Gefäßchirurgische Versorgung im ländlichen Raum – Anpassung an die demografischen und epidemiologischen Erfordernisse

Im Jahr 2019 stellten laut der Grunddaten des Statistischen Bundesamtes 186 gefäßchirurgische Fachabteilungen insgesamt 5529 Betten zur Versorgung. Der Nutzungsgrad betrug insgesamt 72,3 % [5]. Die altersstandardisierte Krankenhausinzidenz von pAVK und arteriellen Embolien/Thrombosen steigerte sich von ca. 190 auf ca. 250 pro 100.000 Einwohner zwischen 2005 und 2018. Dies entsprach einer relativen Zunahme von ca. 33 % [2]. Im gleichen Zeitraum sank die Anzahl der Krankenhäuser von 2139 auf 1925 [5]. Laut den Angaben des Statistischen Bundesamtes ist ein Rückgang gefäßchirurgischer Fachabteilungen von im Jahr 2011 bestehenden 256 Fachabteilungen auf 186 gefäßchirurgische Abteilungen im Jahr 2019 zu verzeichnen [5]. Aus der Ärztestatistik der Bundesärztekammer geht hervor, dass zum 31.12.2020 insgesamt 1418 berufstätige Fachärztinnen und Fachärzte der „Gefäßchirurgie“ beruflich aktiv waren, 1221 davon im stationären Bereich. Zudem gab es 770 berufstätige Personen mit einem Schwerpunkt „SP Gefäßchirurgie“ sowie 34 Personen mit der Bezeichnung „TG Gefäßchirurgie“ (Tab. 1 und 2; [6]). Zur Verbesserung der Qualität der Versorgung gefäßchirurgischer Patienten wurde in den letzten Jahren die Bildung interdisziplinärer Gefäßzentren durch die „Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin“ (DGG) in Kooperation mit der Privaten Akademie der DGG vorangetrieben. Im Januar 2022 waren hier 121 Gefäßzentren aufgelistet [7].

Am 30.09.2021 lag die Einwohnerzahl im Landkreis Jerichower Land (SA) bei etwa 89.276 (männlich: 44.440, weiblich: 44.836). Die Altersverteilung in den für die pAVK relevanten Altersgruppen zum 31.12.2020 gestaltet sich derart: 65–74 Jahre – gesamt 12,38 %; ab 75 Jahre – gesamt 13,85 %; Durchschnittsalter 48,36 Jahre (Bevölkerungsdichte: 56,4/km²) [8]. Im Jahr 2019 kamen 605 Einwohner auf eine Ärztin/einen Arzt bzw. Zahnärztin/Zahnarzt im ambulanten Bereich [9]. Insgesamt 5087 Pflegebedürftige gab es 2019 im Landkreis (Tab. 3; [10]). Die Kreisstadt Burg des Jerichower Landes verfügt über ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. Eine gefäßchirurgische Fachabteilung bestand bis 2021 nicht. Die nächstgelegenen Krankenhäuser mit einer Gefäßchirurgie befinden sich außerhalb der Kreisgrenzen im Westen mit den Kliniken der Landeshauptstadt Magdeburg (Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., Klinikum Magdeburg gGmbH, Pfeiffersche Stiftungen Magdeburg), im Süden mit einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung (AMEOS Klinikum Schönebeck), mit einem Schwerpunktklinikum im Norden (Johanniter-Krankenhaus Genthin-Stendal GmbH) und einem Schwerpunktklinikum im angrenzenden Bundesland Brandenburg (Universitätsklinikum Brandenburg an der Havel). Nach Auskunft der Kassenärztlichen Vereinigung praktizieren im Jerichower Land ein Gefäßchirurg und ein Phlebologe. Es wurden 3 Genehmigungen für die Dopplersonographie extremitätenversorgender Gefäße nach Ziffer 33061 im Landkreis erteilt, 3 Genehmigungen für diabetologisch verantwortliche Ärzte und 11 Genehmigungen zur Behandlung des diabetischen Fußes.

Die Prävalenz der pAVK wird in der Literatur bis auf 10 % geschätzt, wobei davon bis 3 % der Patienten an einer kritischen Extremitätenischämie leiden. Umgerechnet auf die Einwohnerzahl des Jerichower Landes handelt sich um ungefähr 9000 Patienten mit einer pAVK und ca. 270 Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie, die einer dringenden gefäßchirurgischen Behandlung bedürfen, da der Verlust der Extremität der betroffenen Patienten droht. Da die Patienten zudem an weiteren vergesellschafteten Erkrankungen wie Diabetes, koronare Herzkrankheit, Schlaganfällen und Immobilität leiden, ist eine heimatnahe Anbindung zur schnellen und effektiven Versorgung notwendig. Des Weiteren ist die Erkrankung des diabetischen Fußsyndroms zu erwähnen. Jeder vierte Diabetiker erleidet im Laufe seines Lebens ein diabetisches Fußsyndrom. Die Prävalenz des diabetischen Fußulkus liegt bei ca. 2 bis 10 % der Diabetespatienten in Deutschland. Hier ist vor allem die zeitgerechte und kontinuierliche Behandlung wichtig, um die Amputationsrate so gering wie möglich zu halten. Neben der fachgerechten Wund‑, Skelett- und Umfeldbehandlung ist häufig eine gefäßchirurgische Revaskularisation notwendig. Die nicht selten begleitende Niereninsuffizienz der Patienten mit hoher Dialysewahrscheinlichkeit erfordert gerade die Notwendigkeit einer fachgerechten gefäßchirurgischen Behandlung der Shunt- und Vorhofkatheterproblematik. Die chronisch-venöse Insuffizienz aufgrund einer Varicosis ist ein häufiges Krankheitsbild und ist insbesondere im Stadium III nach Widmer mit z. T. ausgedehnten Ulzera der Unterschenkel vergesellschaftet und führt bei den Patienten zu langwierigen und teuren Behandlungen. Eine heimatortnahe umfassende Versorgung (konservativ und chirurgisch) ist für die zum Teil stark immobilisierten Patienten eine Voraussetzung für eine schnelle Heilung und somit Reduktion der Kosten.

