Wie sich die Echokardiografie bei rhythmologischen Fragestellungen am besten nutzen lässt, erläuterte Dr. Ole Breithardt, Chefarzt der Diakonieklinik für Innere Medizin, Kardiologie und Rhythmologie in Kassel, bei der diesjährigen DGK-Herbsttagung.
„Wofür braucht die Rhythmologie die Echokardiografie?“, war die Ausgangsfrage des Vortrags. Ein Blick in die Vorhofflimmern-Leitlinien der ESC unterstreiche die Bedeutung der Methode für die Rhythmologie, so Breithardt. Der Begriff komme dort mehr als doppelt so häufig vor wie „MRT“ und viermal so häufig wie „Elektrophysiologie“. Die Echokardiografie sei Bestandteil jeder vollständigen kardiologischen Untersuchung, normalerweise der rhythmologischen Therapie vorausgehend, aber auch, um Komplikationen zu behandeln. Der Vortrag konzentrierte sich vor allem auf die beiden Bereiche Vorhofflimmern/-flattern und Device-Implantation.
TTE für alle Personen mit Vorhofflimmern empfohlen
Die ESC-Leitlinien empfehlen die transthorakale Echokardiografie (TTE) bei allen Patienten und Patientinnen mit Vorhofflimmern, um das Therapiemanagement zu führen. Denn sie liefert Informationen über die Chancen der Rhythmisierung und über die langfristigen Erfolgsaussichten. Das beziehe nicht nur die Vorhofgröße mit ein, gab der Kardiologe zu bedenken, sondern auch primär zu behandelnde Vitien und Fragen wie: Ist es ein primäres oder sekundäres Vorhofflimmern? Wie steht es um die Pumpfunktion und die Druckbelastung?
„Das sind alles Informationen, die die Thrombogenität mitbestimmen, und zwar möglicherweise schon besser als der CHA2DS2-VASc-Score“, ergänzte Breithardt. Jeder Parameter des Scores trage nur mäßig zum individuellen Risiko für einen Thrombus oder eine hohe Thrombogenität im linken Vorhof bei. Viel wichtiger sei die Ejektionsfraktion: Je schlechter sie sei, desto mehr Stase im linken Vorhof, was die Thrombogenität erhöhe. Da dieser Faktor nicht im CHA2DS2-VASc-Score enthalten sei, sei eine zusätzliche Funktionsbeurteilung für Therapieentscheidungen hilfreich.
TEE unerlässlich für die Thrombusdetektion
Die transösophageale Echokardiografie (TEE) ist als gängige Methode für die Detektion eines Thrombus unverzichtbar in der Rhythmologie. Vor einer Ablation werde sie vielfach routinemäßig eingesetzt, um einen Thrombus auszuschließen, aber auch vor der Kardioversion nicht vorantikoagulierter Personen. Sie könne auch für die Kontrolle der transseptalen Punktion und als Monitoring während der Ablation genutzt werden, was aber nicht sehr verbreitet sei, so der Kardiologe. Vor einer Kardioversion sei die Methode genauso sicher wie eine Vorantikoagulation und gehe mit weniger Blutungskomplikationen einher.
„Keine Schrittmacherimplantation ohne Echo“
Vor der Implantation eines Schrittmachers, ICD oder CRT sei immer eine Echokardiografie notwendig, betonte Breithardt. Es komme immer wieder vor, dass diese vergessen werde, obwohl sie wichtige Informationen liefere. Folgende Fragen seien zu klären:
- Liegen Klappenerkrankungen oder eine Dilatation des rechten Ventrikels vor?
- Besteht vor der Implantation bereits ein Perikarderguss?
- Wie ist die systolische LV-Funktion und welches Device ist das Richtige
- Gibt es potenzielle anatomische Hindernisse oder Anomalien?
„Nach der Implantation ist eine rechtsventrikuläre Dilatation ein Risikomarker für Komplikationen“, fügte Breithardt hinzu. Auf eine mögliche Trikuspidalinsuffizienz zu achten, gehöre ebenfalls zur Nachsorge, diese könne auch durch die Sonde mitverursacht worden sein. So gibt es zahlreiche weitere Beispiele, in denen eine Echokardiografie Rhythmologen und Rhythmologinnen unterstützen kann. Die Antwort auf die Frage, welche Untersuchung bei welcher Indikation erfolgen solle, ist für Breithardt deshalb simpel: „Immer eine Echo – auch in der Rhythmologie!“