2. Möglichkeiten der Qualitätsmessung anhand von Routinedaten in der ambulanten Pflege

Aufgrund der steten Alterung der deutschen Bevölkerung (Statistisches Bundesamt 2023) sowie der damit einhergehenden Zunahme von altersassoziierten bzw. krankheitsbedingten Beeinträchtigungen wächst der Kreis der Menschen, die aufgrund von chronischen Erkrankungen oder lang andauernden gesundheitlichen Problemen bzw. gesundheitsbedingten Beeinträchtigungen bei den Alltagsaktivitäten vorübergehend oder auch dauerhaft unterstützungs- bzw. pflegebedürftig sind, kontinuierlich (RKI 2016; Heidemann et al. 2021). Bei der Mehrheit der Menschen, die Pflege, Betreuung und Unterstützung im Alltag bedürfen, besteht der Wunsch, in der eigenen häuslichen Umgebung versorgt zu werden (Büscher 2011; Hajek et al. 2018). Dies bestätigen die Ergebnisse der Pflegestatistik 2021: 84 % (4,17 Mio.) der pflegebedürftigen Menschen in Deutschland werden zu Hause versorgt. Bei 25 % (ca. 1,05 Mio.) dieser zu Hause betreuten pflegebedürftigen Menschen erfolgt die Versorgung zusammen mit oder vollständig durch einen ambulanten Pflegedienst (Statistisches Bundesamt 2022).

Ambulante Pflegedienste übernehmen dabei sowohl Aufgaben der pflegerischen Versorgung nach SGB XI (z. B. körperbezogene Pflegemaßnahmen oder Hilfen bei der Haushaltsführung) als auch Aufgaben der medizinisch-pflegerischen Versorgung nach SGB V (häusliche Krankenpflege; Büscher und Krebs 2018). Die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen nach § 114a Absatz 6 SGB XI des Medizinisches Dienstes zeigen, dass die Mehrzahl der ambulant versorgten pflegebedürftigen Menschen allein Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP; 29,5 %) bzw. sowohl pflegerische Leistungen nach SGB XI als auch Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V erhalten (28,3 %). Knapp 20 % dieser versorgten Menschen erhalten ausschließlich pflegerische Leistungen nach SGB XI (MDS 2020). In Deutschland stehen für die Versorgung derzeit ca. 15.400 zugelassene ambulante Pflegedienste zur Verfügung (Statistisches Bundesamt 2022).

Neben einer ausreichenden Verfügbarkeit von ambulanten Pflegediensten ist für die Gewährleistung einer adäquaten Versorgung die Qualität der erbrachten pflegerischen bzw. medizinisch-pflegerischen Leistungen von Bedeutung. Im Fokus der fachwissenschaftlichen und politischen Diskussionen sowie gesetzgeberischen Aktivitäten standen dementsprechend in den vergangenen Jahren vor allem Maßnahmen zur Qualitätsentwicklung und -sicherung, „[…] durch die ein Schutz pflegebedürftiger Menschen vor unsachgemäßer Pflege gewährleistet und eine Verbesserung der Pflegequalität erreicht werden kann.“ (Büscher et al. 2018a, S. 37). Hierbei wurde sich anfänglich vor allem auf die Messung und Darstellung der Qualität von Pflegeeinrichtungen, speziell in der stationären Langzeitpflege konzentriert. Eine intensivere Beschäftigung mit der Qualitätsentwicklung und -sicherung im Bereich der ambulanten Pflege erfolgte erst in den letzten Jahren (Büscher 2015; Büscher et al. 2018b; Paquet 2020).

Als eine Möglichkeit zur Messung der Versorgungsqualität wurde für den Versorgungsbereich der stationären Langzeitpflege die Nutzung der Routinedaten von Kranken- bzw. Pflegekassen geprüft (Behrendt et al. 2022). Als Vorteile von Routinedaten gelten die Möglichkeiten einer schnellen, aufwandsarmen und kostengünstigen Nutzung von aktuellen und umfangreichen Daten aus der tatsächlichen Routineversorgung. Darüber hinaus werden die Vollständigkeit der Daten sowie der eindeutige Personen- bzw. Bevölkerungsbezug der Daten hervorgehoben. Dadurch werden anhand der Routinedaten längsschnittliche sowie sektoren- und leistungserbringerübergreifende Analysen möglich (Laux et al. 2014; Slagman et al. 2023; Swart und Ihle 2015). Die Nutzung von Routinedaten für die Qualitätsmessung hat sich in den vergangenen Jahren im Bereich der Messung der medizinischen Versorgungsqualität zunehmend etabliert. Für die Qualitätsmessung in der ambulanten Pflege wurden entsprechende Möglichkeiten bisher noch nicht geprüft.