Die Krankenhauslandschaft in Deutschland wird gerade einem Strukturwandel unterzogen mit dem Ziel, die Anzahl der Krankenhausbetten abzubauen, die Aufgaben zwischen den Krankenhäusern neu bzw. besser zu verteilen und die Behandlungsqualität zu erhöhen [11]. Mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 01.01.2016 will der Gesetzgeber eine qualitätsorientierende Umgestaltung der Krankenhauslandschaft erwirken. Mithilfe der zu publizierenden gesetzlich strukturierten Qualitätsberichte sollen einzelne der Qualitätsprüfungsergebnisse als planungsrelevante Qualitätsindikatoren verwendet werden und bei negativen Ergebnissen eine Schließung von Fachabteilungen durch die Bundesländer möglich machen. Zusammenfassend werden eine Zentralisierung von Krankenhausleistungen, bessere Ressourcenverteilung und ein positiver Einfluss durch die Erfahrung des Personals auf die Behandlungsqualität erwartet [12]. Hier wird zudem argumentiert, dass die kleineren Häuser weder medizintechnisch noch adäquat personell ausgestattet sind und so eine Versorgung der Patienten mit Fachärzten verspätet stattfinden würde, was sich anhand der hohen Zahl an Verlegungen beweisen ließe. Als weiteres Argument wird außerdem die Abhängigkeit der Qualität von der jeweils behandelten Fallzahl („volume-outcome“ Zusammenhang) angeführt [13]. Insofern entspricht das Bestreben der Neuinstallation einer Gefäßchirurgie in der Helios Klinik Jerichower Land in Burg dem Bestreben nach Strukturveränderungen durch den Gesetzgeber nicht ganz.

Die Helios Klinik Jerichower Land in der Kreisstadt Burg ist ein Krankenhaus der Basisversorgung. Hier werden pro Jahr ca. 11.500 stationäre und ca. 18.000 ambulante Patienten behandelt. Das Krankenhaus verfügt über 231 aufgestellte Betten. Die Klinik ist seit mehreren Jahren akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Magdeburg. Zur radiologisch-technischen Grundausstattung gehören ein modernes Computertomogramm und ein Kernspintomograph. Das Angebot für die Patienten umfasst 10 Hauptabteilungen (Innere Medizin, Kardiologie, Allgemein‑, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Anästhesie und Intensivmedizin, Kinder- und Jugendmedizin, plastische und ästhetische Chirurgie, Radiologie, Rückenklinik). Die Innere Medizin ist weiter spezifiziert in Gastroenterologie, Geriatrie und Palliativmedizin. Eine private Dialysepraxis ist im Haus ebenfalls integriert. Die Klinik für Allgemein‑, Gefäß- und Viszeralchirurgie verfügt über 38 Betten, die von 13 examinierten Pflegekräften, 2 Krankenpflegehelfern und 1 Stationsassistentin versorgt werden. Im Arbeitsbereich Allgemein- und Viszeralchirurgie sind neben dem Chefarzt, 3 Oberärzte, 1 Facharzt und 3 Assistenzärzte tätig. Der Arbeitsbereich Gefäßchirurgie wurde mit 2 leitenden Fachärzten für Gefäßchirurgie im Kollegialsystem gegründet. Eine Gefäßassistentin und ein Facharzt für Viszeralchirurgie mit Weiterbildung zum Facharzt für Gefäßchirurgie konnten im Verlauf hinzugewonnen werden.

