Arztbegleitete Interhospitaltransporte – eine Analyse aus Schleswig-Holstein

In Zusammenarbeit mit der Berufsfeuerwehr Kiel wurden in einer retrospektiven Analyse alle durch die KOST-SH (landesweit) sowie nachts durch die IRLS-Mitte (Stadt Kiel, Landkreis Plön, Landkreis Rendsburg-Eckernförde) disponierten Rettungsdiensteinsätze im Zeitraum vom 01.10.2020 bis zum 30.09.2021 ausgewertet. Es wurden alle arztbegleiteten IHT in die Studie eingeschlossen, nach Rettungsmittel sortiert und hinsichtlich ihrer geografischen Verteilung der Start- und Zielkliniken und der Dringlichkeit (Dringlichkeit 1 = Eintreffen Quellklinik < 30 min ab Anmeldung; Dringlichkeit 2 = Transportbeginn < 2 h; Dringlichkeit 3 = planbarer Transport) analysiert. Einige Einsätze wurden ohne Angabe einer Dringlichkeit disponiert, sodass „keine Angabe“ (k. A.) vermerkt wurde. Außerdem wurden die tageszeitliche Verteilung, die Transportzeiten (Anfahrt, Übernahme, Patiententransport, Einsatzdauer) und die Transporte entsprechend der Versorgungsstufe der beteiligten Kliniken in „Aufwärtsverlegungen“ zu einer Klinik einer höheren Versorgungsstufe bzw. in „Abwärtsverlegungen“ zu einer Klinik einer niedrigeren Versorgungsstufe und Horizontalverlegungen zwischen Kliniken der gleichen Versorgungsstufe eingeteilt.

Sämtliche Auswertungen und Abbildungen wurden mittels „R“, (Version 4.2.3 R Core Team, Free Software Foundation’s GNU projekt, Vienna, Austria) und Microsoft Excel 2022 (Excel, Microsoft Corporation, Redmont, WA, USA) erstellt. Kategoriale Variablen sind als absolute und relative Häufigkeiten (%), ordinal skalierte und metrische Variablen als Mittelwert und Standardabweichung (Normalverteilung) oder Median mit Interquartilsabstand (nichtparametrische Verteilung) dargestellt.

Das vorliegende Studienvorhaben wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel genehmigt (AZ: D 544/21).

Es erfüllten 1093 (48,2 %) Transportanmeldungen die Kriterien der Dringlichkeitsstufe 1, diese Transporte wurden in absteigender Häufigkeit von RTW plus KA (32,6 %), NEF (31,0 %), RTH (21,2 %), VEF (9,7 %) und ITW (5,5 %) abgearbeitet. Es wurden 380 (16,8 %) Transportanmeldungen mit der Dringlichkeitsstufe 2 angemeldet, davon erfolgten 146 (38,4 %) Transporte mittels RTH, 96 (25,3 %) mittels VEF, 73 (19,2 %) mittels ITW und 42 (11 %) mittels NEF bzw. RTW plus KA (23; 6 %). Mit der Dringlichkeitsstufe 3 wurden insgesamt 692 (30,6 %) Transporte angemeldet, davon wurden 401 (57,9 %) mit dem ITW, 136 (19,6 %) mittels VEF, 90 (13,0 %) mittels RTH, 42 (6 %) mit dem NEF und 23 (3,3 %) mit RTW plus KA transportiert. 99 (4,4 %) Transporte wurden ohne Angabe einer Dringlichkeit angefordert (s. Tab. 1).

Aufwärtsverlegungen waren der häufigste Grund zur Alarmierung eines Sekundärtransports (975; 43,1 %). Bei einer Aufwärtsverlegung handelt es sich um eine Verlegung in eine höher qualifizierte Versorgungseinheit, z. B. von einem Schwerpunktversorger in eine Klinik der Maximalversorgung oder aber von der Notaufnahme des einen auf die Intensivstation des anderen Krankenhauses [5]. Die Transporte erfolgten in absteigender Häufigkeit mittels NEF (360; 36,9 %), RTH (271; 27,8 %), VEF (152; 15,6 %), ITW (148; 15,2 %) und RTW plus KA (44; 4,5 %). Es wurden 625 (27,6 %) Abwärtsverlegungen in eine Klinik einer niedrigeren Versorgungsstufe bei der Leitstelle angemeldet, diese wurden hauptsächlich durch den ITW (345; 55,2 %), VEF (159; 25,4 %), danach folgend von NEF (77; 12,3 %), RTH (32; 5,1 %) und RTW plus KA (12; 1,9 %) durchgeführt. Horizontalverlegungen, z. B. eine Verlegung zwischen Kliniken der gleichen Versorgungsstufe, waren im Studienzeitraum in 593 (26,19 %) Einsätzen erforderlich, diese wurden hauptsächlich durch RTW plus KA (344; 58,0 %); RTH (145; 24,4 %); ITW (52; 8,7 %), VEF (33; 5,5 %) und NEF (19; 3,2 %) vorgenommen. 344 Transporte mit RTW plus KA wiesen eine sehr kurze Transportdistanz von 0,3 km (Median) auf, hierbei handelt es sich mutmaßlich um innerklinische Transporte auf dem Campus des Universitätsklinikums in Kiel (s. Abb. 4). In 71 (3,1 %) Einsätzen erfolgte hinsichtlich der Transportrichtung keine Angabe (s. Tab. 3).

