Barrettösophagus

Die wichtigsten Voraussetzungen für eine gründliche Barrett-Überwachung sind ein erfahrener Untersucher und ein modernes hochauflösendes Videoendoskop. Zusätzlich sollte ein chromoendoskopisches Verfahren eingesetzt werden. Am häufigsten wird dafür 1 %-ige Essigsäure über einen Sprühkatheter direkt auf die Mukosa gegeben. Als zweiter Kontrastfarbstoff kann alternativ Indigokarmin verwendet werden. Unabhängig davon, ob mit oder ohne Chromoendoskopie überwacht wird, muss ausreichend Zeit für die reine Betrachtung der Mukosa eingeplant werden, denn mit Entnahme der ersten Biopsie geht die Übersicht über das zu untersuchende Barrett-Segment durch winzige Nachblutungen aus der Biopsiestelle häufig bereits verloren und die Entnahme gezielter Biopsien ist dann nur noch eingeschränkt möglich. Gelegentlich können weiche Aufsatzkappen verwendet werden, um Bewegungsartefakte zu reduzieren und die Beurteilung der mukosalen Oberfläche zu verbessern. Liegen entzündliche Veränderungen im Rahmen einer Refluxösophagitis vor, so sollte die Überwachung des Barrett erst nach Säuresuppression erfolgen, beispielsweise nach vierwöchiger Pantoprazoltherapie. Neuere Technologien in den Prozessoren der Endoskophersteller erlauben auf Knopfdruck eine dem Essigsäureeffekt sehr ähnliche Visualisierung bzw. Kontrastanhebung (Beispiel: Texture and Color Enhancement [TXI]-Modus im Evis X1-Prozessor von Olympus). Zum TXI-Modus liegen derzeit (Stand 01/2022) für den Barrett-Ösophagus jedoch noch keine klinischen Studien vor. Für die Nutzung der übrigen digitalen chromoendoskopischen Verfahren „Narrow Band Imaging“ (NBI, Olympus), „Blue Light Imaging“ (BLI, Fujifilm) oder i-Scan (Pentax) liegen erste klinische Daten vor, danach kann die virtuelle Chromoendoskopie als gleichwertige Alternative zu den Sprühfarbstoffen betrachtet werden (Abb. 1). Die „Künstliche Intelligenz“ in der diagnostischen Endoskopie, die im Rahmen klinischer Studien zunächst ihren Stellenwert in der Detektion von vor allem flachen Kolonpolypen wissenschaftlich evaluiert, ist derzeit für die Diagnostik und Überwachung des Barrett-Ösophagus nicht geeignet und Gegenstand intensiver klinischer Forschung. Künftig ist zu erwarten, dass es hier weitere Verbesserungen geben wird, die in einigen Jahren Einzug in die neueste Prozessorgeneration halten werden (Ebigbo et al. 2021).

Derzeit wird weiterhin empfohlen, dass im Rahmen der Barrett-Surveillance neben den sichtbaren Läsionen („targeted biopsies“), die getrennt zu biopsieren sind, alle 2 cm auch sogenannte Zufallsbiopsien („random biopsies“) als 4-Quadranten-PEs entnommen werden sollen. Diese Zufallsbiopsien können allesamt in ein Probengefäß gegeben werden. Bei Nachweis von intraepithelialen Neoplasien ist das Hinzuziehen eines Referenzpathologen obligat, da die Abgrenzung zu entzündlichen oder chronisch-reaktiven Veränderungen schwierig und die Fehlinterpretationsrate ohne Referenzpathologie erhöht sein kann.