Dieses Desiderat wurde im Rahmen einer Forschungsarbeit aufgegriffen und untersucht, inwieweit auch im Bereich der ambulanten Pflege die Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen zur Messung der Versorgungsqualität nutzbar sind. Die zentrale Fragestellung war: „Sind Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität von pflegebedürftigen Menschen, die Leistungen von einem ambulanten Pflegedienst erhalten, geeignet?“.

Voraussetzung für die Messung der Versorgungsqualität ist die Beschreibung von konkreten Anforderungen, die für eine qualitativ hochwertige Versorgung relevant sind bzw. erfüllt sein müssen. Daher wurde im ersten Schritt zur Beantwortung der Forschungsfrage die aktuelle Versorgungssituation aufbereitet und darauf aufbauend wurden qualitätsrelevante struktur-, prozess- und ergebnisbezogene Anforderungen (sog. Versorgungsaspekte) im Versorgungsbereich der ambulanten Pflege abgeleitet und beschrieben. Zur Aufbereitung der Versorgungssituation wurde in Anlehnung an die JBI-Methodik zur Durchführung von Scoping Reviews (Arksey und O’Malley 2005; Peters et al. 2020) eine Literaturübersicht erstellt, anhand derer sich ein systematischer Überblick über den Themenbereich verschafft und der aktuelle Wissensstand erschlossen werden konnte. Daran schloss sich die Analyse der Literatur hinsichtlich der inhaltlichen Themenschwerpunkte sowie in einem mehrschrittigen induktiven Vorgehen die Ableitung der relevanten struktur-, prozess- und ergebnisbezogenen Versorgungsaspekte an (Wehner et al. 2021). Für die abgeleiteten Versorgungsaspekte wurde im Weiteren die Zuordnung zu einem Rahmenkonzept für Qualität mit generischen Anforderungen an eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung (Qualitätsdimensionen) vorgenommen (IQTIG 2022) und diese zu einem Rahmenmodell für die Qualität in der ambulanten Pflege zusammengeführt (Wehner et al. 2021).

Bedingung für die Nutzbarkeit der Routinedaten für die Messung der Versorgungsqualität ist, dass sich die identifizierten Versorgungsaspekte auch über die Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen abbilden und operationalisieren lassen. D. h. zu den identifizierten Anforderungen müssen grundsätzlich Informationen in den Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen vorliegen. Die Operationalisierbarkeit wird dadurch bestimmt, dass die spezifisch in den Routinedaten vorliegenden Informationen der Leistungsabrechnung von ambulanten und/oder stationären Leistungserbringern auch dazu geeignet sind, die formulierten Anforderungen zielgenau und umfassend zu erfassen. Im zweiten Schritt wurde geprüft, ob die identifizierten Versorgungsaspekte grundsätzlich anhand der bei den Kranken- bzw. Pflegekassen routinemäßig vorliegenden Datenbestände der Leistungsabrechnung nach SGB XI und SGB V abbildbar sind. Im Rahmen einer empirischen Prüfung wurde zudem die konkrete Operationalisierung der abbildbaren Versorgungsaspekte anhand eines Forschungsdatensatzes mit Routinedaten der AOK-Kranken- bzw. -Pflegekassen untersucht. Hinsichtlich der Versorgungsaspekte wurde geprüft, inwieweit die ausgewählten Daten sowie die formulierten Rechenregeln geeignet sind, eine valide Messung der Versorgungsaspekte zu erreichen und welche Limitationen der Operationalisierung ggf. die routinedatenbasierte Messung einschränken. Durch die empirischen Analysen wurden so auch erste routinedatenbasierte Ergebnisse zur Versorgungssituation ermittelt, aus denen Hinweise auf vorliegende Qualitätsdefizite im Bereich der ambulanten Pflege abgeleitet werden konnten.

