Erfahrungen mit der endoskopischen Ohrchirurgie an einer deutschen Hals‑, Nasen‑, Ohrenklinik der Maximalversorgung

In den vergangenen Jahren zeigte sich eine zunehmende Publikationsanzahl zum Thema „endoskopische Ohrchirurgie“, welche in der angloamerikanischen Literatur als „endoscopic ear surgery“ (EES) bezeichnet wird [4, 15]. Der im Vergleich zur verbreiteten mikroskopischen Technik mögliche minimal-invasivere Zugangsweg geht einher mit reduzierter Liegedauer, weniger Wundschmerzen und somit erhöhtem Patientenkomfort [11]. Dies trifft den aktuellen Zeitgeist, findet sich der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin – nicht nur im universitären Setting – zwischen knappen zeitlichen Ressourcen bei gleichzeitig hohem Kostendruck und dem Anspruch nach minimal-invasiver Behandlung wieder [16].

In den Anfängen diente das Endoskop im Rahmen von Ohroperationen als additives Instrument um über die integrierte Winkeloptik Einsicht in weniger zugängliche Bereiche des Mittelohrs zu erhalten [14]. Aufgrund der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie ist das benötigte Instrumentarium vor Ort verfügbar und die OperateurInnen sind bereits mit der Handhabung vertraut.

Agha-Mir-Salim et al. [1] konnten nach einer Umfrage an 141 deutschen Universitäts- und Hauptabteilungen für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie von 45 Kliniken (32 %) Rückmeldungen hinsichtlich der aktiven Nutzung von endoskopischen Techniken in der Ohrchirurgie erhalten. Darunter gaben 27 Kliniken (60 % der beteiligten Kliniken) an, endoskopische Techniken meist ergänzend zur mikroskopischen Technik der Ohrchirurgie zu verwenden. Lediglich an einem Standort wurden alle Ohreingriffe ausschließlich endoskopisch durchgeführt. Nur 4 der 45 beteiligten Kliniken schätzten aber den zukünftigen Stellenwert der EES in Deutschland als „hoch“ ein – dies kontrastiert mit der Tatsache, dass allein 2021 annähernd 600 wissenschaftliche Artikel zum Thema EES publiziert wurden (https://​pubmed.​ncbi.​nlm.​nih.​gov: Suchwort „endoscopic ear surgery“; „full text article“ vom 01.01.2021 bis 31.12.2021, Aufruf 06.01.2023).

Bisher wurden wenig deutschsprachige Arbeiten zum Thema veröffentlicht – zuletzt in einer Sonderausgabe der HNO [1]. Wir haben uns die Frage gestellt, wie die Einführung einer neuen Operationstechnik im klinischen Alltag gelingen kann.