Die RFA ist eine relativ komplikationsarme und leicht durchzuführende Therapie, die nach technischen Updates des Herstellers heutzutage auch in einem vertretbaren Zeitrahmen durchgeführt werden kann. Die RFA kann als zirkumferenzielle (Barrx^TM Halo360, Abb. 3a, c) oder fokale Ablation erfolgen, hierfür stehen verschiedene Ablationskatheter zur Verfügung (Barrx^TM, Medtronic GmbH, Meerbusch, Deutschland, Abb. 3). Bei der zirkumferenziellen Ablation ist eine 4 cm lange bipolare Elektrode außen an einem Dilatationsballon montiert. Der Ballon wird über einen Führungsdraht vorgeschoben und unter endoskopischer Sicht wird der proximale Barrett-Rand mit 1–2 cm Überlappung zum ösophagealen Plattenepithel abladiert. Mittlerweile adjustiert sich der Ballondurchmesser automatisch während der Untersuchung und passt sich dem individuellen Ösophagus des Patienten an mit dem Ziel einer optimalen Gewebeadaptation während der Ablation. Über einen Generator wird per Fußschalter eine festgelegte Ablationseinheit als Wärmeenergie (10 J/cm²) auf die Mukosa gegeben. Nach Applikation einer Ablationseinheit entblockt sich der Ballon selbsttätig und kann nach distal vorgeschoben werden, sodass auf diese Weise das gesamte Barrett-Segment von proximal nach distal abladiert werden kann. Bevor die Ablation in derselben Sitzung wiederholt wird, muss der Katheter entfernt und die abladierten Gewebeanteile entweder abgespült oder mittels Aufsatzkappe nach distal geschoben werden, bevor ein zweiter Ablationszyklus in der beschriebenen Form einmal wiederholt wird.

Die fokalen Ablationskatheter Barrx^TM90 (Abb. 3b) und Barrx^TM60 werden insgesamt etwas seltener verwendet. Hierbei handelt es sich um außen auf die Spitze des Endoskops aufsteckbare Ablationskappen. Analog zur RFA mit Ballonkatheter werden zwei (2 × 15 J/cm²) oder drei (3 × 12 J/cm²) Ablationen an gleicher Stelle pro Sitzung durchgeführt. Bei den fokalen Kathetern hat ein mehrfacher Gerätewechsel mit Spülung und Gewebeablösung durch Vorschub keinen Vorteil, sodass die Ablationseinheiten hintereinander abgegeben werden können. Im Übrigen lassen sich auch durch die Katheterkappen selbst kleine bereits abladierte Gewebefragmente ablösen. Häufiger im klinischen Einsatz befindlich ist die kleinere Ablationssonde (Barrx^TM Channel RFA-Katheter, Ablationsfläche 15,7 × 7,5 mm, Abb. 3c–e), die sich durch einen mindestens 2,8 mm Arbeitskanal eines Endoskopes führen lässt und unter direkter Sicht auf die Mukosa aufgesetzt wird (Abb. 2e und 3e). Auch hier werden 2–3 Ablationen mit 12–15 J/cm² appliziert.

Die häufigste und relevante Komplikation nach RFA ist die Stenose, sie tritt mit einer Häufigkeit von 6–9 % auf. Wenn die RFA nach endoskopischer Therapie erfolgt, so kann die Stenoserate deutlich erhöht sein. Dies ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn großflächige endoskopische Resektionen erfolgten, die an sich bereits eine Stenoseentstehung begünstigen. In der Literatur werden hier Stenoseraten von 14 % angegeben (Okoro et al. 2012).

Seltene Komplikationen sind Blutungen und Brustschmerzen bei den behandelten Patienten. Interventionsbedürftige Blutungen sind noch seltener und vorübergehende Brustschmerzen nach Ablation lassen nach Abheilung der Ablationsareale unter Protonenpumpenhemmer-Therapie rasch nach.

