Seit Einführung der Herzschrittmachertherapie (s. Kapitel „Geschichte der Herzschrittmachertherapie“) war der routinemäßig verwendete, ventrikuläre Stimulationsort die rechtsventrikuläre (RV) Spitze, vor allem auf Grund der Einfachheit der Sondenplatzierung. Erst seit Mitte der 80er-Jahre wiesen experimentelle und echokardiographische Untersuchungen darauf hin, dass die apikale RV-Stimulation einen ähnlich negativen, hämodynamischen Effekt induziert wie ein spontaner LSB [
6,
7]. Schließlich konnte Anfang des Jahrtausends in den Studien DAVID [
34] und MOST [
35] gezeigt werden, dass es bei > 40 % RV-Stimulation bei 2‑Kammer-Schrittmachern oder -ICD zu einer Erhöhung der Hospitalisationsrate wegen Herzinsuffizienz im Verlauf kommt, womit die Grundlage für die Hypothese gelegt war, dass CRT bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und Notwendigkeit der ventrikulären Stimulation indiziert sein könnte. Dies wurde in der BLOCK-HF-Studie [
36] untersucht, in die 691 Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA I–III, linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) < 50 % und Indikation für einen Herzschrittmacher wegen höhergradigem AV-Block auf konventionelle DDD-Stimulation vs. CRT randomisiert wurden. Der kombinierte Endpunkt aus Tod, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz und Zunahme des linksventrikulären, endystolischen Volumenindex um > 15 % wurde durch die CRT signifikant reduziert, allerdings fast ausschließlich durch die geringere Volumenzunahme bedingt. Eine weitere Studie, die BIOPACE-Studie [
37], welche die Patienten unabhängig von der LVEF auf konventionelle DDD- vs. CRT-Stimulation randomisierte, konnte keinen signifikanten Nutzen der CRT belegen; die Studie wurde lediglich als Hotline-Vortrag auf dem Europäischen Kardiologenkongress 2014 präsentiert, aber nie endgültig publiziert. In einer retrospektiven Langzeitanalyse konnten Kiehl et al. [
38] zeigen, dass es nur bei ca. 10 % aller Patienten mit normaler LV-Funktion unter konventioneller DDD-Stimulation zu einer Verschlechterung der linksventrikulären Funktion kam, in Abhängigkeit vom rechtsventrikulären Stimulationsanteil. In einigen, kleineren Studien ergaben sich Hinweise, dass dieses Remodeling durch CRT verhindert werden kann [
39,
40]. In den aktuell gültigen Leitlinien der ESC zur Herzschrittmachertherapie wird die Indikation zur CRT bei primärer, antibradykarder Indikation erst ab einer LVEF < 40 % gesehen [
41]. Sollte sich bei einem Schrittmacher- oder ICD-Patienten im Verlauf eine Herzinsuffizienz entwickeln, kann ein Upgrade auf eine CRT sinnvoll sein. In Europa sind aktuell etwa ein Viertel aller CRT-Implantationen Upgrade-Eingriffe [
42]. Dieses Konzept konnte erst vor Kurzem in der BUDAPEST-Studie [
43] belegt werden: 360 Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher oder ICD, Herzinsuffizienz NYHA II–IV, ≥ 20 % RV-Stimulation und einer stimulierten QRS-Breite wurden 3:2 auf CRT‑D oder ICD randomisiert. Nach etwas mehr als einem Jahr kam es in der CRT‑D Gruppe signifikant seltener zu Todesfällen und Hospitalisationen. In den aktuellen Leitlinien besteht eine Klasse-IIa-Indikation für Patienten mit einer symptomatischen Herzinsuffizienz, einer LVEF < 35 % und > 20 % RV-Stimulation [
41].