Auch im niedergelassenen Bereich fanden sich in einer neuen Studie unter den Patienten mit Bluthochdruck nicht gerade wenige, bei denen ein primärer Hyperaldosteronismus als häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie gesichert werden konnte. Muss über eine Ausweitung des PHA-Screenings nachgedacht werden?
Der primäre Hyperaldosteronismus (PHA; Synonym: Conn-Syndrom) gilt heute als häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie. Hauptursachen für den PHA selbst sind die bilaterale Nebennierenhyperplasie (in rund zwei Dritteln aller Fälle) und das Aldosteron-produzierende Adenom (in rund einem Drittel).
Solange man sich bei der Diagnostik an der klassischen Konstellation aus Hypertonie und spontaner Hypokaliämie orientierte, galt die PHA eher als Rarität. Schon seit Längerem weiß man aber, dass die Erkrankung sich bei vielen Patienten auch als normokaliämische Hypertonie manifestieren kann.
Dementsprechend sind die in Studien ermittelten Raten für die PHA-Prävalenz angestiegen – bei allerdings großer Schwankungsbreite: In zwölf Studien, die im niedergelassenen Bereich durchgeführt wurden, bewegten sich die Raten zwischen 3% und 13%.
Studie bei 1672 Patienten mit Hypertonie
Nur zwei dieser Studien sind allerdings nach 2008 publiziert worden. In diesem Jahr waren erstmals Leitlinien der Endocrine Society zur Diagnostik und Therapie des PHA veröffentlicht worden. Und nur in einer Studie waren mehr als 1.000 Teilnehmer analysiert worden. Auch blieb eine systematische Subtyp-Differenzierung häufig aus.
Eine Gruppe italienischer Untersucher um Professor Paolo Mulatero von der Universität Turin hat nun in einer großen Studie bei insgesamt 1672 Patienten mit Bluthochdruck gezielt nach dem Vorliegen eines PHA gefahndet. Es handelte sich um Patienten mit neu diagnostizierter (n = 569) oder schon länger bekannter Hypertonie (n = 1103), die in 19 Praxen niedergelassener Ärzte in Turin betreut wurden.
PHA-Prävalenz betrug 5,9%
Das Ergebnis: Bei immerhin 99 Patienten (5,9%) wurde ein PHA diagnostiziert. Bei der Subtyp-Differenzierung durch Venenkatheterisierung mit selektiver Entnahme von Nebennierenvenenblut (adrenal vein sampling) wurde in 27 Fällen ein Aldosteron-produzierendes Adenom und in 64 Fällen eine bilaterale Nebennierenhyperplasie als Ursache gesichert.
Bei der PHA-Abklärung ging die Gruppe um Mulatero entsprechend den Empfehlungen in drei Schritten vor. Für das Screening wurde zunächst der Aldosteron/Renin-Quotient bestimmt. War dieser erhöht, wurde zur Bestätigung der Diagnose ein Kochsalzbelastungstest und gegebenenfalls ein Captopril-Test durchgeführt. Die Subdifferenzierung erfolgte abschließend durch die als Goldstandard geltende Katheterisierung der Nebennierenvenen.
Erwartungsgemäß nahm mit dem Schweregrad der Bluthochdrucks auch die Prävalenz des PHA zu, und zwar von 3,9% bei Hypertonie Grad 1 über 9,7% (Grad 2) bis 11,8% (Grad 3). Selbst bei Patienten mit relativ milder Hypertonie (Grad 1) war ein PHA mit einer Prävalenz von knapp 4% somit beileibe keine Rarität.
Ausweitung des PHA-Screenings empfohlen
Die Studienautoren um Mulatero leiten daraus die Empfehlung ab, dass „die meisten hypertensiven Patienten auf PHA gescreent werden sollten“. Eine frühe Diagnose ist nach ihrer Ansicht wichtig, um Patienten mit unilateraler PA rechtzeitig eine potenziell kurative Therapie (chirurgische Adrenalektomie) und Patienten mit bilateraler PHA eine optimierte medikamentöse Therapie mit Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) zur Reduktion von Endorganschäden und kardiovaskulären Ereignissen anbieten zu können.
In ihrer Studie konnten die italienischen Untersucher in der Tat zeigen, dass Patienten mit PHA im Vergleich zu Patienten ohne PHA bereits stärker ausgeprägte Endorganschäden wie Linksherzhypertrophie oder Mikroalbuminurie sowie mehr kardiovaskuläre Ereignisse in ihrer Vorgeschichte aufwiesen.
Auch die drei an der Universität Padua tätigen Autoren eines die Studie kommentierenden Editorials machen sich für eine Ausweitung des PHA-Screenings bei Hypertonie-Patienten durch Bestimmung des Aldosteron/Renin-Quotienten stark. Sie weisen darauf hin, dass von den Patienten mit PHA und Aldosteron-produzierendem Adenom die meisten – nämlich 45% respektive 33% - eine Hypertonie Grad 1 aufwiesen. Das stützt nach ihrer Ansicht das Plädoyer für ein PHA-Screening bei allen Hypertonikern – auch jenen mit Hypertonie Grad 1. Sie räumen allerdings ein, dass die Kosteneffektivität einer solchen Strategie noch zu prüfen sei.