Exogen bedingte Retinopathien

Nikotin ist entweder ein Risikofaktor oder verschlechtert die Verlaufsprognose bei vielen retinalen und anderen okulären Erkrankungen (u. a. altersabhängige Makuladegeneration, polypoidale vaskuläre Chorioretinopathie, diabetische Retinopathie, arterielle und venöse retinale Gefäßverschlüsse, zentrale seröse Chorioretinopathie, proliferative Vitreoretinopathie nach unkomplizierter Netzhautablösung, nutritiv-toxische Optikusneuropathie [früher: Tabak-Alkohol-Amblyopie], Leber’sche hereditäre Optikusneuropathie, Uveitis, Offenwinkel-Glaukom, endokrine Orbitopathie) (Kuan et al. 2021; Liu et al. 2021; Kotwal und Stan 2018; Mahmoudinezhad et al. 2022; Giordano et al. 2015; Chua et al. 2019; El-Shazly et al. 2018; Li et al. 2021; Hudalla et al. 2020; He et al. 2023). Die Wirkung von Nikotin erfolgt über verschiedene, nicht vollständig geklärte Mechanismen (u. a. Unterstützung entzündlicher und pro-angiogener Prozesse, erhöhter oxidativer Stress) (Giordano et al. 2015). Bei gesunden Rauchern sowie bei Kindern rauchender Eltern lassen sich retinale und choroidale Struktur- und Funktionsänderungen nachweisen (Chua et al. 2019; El-Shazly et al. 2018; Li et al. 2021). Kinder rauchender Mütter haben ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeborenenretinopathie Stadium 3–4, eine verminderte Dicke der retinalen Nervenfaserschicht und ein leicht erhöhtes Risiko für ein unilaterales Retinoblastom (Li et al. 2021; Hudalla et al. 2020; He et al. 2023). Die chronisch toxischen Langzeiteffekte von Nikotin sind nicht offensichtlich, eine Nikotin-Abstinenz kann höchstens in Einzelfällen einen akuten klinischen Effekt haben (Abb. 1).

Poppers sind Partydrogen, die eine rasche kurzzeitige Euphorie und Muskelrelaxation durch flüchtige Alkyl-Nitrite bewirken. Insbesondere eine häufigere wiederholte Anwendung kann zu fovealen Veränderungen in der optischen Kohärenztomografie (OCT) (Abb. 2) und OCT-Angiografie (OCTA) führen (Hamann et al. 2022). Darüber hinaus können sich über die Makula hinausreichende retinale Funktionsstörungen im Ganzfeld-Elektroretinogramm (ERG) zeigen. Diese Veränderungen können sich bei rechtzeitiger Abstinenz wieder zurückbilden, aber auch persistieren.

Die Bedeutung eines moderaten bis starken Alkoholkonsums als Risikofaktor für Früh- und Spätstadien einer altersabhängigen Makuladegeneration wurde vor Kurzem nachgewiesen (Kuan et al. 2021; Zhang et al. 2021). Das Risiko für ein Offenwinkelglaukom und eine frühere Kataraktentwicklung sind ebenfalls mit höherem Alkoholgenuss assoziiert.

Vergiftungen mit Methanol durch selbst hergestellte alkoholische Getränke sind eine häufige Ursache akuter Visusminderung in Entwicklungsländern und Südostasien. Durch mitochondriale Schädigung kommt es zu einer akuten Funktionsstörung der Ganglienzellen mit nachfolgender Optikusatrophie und selten einer funktionellen Besserung (Liberski et al. 2022). In der OCT zeigen sich im Verlauf wie bei nahezu allen Optikusneuropathien ein Nervenfaserschichtverlust und mikrozystoide intraretinale Läsionen.

Degenerative Veränderungen der Netzhaut werden vorwiegend durch Schädigung des Fotorezeptor-RPE-Komplexes ausgelöst, wobei der primäre Schädigungsort selten eindeutig zu definieren ist. Bei einem Teil der Patienten treten, wie auch bei anderen Ursachen degenerativer Netzhauterkrankungen, variable störende Lichterscheinungen auf, wobei diese hinweisend auf eine retinale Erkrankung sind, aber weder spezifisch noch in ihrer Ausprägung mit dem Verlauf zusammenhängen.

