Linksventrikuläre Herzunterstützungssysteme werden zunehmend auch in der Langzeittherapie von Herzinsuffizienz-Patienten eingesetzt. Ob die modernen Devices den Anforderungen auch gerecht werden, wird in Studien untersucht. Ein Experte fasst den Status quo zusammen.
Das erste linksventrikuläre Herzunterstützungssystem („Left Ventricular Assist Device“, LVAD) hat Michael E. DeBakey im Jahr 1963 bei einer 37-jährigen Patientin implantiert. Zu Beginn dieser Technologie waren Rückschläge wie Blutungen, Infektionen, Pumpenthrombosen, technische Defekte oder gar ein vollständiger Pumpenausfall allgegenwärtig und wenig ermutigend. Mit verbesserten medizinischem Verständnis und Fortschritten in der Produktion sind die aktuellen Systeme nun – nach mehr als 50 Jahren – erheblich mehr als nur eine temporäre Alternative zur Herztransplantation.
Zwei in diesem Jahr publizierte Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit moderner LVAD-Systeme nun unter die Lupe genommen.
MOMENTUM 3 IDE-Studie
In der MOMENTUM 3 IDE-Studie wurden das neuste Modell der HeartMate-Pumpe (HM 3) mit dem Vorgängermodel (HM II) an 1.028 Patienten mit fortgeschrittener, therapierefraktärer, linksventrikulärer Herzinsuffizienz verglichen; und zwar in der Indikation als „Bridge to transplant“ (BTT), „Bridge-To-Candidacy“ (BTC) und auch in der „Destination-Therapy“. Auf dem Kongress der American Heart Association im April wurden die Ergebnisse der ersten behandelten 289 Patienten in der Kurzzeitbehandlungsgruppe nach sechs Monaten vorgestellt.
Bei den Teilnehmern, denen die kontinuierliche Zentrifugalpumpe, also das neuere Modell, implantiert worden war, überlebten die ersten sechs Monate deutlich mehr Patienten ohne Komplikation als in der Gruppe mit der kontinuierlichen Axialpumpe (86,2 vs. 76,8%). Die Studie hat ihren primären Endpunkt, das ereignisfreie Überleben ohne Schlaganfall und aufgrund einer Pumpen-Fehlfunktion notwendigen erneuten Operation, somit erreicht (non-inferiority p < 0,0001; superiority p=0,037).
Bei den Patienten, die mit dem HM 3-Device versorgt wurden, traten nach sechs Monaten keine Pumpenthrombosen auf (vs. 10,1% in der HM II-Gruppe; p < 0,001), was die Ergebnisse der zuvor veröffentlichen CE Mark-Studie bestätigt.
Erstaunlicherweise traten mit dem HM 3 tendenziell, aber nicht signifikant mehr Schlaganfälle auf, und das obwohl keine Pumpenthrombose zu beobachten war.
ENDURANCE-Studie
Das zweite moderne, auf dem internationalen Markt verfügbare LVAD, das Heartware HVAD-Device (ebenfalls eine kontinuierliche Zentrifugalpumpe) wurde in der ENDURANCE-Studie mit dem HM II vergleichen. Schwerpunkt dieser ebenfalls prospektiven, multizentrischen, randomisierten Studie lag in der Behandlung von Patienten mit therapierefraktärer terminaler Herzinsuffizienz, die eine Kontraindikation für eine Herztransplantation haben und somit nicht mit der Intention „Bridge to transplant“, sondern für eine „Destination-Therapy“ vorgesehen waren. Eine „Destination-Therapy“ war bis dahin nur dem HM II vorbehalten.
Primärer Endpunkt der ebenfalls als Nichtunterlegenheit gepowerten Studie war das Zweijahres-Überleben der Patienten ohne Schlaganfall und ohne Notwendigkeit einer Austauschoperation. Diesen erreichten 164 Patienten (55,2 %) mit dem HeartWare und 85 Patienten (57,4%) mit dem HM II. Die beobachtete absolute Differenz betrug 3,7%. Auffällig war, dass die Schlaganfallrate mit dem HeartWare erhöht war (29,7 vs. 12,1%).
