Ein auf vier Parametern basierender Score soll dabei helfen, diejenigen Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz, die von einer Katheterablation profitieren, künftig besser zu erkennen. Inwieweit das funktioniert, zeigt eine beim EHRA-Kongress 2023 präsentierte Studie.
Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz gehen häufig Hand in Hand. Je schwerer die Herzinsuffizienz, desto höher ist die Prävalenz von Vorhofflimmern. Die atriale Tachyarrhythmie kann wiederum die kardiale Hämodynamik zusätzlich beeinträchtigen und die Herzinsuffizienz verstärken, sie ist zudem ein Indikator für eine erhöhte Mortalität.
Die europäischen Leitlinien empfehlen bei mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegender Tachykardie-induzierter Kardiomyopathie eine Katheterablation zur Verbesserung der linksventrikulären Funktion (Klasse-I-Empfehlung). Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) sollte diese interventionelle Therapie zur Reduktion von Mortalität und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung).
Die Ergebnisse dazu vorliegender Studien sind allerdings nicht sehr konsistent. In Studien wie CASTLE-AF war die Ablationstherapie mit einer deutlichen Abnahme der Mortalität assoziiert, in anderen Studien wie RAFT-AF dagegen nicht. Grund könnte die Selektion heterogener Gruppen von Patienten mit jeweils unterschiedlichen Charakteristika gewesen sein.
Vier Prädiktoren für LVEF-Erholung nach Ablation identifiziert
Wer sind dann aber die Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern, bei denen ein Katheterablation erfolgversprechend ist? Dieser Frage ist eine belgische Arbeitsgruppe an der Universität Antwerpen schon vor einiger Zeit zunächst in der monozentrischen ANTWOORD-1-Studie nachgegangen. In dieser Studie hat die Gruppe vier Baselinecharakteristika identifiziert, die prädiktiv für eine Verbesserung der linkventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) nach Katheterablation bei Patienten mit einer Ausgangs-LVEF unter 50% waren. Aus diesen vier Parametern ist dann der sogenannte ANTWERP-Score entwickelt worden.
Die diesem Score zugrunde liegenden und mit einer unterschiedlichen Punktzahl bewerteten Variablen sind:
- QRS-Breite > 120 Millisekunden (2 Punkte),
- bekannte Herzinsuffizienz-Ätiologie (2 Punkte),
- paroxysmales Vorhofflimmern (1 Punkt) und
- ausgeprägte atriale Dilatation (1 Punkt).
Je niedriger der Score, desto besser sind die Aussichten auf eine Erholung der LVEF nach Ablation. Bei einem Score von 0 wäre die Wahrscheinlichkeit eines entsprechenden Erfolgs der Katheterablation somit am höchsten, bei einem Score von 6 am niedrigsten.
Aktuelle Studie zur externen Validierung des Scores
Was bislang aber fehlte, war eine externe Validierung dieses Scores. Dazu hatte die belgische Gruppe die ANTWOORD-2-Studie initiiert, deren Ergebnisse Studienleiter Dr. Marco Bergonti vom Cardiocentro Ticino Institute, Lugano, der auch an der Universität Antwerpen tätig ist, jüngst beim Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) 2023 in Barcelona vorgestellt hat.
Das Studienkollektiv bildeten 605 Patienten (mittleres Alter 61 Jahre, 24% Frauen) mit Herzinsuffizienz (LVEF< 50%), die wegen Vorhofflimmerns an acht europäischen Zentren einer Katheterablation unterzogen worden waren. Davon hatten 63% eine Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF (HFrEF mit einer LVEF < 40%) und 37% eine Herzinsuffizienz mit mäßiggradig reduzierter LVEF (HFmrEF mit einer LVEF 40 - 50%).
Insgesamt 70% aller Teilnehmenden wurden bezüglich der Katheterablation als „Responder“ eingestuft. Per definitionem bedeutet das, dass bei Patienten mit HFmrEF nach einem Jahr echokardiografisch eine LVEF ≥ 50% und bei Patienten mit HFrEF eine LVEF > 40% plus eine absolute LVEF-Zunahme um 10% gemessen wurden.
Je niedriger der Score, desto höher die Responserate
Der ANTWERP-Score erwies sich als prädiktiv für eine entsprechende LVEF-Erholung. In den Subgruppen der Patienten, die Scores von 0, 1, 2, 3, 4 und 5–6 aufwiesen, betrug der damit korrespondierende Anteil an Patienten, die mit einer Verbesserung der LVEF auf die Ablation ansprachen, 94%, 92%, 82%, 51%, 40% und 17%.
Nach diesen Ergebnissen scheinen Patienten mit einem niedrigen Score (2 oder weniger) von einer Katheterablation zu profitieren – mit einer Chance auf LVEF-Erholung von über 90%, schlussfolgerte Bergonti. Bei Patienten mit einem hohen Score (5 oder höher) sei dagegen eine deutlich niedrigere Responderrate von unter 20% zu erwarten. Bei dieser Gruppe seien möglicherweise andere Therapieoptionen wie eine konsequente Frequenzkontrolle von Vorteil. Bei Patienten in der Zwischenzone (3 oder 3 Scorepunkte) sei bei knapp jedem zweiten mit einer Verbesserung der LVEF nach Ablation zu rechnen. Bei dieser Gruppe könnten möglicherweise weitere diagnostische Untersuchung hilfreich bei Entscheidung für oder gegen eine Katheterablation sein, so Bergonti
basierend auf: M. Bergonti: Predicting LV-recovery after AF ablation in HF patients – the ANTWOORD II Study. Late Breaking Science – Today and tomorrow, European Heart Rhythm Association (EHRA) 2023, 16. – 18. April, Barcelona