, laborchemische Infektparameter) genannt wurden und auch Lymphfisteln von den Teilnehmern beobachtet wurden. Entgegen den Erfahrungen von Simgen et al. spielen Schmerzen in der hiesigen Umfrage eine recht große Rolle und werden als führende Komplikation von Wunddrainagen genannt [9]. Interessant, aber in sich konsistent ist daher das Vorgehen von 16,3 % der Teilnehmer, generell bei Verwendung von Drainagen auch eine postoperative Antibiotikaprophylaxe durchzuführen.

Erwähnenswert ist auch die beobachtete Altersabhängigkeit der Verwendung von Drainagen durch die Teilnehmer der Umfrage: Generell verwenden jüngere Kollegen häufiger Drainagen, wobei größere Operationen bei jüngeren Kollegen eher zur Anwendung einer Drainage motivieren. Möglich wäre, dass die Verwendung von Wunddrainagen überwiegend durch jüngere Kollegen präferiert wird, um gewisse alters- und erfahrungsbedingte Unsicherheiten in der Versorgung operativer Patienten auszugleichen, da ein (scheinbares) Gefühl der Sicherheit erzeugt wird (Schutz vor Seromen, Schutz vor Nachblutungen etc.). Dieses Phänomen, dass eine noch nicht ausgereifte chirurgische Technik zu einer überdurchschnittlich hohen Rate an Verwendung der Wunddrainagen führen kann, beschrieben bereits Willy et al. Sie postulierten auch, dass es möglicherweise besser wäre, in solchen Fällen gar keine Wunddrainage zu verwenden [13].

Dieser Faktor des ureigenen Wunsches nach größtmöglicher Sicherheit auch im eigenen operativen Tun scheint sich mit höherem Alter und steigendem Erfahrungsgrad der Kollegen auszugleichen: „mehr Erfahrung, wann ein Verzicht möglich ist“ oder „schlechte Erfahrung …“ (Tab. 6), bzw. mit der Erfahrung, dass auch die Operationsdauer eine Rolle bei der Entstehung von Wundinfektionen spielt, die ihrerseits durch Drainagen gehäuft beobachtet wird (die Operationsdauer spielt in jüngeren Jahren keine große Rolle), zu relativieren. Die Rate an Komplikationen nach operativen Eingriffen steigt mit wachsendem Body-Mass-Index und Nikotinabusus sowie sinkendem Allgemeinzustand/steigenden Komorbiditäten an [14]; dies wurde auch in der vorliegenden Studie durch die Teilnehmer als Erfahrungswert so geäußert.

Zusammenfassend verwendet die Mehrzahl der Teilnehmer Wunddrainagen und dies mehrheitlich intuitiv. Allgemeine Anwendungsgewohnheiten scheinen augenfällig vom Alter und operativen Erfahrungsgrad der Teilnehmer abzuhängen, von der Frage, wo die Teilnehmer arbeiten (Klinik vs. Praxis), sowie von vielfältigen patienteneigenen Faktoren: Adipositas, Raucherstatus, Größe der Operation und Komplexität des operativen Eingriffes. Einheitliche fixe evidenzbasierte Parameter rund um die Verwendung von Wunddrainagen existieren allerdings nicht. Daher gilt nach wie vor für diese Thematik, den Erfahrungsschatz von langjährig operativ tätigen Kollegen zu nutzen und zu schätzen, ähnlich der Einschätzung von Garcia-Elias et al. Sie stellten fest, dass auch in ihrem eigenen Wirkungsbereich die evidenzbasierte Medizin keinen großen Einfluss auf ihr chirurgisches Wirken hatte [15].

Das rezente Verlangen nach harten evidenzbasierten Entscheidungen ist in der Dermatochirurgie im Allgemeinen und hinsichtlich von Wunddrainagen im Speziellen aktuell nicht uneingeschränkt möglich, da diese Evidenzen fehlen, eine hoch qualitative Therapie jedoch trotzdem möglich ist. Heterogene Fallsituationen und unterschiedliche chirurgische Schulen erschweren Vergleiche und Bewertungen verschiedener Methoden und Handlungsweisen erheblich. Ähnlich wie die Handchirurgie ist die Dermatochirurgie ein Fach, in der es außerordentlich schwierig ist, Studien und damit Evidenz zu etablieren [15]: Große Fallzahlen von Patienten mit gleichen Diagnosen an gleichen Lokalisationen von gleicher bis ähnlicher Größe zu identifizieren, die von unterschiedlichen Dermatochirurgen mit vergleichbarem Erfahrungsgrad und dermatochirurgischer Schule durch gleiche Operations- und Rekonstruktionstechniken operiert werden, ist wünschenswert, aber fern jeder Realität.

Somit wird auch bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer Wunddrainage vorerst weiterhin ein individuell unterschiedlich ausgeprägtes Sicherheitsbedürfnis bei den einen und „eminenzbasiertes“ Handeln bei den anderen Dermatochirurgen eine große Rolle spielen. Dies ist vor dem Hintergrund einer dringend notwendigen Balance zwischen evidenzassistierter Exzellenz und dem Instinkt des erfahrenen Seniorkollegen wesentlich und kann für unsere dermatochirurgischen Patienten sowie unsere Subspezialisierung eigentlich nur von Benefit sein.