Die Gefäßchirurgie in der Helios Klinik Jerichower Land wurde als integrativer Bestandteil der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie geplant, gestaltet und letztlich implementiert. Hintergrund war die gemeinsame Nutzung der personellen, operativ-technischen, räumlichen und strukturellen Gegebenheiten im Sinne einer effektiven Ressourcennutzung, um das Fachgebiet Gefäßchirurgie schnell am Standort zu integrieren. Zudem sollen Synergieeffekte in der pflegerischen Patientenbetreuung und fachübergreifenden Ausbildung der Assistenzärzte genutzt werden. Hierzu wurde die Visite gefäßchirurgischer Patienten in die allgemeine chirurgische Visite integriert. Des Weiteren werden die radiologischen Visiten und Dienstübergaben im Verbund abgehalten. Die kontinuierliche Versorgung gefäßchirurgischer Patienten wird durch ein 24/7-Bereitschaftsdienstsystem gewährleistet. Es erfolgte der Aufbau eines eigenen Diagnostiklabors mit einem Ultraschallgerät und einem Diagnostikmodul zur arteriellen und venösen Gefäßdiagnostik (Abb. 1). In diesem Labor werden zudem 1 × wöchentlich eine Sprechstunde und die erforderliche Gefäßdiagnostik oder -kontrolle von Notfallpatienten und stationären Patienten durchgeführt. Um einen reibungslosen operativen Ablauf zu gewährleisten, wurde ein Flachdetektor-Bildwandler mit Angiographiefunktion installiert und in das PACS(„Picture Archiving and Communication System“)-System integriert. Neben einer Neubeschaffung zahlreicher gefäßchirurgischer Instrumente und Einrichtung spezifischer Instrumentensiebe war der Aufbau eines Lagers mit entsprechenden spezifischen gefäßchirurgischen Materialien (Schleusen, Katheter, Prothesen etc.) notwendig.

Durch die Einstellung einer Operations(OP)schwester mit langjähriger Erfahrung gelang es schnell, das bestehende OP-Personal mit gefäßchirurgischen Operationen und Materialien vertraut zu machen, sodass eine zunehmende Routine beim Umgang mit den operativ-technischen Spezifika eintrat. Im stationären Bereich half den Krankenschwestern die Erstellung spezieller „Standard Operating Procedures“ (SOP), um auf die speziellen Problematiken bei der Betreuung, OP-Vorbereitung und postoperativen Versorgung gefäßchirurgischer Patienten aufmerksam zu machen.

Die Akquisition von Patienten gehörte in der ersten Phase zu einem wesentlichen Bestandteil der Arbeit. Zunächst erfolgte die Bekanntmachung der neuen Abteilung in den lokalen Medien sowie der Besuch zahlreicher Hausarztpraxen im Landkreis. Alle Hausarztpraxen im Landkreis erhielten zudem ein Rundschreiben, in dem das Behandlungsspektrum und die Kontaktdaten mitgeteilt wurden. Zudem wurden Flyer erstellt, die das Diagnostik- und Behandlungsprofil der neuen gefäßchirurgischen Abteilung mit entsprechenden Telefonnummern zeigten. Nach Bekanntgabe in den lokalen Printmedien wurden Telefonsprechstunden zu gefäßchirurgischen Themen durchgeführt, von denen rege Gebrauch gemacht wurde. Genutzt wurden auch Fortbildungsveranstaltungen der Hausärzte, um sich gezielt mit gefäßchirurgischen Vorträgen vorzustellen. Eine Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Behandlung gefäßchirurgischer Erkrankungen wurde beantragt, aber mit Hinweis darauf, dass eine andere gefäßchirurgische Praxis im Landkreis sowie andere allgemeinchirurgische Praxen den Bedarf decken, abgelehnt.

In den ersten 12 Monaten wurden insgesamt 213 Patienten stationär und 8 Patienten operativ-ambulant behandelt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 70,38 (Streubreite: 29–100) Jahre. Darunter litten insgesamt 123 Patienten (57,75 %) an einer pAVK. Diese verteilten sich auf 30 Patienten im Stadium IIB (24,4 %), 12 Patienten im Stadium III (9,76 %), 66 Patienten im Stadium IV (53,66 %), 11 Patienten mit einer inkompletten Ischämie (8,9 %) und 4 Patienten mit einem chronischen Leriche-Syndrom (3,25 %). Zudem wurden 7 Patienten mit einem reinen diabetischen Fußsyndrom, 6 Patienten mit einer asymptomatischen A.-carotis-interna-Stenose, 6 Patienten mit einer arteriellen Embolie und 9 Patienten mit Shuntverschluss operativ behandelt. Die 8 operativ-ambulant behandelten Patienten wurden an einer Varicosis operiert. Aneurysmatische Erkrankungen fanden sich popliteal (2 Patienten), iliakal (1 Patient), infrarenal-aortal (4 Patienten) und subclavial (1 Patient). Ebenfalls erfolgte die operative Behandlung eines Endoleaks Typ I einer infrarenalen aortalen Endoprothese und eines Endoleaks Typ III sowie eines Endoleaks Typ I bei einer thorakalen Endoprothese. Die übrigen Patienten wurden vorwiegend an Infektionen von Wunden und Amputationsstümpfen sowie zur Dialysevorbereitung mit Implantation von Vorhofkathetern und Neuanlagen von AV-Shunts behandelt. Insgesamt wurden 215 operative Eingriffe durchgeführt, davon waren 26 (19,2 %) Notfalleingriffe. Von den 213 Patienten verstarben 5 Patienten (2,3 %) und 5 Patienten erlitten eine behandlungsbedürftige Wundinfektion (2,3 %).