Chirurgische Therapie der Crohn-Krankheit des Dick- und Mastdarms

Die derzeitigen Richtlinien der European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO) empfehlen daher, dass Screening-Koloskopien für alle Patient:innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 8 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome erfolgen sollen [16]. Danach richtet sich das Intervall bis zur nächsten Untersuchung nach dem individuellen Risiko, basierend auf der Ausdehnung der Kolitis, familiären Risikofaktoren, Nebenerkrankungen (primär sklerosierende Cholangitis), vorhergegangener Diagnose von Stenosen oder Abtragung von Dysplasien [16]. Bei der Diagnose von Dysplasien, welche mit nichtadenomatösen Läsionen assoziiert sind („dysplasia-associated with nonadenoma-like lesion or mass“, DALM), wurde bisher bei CU immer eine Proktokolektomie empfohlen, wobei dieses Paradigma durch die Verfügbarkeit besserer endoskopischer Surveillance-Methoden immer öfter in Frage gestellt wird und keine separaten qualitativ hochwertigen Daten bei Crohn-Kolitis vorliegen [17].

Wenn jedoch bereits ein kolorektales Karzinom vorliegt, so sollte die (Staging‑)Diagnostik ebenso wie bei Patient:innen ohne chronisch-entzündliche Darmerkrankung durchgeführt und eine stadiengerechte Therapie geplant werden. Die chirurgische Resektion muss jedenfalls nach onkologischen Prinzipien erfolgen.

In einer Registerstudie aus Kanada zeigte sich, dass segmentale onkologische Resektionen bei Morbus Crohn häufiger durchgeführt werden als bei CU und dass sich zwischen Patient:innen mit onkologischen segmentalen Resektionen und Proktokolektomien kein Überlebensunterschied fand [18]. Generell hatten aber Patient:innen mit Morbus Crohn ein schlechteres 5‑Jahre-Überleben als Patient:innen mit CU [18]. Da die Lokalisation einer Kolitis mit dem Auftreten von kolorektalen Karzinomen korreliert, sollte eine onkologische Resektion prinzipiell immer so geplant werden, dass der entzündlich betroffene Abschnitt entfernt wird – falls erforderlich, durch eine Erweiterung der Resektion. Eine individualisierte Entscheidung sollte, wenn möglich, in einem Zentrum getroffen werden, in der Expertise in der Behandlung von Patient:innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ebenso wie kolorektalen Karzinomen vorhanden ist und eine Besprechung zwischen Chirurgen, Onkologen und Gastroenterologen stattfindet [19]. Prinzipiell gilt es, Patient:innen präoperativ optimal vorzubereiten, sei es durch präoperativen Ausgleich von Ernährungsdefiziten, Sepsiskontrolle oder Anämie, sodass eine Operation unter idealen Bedingungen durchgeführt werden kann [20, 21].

Die häufigsten Indikationen für eine Kolektomie sind neben den o. g. Fisteln zusätzlich Perforationen, Stenosen und therapierefraktäre Entzündung bis hin zur toxischen Kolitis sowie konservativ nicht beherrschbare Blutungen [20]. In dringlichen Situationen kann überlegt werden, eine Diversion mit doppelläufigem Ileostoma als Akuttherapie zu versuchen, da dies in bis zu 90 % der Fälle, in Kombination mit nachfolgender konservativer Therapie, zu Remission führt und eine (subtotale) Kolektomie oftmals verzögert werden kann [22]. In den meisten Fällen kommt es jedoch zu einem Rezidiv, was eine nachfolgende Operation sehr wahrscheinlich macht [23].

