Interdisziplinäre Trainingsprogramme in der Geburtshilfe

Je nach Definition tritt eine Schulterdystokie in 0,2–3 % auf. Daten einer externen Inspektion von geburtshilflichen Komplikationen in Norwegen konnten in 56 % „substandard care“ nachweisen. Bei der Behandlung der Schulterdystokie wurde dies in mehr als der Hälfte durch die Anwendung inadäquater Techniken, der gleichzeitigen Gabe von Oxytocin in 22 % und durch fehlende rechtzeitige Information des Arztes in 7 % verursacht [28]. Draycott et al. konnten aus retrospektiven Beobachtungsdaten vor und nach Einführung eines Team-Simulationstrainings bereits 2008 einen signifikanten Rückgang um 75 % an neonatalen Verletzungen (Humerus- und Klavikulafrakturen, tiefem 5‑min-Apgar, hypoxisch ischämischer Enzephalopathie, Plexusparesen) bei gleichbleibender Inzidenz der Schulterdystokie zeigen [29]. Repetitive Simulationstrainings bei derselben Gruppe führten zu einer signifikanten Zunahme in der Anwendung verschiedener Manöver und zu einer verbesserten Dokumentation. Im Vergleich zu der Zeit vor Einführung der Simulation gab es 12 Jahre nach wiederholtem Training keine bleibende Plexusparese 12 Monate nach Geburt [30]. Ähnlich positive Ergebnisse im Hinblick auf das neonatale Outcome mit dreifachem Rückgang der Plexusparese wurden auch von anderen Gruppen publiziert [31, 32]. Auch Olson et al. konnten eine verbesserte Dokumentation und eine häufigere Auswahl und Anwendung verschiedener Manöver feststellen, was auf eine gewisse Routine im Umgang mit dieser Notfallsituation hinweist [33]. Die Verbesserung der neonatalen Morbidität ließ sich nur durch Simulationstraining, nicht aber durch didaktische Schulung und Manöverübungen allein erzielen [34]. Modellhaft stellten Yau et al. eine Kosten-Nutzen-Analyse auf, bei der die Kosten für ein flächendeckendes nationales jährliches Schulterdystokie-Training mit dem PROMPT(PRactical Obstetric Multi-Professional Training) oder einem „standalone“ Schulterdystokie-Training mit dem derzeitigen nicht flächendeckenden Training verglichen wurden. In Bezug auf vermeidbare Plexusparesen bzw. die „quality adjusted life years“ bei Betroffenen könnten bei einem nationalen Training 1,5 Mrd. Dollar eingespart werden [35]. Wie mit dem Modell Birthing simulator Prompt Flex-advanced® (limbs&things Ltd., Bristol, United Kingdom) eine Schulterdystokie simuliert werden kann, zeigt Abb. 3.

Die postpartale Hämorrhagie (PPH) gehört weltweit zu den häufigsten maternalen Todesursachen und ist mit einer hohen maternalen Morbidität assoziiert. Die Inzidenz der PPH > 1000 ml liegt bei ca. 2–3 % und ist in den „high income countries“ steigend [36]. Studien zum Erfolg von Simulationskursen liegen aus Ländern mit hohem und niedrigem Einkommen vor (Tab. 2).

Nachuntersuchungen von Mortalitätsfällen haben gezeigt, dass ca. 50–93 % der blutungsbedingten Todesfälle vermeidbar sind [43]. Daten aus Norwegen ergaben, dass vor allen die inadäquate Gabe von Uterotonika, die fehlende Kollaboration mit dem Arzt und die Verzögerung bei Therapiebeginn die wesentlichen Komponenten des „substandard care“ sind [28].

Simulationstrainings zur Diagnose und Behandlung der PPH beeinflussen vor allem positiv die Teamkommunikation und führen zur Reduktion von Fehlern. Im Vergleich zu vortragbasierten Training verbesserten die Teilnehmenden von Simulationstrainings signifikant ihre Fähigkeiten in Kommunikation und interdisziplinärr Zusammenarbeit sowie ihr Selbstvertrauen [44]. Einige Studien konnten durch Simulationstraining eine verbesserte Schätzung des Blutverlusts nachweisen [45].

Die Einführung des D-A-CH(Deutschland, Österreich, Schweiz)-Algorithmus zur Behandlung der PPH im Zusammenhang mit Einführung des Simulationstrainings zeigte in einer retrospektiven Arbeit vor und nach Einführung eine signifikante zeitliche Verkürzung beim Legen eines zweiten venösen Zuganges, dem Einsatz von Medikamenten, eine raschere Beiziehung der Anästhesie und einen häufigeren Einsatz von Tranexamsäure und Bakri-Ballon (Abb. 4).

Vor Einführung (2009–2011) kam es bei 141 Fällen mit PPH zu einer PPH-bedingten Hysterektomie, nach Einführung (2012–2014) kam dies im Kollektiv von 176 Frauen nicht vor [46]. Eine prospektive Beobachtungsstudie zeigte eine raschere Gabe von Uterotonika und ECs (Erythrozytenkonzentraten) und einen besser standardisierten Ablauf zwischen den Teams. Der Blutverlust war ebenfalls signifikant tiefer in der Epoche nach Einführung der Simulation. Es kann allerdings aus den Daten nicht differenziert werden, welchen Anteil die Einführung der Simulation und welchen die gleichzeitige Einführung eines Gesamtpakets zur Behandlung von Blutungen auf das klinische Outcome hatte [47]. Die aktuelle deutsche Leitlinie zu peripartalen Blutungen hat das jährliche interdisziplinäre Simulationstraining als konsensbasierte Empfehlung aufgenommen, ebenso wie die internationale Joint Commission 2020 [48, 49].