In unserer Klinik wird das volle Spektrum der Ohrchirurgie angeboten und es werden jährlich über 300 Ohreingriffe von 3 OhroperateurInnen durchgeführt. Mit dem Ziel der Einführung der endoskopischen Ohrchirurgie führten wir ab Februar 2017 monozentrisch prospektiv eine Datenerhebung durch. Eingeschlossen wurden Eingriffe eines Operateurs mit zum Studienbeginn 17 Jahren Erfahrung sowohl in mikroskopischer Ohrchirurgie als auch in endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie. Von der Datenerhebung ausgeschlossen waren aufgrund der Subspezialisierung am Standort die Tumorchirurgie, die implantierbaren Hörsysteme, die Stapesplastik, Parazentese und Paukendrainage. Primär über einen retroaurikulären Zugang geplante Eingriffe wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Der Studienzeitraum umfasste 10 Monate (01.02.2017 bis 31.10.2017). Das Vorgehen wurde abgestimmt mit der Ethikkommission bei der Ärztekammer des Saarlandes unter der Kennnummer 84/21. Vom Operateur wurden in Vorbereitung 2 Hospitationen durchgeführt und ein Workshop zum Thema „endoskopische Ohrchirurgie“ besucht. Um den klinischen Alltag möglichst realitätsnah abzubilden, wurde in geraden Wochen die Endoskopieeinheit zum jeweiligen vom Operateur durchgeführten Eingriff mit aufgebaut, in ungeraden Wochen wurde darauf verzichtet. Zusätzlich wurde ein endoskopisches Ohroperationssieb angeschafft. Jeder Eingriff in den geraden Wochen wurde primär endoskopisch über einen transmeatalen Zugang begonnen. Nach intraoperativem Bedarf konnte an beliebiger Stelle auf das vorgehaltene Mikroskop gewechselt und der Zugang erweitert werden. In den ungeraden Wochen wurden die Ohroperationen wie üblich mikroskopisch und überwiegend mittels endauralem Zugang durchgeführt. Nach dem endoskopischen Eingriff wurde ein Erhebungsbogen ausgefüllt. Hier waren die dokumentierten Endpunkte: i) Operationsdatum, ii) Diagnose, iii) durchgeführte Operation, iv) Schnitt-Naht-Zeit, v) Nutzung von Mikroskop/Endoskop gemäß Einteilung der Arbeitsgruppe von Cohen et al. ([4]; Tab. 1). Weiterhin wurde die Qualität der intraoperativen Sicht auf die anatomischen Areale im Mittelohr (rundes Fenster, ovales Fenster, Protympanon, Nervus facialis, Sinus tympani, Antrum, Epitympanon) erfasst, jeweils für den mikroskopischen als auch für den endoskopischen Blick unter Nutzung einer 5‑stufigen Likert-Skala. Hierbei war „5“ gleichbedeutend mit „exzellent“ und „1“ gleichbedeutend mit „sehr schlecht“. Die Operationsberichte wurden retrospektiv nach SAMEO-ATO¹ [7] klassifiziert, um die chirurgische Vorgehensweise detailliert zu beschreiben (Tab. 2). Darüber hinaus wurden die prä- und postoperativen Hörergebnisse mittels Reintonaudiogramm verglichen, sowohl bezogen auf die Knochenleitungsschwelle als auch auf die Knochenleitung-Luftleitung-Differenz („air-bone gap“ [ABG]). Die präoperativen Reintonaudiogramme wurden bis zu 7 Tage präoperativ angefertigt, die postoperativen Messungen frühestens 8, spätestens 16 Wochen postoperativ. Die ABG wurde aus dem Mittelwert des Luftleitungsverlusts für die Frequenzen 0,5 Kilohertz (kHz), 1 kHz, 2 kHz und 4 kHz in dbHL („decibel hearing level“) bestimmt. Die Änderung der Knochenleitung-Luftleitung-Differenz wurden als ∆ABG, d. h. dem Verhältnis von präoperativem zu postoperativen ABG, dargestellt. Somit bedeutet ein negatives Vorzeichen eine Reduktion des ABG in dbHL und konsekutiv eine Verbesserung der gesamten Hörleistung (Abb. 1). Im Rahmen der Detamponade 3 Wochen postoperativ wurde ohrmikroskopisch der postoperative Trommelfellbefund erhoben.

Als Limitation der Studie ist die geringe Zahl durchgeführter Myringoplastiken, Tympanoskopien und Gehörgangseingriffen zu nennen, die keine tiefergehende statistische Analyse zuließen. Ziel der vorliegenden Arbeit war es im Sinne einer Methodenetablierung die Abläufe im Rahmen der EES zu optimieren und die Technik in den klinischen Alltag zu integrieren.