Bei Stenosen des Dickdarms sollte immer eine Resektion erfolgen, da ein Malignom als Ursache nicht ausgeschlossen werden kann [20, 21, 24]. Bei Pankolitis und perianalen Fisteln oder fäkaler Inkontinenz hingegen stellt die Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma weiterhin die beste Option dar, da Rezidivraten in einer Serie von Fichera et al. mit 179 Patient:innen bei Proktokolektomie mit bis zu 9,3 % angegeben wird, was deutlich unter den Rezidivraten bei segmentaler Kolektomie (24,4 %) und subtotaler Kolektomie (22,9 %) liegt [25]. In einer weiteren Serie mit 211 Patient:innen von Andersson et al. zeigte sich über einen Zeitraum von 28 Jahren eine Änderung der Indikationen: Die therapierefraktäre Erkrankung als Indikation ging von 64 % der Fälle im Zeitraum 1970–1990 auf 25 % zwischen 1991–1997 zurück, während Strikturen von 9 auf 50 % als Hauptindikation zunahmen [26]. Durch eine bessere Krankheitskontrolle durch neue Immunsuppressiva zeigt sich auch eine Reduktion der Proktokolektomien/subtotalen Kolektomien von 68,8 auf 10 %, mit einer gegengleichen Zunahme der Segmentresektionen von 31,2 auf 90 % [26]. In den derzeitigen ECCO-Richtlinien wird die segmentale Kolektomie als adäquate Behandlung empfohlen, sofern nur ein einzelnes Segment entzündet/befallen ist [20]. Diese Empfehlung spiegelt die Ablehnung der meisten Patient:innen gegenüber einem Stoma wider, die verfügbaren (retrospektiven) Daten zeigen hingegen ein späteres Auftreten von Rezidiven bei subtotalen Kolektomien/Proktokolektomien im Vergleich zu Segmentresektionen [27] bzw. eine höhere Komplikationsrate von Segmentresektionen im Vergleich zu subtotalen Kolektomien [28]. Sofern zwei Segmente betroffen sind, empfehlen die ECCO-Leitlinien bei ausgewählten Patient:innen die Segmentresektion von 2 Segmenten, insbesondere bei Patient:innen mit Risiko für ein Kurzdarmsyndrom. Wichtig ist zu erwähnen, dass bei Proktokolektomien und dem gleichzeitigen Bestehen von perianalen Fisteln Wundheilungsstörungen in diesem Bereich sehr häufig auftreten, weswegen insbesondere bei Vorhandensein von Risikofaktoren (schlechter Allgemeinzustand, unzureichender Ernährungszustand, Anämie) in der Akut- bzw. dringlichen Situation, ähnlich wie bei CU, zuerst eine subtotale Kolektomie erfolgen sollte und eine Proktektomie in einem zweiten Schritt, nach klinischer Verbesserung, angeschlossen werden kann. Wichtig zu beachten ist auch, dass die regelmäßige Surveillance für kolorektale Karzinome bei subtotalen Kolektomien bzw. Segmentresektionen weiterhin erfolgen muss.

Letztlich muss sich die Therapie nach den individuellen Befunden und Wünschen der Patient:innen richten und besprochen werden, dass bei Segmentresektionen sowie subtotalen Kolektomien das Rezidivrisiko erhöht ist, dafür jedoch mehr Darm erhalten werden kann.

Im Gegensatz zur CU ist die Proktokolektomie nicht als definitive Therapie anzusehen und nicht kurativ, da Pouch‑/Dünndarmrezidive sehr häufig auftreten. In stark selektionierten Patient:innen mit isolierter Pankolitis und ohne Dünndarmbefall bzw. Anamnese von Dünndarmbefall können Proktokolektomie und ileoanaler Pouch jedoch diskutiert werden. Das hohe Risiko an Pouch-Versagen muss in diesen Fällen aber unbedingt ausführlich besprochen werden, wobei insbesondere darauf hingewiesen werden sollte, dass bei nachfolgender Resektion des Pouches ein deutlicher Verlust von Dünndarmlänge in Kauf genommen werden muss. Die verfügbaren Daten beschränken sich hauptsächlich auf eine Analyse von 31 Patient:innen in einem hochspezialisierten Zentrum mit 10 % Pouch-Versagen und terminalem Ileostoma nach 5 Jahren [29] sowie 41 Patient:innen mit 35 % Crohn-spezifischen Komplikationen und Pouch-Versagen nach 10 Jahren [30]. Diese Daten decken sich mit einer Studie aus einem weiteren Zentrum mit 23 Patient:innen, in der 10 Jahre postoperativ eine Pouch-Exzision in 47,8 % und ein proximales Stoma in 4,3 % erforderlich waren [31]. Obwohl in rezenteren Studien die Rate an Pouch-Versagen geringer angegeben wird und die Ergebnisse möglicherweise durch den Einsatz von neuen Immunsuppressiva verbessert werden können [32], bleibt die Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch hochselektionierten Patient:innen mit isoliertem Kolonbefall und ohne perianalen Befall in spezialisierten Zentren vorbehalten.

