Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls in Deutschland – Umsetzung der Richtlinie der Bundesärztekammer

Die Feststellung des irreversiblen Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms (IHA) ist in Deutschland durch die Richtlinie der Bundesärztekammer normiert. In der 5. Fortschreibung (FS) vom September 2022 [3] wurden im Rahmen einer turnusmäßigen Überprüfung Hinweise zum Apnoetest unter extrakorporaler Zirkulation sowie zur digitalen Elektroenzephalographie (EEG) aufgenommen und die Befähigung von Fachärzten für Kinder- und Jugendchirurgie für die pädiatrische IHA-Diagnostik ergänzt.

Stärkere Änderungen gegenüber den früheren Regelungen traten mit der 4. FS im Juli 2015 in Kraft [2], darunter:

Die Krankenhäuser stehen somit vor veränderten logistischen Herausforderungen, qualifizierte Untersucher und diagnostische Verfahren zur IHA-Feststellung zeitgerecht zur Verfügung zu stellen [1, 7]. Die vorliegende Arbeit untersucht Änderungen in der Praxis der IHA-Feststellung nach Inkrafttreten der 4. FS.

Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) erfasst als koordinierende Stelle gemäß Transplantationsgesetz (TPG) gemeldete Patienten, die im Krankenhaus infolge einer akuten Hirnschädigung versterben. Dies umfasst auch Verstorbene, bei denen der IHA nicht festgestellt wurde oder keine Organspende erfolgte. Die Daten wurden den Autoren von der DSO zur Verfügung gestellt. Sie wurden zuvor vollständig anonymisiert, um eine Zuordnung zu Personen, Krankenhäusern oder Regionen auszuschließen. Verglichen wurden die Zeiträume Juli 2011 bis Juni 2015 (3. FS) bzw. Juli 2015 bis Juni 2019 (4. FS). Als Kategorien dienten

Patientenbezogen erfasst wurden Zahl, Zeitpunkt und Ergebnis der klinischen Untersuchungen und der apparativen Zusatzdiagnostik (ZD) zur IHA-Feststellung. Anhand des zeitlichen Ablaufes erfolgte eine Zuordnung zu Untersuchungsgängen. Unterschieden wurde zwischen Kernarbeitszeit (werktags 08:00–17:00) und Bereitschaftsdienst (außerhalb davon; BD). Bei den Untersuchern wurde die Fachrichtung erfasst und zwischen Ärzten des Krankenhauses und externen Konsilen unterschieden. Schließlich wurden das Endergebnis der Diagnostik sowie eine etwaige Organspende erfasst.

Die Auswertung erfolgte deskriptiv mittels Microsoft Access und Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, CA, USA) sowie GraphPad Prism (GraphPad Software, Boston, MA, USA). Vorab wurden keine Hypothesen gebildet. Berichtet werden Anzahl, Mittelwert ± Standardabweichung und Prozentanteile. Die zeitabhängige Wahrscheinlichkeit eines negativen CTA-Ergebnisses wurde mittels Kaplan-Meier-Analyse dargestellt.

Mit 11.503 Patienten liegt ein umfassender Überblick über die Praxis der IHA-Diagnostik in Deutschland 4 Jahre vor und nach Inkrafttreten der 4. FS vor. Einschränkungen resultieren aus der retrospektiven Auswertung anonymisierter Routinedaten. Wichtige Informationen wie der Abstand zwischen Eintritt des Hirnfunktionsausfalls und Beginn der Diagnostik, die Lokalisation der primären Hirnschädigungen und Sedativaspiegel waren nicht verfügbar, und die Gründe für das konkrete Vorgehen bleiben offen.

Zum IHA führen überwiegend primäre Hirnschädigungen [6]. Über den Beobachtungszeitraum nahm der Anteil sekundärer Hirnschädigungen zu, am deutlichsten in den C‑Krankenhäusern. Dagegen sank der Anteil von SHT, spontanen ICB und Hirninfarkten. Laut amtlicher Statistik nahmen tödliche Verkehrsunfälle zwischen 2010 und 2020 um etwa ein Drittel ab [16], nicht hingegen tödliche ICB und Hirninfarkte [17]. Zu vermuten sind daher veränderte Vorgehensweisen, die sich auf den Einsatz der Intensivtherapie sowie Eintritt, Feststellung und Meldung des IHA auswirken [7, 15].

Seit der 4. FS muss mindestens einer der klinischen Untersucher Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie oder Neuropädiater sein. Schon zuvor waren diese Gruppen mehrheitlich an der Diagnostik beteiligt. Nach Inkrafttreten wurde die Vorgabe bei allen Untersuchungen umgesetzt, die in die Diagnose des IHA einflossen. Weitere Untersuchungsgänge ohne Neuromediziner hatten vermutlich orientierenden Charakter. Dennoch wurde IHA-Diagnostik in C‑Krankenhäusern nun seltener abgeschlossen. Dies könnte dafür sprechen, dass neuromedizinische Expertise nicht jederzeit verfügbar war.

