Erfahrungen mit wechselseitigen Untersuchungen (Peer-to-Peer): eine Querschnittsstudie unter Studierenden nach dem Untersuchungskurs

Die körperliche Untersuchung gehört zu den Kernkompetenzen eines jeden Arztes und ist daher von zentraler Bedeutung für die klinische Ausbildung von Medizinstudierenden. Weltweit sind wechselseitige Untersuchungen (auch Peer-to-Peer-Untersuchungen genannt) eine gut etablierte Methode, um Studierenden das Untersuchen beizubringen. Dieser didaktische Ansatz beinhaltet das teilweise Entkleiden der Studierenden und engen Körperkontakt in kleinen Gruppen mit Tutoren. Trotz dieser standardisierten Untersuchungskurse und des Trainings in den Famulaturen wurde bei 36,7–63 % der Medizinstudenten im letzten Studienjahr eine unzureichende Beherrschung der Untersuchungstechniken festgestellt [1]. Dafür werden verschiedene Gründe diskutiert, z. B. die Fokussierung auf theoretisches Wissen und klinische Diskussionen statt auf Untersuchungstechniken, unzureichende Zeit der Tutoren für individuelles Feedback und beeinträchtigte Lernprozesse aufgrund der didaktischen Methode der wechselseitigen Untersuchungen im klinischen Untersuchungskurs.

Internationale Studien weisen darauf hin, dass persönliche Glaubensüberzeugungen (z. B. nach religiösen und kulturellen Ansichten unangemessene Nähe-Distanz), Geschlecht (z. B. Angst vor sexueller Belästigung bei Studentinnen) und emotionale Aspekte (z. B. Scham wegen eigener spezieller Körpermerkmale) den Lernerfolg beeinträchtigen [2‐5]. Im Jahr 2011 berichtete Chen, dass 87 % der Medizinstudierenden eine Bereitschaft zu wechselseitigen Untersuchungen signalisierte, jedoch dies im Rahmen des Untersuchungskurses bei mindestens einer Körperregion nicht durchführten. 63 % von ihnen untersuchten 3 oder mehr Körperregionen nicht, wobei es vor allem in den sog. sensiblen Körperregionen (z. B. Leisten) Defizite gab [3].

Die aufgeführten Studien umreißen das Ausmaß des Problems, gehen aber nur bedingt auf mögliche Lösungen ein. Insbesondere fehlen Studien, in denen die Studierenden nach ihren Präferenzen und Vorschlägen für die Weiterentwicklung des Formats des Untersuchungskurses gefragt werden. In Anbetracht der laufenden bundesweiten Optimierung des Curriculums im Medizinstudium gibt es einen starken Ansporn, eine effektive und unterstützende Lernumgebung zu gewährleisten. In dieser Studie wurden Medizinstudierende standardisiert zu ihren Lernerfahrungen sowie ihren Präferenzen für die Verbesserung des Lernformats befragt.

Unsere Studie ergab eine breite Akzeptanz des Untersuchungskurses unter den Studierenden, wies aber gleichzeitig auf Lernbeeinträchtigungen bei etwa 20 % der Studierenden hin, die vor allem auf Scham, die eigene Körperwahrnehmung und ein Nähe-Distanz-Problem zurückzuführen waren. Neu ist, dass unsere Studie auf verschiedene Optionen für die Weiterentwicklung des Kursformats hinweist, die signifikant häufiger von denjenigen mit weniger Bereitschaft zur wechselseitigen Untersuchung gewählt wurden. Dieser Zusammenhang ist wichtig, da er darauf hindeutet, dass zukünftige Kursanpassungen vor allem denjenigen zugutekommen könnten, die aufgrund von wechselseitiger Untersuchung Barrieren im Untersuchungskurs wahrnehmen.

Insgesamt decken sich unsere Resultate mit den Ergebnissen aus anderen Studien: etwa ein Fünftel der Studierenden hatte im Format des Untersuchungskurses Lernschwierigkeiten in dem Kursformat, auch wenn der Prozentsatz der betroffenen Studierenden in den einzelnen Studien variiert. Bei der Befragung von 124 US-amerikanischen Studierenden stellte Chang fest, dass 3 % der Studierenden über Unbehagen berichteten [2]. In anderen Populationen (wie auch in unserer) war die Bereitschaft zur aktiven Untersuchung höher als die Bereitschaft, sich untersuchen zu lassen [6, 8]. Auch das weibliche Geschlecht verringerte in vergleichbaren Studien die Bereitschaft, sich untersuchen zu lassen [3, 4, 6, 7].