Etwa 10 % der Patient:innen mit Morbus Crohn leiden an einem penetrierenden Befallstyp, wobei der Übergang von Entzündung zu Stenose und Fistel von vielen Autoren als chronologischer Prozess gesehen wird [33]. In den meisten Fällen geht die Fistel vom terminalen Ileum aus und resultiert in ileokutanen, ileosigmoidalen, ileoduodenalen oder ileokolonischen Fisteln. Manchmal fistuliert die Erkrankung ins Retroperitoneum und resultiert in einer Ileopsoasfistel, in den meisten Fällen stehen Perforationen/Abszesse am Anfang der Erkrankung. In einer Studie aus dem eigenen Zentrum zeigten sich Sinutrakte in 6,9 % der Patient:innen, welche zwischen 2014 und 2019 eine MR-Enterographie erhielten [34]. Die Resektion in diesen Fällen ist in den allermeisten Fällen indiziert, da sie komplikationsträchtig sind und spontan nicht abheilen [34]. Aus diesem Grund wird in den derzeitigen ECCO-Leitlinien die Resektion des ursächlichen Darmsegments nach initialer Abszessdrainage und Optimierung der Patient:innen empfohlen, da Drainage von intrabdominellen Abszessen alleine und ohne nachfolgende chirurgische Sanierung mit einem deutlich erhöhtem Rezidivrisiko assoziiert ist [20, 21, 35]. Häufig ist in diesen Fällen eine Sigmasegmentresektion mit Ileozökalresektion notwendig, da anatomisch bedingt ileosigmoidale Fisteln relativ häufig vorkommen (Abb. 1). Ob in diesen Fällen eine Schutzileostomie indiziert ist oder nicht bzw. ob eine mechanische und/oder antimikrobielle Darmvorbereitung die Ergebnisse verbessert, ist derzeit aus Mangel an Evidenz nicht zu beantworten [36, 37]. Obwohl auch hier minimal-invasive Verfahren prinzipiell indiziert sind, ist die Konversionsrate nach Erfahrung der Autoren relativ hoch, da eine persistierende Entzündung im kleinen Becken eine Mobilisierung der relevanten Strukturen verkompliziert. In vielen Fällen eignet es sich, die Flexuren laparoskopisch zu mobilisieren und die Fistel selbst durch eine limitierte Unterbauchlaparotomie zu resezieren.

Komplexe perianale Fisteln stellen eine Besonderheit der Crohn-Krankheit dar und sind durch hohe Rezidivraten gekennzeichnet. Etwas über 28 % der Patient:innen entwickeln innerhalb von 20 Jahren nach Erkrankungsbeginn eine perianale Fistel [38]. In der Akutsituation ist weiterhin die Abszessdrainage mit Endlosdrainage die richtige Therapie der Wahl. Obwohl eine Fistulotomie, sofern weniger als etwa ein Drittel des Sphinkterapparats involviert ist, die einfachste und effektivste Therapie im weiteren Verlauf darstellt, so treten bei Patient:innen mit Morbus Crohn oftmals multiple Fisteln mit mehreren Fistelgängen auf, und mehrfache Fistulotomien bergen das Risiko von Vernarbungen mit Stenosen und Inkontinenz. Nach Evakuierung des Abszesses und Einlage einer Endlosdrainage sollte daher evaluiert werden, welche Therapien den Patient:innen angeboten werden können. Prinzipiell muss eine oftmals mitbestehende Proktitis und selbstverständlich die vorangegangenen Abszesse abgeheilt sein, bevor eine weitere Therapie geplant werden kann.

Im prospektiv-randomisierten PISA-Trial, der vorzeitig beendet wurde, wurden Patient:innen mit einer einzigen hohen inneren Fistelöffnung in Gruppen mit Endlosdrainage für 1 Jahr, Anti-TNF-Therapie für 1 Jahr und chirurgischem Fistelverschluss nach 2 Monaten mit kurzzeitiger Anti-TNF-Therapie verglichen [39]. Es fand sich eine signifikant erhöhte Reinterventionsrate in der Endlosdrainage-Gruppe, weswegen die Studie nach Inklusion von nur 44 Patient:innen frühzeitig beendet wurde [39]. Der nachfolgende PISA-II-Trial ließ Patient:innen entscheiden, ob sie eine 4‑monatige Therapie mit Anti-TNF-Therapie mit chirurgischem Fistelverschluss („ligation of the intersphincteric tract“, LIFT oder Advancement-Flap) oder Anti-TNF-Therapie für 1 Jahr bevorzugen, nachdem initial bei allen Patient:innen eine Endlosdrainage eingebracht wurde [40]. Alle Patient:innen ohne Präferenzen wurden randomisiert, nach 18 Monaten zeigte sich in den MRT-Kontrollen eine signifikant häufigere Heilung in der Gruppe mit chirurgischer Therapie (32 %) gegenüber Anti-TNF alleine (9 %; [40]). Zusätzlich waren Reinterventionen in der Gruppe mit chirurgischer Therapie seltener (13 %) als in der Gruppe mit Anti-TNF alleine (43 %; [40]).