Kommentar: Die Entwicklung ist noch nicht zu Ende
Die beiden Studien sind die ersten prospektiv randomisierten Studien zur Wirksamkeit permanenter mechanischer Herzunterstützungssysteme und verdienen somit große Anerkennung. Beide Studien zeigen deutlich die Problematik auf, die mit einer solchen Therapie der terminalen therapierefraktären Herzinsuffizienz verbunden ist. Nach mehr als 50 Jahren gibt es immer noch ähnliche Probleme wie zu Beginn, nämlich Blutungen, Infektionen und Schlaganfälle, die das Langzeitüberleben deutlich beeinträchtigen.
Ursprünglich waren die Systeme als mittelfristige Überbrückung bis zur Herztransplantation entwickelt worden. Aufgrund des demografischen Wandels sowie – insbesondere – des signifikanten Rückganges der Herztransplantationszahlen in einigen Ländern werden sie mittlerweile zunehmend als Langzeittherapieverfahren verwendet. Und daran müssen sie sich nun messen lassen.
Als potenzielle Nebenwirkung einer LVAD-Implantation stehen in beiden Studien die zerebrovaskuläre Insulte im Vordergrund. Das damit einhergehende erhöhte Schlaganfallrisiko lässt die Therapie als solche kritisch erscheinen, insbesondere wenn man präoperativ mit einem potenziellen LVAD-Kandidaten darüber spricht.
Hoffnung verspricht nun eine retrospektive Analyse des ENDURANCE-Trial, dessen Daten im April bei der Jahrestagung der International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) vorgestellt wurden. Durch ein konsequentes Blutdruckmanagement ließ sich die Schlaganfallquote auf knapp 14% senken.
Abschließend sei gesagt, dass in den letzten fünf Jahren der große Durchbruch – sei es mit HM II, HM 3 oder HeartWare – ausgeblieben ist. Sicherlich sind die Systeme besser und valider geworden, insbesondere in ihrer Handhabung. Auch haben sich Ergebnisse durch eine differenziertere Patientenselektion optimieren lassen.
Es bleiben aber die wesentlichen Probleme: Blutungen, arterielle Embolien und Schlaganfälle. Was die Reduktion von Driveline-Infektionen betrifft, ist der Fortschritt eher schleppend. Eine erste Single-Centre Beobachtungsstudie von 2012 zum HeartWare zeigt immer noch ähnliche Ergebnisse wie die hier dargestellten Studien von 2017. Große Hoffnungen ruhen auf einen Wegfall dieser Verbindungsleitung hin zu einem transkutanen Energietransfer (TET). Wann diese Entwicklung tatsächlich den Weg in die Praxis findet, ist zum heutigen Zeitpunkt jedoch unklar.
Nicht erst seit der REMATCH-Studie muss sich die VAD-Chirurgie an den Ergebnissen der idealen medikamentösen Therapie („best medical treatment“, BMT) messen. Diesen Vergleich muss die moderne LVAD-Medizin jedoch keineswegs scheuen. Erfahrungen wurden und werden gesammelt, Lernprozesse, besonders im Hinblick auf die ideale Patientenselektion, haben stattgefunden. Die Ergebnisse dieser hochmodernen Therapie werden immer besser und die Akzeptanz wächst, nicht zuletzt weil die Systeme heute vollständig intraperikardial und damit minimalinvasiv implantiert werden können. Hinzu kommt eine hochqualifizierte und interdisziplinäre Nachsorge in Form von VAD-Spezialambulanzen und exzellente patienteninitiierte Selbsthilfegruppen, die für einen kontinuierlichen Erfahrungsaustausch sorgen.
Schlussendlich darf postuliert werden, dass LVAD-Systeme – unabhängig von dem unzweifelhaft „harten“ Endpunkt „Überleben“ – einen erheblichen Mehrwert für die alltägliche Belastung und die Teilnahme am sozialen Leben bedeuten. Sie machen ein wesentliches Plus an Lebensqualität möglich. In jedem Fall bedarf es einer immerwährenden Weiterentwicklung auf diesem Gebiet, technisch wie medizinisch und chirurgisch. Der Weg der LVAD-Systeme ist also noch lange nicht am Ende, sondern nimmt stetig an Fahrt auf.