Der Großteil der Einsätze erfolgte von Montag bis Freitag, 14,7 % aller Transporte waren an den Wochenenden erforderlich. 80,6 % der Einsätze wurden tagsüber zwischen 8.00 und 20.00 Uhr und 19,4 % nachts zwischen 20.00 und 8.00 Uhr durchgeführt. Tagsüber waren 44,2 % in der Dringlichkeit 1, 16,7 % in der Dringlichkeit 2 und 35 % in der Dringlichkeit 3, 4,2 % sonstige. In der Nacht waren 65,4 % Transporte der Dringlichkeit 1, 17,3 % Dringlichkeit 2, 12,3 % Dringlichkeit 3 und 5,0 % keiner Dringlichkeit zugeordnet (s. Tab. 2 und 4 und Abb. 2 und 3).

Die Anfahrtsdistanz bis zur Startklinik betrug beim ITW im Median 19,6 km (IQR 36,8), NEF 0,9 km (IQR 2,2), RTH 62,9 km (IQR 77,6), RTW plus KA 1,5 km (IQR 1,8) und VEF 2,1 km (IQR 23,3). Die Transportdistanz betrug beim ITW im Median 42,8 km (IQR 25,5), NEF 23 km (IQR 12,1), RTH 68,8 km (IQR 34,7), RTW plus KA 0,3 km (IQR 0,02) und VEF 23,1 km (IQR 34,0). Somit wird deutlich, dass der RTH die größten Anfahrts- und Transportdistanzen zurücklegt. Gleiches gilt für den ITW, der ebenfalls längere Anfahrts- und Transportstrecken aufweist (s. Abb. 4).

Die Übernahmezeit (Status 4 bis Status 7) betrug im Median beim ITW 45,1 min (IQR 21,6), beim NEF 18,5 min (IQR 15,6), beim RTH 29 min (IQR 26,9), beim RTW plus KA 16,1 min (IQR 10,9) und beim VEF 27,3 min (IQR 21,3). Die Zeiten zur Übernahme waren bei ITW, RTH und VEF länger als im Vergleich zu den Primärrettungsmitteln. Die Gesamtzeit des Einsatzes war bei Nutzung des ITWs am längsten (s. Abb 5).

Wiegersma et al. konnten zeigen, dass schwerwiegende Komplikationen deutlich häufiger auftraten, wenn Rettungsmittel aus dem Regelrettungsdienst für die IHT verwendet werden [6], hier wurde der nichtärztlich begleitete IHT betrachtet. Die Komplikationsrate war bei Verwendung von speziell ausgerüsteten Intensivverlegungsfahrzeugen und entsprechend geschultem Personal geringer. Ligtenberg et al. zeigten in ihrer Untersuchung von 100 IHT, dass in etwa einem Drittel aller Transporte Komplikationen auftraten, von diesen Zwischenfällen hätte bei besserer Vorbereitung der Transporte ein Großteil vermieden werden können [7]. Trotz des Vergleichs zum nichtärztlich begleiteten Interhospitaltransport sprechen diese Zahlen deutlich für die Notwendigkeit einer indikationsgerechten Einsatzplanung seitens der Leitstelle. Strauch et al. beziffern die Rate an unvorhergesehen Zwischenfällen während des Transports mit 6,4 % [8]. Auch seitens der DIVI wurde diese Problematik thematisiert, sodass Empfehlungen für die ärztliche und nichtärztliche Weiterbildung herausgegeben wurden und ein 20-stündiges Curriculum zur Vorbereitung des Personals auf IHT angeboten wird [9, 10]. In Schleswig-Holstein ist die Teilnahme an diesem Kurs für das ITW-Personal, jedoch nicht für das Personal des VEF, verpflichtend.

Der Bedarf einer indikationsgerechten Einsatzplanung beinhaltet auch, solche Transporte herauszufiltern, die die Kriterien eines arztbegleiteten Transports oder eines bestimmten Transportmittels nicht erfüllen. Eine ärztliche Indikationsprüfung vor Disposition des angeforderten Rettungsmittels ist in Deutschland nur in wenigen Rettungsdienstbereichen üblich [11, 12]. Allerdings konnten Schroeder et al. zeigen, dass durch eine entsprechende Überprüfung die Anzahl der arztbegleiteten Transporte gesenkt werden konnte, viele Verlegungen konnten auch mit telemedizinischer Unterstützung begleitet werden [13, 14]. Dies ist auch im Kontext des im ländlichen Raum bestehenden Mangels an Notärzten ein wichtiger Baustein für die Versorgung der Patienten.