Nachdem in Zusammenschau der verfügbaren Evidenz die chirurgische Behandlung in Kombination mit Anti-TNF-Therapie die höchste Heilungschance zeigt, gibt es Fallserien, die den Erfolg von unterschiedlichen Verfahren beurteilen. Ein systematischer Review, der 11 retrospektive Studien, die den Erfolg von Advancement-Flaps beurteilten, zusammenfasste, fand eine Heilungsrate von 66 %, die Studien zeigten jedoch deutliche Heterogenität in Länge des Follow-ups und Definition von Erfolg [41]. In einem weiteren systematischen Review, der LIFT mit Advancement-Flap verglich, zeigte sich kein Unterschied in den beiden Gruppen, jedoch eine signifikant höhere Rate an Inkontinenz in der Advancement-Flap-Gruppe (7,8 % bei Flap vs. 0,4 % bei LIFT; [42]). In den Studien, die LIFT als Therapie untersuchten, sind Patient:innen mit Crohn in den allermeisten Studien ausgeschlossen; prinzipiell bleibt die Bedeutung auf Grund der Heterogenität der Studien und fehlender Daten unzureichend untersucht [20, 21].

Fibrinkleber wurde in einer kleinen randomisiert-kontrollierten Studie mit relativ kurzem Follow-up bei Morbus Crohn untersucht und mit einfacher Entfernung der Endlosdrainage verglichen. Hier zeigten sich verbesserte Ergebnisse, auch wenn die Heilungsrate mit 38 % bei Fibrinkleber und 16 % in der Kontrollgruppe prinzipiell enttäuschend sind [43]. Insgesamt sind die Erfolgsraten ähnlich wie die des Fistelplugs zu sehen, bei denen nach 12 Wochen 30,7 % der Patient:innen mit einfachen Fisteln in der Plug-Gruppe und 25,6 % in der Kontrollgruppe einen Fistelverschluss in einer randomisiert kontrollierten Studie hatten [44].

Bessere Ergebnisse lieferten Studien mit allogenen Stammzellen bei Morbus Crohn mit Remission in 50 % der Patient:innen mit Kürettage, Verschluss der inneren Fistelöffnung und Injektion von Stammzellen gegenüber 34 % mit gleicher Behandlung aber Injektion von Placebo [45]. Die Ergebnisse wurden in einer Metaanalyse, in welche die eben genannte Studie inkludiert wurde, bestätigt [46]. Da die Therapie jedoch sehr teuer ist, die Rezidivrate weiterhin bei 50 % liegt und die logistischen Herausforderungen in der Lieferung und zeitgerechten Verwendung eine weitverbreitete Anwendung limitieren, sind großangelegte Studien bisher noch nicht verfügbar. Das Nebenwirkungsprofil stellt sich jedoch gut dar, und bisher sind keine Fälle von Fistelkarzinomen beschrieben worden, die prinzipiell eine sehr seltene Komplikationen bei Fisteln darstellen [47].

Ein ebenso gutes Nebenwirkungsprofil haben autologe Stammzellen, welche in den meisten Studien durch Liposuktion vom Patienten selbst gewonnen werden. In den bisher publizierten Studien liegt hier die Heilungsrate bei 56,2–88,5 %, was vielversprechende erste Ergebnisse darstellt [48, 49]. Ein direkter Vergleich mit anderen Therapien steht jedoch noch aus, und es muss erwähnt werden, dass die Selektionskriterien das Vorhandensein einer Endlosdrainage sowie vorhergegangene Abszesse teilweise als Ausschlusskriterien definierten. Eine Umlegbarkeit der Ergebnisse auf klassische Patient:innen mit Morbus Crohn ist daher abzuwarten. Zusätzlich muss auch hier erwähnt werden, dass ein signifikanter logistischer und finanzieller Aufwand erforderlich ist, um die Therapie anbieten zu können.

Da besonders bei komplexen Fisteln und vorhergegangenen Abszessinzisionen oftmals bereits Narbengewebe vorhanden ist, bleibt in manchen Fällen nur die Einlage einer möglichst komfortablen Endlosdrainage, wie des „comfort drains“, um die Lebensqualität so gut wie möglich zu verbessern [50]. Als letzte Chance, und bei Inkontinenz, bleibt in manchen Fällen jedoch als einzige Therapieoption die Stomaanlage übrig. Auch wenn ein ausgeschaltetes Rektum verbleibt, zeigen unsere zentrumseigenen Daten, dass bei Patient:innen mit perianalem Befall bzw. Fisteln in den seltensten Fällen eine intestinale Rekonstruktion durchgeführt wird [37].