Überdosierung von Adrenalin: 10er-Potenz-Fehler mit dramatischen Folgen

Fehler bei der 10er-Potenz, Über- und Unterdosierungen, Arzneimittelmanipulationen: Gerade in der pädiatrischen Pharmakotherapie – wo altersgerechte Darreichungsformen und flexible Dosierungen häufig fehlen – sind Medikationsfehler schnell passiert. Besonders dramatisch ist ein 10er-Potenz-Fehler bei der Gabe von Adrenalin zur Reanimation. Die häufigsten Fehlerquellen bei der Arzneimittelgabe sind falsche Dosierungen und fehlerhafte ärztliche Verordnungen. In der Kindernotaufnahme einer regionalen Kinderklinik wurde ein Risikoaudit durchgeführt, um 10er-Potenz-Fehler zu erfassen: Innerhalb von 12 Tagen fanden sich zwei Verordnungen mit 10er Potenz-Fehler, das entsprach 1/766 Verordnungen. Die Autoren schlossen daraus, dass 10er-Potenz-Fehler regelmäßig vorkommen und häufiger sind als sie berichtet werden. Als wichtigste Ursache identifizierten sie eine „nicht-Vertrautheit“ mit der Dosis. Dramatisch: Fehldosierung von Adrenalin Besonders dramatisch ist ein 10er-Potenz-Fehler bei der Gabe von Adrenalin zur Reanimation. Eine entsprechende Studie wurde abgebrochen, da die Kinder die hohe Dosis (100 µg/kg statt 10 µg/kg) nicht überlebten. In einer Real-World-Studie betrug die durchschnittliche Überdosierung von Adrenalin 882 % der empfohlenen Dosis. Einen Fall dieser Studie schilderte PD Dr. Jost Kaufmann, Kinderkrankenhaus Köln, auf dem Kongress für Kinder- und Jugendmedizin: „Der acht Monate alte Säugling wurde erfolgreich beatmet, die Pulse unter CPR waren gut tastbar und der interossäre Zugang gelungen. Damit hatte man eigentlich schon gewonnen. Dann allerdings wurden 3 x 250 µg/kg Adrenalin gegeben – das 25-Fache der empfohlenen Dosis. Das Kind verstarb.“ Sein Gewicht war nicht im Notarzt-Einsatzprotokoll angegeben, der Rechtsmedizin zufolge lag es bei 8 kg. Der Kinderarzt und Anästhesist empfahl dringend, entsprechende Tabellen zur Dosierung von Adrenalin zu nutzen. „Es gibt keine Maßnahme im Zusammenhang mit Reanimation oder der Postreanimationsbehandlung, in der man so viele Leben retten kann wie durch die einfache Maßnahme, auf eine Tabelle zu sehen, bevor man einem Kind Adrenalin verabreicht“, so Kaufmann. Manipulierte Medikamente an der Tagesordnung Gerade in der pädiatrischen Medizin fehlen häufig altersgerechte Darreichungsformen und flexible Dosierungen, so dass eine Manipulation der Arzneimittel erforderlich ist. Prof. Dr. Antje Neubert berichtete von einer Beobachtungsstudie an der Kinder- und Jugendklinik in Erlangen. Hier wurden im Beobachtungszeitraum über zwei Drittel (37 %) der Zubereitungen manipuliert, mehr als die Hälfte (56,1 %) aller Manipulationen waren off-label. Von den Säuglingen und Kleinkindern erhielten 42 % mindestens ein verändertes Medikament – im Vergleich zu 31 % der erwachsenen Patienten. „Tatsächlich war die Manipulation meist gar nicht vermeidbar, da im Klinikbetrieb kein geeignetes Arzneimittel verfügbar war“, erklärte Neubert. Über- und Unterdosierungen durch Eltern Nicht zu unterschätzen sind die von Eltern und Betreuungspersonen gemachten Fehler bei der Arzneimittelverabreichung. So zeigt ein aktuelles Review, dass bis zu 80 % aller Arzneimittelgaben im häuslichen Bereich mit mindestens einem Fehler behaftet sind. Wie aus Analysen der KiGGS-Daten hervorgeht, sind 30 % aller häuslichen Arzneimittelgaben off-label, bei 17 % der Fälle handelt es sich um Unterdosierungen. „Der Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status und dem Lebensraum legt nahe, dass die Eltern intervenieren und sich nicht an die verordneten Dosen halten“, so Neubert. Ein Beispiel häuslicher Überdosierung ist die Gabe von Nasentropfen aufgrund von Säuglingsschnupfen. Hier traten in der Vergangenheit immer wieder Xylometazolin-Intoxikationen auf. Mittlerweile ist die Anwendung Xylometazolin-haltiger Nasentropfen (0,025 %) bei Säuglingen unter einem Jahr kontraindiziert und auf Kleinkinder im Alter von ein bis zwei Jahren beschränkt. Empfehlung der Redaktion Dossier zur Jahrestagung Aktuelles vom Kongress für Kinder- und Jugendmedizin 2021 Hot Topics aus der gesamten Welt der Pädiatrie: Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin tagte gemeinsam mit den Gesellschaften für Kinder- und Jugendrheumatologie, Kinderradiologie, Kinderchirurgie und Sozialpädiatrie sowie dem Berufsverband für Kinderkrankenpflege. Aktuelle Kongressberichte bündelt unser Dossier. basierend auf: Kaufmann J. Leitlinie zur Medikamentensicherheit bei Kindernotfällen; Neubert A. Arzneimitteltherapiesicherheit: Ein tägliches Problem in der Pädiatrie. Kongress für Kinder- und Jugendmedizin, 06.-09.10.2021, Berlin und virtuell

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