In diesem Beitrag werden die Pathophysiologie, die Inzidenz, das Überleben und die Behandlungsoptionen von Patienten mit kardiogenem Schock im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts dargelegt. Die Schockspirale aus Blutdruckabfall in Folge von Linksherzversagen nach Herzinfarkt, konsekutiver Vasokonstriktion, paradoxer Vasodilatation beim SIRS („systemic inflammation response syndrome“) ist ein Circulus vitiosus, wenn er nicht unterbrochen wird. In der Therapie wird deshalb ein wesentliches Augenmerk auf die Evidenz in randomisierten Studien und die derzeitigen Leitlinienempfehlungen gelegt. Hier wird die Frage der „culprit lesion“ vs. „komplette Revaskularisation“ noch unterschiedlich bewertet. Bei der medikamentösen Therapie kommen neben Acetylsalicylsäure (ASS) und Heparin vermehrt Prasugrel oder Ticagrelor zum Einsatz. Bei den Inotropika bleibt Dobutamin erste Wahl, bei den Vasopressoren Noradrenalin. Der Kalzium-Sensitizer Levosimendan hat bei akuter Herzinsuffizienz die in ihn gesetzten Hoffnungen in randomisierten Studien nicht bestätigen können. Die Verwendung der intraaortalen Ballonpumpe (IABP) als mechanische Kreislaufunterstützung wurde auf eine Klasse-III-Empfehlung herabgestuft. Die Verwendung von perkutan implantierbaren mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen zeigte wegen der erhöhten Blutungskomplikationen in den wenigen bisher durchgeführten randomisierten Studien keinen Überlebensvorteil, auch nicht im Vergleich zur IABP.