Einen Lösungsansatz bieten IHA-Konsildienste [4, 7]. Nach der Novelle nahmen in den meisten Regionen externe Konsile zu, besonders in C‑Krankenhäusern. Sie erfolgten oft im BD. Trotz hierdurch denkbarer Verzögerung wäre anderenfalls vermutlich ein noch stärkerer Rückgang der IHA-Diagnostik aufgetreten.

Die Verfügbarkeit qualifizierter Untersucher wurde vom Gesetzgeber als limitierender Faktor erkannt. Mit Änderung vom 11.07.2021 ist laut § 9a TPG die DSO als koordinierende Stelle aufgerufen, flächendeckend einen regional jederzeit verfügbaren Rufbereitschaftsdienst für die IHA-Diagnostik zu organisieren, an dem sich an Krankenhäusern tätige sowie niedergelassene Neurochirurgen und Neurologen auf Anfrage beteiligen. Bei der Umsetzung bestehen aus Sicht der Autoren – ungeachtet einer laut Gesetz angemessenen Vergütung – ungeklärte Fragen, darunter nach den Möglichkeiten der koordinierenden Stelle bei fehlender Teilnahmebereitschaft. Fraglich scheint auch, wie die Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser kompensiert würden, wenn diese hochqualifizierte Fachärzte für eine zusätzliche BD-Schiene mit durchgehender Verfügbarkeit abordnen sollen. Aktuell bestehen regional stark heterogene Lösungsansätze für IHA-Konsile. Während feste Konsiliarteams einen verlässlichen Dienstplan vorhalten, stellen eigene Konsiliarbeziehungen der Entnahmekrankenhäuser oder das sog. „Lasso-Prinzip“, nach dem die DSO fallbezogen auf die Suche nach verfügbaren Konsiliaren geht, weniger stabile Lösungen dar. Eine stärkere Beteiligung von Fachärzten für Neurochirurgie, die im ausgewerteten Zeitraum lediglich 6,4 % der externen Konsile durchführten, scheint wünschenswert.

Trotz der nun verpflichtenden Einbindung von Pädiatern zeigte sich keine Abnahme der Untersuchungszahlen in den pädiatrischen Altersgruppen. Fast nie wurden Pädiater als externe Konsiliare tätig. Vermutlich erfolgte die Diagnostik in Einrichtungen, die die höheren Anforderungen bereits erfüllten, sodass die 4. FS den Status quo festschrieb. Ob Verlegungen im Vorfeld erfolgten, ist unbekannt.

Ungeachtet der Ergebnisse dürften Herausforderungen bei der Qualifizierung zukünftiger Untersucher nicht nur in der Pädiatrie weiterbestehen [12]. Mit Blick auf die sinkende und ungleichmäßig verteilte Zahl der IHA-Untersuchungen kann der Erwerb praktischer Fähigkeiten innerhalb der klinischen Facharztweiterbildung nicht mehr überall garantiert werden. Somit kommt externen Fortbildungen, Praxisworkshops und Simulationskursen steigende Bedeutung zu, die bereits von einigen Landesärztekammern und auf Fachkongressen wie dem der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) angeboten werden.

Mehr als 80 % der Patienten erhielten ZD. Sie ist obligatorisch vor dem 3. Lebensjahr sowie bei primärer infratentorieller Hirnschädigung. Zudem kann sie anstelle von klinischer Verlaufsbeurteilung zum Irreversibilitätsnachweis eingesetzt werden, wenn eine primäre supratentorielle oder sekundäre Hirnschädigung ab Beginn des 3. Lebensjahres vorliegt. ZD erfolgt meist in dieser fakultativen Indikation und reduziert das Risiko des finalen Kreislaufstillstandes vor Abschluss der Diagnostik [5].

Durch Nachweis des zerebralen Perfusionsstillstandes kann zudem bei eingeschränkter klinischer Beurteilbarkeit die Vollständigkeit des IHA belegt werden. Allerdings sind Szintigraphie und TCD nicht umfassend verfügbar, und die Aussagekraft des TCD kann z. B. nach offenem SHT, Kraniektomie oder bei fehlendem Schallfenster eingeschränkt sein [18]. Seit der 4. FS ist die CTA als ZD für Erwachsene zugelassen. Sie ist grundsätzlich an jedem Krankenhaus verfügbar. Sie avancierte unmittelbar zur zweithäufigsten Form der ZD und trug zum Anstieg von IHA-Diagnostik mit ZD bei. In ca. 90 % wies sie den Perfusionsstillstand nach. Unerwartet war der sehr niedrige Anteil nicht auswertbarer Untersuchungen; hier besteht aus Sicht der Autoren der Verdacht einer nicht vollständigen Meldung.