Die Fruchtwasserembolie oder das anaphylaktische Syndrom in der Schwangerschaft zählt zu den seltensten Ereignissen mit 1:40.000 Geburten, wird aber am häufigsten als Ursache für einen Herz-Kreislauf-Stillstand in der Schwangerschaft angegeben (257,7 pro 1000; [50]). Die spezifisch an die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft angepassten Anforderungen an die Reanimation und die Seltenheit des Ereignisses bedeuten, dass die wenigsten Geburtshelfer und Hebammen jemals diese Situation erlebt haben und das Training aus dem CPR(„cardiopulmonary resuscitation“)-Kurs nicht 1:1 übernommen werden kann. Die American Heart Association hat 2020 den Algorithmus zur Reanimation von Schwangeren in ihre Guideline aufgenommen [51]. Wesentlicher Punkt ist die perimortale Sectio (PMCS) innerhalb von 5 min, die zu einem 60–80 % verbesserten kardialen Output führt, die aortocavale Kompression aufhebt und so das maternale Überleben erhöht und die hypoxische Schädigung des Feten reduziert. In einer nationalen retrospektiven Studie aus den Niederlanden wurden alle Fälle von PMCS nach Herz-Kreislauf-Stillstand vor und nach Einführen des Simulationskurses MOET untersucht [52]. Im Verlauf von 15 Jahren wurde bei 12 von 55 Frauen eine PMCS durchgeführt, wobei die PMCS-Rate nach Einführung der Simulationskurse zunahm (4 vor und 8 nach Einführen des MOET-Kurses), in keinem Fall konnte aber das Zeitlimit von 5 min nach Herz-Kreislauf-Stillstand erreicht werden. Zwei Frauen mit PMCS überlebten (17 %), bei beiden lag eine Fruchtwasserembolie vor. Von den 43 Frauen ohne PMCS überlebten 6 (14 %). Die neonatale Mortalität lag bei 58 %. Der Transfer in den Operationssaal und ein fetales Monitoring waren am häufigsten für einen verzögerten Start der PMCS verantwortlich.

Die Reanimation am Modell SimMam® (Mannequin der Firma Laerdal MedicalAS, Stavanger, Norwegen, und das Debriefing im Team sind dargestellt in Abb. 5.

Die Präeklampsie hat in „high income countries“ eine Inzidenz von 2–8 %, bei 2–3 % aller Präeklampsien kommt es zu einer Eklampsie, die mit einer hohen maternalen und neonatalen Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Die Joint Commission empfiehlt auch hier ein jährliches Training, um die Qualität der Behandlung der schweren Präeklampsie zu verbessern und die Anzahl an Eklampsien zu reduzieren [49]. In einem RCT mit 140 Teilnehmenden wurde das Eklampsie-Training im Krankenhaus verglichen mit Training im Simulationszentrum. Zudem erhielt eine Gruppe einen theoretischen Kurs über Teamwork. Insgesamt verbesserte sich die Ausführung von Aufgaben, die Applikation von Magnesium wurde schneller durchgeführt und die „non technical skills“ verbesserten sich. Es gab keinen zusätzlichen Benefit durch das Training im Simulationszentrum und auch keinen durch die zusätzlichen Kurse in Teamwork [53].

Eine prospektive Studie aus Großbritannien zeigte, dass es bei jeder fünften Notfallsectio Schwierigkeiten gab, den fetalen Kopf zu entwickeln. In 63 % war dabei der Muttermund vollständig eröffnet [54]. Zusätzliche schwere neonatale Verletzungen, Weiterreißen der Uterotomie und Blasen- oder Ureterverletzungen traten doppelt so häufig auf wie bei einer Sectio in der Eröffnungsperiode [55]. Inzwischen erfolgen 10 % der Schadensklagen in UK im Zusammenhang mit einer schwierigen Kindsentwicklung [56]. In einer Umfrage gaben 25 % der Assistenzärzte an, sich nicht sicher in den Techniken zur Kindsentwicklung zu fühlen, und nur 4 von 10 fühlten sich sicher, eine Entwicklung aus umgekehrter Beckenendlage durchzuführen [57]. In einem theoretischen und simulationsbasierten Programm mit dem „enhanced Caesarean section module PROMPT Flex“® der Firma limbs&things zeigte sich eine Wissenssteigerung und ein verbessertes Selbstbewusstsein bei den Teilnehmenden 6 Wochen nach dem Training. 40 % gaben an, eine ähnliche Situation nach dem Kurs erlebt zu haben.

Die Sicherheit in der Anwendung der Entwicklung aus umgekehrter Beckenendlage, die mit einer geringeren Verletzungsrate assoziiert ist, nahm von 14,3 auf 66,7 % zu [58]. Als Algorithmus diente der von Zimmermann et al. publizierte Ablauf ([59]; auch Abb. 6a, b).