Dies war sogar noch ausgeprägter, wenn sensible Körperteile untersucht wurden. In einer Studie mit 296 britischen Medizinstudierenden zeigte Rees, dass die Untersuchung der Brustregion durch ein gleiches Geschlecht von 93,7 % der männlichen Studierenden, aber nur von 64,1 % der weiblichen Studierenden akzeptiert wurde, während die Untersuchung durch ein anderes Geschlecht von 91,6 % der männlichen und nur von 56,9 % der weiblichen Studierenden akzeptiert wurde [4]. In einer deutschen Studie, durchgeführt von Burggraf mit 142 Studenten, bevorzugten männliche und weibliche Studierenden die körperliche Untersuchung durch gleichgeschlechtliche Kommilitonen (Männer 90 %, Frauen 86 %; [6]). Ähnliche Ergebnisse wurden in anderen Studierendenpopulationen dargelegt [2, 8].

In unserer multivariaten Analyse wurden 2 Risikogruppen ermittelt, die weniger bereit waren, sich untersuchen zu lassen: ältere Studierende (≥ 30 Jahre) und solche mit selbst angegebenem Über- oder Untergewicht. In anderen Studien zeigte sich das Alter ebenfalls als ein hemmender Faktor [3, 4]. Chang beobachtete in seiner Studie Zusammenhänge zwischen dem Alter und dem Geschlecht, wobei jüngere Männer und ältere Frauen ein höheres Risiko für Lernbeeinträchtigungen im Untersuchungskurs aufwiesen [2]. Burggraf konnte anhand von Selbstauskünften zum Body-Mass-Index (BMI) keinen Zusammenhang mit der Untersuchungsbereitschaft feststellen (Normalgewicht 80 % vs. Unter‑/Übergewicht 77 %; [6]), während wir Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang mit der subjektiven Körperwahrnehmung der Studierenden zeigen konnten. Interessanterweise und im Gegensatz zu anderen Studien war der Migrationshintergrund in unserer Studie ein protektiver Faktor, was z. B. auf psychologisch reifere Studenten hinweisen könnte. In anderen Studien wurden Gefühle der Unsicherheit und Scham als Barrieren für die Teilnahme am Untersuchungskurs beschrieben, was auch in unserer Studie der Fall war [2, 5, 7‐9]. Während in anderen Studien religiöse und kulturelle Hintergründe als hemmende Faktoren genannt wurden [3‐6, 8], konnte dies in unserer Studienpopulation nicht bestätigt werden, was möglicherweise mit Selektionsphänomenen bei unserer Studierendenpopulation zusammenhängt. O’Neill wies darauf hin, dass sich zwar nur eine Minderheit der Studierenden bei der gegenseitigen Untersuchung unwohl fühlt, dass diese Einstellungen jedoch berücksichtigt werden müssen, um Diskriminierung in der klinischen Ausbildung zu vermeiden [8].

Neu ist, dass in unserer Studie die Präferenzen der Studierenden zur Verbesserung des Lehrformats systematisch abgefragt wurden, indem 14 spezifische Vorschläge zur Kursanpassung und ein Freitextfeld zur Verfügung gestellt wurden, während andere Studien nur letzteres verwendeten. Die Vorschläge in unserer und in anderen Studien betrafen verschiedene Aspekte des Lehrformats: Zusammensetzung der Studierendengruppe (gleiches Geschlecht, selbst gewählte Untersuchungspartner, Kleingruppe), Geschlecht des Tutors (gleiches vs. anderes Geschlecht), Einführung in das Konzept des Untersuchungskurses und Möglichkeiten zur Reflexion von Erfahrungen (sich wie ein Patient fühlen, andere emotionale Reaktionen), Verhaltenskodex, Einrichtung des Untersuchungsraums (Vorhänge, …) sowie Lehrvideos, Training an Dummys und Schauspielpatienten.