Die Dringlichkeit der Verlegung bestimmt maßgeblich das Transportmittel. Dies deckt sich mit Daten von Roessler et al., der Zeitvorteil war in der Studie aus Niedersachen in 58,3 % der Fälle entscheidend für die Disposition des Rettungsmittels [15]. Darüber hinaus spielt auch die geografische Lage der Quellklinik bei der Auswahl der Fahrzeuge eine wichtige Rolle. In unserer Analyse zeigt sich, dass mit Ausnahme des Hubschraubers deutlich längere Bereitstellungszeiten der spezialisierten Rettungsmittel (ITW, VEF) erforderlich sind. Der ITW erledigte im Studienzeitraum 555 Transporte, das VEF 353. Dabei wurden mit dem VEF mehr dringliche Verlegungen vorgenommen als mit dem ITW, dies gleicht den Daten von Skazel et al. [16]. In Schleswig-Holstein wurden VEF erst vor wenigen Jahren, ähnlich wie z. B. in Bayern, eingeführt und erweitern das Spektrum arztbesetzter Fahrzeuge, was nicht in allen 16 Bundesländern vorgesehen ist. Gerade bei langen Anfahrtswegen kommt der RTH als Rettungsmittel der Wahl in Betracht. Hinsichtlich ITW und VEF zeigt sich, dass diese Transportmittel im Vergleich die längste Anfahrts- und Transportzeit benötigen und gerade der ITW eine signifikant längere Einsatzdauer im Vergleich zu den anderen Rettungsmitteln aufweist (s. Abb. 4). Die Länge der Einsatzdauer mag dabei auch durch die zeitintensive, komplexe Verladung der Patienten und des ggf. umfangreichen medizinischen Equipments in den RTH bzw. ITW begründet sein, so zeigen sich bei den spezialisierten Einsatzmitteln auch signifikant längere Übernahmezeiten als im Vergleich zu NEF und RTW plus KA (s. Abb. 4). Aus der vorliegenden Analyse wird deutlich, dass Primärrettungsmittel vor allem bei Verlegungen mit kurzer Anfahrts- und kurzer Transportdistanz eingesetzt werden. Transportbegleitungen durch einen Primärnotarzt sollten vermieden werden, da dieser in seinem Einsatzgebiet für die Notfallrettung dann nicht zur Verfügung steht. In diesem Gedanken werden Verlegungen über längere Strecken häufiger mit Sekundärrettungsmitteln durchgeführt, wobei die längsten Distanzen mit dem RTH überwunden werden. Dies zeigt, dass seitens der Leitstelle gerade bei längeren Wegstrecken auf eine zweckgerichtete Disposition der Rettungsmittel Wert gelegt wird.

Im vorliegenden Einsatzkollektiv wurden 48,2 % aller IHT mit der Dringlichkeit 1 disponiert und vorwiegend mittels NEF und RTW plus KA geleistet. Daraus geht hervor, dass Primärrettungsmittel vor allem bei Verlegungen mit kurzer Anfahrts- und kurzer Transportstrecke eingesetzt werden, sodass das NEF über den Zeitraum des IHT für die Notfallrettung nicht zur Verfügung steht. Transporte der Dringlichkeit 1 wurden in 21,2 % mit dem RTH und lediglich in 5,5 % mit dem ITW transportiert. Dies mag einerseits aus geografischen Gründen der Fall sein (z. B. lange Anfahrtszeit), andererseits könnten hierfür auch die Dienstzeiten des ITW ursächlich sein, die meist auf die Wochentage Montag bis Freitag und die Uhrzeit zwischen 8.00 und 18.00 Uhr begrenzt waren. Diese Annahme wird auch dadurch unterstützt, dass von insgesamt 1093 Transporten der Dringlichkeit 1, 287 (26,3 %) in den Nachtstunden angefordert wurden, in denen der ITW außer Dienst ist. Da bei der Dringlichkeit 1 der Zeitfaktor eine entscheidende Rolle spielt und zwei Drittel der nächtlichen Verlegungen in dieser Kategorie lagen, ist zu überlegen, die nächtliche Abdeckung der Luftrettung für Akutverlegungen zu erweitern, da ein bodengebundenes Netz aus VEF diese Dringlichkeitsstufe nur eingeschränkt bedienen kann. Für die Transporte der Dringlichkeit 2 könnte eine bessere geografische Abdeckung der spezialisierten bodengebundenen Rettungsmittel sinnvoll sein, um die Anfahrtsdistanzen zu verkürzen.

Im Rahmen des für die Studie verfügbaren Datensets konnten keine Informationen über den jeweiligen Gesundheitszustand der Patienten gewonnen werden, sodass auch der Bedarf an medizinischen Maßnahmen (Beatmung, Medikamente etc.) nicht evaluiert werden konnte. Diese Thematik sollte in weiteren Studien stärker berücksichtigt werden.