Ob Katheter oder nicht, sagt uns jetzt – die FFR-Messung per CT

Eine CT-basierte Kathetertriage bei stabiler Angina pectoris kann durch Berechnung der fraktionellen Flussreserve (FFR_CT) noch zielgenauer werden – auch direkt vor Ort. Das zeigt die randomisierte TARGET-Studie.

Auf dem Weg zu einer besseren Versorgung bei stabiler Angina pectoris? Dem Ziel, nur bei jenen Menschen eine Koronarangiografie durchzuführen, bei denen dann auch eine perkutane Intervention erfolgt, kommt die Kardiologie jedenfalls schrittweise näher. Bei der ACC-Tagung in New Orleans wurde jetzt die randomisierte TARGET-Studie vorgestellt, deren Thema die Herzkatheter-Triage auf Basis einer koronaren CT-Angiografie (CTA) war.

Die CTA-basierte Triage an sich ist nicht neu, sie wurde randomisiert untersucht und wird vielerorts durchgeführt. Das besondere an der TARGET-Studie war, dass nicht die CTA allein genutzt wurde, sondern ergänzt um die CT-basierte Berechnung der fraktionellen Flussreserve. Diese FFR_CT simuliert anhand der CTA-Filme Flussdynamiken und schätzt daraus die FFR nicht-invasiv ab. Die FFR_CT wurde an der invasiven FFR validiert, mit guten Ergebnissen. Allerdings waren die ersten derartigen Systeme dermaßen rechenaufwändig, dass die Datensätze an entsprechend ausgestattet Rechenzentren („off-site“) verschickt werden mussten.

FFR-CT direkt vor Ort und in quasi Echtzeit

Aber wie das so ist in der digitalen Welt, die Technik entwickelt sich weiter, und mittlerweile stehen Lösungen zur Verfügung, die vor Ort, „on-site“, funktionieren. Diese mit künstlicher Intelligenz (KI) hinterlegte, deutlich nutzerfreundlichere Variante der FFR_CT – zum Einsatz kam das auch in den USA und Europa zugelassene DEEPVESSEL FFR® Tool des chinesischen KI-Unternehmens Keya Medical – wurde in der TARGET-Studie verwendet, über die Dr. Yundai Chen vom Militärkrankenhaus in Peking bei der ACC-Tagung berichtete. Die Ergebnisse wurden parallel in Circulation publiziert.

Randomisiert wurden 1.216 konsekutive Patientinnen und Patienten mit neu aufgetretenen thorakalen Schmerzen und intermediärer bis hoher Prätestwahrscheinlichkeit für eine obstruktive KHK, die deswegen eine koronare CTA erhielten und in dieser eine Stenose zwischen 30% und 90% in mindestens einer der drei Hauptkoronararterien aufwiesen. Diese Patienten mit Koronarstenose unklarer klinischer Relevanz wurden randomisiert in zwei Gruppen. In der FFR_CT Gruppe wurde die Entscheidung über das weitere Vorgehen anhand der CTA mit FFR_CT getroffen. War die FFR in allen drei Koronarien größer als 0,80, wurde leitlinienbasiert medikamentös therapiert. In allen anderen Fällen erfolgte eine invasive Koronarangiografie mit, wenn möglich, PCI der Läsion(en) mit FFR ≤ 0,80. In der Vergleichsgruppe gab es Standardversorgung, was hieß, dass unterschiedliche bildgebende Ischämiediagnostiken erfolgten und die Entscheidung zwischen konservativer und invasiver Strategie von deren Ergebnissen abhängig gemacht wurde – ohne dass es feste Entscheidungsalgorithmen gab.

Anteil der PCI steigt, Anteil der Angiografien ohne Befund sinkt

Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten, bei denen innerhalb von 90 Tagen eine invasive Koronarangiografie erfolgte, ohne dass eine interventionsbedürftige obstruktive KHK gefunden wurde. Sekundär ging es, wie üblich, um schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), außerdem Lebensqualität und kardiologische Gesamtkosten über einen Zeitraum von einem Jahr. Im Ergebnis lag in der Gruppe mit FFR_CT basierter Triage bei etwa jeder fünften Koronarangiografie keine obstruktive KHK vor. Bei Standardvorgehen war es mehr als jede dritte (20,9% vs. 38%, p<0,001). Gleichzeitig wurden in der FFR_CT Gruppe insgesamt mehr Patienten, nämlich 71,7%, revaskularisiert gegenüber 53,8% in der Gruppe mit Standardversorgung.

Mit anderen Worten: Die FFR_CT basierte Triage reduzierte nicht nur die Zahl unnötiger invasiver Untersuchungen. Es wurden außerdem Patienten revaskularisiert, die bei Standardvorgehen zumindest innerhalb von 90 Tagen nicht revaskularisiert worden wären. Die MACE-Rate unterschied sich dabei in den Gruppen nicht signifikant, numerisch war sie in der FFR_CT Gruppe etwas geringer. Auch bei der Lebensqualität gab es keine signifikanten Unterschiede. Die Kosten waren ebenfalls ähnlich: Im nicht signifikanten Trend war das FFR_CT basierte Vorgehen etwas billiger.

Chen betonte in New Orleans, dass das FFR_CT basierte Vorgehen aus seiner Sicht ein pragmatischer Ansatz sei, der an vielen Zentren das Management von Patienten mit stabiler Angina pectoris konsolidieren und die Rolle der koronaren CTA als „Gatekeeper“ fürs Katheterlabor weiter festigen könne. Nötig sei dazu allerdings neben der Verfügbarkeit der On-site- FFR_CT eine konstant hohe Qualität der koronaren CTA. Denn die Studie inkludierte nur Patienten mit hoher CTA-Bildqualität.