Läsionen ähnlich wie bei makulärer Teleangiektasie Typ 2 mit optischen leeren Räumen in der OCT (foveale Kavitationen) ohne Exsudation und Netzhautverdickung sind bei einzelnen Medikamenten, u. a. Tamoxifen, beschrieben worden. Dabei ist unklar, ob ein Zusammenhang besteht, da sowohl die Tamoxifen-Therapie als auch MacTel 2 nicht extrem selten sind.

Die ZSCR ist eine häufige Erkrankung mit bisher ungeklärter Ursache und variablem klinischen Verlauf. Es ist daher schwierig, einen kausalen Zusammenhang mit der Anwendung ebenfalls häufig eingesetzter Medikamente zu etablieren.

Eine paraneoplastische vitelliforme Chorioretinopathie (auch: akute exsudative polymorphe vitelliforme Makulopathie) wurde mehrfach im Zusammenhang mit meist metastasierenden uvealen und kutanen Melanomen beschrieben. Bei einem Teil der Patienten konnten Antikörper gegen verschiedene Moleküle im RPE nachgewiesen werden (Dalvin et al. 2015). Mit neuen Medikamenten in der Tumortherapie zeigen sich ähnliche Veränderungen als UAW.

Retinale Gefäßläsionen (venöse und arterielle Verschlüsse, nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie [NAION], Blutungen) können bei verschiedenen Autoimmun- und entzündlichen Erkrankungen spontan auftreten. Bei der Differenzialdiagnose von UAW ist auch das Vorliegen anderer Grunderkrankungen (u. a. Diabetes mellitus, Hypertonie, retinale Vaskulitiden und Uveitiden) mit abzuklären.

In Einzelfallberichten wurden bei einer Reihe von Medikamenten (z. B. Fingolimod) retinale Blutungen beschrieben, ohne dass der Zusammenhang gesichert ist.

Eine AMN ist eine autoimmune Erkrankung, der oft eine Erkältung vorausgeht. Ursächlich ist nach OCT- und OCTA-Befunden wahrscheinlich eine autoimmune Reaktion der inneren retinalen Gefäße. In Zusammenhang mit der Einnahme von Gliteritinib, einem FLT3 (FMS-like Tyrosinkinase 3)-Inhibitor zur Behandlung der akuten myeloischen Leukämie in Assoziation mit FLT3-Genmutationen wurde in einem Fall eine AMN beobachtet (Liu et al. 2020). Da FLT3 zu mindestens bei der Maus bei ischämischen retinalen Prozessen aktiviert wird, ist eine Unterdrückung einer FLT3-Reaktion als Ursache für die Verstärkung einer vaskulären Schädigung denkbar.

In Einzelfallberichten wurde bei einer Reihe von Medikamenten die Entwicklung von Uveitiden beschrieben, ohne dass der Zusammenhang gesichert ist (Agarwal et al. 2020). Mögliche Mechanismen einer Uveitis-Induktion durch Medikamente sind Ablagerung von Immunkomplexen in uvealem Gewebe (u. a. Biphosphonate, Abschn. 3.10.1), Immunreaktion auf Antigene durch Freisetzung nach Abtötung von Mikroorganismen (u. a. Rifabutin, Abschn. 3.10.2), Veränderung der Fähigkeit von Melanin, freie Radikale abzufangen (erhöhtes Risiko bei Menschen dunkler Hautfarbe), nichtspezifische Aktivierung einer Immunantwort (u. a. Checkpoint-Inhibitoren, Abschn. 3.10.3), Reaktivierung einer Tuberkulose-assoziierten Uveitis durch Tumor-Nekrose-Faktor-(TNF)-Inhibitoren (extrem selten) und Veränderungen, die die Blut-Retina-Schranke unterbrechen.