Das seit der 4. FS vorgegebene CTA-Protokoll (Infobox) wurde bei 71 Patienten mit klinischem Hirntodsyndrom evaluiert [19]. Die Validität war mit 94 % ähnlich wie bei TCD (92 %). Vorliegend stellte die parallele Untersuchung mit CTA und TCD eine Rarität dar. In keinem Fall wurde ein zuvor festgestellter Perfusionsstillstand nicht bestätigt. Negative Befunde waren im TCD häufiger als in der CTA. Falsch-negative TCD-Befunde sind möglich, wenn die infraophthalmische A. carotis interna durch Versorgung der A. ophthalmica perfundiert bleibt. In der CTA ist dieser Befund mit dem zerebralen Perfusionsstillstand vereinbar [2, 18]. Negative CTA waren häufiger, je länger die klinischen Ausfallzeichen bestanden. Erneute CTA oder TCD blieben hier oft negativ, während Szintigraphie und EEG meist positiv ausfielen. Somit scheint bei negativer CTA primär ein Wechsel des Verfahrens ratsam. Eine erneute CTA oder ein TCD könnten aussichtsreicher sein, wenn das Hirntodsyndrom weniger als 36 h bestand [11].

Im Geltungszeitraum der 3. FS waren längere Zeitabstände innerhalb eines Untersuchungsganges sowie das Voranstellen von ZD nicht unüblich. Die 4. FS verdeutlichte, dass die Sequenz aus Klärung der Voraussetzungen, Feststellung der Ausfallzeichen durch zwei klinische Untersucher und Nachweis der Irreversibilität durch ZD und/oder einen weiteren klinischen Untersuchungsgang nach definierter Beobachtungszeit einzuhalten ist. Diese Anforderung wurde seit Inkrafttreten der 4. FS umgesetzt, wobei ZD auch weiterhin oft mit mehrstündiger Latenz erfolgte. Kürzere Wartezeiten im BD könnten auf kapazitäre Konflikte mit der regulären Patientenversorgung hinweisen.

In beiden Zeiträumen wurde bei negativer ZD nur nachrangig der rein klinische Irreversibilitätsnachweis angestrebt oder unmittelbar weitere ZD im selben Untersuchungsgang angeschlossen, wie dies in der 4. und 5. FS dargestellt ist [2, 3]. Vor Inkrafttreten der 4. FS wurde am häufigsten dieselbe ZD wiederholt, bevor ggf. erneute klinische Untersuchungen folgten. Nach Inkrafttreten geschah dies nur noch selten. Hingegen wurde nun bei 33,8 % die Diagnostik abgebrochen. Beides könnte dafür sprechen, dass einige Ärzte negative ZD als unvereinbar mit dem IHA ansehen. Negative ZD hat allerdings bei vollständig beurteilbaren Patienten, bei denen eine plausible und unumkehrbare Ursache zum vollständigen klinischen Hirnfunktionsausfall geführt hat, keinen prädiktiven Wert hinsichtlich der Reversibilität [20]. Auch vorliegend wurde kein derartiger Fall erfasst. Weitere Gründe für den häufigeren Therapieabbruch können eine zunehmende Rolle therapiebegrenzender Patientenverfügungen und palliativ ausgerichtete Therapiezieländerungen sein [7, 8]. Wünschenswert scheint weitere intensive Diskussion in der Öffentlichkeit und innerhalb der Fachgesellschaften über die möglichen Zielkonflikte, wenn gleichzeitig die Bereitschaft zur Organspende und der Wunsch nach Therapiebegrenzung bestehen [9, 14].

Die Autoren der Richtlinie betonen die prinzipielle Unabhängigkeit der IHA-Feststellung von der Frage einer Organ- oder Gewebespende. Zugleich formulieren sie aber das Ziel, Unsicherheiten und Ängsten entgegenzutreten und das Vertrauen in die sichere Todesfeststellung zu stärken [2]. Im Vergleich der 3. und 4. FS nahmen die gemeldeten Untersuchungen um ca. 11 % ab. Schon vor 2015 führten aufgedeckte Manipulationen in Transplantationszentren zum Rückgang der Organspendebereitschaft [10]. Bereits davor sank die Zahl der Organspenden [15]. Es kann somit zwar nicht auf eine negative Auswirkung der 4. FS geschlossen werden. Andererseits konnte sie offenbar ebenso wenig wie zwischenzeitliche Änderungen am TPG, die auf strukturelle Verbesserungen und Anreize für die Entnahmekrankenhäuser sowie eine verbesserte Aufklärung der Bevölkerung zielten, das weitere Absinken der Zahl realisierter Organspenden verhindern [13]. Auch nach Inkrafttreten der jüngsten 5. FS bleibt ein Spannungsfeld bestehen zwischen dem Anspruch, das Vertrauen in eine sichere Todesfeststellung durch präzise Vorgaben weiter zu stärken, und den Problemen ihrer praktischen Umsetzung, die sich potenziell limitierend auf die Organspende auswirken können [7].