Wie auch in anderen Studien bevorzugen Studierende aus unserer Befragung, ihren Untersuchungspartner selbst auszuwählen [6, 8] und den Unterricht in kleinen Gruppen mit weniger als fünf Studierenden durchzuführen [3, 6]. In der Literatur ist es umstritten, ob das Erlernen der körperlichen Untersuchung an Schauspielpatient*innen oder Dummys der wechselseitigen Untersuchung unter Studierenden vorzuziehen ist. Ein starkes positives Argument für das wechselseitige Untersuchen ist, dass die Erfahrung den Studierenden vermittelt, wie es sich anfühlt, als Patient*in untersucht zu werden. Außerdem können sie sich gegenseitig instruieren, während sie Untersuchungstechniken erlernen [8]. In Übereinstimmung mit früheren Ergebnissen bevorzugen Studierende aus unserer Studie die Untersuchung im Format der wechselseitigen Untersuchung mehr als das Üben an Schauspielpatient*innen oder Dummys [2]; dies gaben sogar die Studierenden an, die eher zögerlich waren, im Untersuchungskurs untereinander zu üben. Vorschläge aus früheren Veröffentlichungen, z. B. eine kurze Demonstration der Untersuchungstechniken vor dem Kurs und gut geschulte Tutoren [3‐6], ein „Verhaltenskodex“ zur Erleichterung der Grenzsetzung [2] und Vorhänge zur Wahrung der Privatsphäre [3], wurden von unserer Studierendenpopulation ebenfalls befürwortet. Eine Stratifizierung nach der Bereitschaft zur Teilnahme an der wechselseitigen Untersuchung ergab, dass Studierende mit geringerer Bereitschaft signifikant mehr Vorschläge zur Änderung des Kursformats wählten (6,8 vs. 5,5; p = 0,002). Sie stimmten eher für die Schulung an Dummys oder an Schauspielpatient*innen, für Vorhänge zur Trennung in Kleingruppen sowie für Tutoren und Studierende desselben Geschlechts innerhalb der Gruppe. Seitens der Dozierenden könnte auch überlegt werden, die Lernziele im Untersuchungskurs dahingehend zu erweitern, dass Studierende erleben und reflektieren sollen, wie Patient*innen sich bei körperlichen Untersuchungen fühlen. Unabhängig von der Bereitschaft, an der wechselseitigen Untersuchung teilzunehmen, wünschten sich viele Studierende jedoch Kursänderungen, von denen die meisten leicht umgesetzt werden können, um die Lernatmosphäre zu verbessern und Barrieren für den Lernerfolg zu verringern.

Unsere Studie wies eine hohe Rücklaufquote auf und war die erste, die systematisch Möglichkeiten zur Verbesserung der Erfahrungen während der wechselseitigen Untersuchung von Studierenden untersuchte. Die Studie wurde von einer Forschungsgruppe durchgeführt, an der junge und erfahrene Ärzte beteiligt waren, welches bekanntermaßen die Lehre und die Lehrforschung beeinflusst [6, 10]. Die statistischen Analysen wurden aufgrund des explorativen Designs nicht für Mehrfachtestungen korrigiert. Ein Selektionsbias kann nicht vollständig ausgeschlossen werden, da Studierende mit Problemen während des Untersuchungskurses möglicherweise häufiger teilgenommen haben. Aufgrund der vorgegebenen Antwortoptionen für Verbesserungsmöglichkeiten wurden möglicherweise mehr Änderungswünsche angegeben als bei alleinigen Freitextantworten. Die Befragung richtete sich an Studierende bis zu 2 Jahre nach Abschluss des Untersuchungskurses, sodass eine Befragung von Studierenden unmittelbar nach Abschluss des Kurses andere Ergebnisse ergeben kann. Die Studie berührt komplexe Persönlichkeitsthemen, wie Scham, Körperlichkeit, Umgang mit Fremden, doch wurde dies nicht separat adressiert. Es kann außerdem nicht ausgeschlossen werden, dass unter den Studierenden mit Lernbeeinträchtigungen auch solche mit psychischen Belastungen sind, dies wurde nicht separat erfasst.

Die überwiegende Mehrheit der befragten Medizinstudierenden wertete das wechselseitige Untersuchen als eine adäquate und wertvolle Lehrmethode. 30 % gaben jedoch den Lernerfolg beeinträchtigende Aspekte an. Um die Lernatmosphäre zu verbessern, kann das Format des Kleingruppenunterrichts mit relativ einfach umzusetzenden Strategien modifiziert werden: Lehrvideos vor dem Kurs, Verhaltenskodex, Vorhänge zwischen den Untersuchungsteams, Selbstauswahl von Untersuchungspartnern für die wechselseitige Untersuchung und eine angeleitete Reflexion darüber, wie es sich anfühlt, als Patient*in untersucht zu werden. Künftige Studien müssen die Wirksamkeit solcher Kursänderungen auf die Wahrnehmung der wechselseitigen Untersuchung durch die Studierenden und den Lernerfolg bewerten.