Selbst wenn Menschen noch keine Beschwerden haben, geht der Nachweis einer subklinischen Atherosklerose in der CT-Angiografie mit einem erhöhten Infarkt-Risiko einher. Dabei spielen nicht nur nachweisbare Stenosen, sondern auch bestimmte Plaquecharakteristika eine Rolle.
Auch für jüngere, beschwerdefreie Menschen besteht ein erhöhtes Infarkt-Risiko, wenn sich bei ihnen im Koronar-CT eine subklinische obstruktive Atherosklerose nachweisen lässt. Das bestätigen jetzt die Ergebnisse einer dänischen prospektiven Kohortenstudie.
Das Besondere an der aktuellen Untersuchung ist, dass sowohl die Patienten als auch die Ärzte verblindet waren bzgl. der Befunde im Koronar-CT. Sprich, in der Studie wurden kaum präventive Maßnahmen wie eine ASS- oder Statingabe initiiert. Die aktuellen Ergebnisse spiegeln also das Risiko für künftige kardiale Ereignisse einer unbehandelten subklinischen Atherosklerose wider.
Jeder Zehnte hatte eine Obstruktion des Gefäßlumens
Bei 5.114 asymptomatischen Frauen und Männer in einem Alter von 40 Jahren oder älter, die zum Untersuchungszeitraum keine ischämische Herzerkrankung hatten, wurden die Koronarien im Rahmen der "Copenhagen General Population Study" mittels einer CT-Angiografie erfasst. 54% der Studienteilnehmer wiesen keine koronare Atherosklerose auf. Bei 36% ließ sich eine nicht obstruktive Atherosklerose nachweisen, bei 10% fanden sich obstruktive Stenosen (mit ≥ 50%ige Einengung des Gefäßlumens).
In den kommenden 3,5 Jahren Follow-up hatten die Probanden mit einer obstruktiven Atherosklerose ein mehr als neunfach erhöhtes relatives Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, und zwar nach Adjustierung auf Alter, Geschlecht, bekannten klinischen Risikofaktoren und begleitenden Therapien (relatives Risiko, RR: 9,19).
Erhöhtes Risiko bei bestimmten Plaquecharakteristika
Doch nicht allein der Stenosegrad der auffindbaren Plaques war entscheidend für die weitere Prognose, sondern auch der „Plaque Burden“ und weitere Plaquecharakteristika. So ging eine extensive Erkrankung (≥ 1/3 des Koronarbaumes betroffen) mit einem fast achtfachen Infarkt-Risiko einher (RR: 7,65). Bei Vorhandensein von „napkin-ring“-Zeichen (zentralen Kern mit niedriger Kontrastdichte) – die bei 2% der Teilnehmer nachweisbar waren – stieg das relative Risiko um das fast 15-Fache an (RR: 14,75). Ebenso beeinflusst wurde das Risiko durch das Ausmaß des messbaren Koronarkalks (bestimmt durch den Kalziumscore): Im Falle eines Agatston-Scores > 300 erhöhte sich das Risiko um das Siebenfache im Vergleich zu einem Score von 0 (RR: 7,05).
Das höchste Infarkt-Risiko wiesen Personen auf, die eine obstruktive extensive subklinische koronare Atherosklerose (RR: 12,48) oder eine obstruktive nicht extensive Atherosklerose hatten (RR: 8,28).
Potenzial für ein opportunistisches Screening
„Die Identifikation einer Lumenobstruktion oder einer extensiven subklinischen Atherosklerose, für die eine Assoziation mit einem hohen Risiko gezeigt wurde, könnte einen klinisch relevanten Mehrwert für die Risikobeurteilung von Patienten bieten, die keine verdächtige oder bekannte ischämische Herzerkrankung aufweisen, und bei denen eine Kardio-CT und/oder ein EKG-geführtes Thorax-CT aus anderen klinischen Indikationen vorgenommen wird“, erörtern die Autoren um Dr. Andreas Fuchs von der Universität Kopenhagen die potenziellen Implikationen ihrer Befunde. Im Sinne eines opportunistischen Screenings könnten das beispielsweise Patienten sein, die eine entsprechende Diagnostik wegen einer geplanten Vorhofflimmern-Ablation, wegen eines linken Vorhofohrverschlusses oder aufgrund eines anstehendes Klappeneingriffes erhalten. Patienten, bei denen dann eine obstruktive und/oder extensive subklinische koronare Atherosklerose festgestellt werde, könnten womöglich von einer intensivierten kardiovaskulären primärpräventiven Behandlung profitieren, führen die dänischen Kardiologen das Potenzial eines solchen Screenings aus.
Laufende Studien müssen Nutzen klären
Noch fehlt es allerdings an Daten, ob und inwieweit ein Koronar-CT-geführter Beginn einer Prophylaxebehandlung das kardiovaskuläre Risiko von bis dato beschwerdefreien Patienten reduzieren kann. Aus diesem Grund haben Fuchs und Kollegen die randomisierte DANE-Heart-Studie in die Wege geleitet. In dieser Studie werden 6.000 asymptomatische Patientinnen und Patienten mit einem Risiko für eine ischämische Herzerkrankung per Zufallsprinzip entweder zu einer Koronar-CT-geführten Behandlung oder zur üblichen primärpräventiven Strategie zugeteilt. Derselben Fragestellung geht die parallel durchgeführte SCORT-HEART 2-Studie nach.