Im Rahmen der Aufbereitung der aktuellen Versorgungssituation wurden anhand einer systematischen Literaturrecherche 17 struktur-, prozess- und ergebnisbezogene Versorgungsaspekte abgeleitet, die wesentliche Anforderungen an eine qualitativ hochwertige Versorgung in der ambulanten Pflege beschreiben. Jeder der identifizierten Versorgungsaspekte konnte mindestens einer Qualitätsdimension eines Rahmenkonzepts für Qualität (IQTIG 2022) zugeordnet werden. Die Mehrzahl der identifizierten Versorgungsaspekte adressiert dabei die Qualitätsdimensionen „Ausrichtung der Versorgungsgestaltung an den Patientinnen und Patienten“ sowie „Patientensicherheit“. Dies hebt hervor, dass vor allem die Beziehungsarbeit mit den pflegebedürftigen Menschen und deren Angehörigen ein zentrales Kriterium für die Qualität der ambulanten pflegerischen bzw. medizinisch-pflegerischen Versorgung darstellt. Daneben spielen die Versorgungsaspekte, die die Patientensicherheit adressieren, ebenfalls eine wichtige Rolle für die Versorgungsqualität. Dies erscheint nachvollziehbar, da die Gewährleistung der Patientensicherheit unter den besonderen Voraussetzungen der Pflege im häuslichen Umfeld und unter Berücksichtigung der spezifischen Wohnumgebung eine enorme Herausforderung für die Pflegekräfte darstellt. Die weiteren Qualitätsdimensionen „Angemessenheit“ sowie „Koordination und Kontinuität“ und „Wirksamkeit“ werden ebenfalls jeweils von mehreren Versorgungsaspekten adressiert. Dies sind Versorgungsaspekte, die sich vor allem auf die grundlegenden pflegerischen bzw. medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten (körperbezogene Pflegemaßnahmen und behandlungspflegerische Maßnahmen, Umsetzung geeigneter Hygienemaßnahmen sowie Medikamentenmanagement) beziehen und deren angemessene Durchführung und Koordination daher eine hohe Relevanz für die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung haben. Darüber hinaus sind Versorgungsaspekte subsummiert, die verschiedene relevante pflege- und gesundheitsbezogene Ergebnisse umfassen, anhand derer sich die Wirksamkeit der pflegerischen bzw. medizinisch-pflegerischen Versorgung zeigt (Wehner et al. 2021). Damit wird sowohl die Mehrdimensionalität von Qualität in der ambulanten Pflege als auch die Komplexität des Versorgungsbereichs und die daraus resultierenden Herausforderungen für die Gewährleistung einer guten pflegerischen bzw. medizinisch-pflegerischen Versorgungsqualität verdeutlicht.

Hinsichtlich der Ableitung der qualitätsrelevanten Versorgungsaspekte ist jedoch darauf hinzuweisen, dass diese ausschließlich literaturbasiert erfolgte. Ein – auch im Rahmen der Erstellung von Scoping Reviews empfohlener – Einbezug von themenbezogenen Interessengruppen (z. B. durch Interviews oder Fokusgruppen) wurde nicht durchgeführt. Aufgrund dessen ist es möglich, dass über die Literatur hinausgehende qualitätsrelevante Themen oder Anforderungen nicht identifiziert wurden. Zudem erfolgten die Aufbereitung und Recherche der Literatur ausschließlich durch die Autorin, was zu einer systematischen Verzerrung beim Einschluss von Publikationen geführt haben kann. Jedoch ist hervorzuheben, dass die abgeleiteten qualitätsrelevanten Versorgungsaspekte grundsätzlich mit weiteren in der Literatur beschriebenen Themenbereichen, die für die Qualität in der (ambulanten) Pflege als relevant eingeschätzt werden, übereinstimmen (Büscher et al. 2018b; Hasseler et al. 2013).