Insbesondere die Visualisierung der Mittelohranatomie und -pathologie gelingt, wie dargelegt, signifikant besser als mit dem mikroskopischen Blick alleine. Dieser Aspekt findet sich in der internationalen Literatur, teils aus subjektivem Eindruck der Operateure, teils aus quantifizierter Analyse wieder [5, 13, 19]. Ein weiterer Vorteil liegt gemäß Preyer [16] darin, dass im Kontext der operativen Ausbildung künftiger OhrchirurgInnen sowohl OperateurIn als auch AssistentInnen oder fortgeschrittenere ChirurgInnen denselben Blick auf den Operationssitus haben. Anatomische Kenntnisse können so einfacher vermittelt und auch einem größeren Publikum gleichermaßen zugänglich gemacht werden. Auch die anfängliche Skepsis seitens Operationspflege (Mehrarbeit durch Aufbau von Endoskopieeinheit und Videoturm zum Mikroskop) wich nach wenigen Eingriffen der Begeisterung, da erstmals auch der instrumentierenden Operationspflege eine Einsicht in das Operationspflege und somit die Operationsschritte begreifbarer wurden. So konnte die zu Beginn beim Aufbau investierte Zeit durch vorausschauendes Instrumentieren mehr als ausgeglichen werden.

In der Literatur [12, 18] finden sich unterschiedliche Angaben, wie viele Eingriffe benötigt werden, um sicher im Umgang mit der endoskopischen Technik zu werden. Die Zahlen reichen von 30–100, wobei insbesondere die ersten 5 Eingriffe häufig signifikant längere Schnitt-Naht-Zeiten haben. Wir bemerkten einen deutlich routinierteren Gesamtablauf nach dem zweiten Monat des Beobachtungszeitraums. In der vorliegenden Arbeit fand sich eine signifikante Verlängerung der Schnitt-Naht-Zeit für die endoskopisch durchgeführten Tympanomeatoplastiken bei chronischer Otitis media mesotympanalis gegenüber dem mikroskopischen Vorgehen, wohingegen alle übrigen Eingriffe vergleichbare Schnitt-Naht-Zeiten hatten. Wir erklären uns diesen Aspekt mit dem relativen Überwiegen von Tympanoplastiken Typ II und III in dieser Gruppe. Beim endoskopischen Vorgehen war das gewohnte bimanuelle Platzieren der Prothesen nicht immer möglich, es musste mitunter auf das bereitgestellte Mikroskop gewechselt werden. Der Wechsel auf das Mikroskop machte in 5 der 7 eingegangenen Fälle zusätzliche Bohrarbeiten wie das Absenken der hinteren Gehörgangswand notwendig, um die notwendige Sicht in das Mittelohr zu erlangen. Konsekutiv kam es zu einer Verlängerung der Schnitt-Naht-Zeit. Nichtsdestotrotz konnte die Arbeitsgruppen um Das et al. zeigen, dass nach entsprechender Übung keine Unterschiede in der Schnitt-Naht-Zeit auch für Tympanoplastiken Typ II und III bestehen [6]. Eine retrospektive Analyse der Schnitt-Naht-Zeiten endoskopischer und mikroskopischer Ohroperationen aus dem Jahr 2021 [17] bei der ein dem unseren ähnliches Patientenkollektiv betrachtet wurde, zeigte ebenfalls keine Nachteile der endoskopischen Technik bezogen auf die Schnitt-Naht-Zeit. Zwischenzeitlich ist unser Eindruck, dass nach annähernd 5 Jahren regelmäßig genutzter endoskopischer Technik das einhändige Platzieren der Prothesen kein zeitintensiver Faktor mehr ist, in Summe aber mehr als 30 Eingriffe notwendig waren, um die Geschicklichkeit dahingehend zu trainieren.

Hinreichend belegt und in unserem Kollektiv nachvollziehbar ist, dass sich je nach genutzter Methode keine Änderungen ergeben bezogen auf die postoperative Hörleistung [3, 8, 9, 17, 21].

Wir entschieden uns in der vorliegenden Arbeit bewusst für ein inhomogenes Patientenkollektiv, um den realen operativen Alltag am Standort abzubilden. Konsekutiv wurden auch Kinder mit in die Studiengruppe eingeschlossen. Die postoperativen Ergebnisse sind gemäß Literatur unabhängig von mikroskopischer oder endoskopischer Technik beginnend bei Kindern unter 3 Jahren vergleichbar [2, 3, 10]. Ein Aspekt, der die Nutzung von Endoskopen bei Kleinkindern vereinfacht, ist der verhältnismäßig kurze und gerade ausgeformte Gehörgang.