Medikamente aus der Gruppe der Sulfonamide, insbesondere Topiramat, seltener andere wie auch Acetazolamid oder Chlortalidon, können ein uveale Effusion mit Aderhautschwellung und je nach Ausmaß einem akuten Winkelblockglaukom auslösen (Yang und Lin 2019; Winter et al. 2021). Dies kann rasch nach Therapiebeginn, aber auch erst nach längerer Zeit auftreten. Ursächlich ist eine anteriore Verlagerung der Linse. Die Therapie besteht in Absetzen der Medikation, Weitstellung und je nach Ausmaß in antiinflammatorischer Therapie und akuter Drucksenkung. Dabei sollte allerdings auf Acetazolamid verzichtet werden.

Vigabatrin ist heute ein Antikonvulsivum zur Behandlung schwerer Epilepsien vor allem bei Kindern. Der irreversible Hemmer der GABA-Transaminsase erhöht den Spiegel des Neurotransmitters GABA mit toxischen Effekten, die zu irreversibler deutlicher konzentrischer Gesichtsfeldeinengung führen können (Wright et al. 2017; Jonsson et al. 2022). Unter Therapie ist eine Früherkennung beginnender Veränderungen mit dem Ganzfeld-ERG möglich, weiter im Verlauf korrespondieren Gesichtsfeldausfälle zu einem Verlust der Nervenfaserschicht im OCT. Eine Therapieänderung kommt mangels Alternativen bei der Schwere der Grunderkrankung meist nicht in Frage.

Bevor 1998 die Assoziation mit peripheren Gesichtsfeldausfällen bekannt wurde, wurde Vigabatrin häufig zur Behandlung einer Epilepsie bei Kindern und Erwachsenen eingesetzt. Bei diesen wurde Vigabatrin in der Regel ohne Gesichtsfeldprüfung abgesetzt.

Reversible Funktionsstörungen der Fotorezeptoren ohne dauerhafte Schädigung der Netzhaut auch bei längerer Anwendung sind bei verschiedenen Medikamenten möglich (Schlote und Kellner 2016). Digitalis-Präparate (Herzerkrankungen) und Phosphodiesterase-5-Hemmer (Erektionsstörungen) können zu Lichterscheinungen und Störungen der Farbwahrnehmung führen. Isotretionin (Akne-Behandlung) führt durch Verzögerung der Erholung der Stäbchen-Rezeptoren nach Belichtung teilweise zu einer verzögerten Dunkeladaptation. Ivabradin (Angina pectoris) führt durch Blockade von HCN4- (hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated cation channel) Ionenkanälen an den Fotorezeptoren zum Auftreten von Phosphenen (ca. 14,5 % in den ersten 2 Monaten).

Veränderungen der Ganglienzellen oder der neuronalen Axone sind Ursache für Optikusneuropathien. Ein erhöhtes Risiko von Patienten mit genetisch bedingten Optikuserkrankungen wurde für verschiedene potenziell optikustoxische Medikamente nachgewiesen. Vor Therapiebeginn sollte daher nach familiär bekannter Optikuserkrankungen gefragt werden.

UAW in Zusammenhang mit Impfungen am Auge sind sehr selten und betreffen meist die vorderen Augenabschnitte. Eine Optikusneuropathie oder intraokulare Immunreaktionen können dagegen zu schweren Funktionsstörungen führen (Cheng und Margo 2022; Scalabrin et al. 2022). In Zusammenhang mit COVID-19-mRNA-Impfstoffen wurden sehr selten verschiedene Formen der Uveitis („multiple evanescent white dot syndrom“, Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom) und verschiedene Formen retinaler Gefäßverschlüsse und neuroophthalmologischer Veränderungen berichtet (Scalabrin et al. 2022; Feizi et al. 2023). Es gibt keinen Hinweis, dass retinale Vorerkrankungen mit einem erhöhten Risiko für retinale Veränderungen nach Impfungen assoziiert sind.