Die Prüfung der grundsätzlichen Abbildbarkeit der Versorgungsaspekte ergab, dass lediglich drei der 17 Versorgungsaspekte vollständig oder teilweise über die Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen abbildbar sind. Hierbei liegen vorwiegend zur Erfassung der ergebnisbezogenen Versorgungsaspekte geeignete Informationen in den Abrechnungs- und Verordnungsdaten vor. Eine generelle Einschränkung der Abbildung der identifizierten Versorgungsaspekte über die Routinedaten ist dabei durch die speziellen Abrechnungs- und Vergütungsmodalitäten in der ambulanten Pflege, die einem komplexen Vertrags- und Leistungsrecht unterliegen, bedingt. So werden im Regelungsbereich des SGB XI die grundsätzlichen Leistungsinhalte sowie Abrechnungsbedingungen der ambulanten Pflege in individuellen Versorgungsverträgen nach § 72 SGB XI und Vergütungsvereinbarungen nach § 89 SGB XI zwischen den Pflegekassen und den Trägern von ambulanten Pflegediensten geschlossen. Als Grundlage für diese Versorgungsverträge sowie Vergütungsvereinbarungen dienen landesspezifische Rahmenverträge nach § 75 Absatz 1 SGB XI, die allgemeine Vorgaben zu den Abrechnungs- und Vergütungsmodalitäten machen. Die Regelung der Leistungsinhalte sowie der Abrechnungs- und Vergütungsmodalitäten in landesspezifischen und damit im Detail unterschiedlichen Rahmenverträgen und Vergütungsvereinbarungen führt dazu, dass sich der Datenbestand der Leistungsabrechnung nach § 105 SGB XI hinsichtlich der abgerechneten Leistungspakete/-komplexe sowie der zugeordneten Abrechnungsziffern stark unterscheidet, sodass eine bundeseinheitliche Abbildbarkeit der Versorgungsaspekte anhand dieses Datenbestandes nur eingeschränkt oder gar nicht möglich ist.

Eine Abbildung der Versorgungsaspekte über die Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen ist daher vor allem auf Grundlage der Datenbestände nach SGB V möglich. Die Abrechnungsdaten sowohl zur ambulant vertragsärztlichen Versorgung als auch zur Krankenhausbehandlung sowie die Abrechnungs- und Verordnungsdaten der Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung und häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V basieren auf bundeseinheitlichen Abrechnungsregelungen sowie bundeseinheitlichen Klassifikationssystemen (z. B. ICD-10-GM, EBM-Katalog) bzw. Positionsnummernverzeichnissen (z. B. bundeseinheitliches Positionsnummernverzeichnis für Leistungen der häuslichen Krankenpflege). Die entsprechend den Klassifikationssystemen bzw. bundeseinheitlichen Positionsnummernverzeichnissen abgerechneten Leistungen sowie die Verordnungsdaten von Leistungen bleiben bei den Kranken- bzw. Pflegekassen als solche in den jeweiligen Datenbeständen bestehen, sodass hierüber eine fundierte Einschätzung hinsichtlich einer zielgenauen Abbildung der Versorgungsaspekte möglich ist. Aber auch bei bestimmten Leistungen nach SGB V muss beachtet werden, dass hierbei leistungsrechtlich bedingte Einschränkungen vorliegen können, die eine Abbildung anhand der Routinedaten beeinflussen können. Zu nennen ist hier beispielsweise die Genehmigungspflicht von verordneten Leistungen zur Hilfs- und Heilmittelversorgung sowie von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V.

Die konkrete Operationalisierung von zwei beispielhaften Kennzahlen des Versorgungsaspekts „Pflege- und gesundheitsbezogene (Outcome-)Parameter“ verdeutlicht, dass eine Operationalisierung von verschiedenen Kennzahlen für die ambulante Pflege auf Routinedatenbasis grundsätzlich realisierbar ist. Die Kennzahlergebnisse sind mit entsprechenden Studienergebnissen vergleichbar und untermauern die in der Literatur aufgezeigten Qualitätsdefizite im Versorgungsbereich der ambulanten Pflege. Im Hinblick auf die Generalisierbarkeit der Kennzahlergebnisse ist dennoch darauf hinzuweisen, dass die Berechnungen ausschließlich auf den Daten der Versichertenpopulation der AOK basieren. Mögliche Verzerrungen der Kennzahlergebnisse aufgrund der spezifischen Mitgliederstruktur der AOK können daher nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Darüber hinaus ist anzumerken, dass die Operationalisierung der Kennzahlen und deren empirische Prüfung dadurch eingeschränkt wurden, dass im Forschungsdatensatz nicht alle für die Abbildung als geeignet eingeschätzte Datenbestände enthalten waren. Zu nennen sind hier beispielsweise die Daten zur Hilfsmittelversorgung nach § 302 SGB V sowie die Daten zu ambulant-vertragsärztlichen Leistungen nach § 295 SGB V (GOP gemäß EBM-Katalog). Eine Berücksichtigung von entsprechenden Datenbeständen wäre im Hinblick auf eine Optimierung der Operationalisierung und damit einer noch valideren Erfassung im Weiteren zu prüfen.

Zusätzlich ist anzumerken, dass die den empirischen Analysen zugrunde liegende Studienpopulation sehr heterogen zusammengesetzt war. Einbezogen wurden Versicherte, die innerhalb eines Quartals und ggf. auch nur einmal im jeweiligen Berichtsjahr ausschließlich eine Leistung der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V erhielten und dementsprechend nur kurzzeitig eine pflegerische Versorgung benötigten. Zum anderen waren Versicherte enthalten, die über mehrere Quartale und beide Berichtsjahre hinweg Sach- oder Kombinationsleistungen nach SGB XI oder auch Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V über mehrere Monate erhielten und damit langzeitpflegebedürftig waren. Demzufolge wäre zukünftig ggf. eine zusätzliche stratifizierte Betrachtung der Kennzahlergebnisse entsprechend diesen beiden Subgruppen sinnvoll.

Aufgrund der quartalsbezogenen Berechnungen kann es zudem zu Ungenauigkeiten bei den Auswertungen der Kennzahlen gekommen sein. Durch den Quartalsbezug ist es möglich, dass z. B. bei der Kennzahl zur stationären Aufnahme aufgrund sturzassoziierter Verletzungen Versicherte miterfasst wurden, die zu Beginn eines Quartals aufgrund einer sturzassoziierten Verletzung stationär in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, aber erst im späteren Verlauf des Quartals erstmals z. B. Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V oder Sach- oder Kombinationsleistungen nach SGB XI erhielten. Dadurch kann es bei den Kennzahlen zu einer teilweisen Überschätzung der Anteile der tatsächlich betroffenen ambulant versorgten pflegebedürftigen Menschen kommen. Diese Ungenauigkeiten sind vor allem bei Kennzahlen, die in die Verantwortung von ambulanten Pflegediensten gestellt werden und einem Leistungserbringervergleich dienen sollen, zukünftig genauer zu berücksichtigen.

Die Prüfung der generellen Abbildbarkeit sowie der Operationalisierbarkeit der qualitätsrelevanten Versorgungsaspekte zeigt, dass die Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen für die Messung und Darstellung bestimmter Aspekte der Versorgungsqualität in der ambulanten Pflege geeignet sind. In der Zusammenschau der Ergebnisse wird jedoch auch deutlich, dass eine Reihe von Versorgungsaspekten über die Routinedaten nur eingeschränkt bzw. gar nicht erfasst werden können. Dies ist dadurch begründet, dass sich diese auf struktur- und prozessbezogene Aspekte der Versorgung beziehen, zu deren Erfassung in den Routinedaten – aufgrund von deren ursprünglicher Zweckbestimmung – keine Informationen zur Verfügung stehen.

Die Erfassung der Versorgungsaspekte über die Routinedaten der Kranken- bzw. Pflegekassen wird dabei – vor allem im Regelungsbereich des SGB XI – durch leistungsrechtliche Bestimmungen sowie spezifische Abrechnungs- und Vergütungsregelungen eingeschränkt bzw. erschwert. Hier wäre eine Veränderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen sowie der geltenden Empfehlungen und Rahmenverträge im Hinblick auf die Leistungsabrechnung und Vergütungsregelungen erforderlich, damit die de facto bereits erbrachten einzelnen Leistungen der ambulanten pflegerischen Versorgung für die Qualitätsmessung genutzt werden können. Eine weitere Erkenntnis ist, dass viele qualitätsrelevante Aspekte der ambulanten pflegerischen Versorgung sich nicht im Abrechnungs- und Vergütungssystem widerspiegeln, was ggf. in gesundheits- und pflegepolitischen Diskussionen aufgegriffen werden sollte. Bereits jetzt gut nutzbar sind weitestgehend die Daten der medizinischen und therapeutischen Versorgung aus dem Regelungsbereich des SGB V. Routinedatenbasierte Kennzahlen könnten damit als sinnvolle Ergänzung für die Qualitätsprüfung und -darstellung in der ambulanten Pflege eingesetzt werden. Die Kennzahlen bieten die Möglichkeit, aufwandsarm auch sektoren- und sozialleistungsträgerübergreifende Informationen in die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität in der ambulanten Pflege einzubeziehen.