12 Wochen nach der Ablation sollte eine erneute Kontrolle des abladierten Gewebes erfolgen mit der Möglichkeit, residuale Barrett-Anteile in einer zweiten Sitzung nachzubehandeln. Hierfür kommen – abhängig vom Ausmaß des Rezidiv-Barretts alle genannten Ablationskatheter infrage. Sollten nur winzige Barrett-Inseln vorhanden sein, kann ggf. auch eine konventionelle Argon-Plasma-Koagulation (APC) ohne submukosale Injektion oder eine Hybrid-APC mit submukosaler Injektionstherapie erfolgen. Die APC ist im Vergleich zur RFA das eindeutig kostengünstigere Verfahren. Eine Säuresuppression nach RFA in doppelter Standarddosis, beispielsweise 2 × 40 mg Pantoprazol, sollte für 14 Tage nach RFA gegeben und dann lebenslang als einfache Standarddosis mit 40 mg/Tag fortgeführt werden. Die Intervalle zwischen den Ablationssitzungen betragen 2–3 Monate und nach Abschluss der Ablationsbehandlung folgen weitere endoskopische Kontrollen nach 3, 6 und 12 Monaten. Werden bei den Kontrollen Rezidiv-Barrettareale gefunden und erscheinen endoskopisch suspekt, sollte erneut biopsiert und im Falle des Nachweises von intraepithelialen Neoplasien endoskopisch reseziert werden.

Nach vollständiger Ablation eines Barrett-Ösophagus treten die meisten Rezidive im ersten Jahr nach Abschluss der Therapie auf. Im Rahmen der Nachsorge sollte lebenslang einmal pro Jahr endoskopiert werden, um einen Rezidiv-Barrett frühzeitig zu erkennen und zu therapieren.

Die fotodynamische Therapie galt vor Einführung der RFA als ablative Therapieform und ist heute als obsolet zu betrachten. Die Kryoablation durch vorherige Vereisung des Barrett-Epithels kommt als Therapieoption grundsätzlich infrage, dieses Verfahren ist jedoch in Deutschland und Europa außerhalb von Studien noch nicht zugelassen. Nach Studienlage kann die Kryoablation als vergleichbar zur RFA angesehen werden und führt bei Patienten nach der Behandlung zu geringeren Schmerzen (van Munster et al. 2018). Randomisierte kontrollierte Studien liegen hierzu jedoch nicht vor. Eine komplette endoskopische Therapie des Barrett durch Mukosaresektion ist möglich, geht jedoch mit einer extrem hohen Stenoserate > 80 % einher und kommt damit als Alternative nicht infrage.

Die EMR von Barrett-Läsionen erfolgt fast ausnahmslos mit weichen Aufsatzkappen. Diese Kappen, die separat erhältlich oder in EMR-Sets mit Multi-Band-Ligaturen integriert sind, ermöglichen ein Einsaugen des zu entfernenden Gewebes mit anschließend sicherer Resektion durch eine Schlinge.

Bei Verwendung größerer Aufsatzkappen, die bis 18 mm Durchmesser erhältlich sind, und separater Nutzung von Mukosektomieschlingen kann unter Umständen eine vorherige submukosale Injektion zum Anheben der Läsion (Lifting-Sign) sinnvoll sein. Mit solchen Spezialkappen können Resektate > 2 cm erreicht werden. In aller Regel wird die Mukosektomieschlinge vor der EMR in die distale Kappe eingelegt und die Schlinge zugezogen, sobald der Pseudopolyp in die Kappe eingesaugt wurde.

Unter Verwendung der weit verbreiteten handelsüblichen Multibandmukosektomiesets ist eine vorherige submukosale Injektionstherapie zum Anheben der Läsion (analog zur Resektion von polypoiden Veränderungen im übrigen Gastrointestinaltrakt) bei der EMR von Barrett-Läsionen jedoch nicht zu empfehlen. Sie ist nach Ansicht des Autors sogar eher hinderlich, denn dadurch verringert sich die Größe des Resektats und senkt zugleich die Chancen für eine endoskopische R0-Resektion. Durch Ligatur einzelner Gewebeareale entstehen Fragmente von 15 bis maximal 20 mm. Diese abgebundenen Polypen können anschließend mit der elektrischen Schlinge reseziert und nach Einsaugen in die Kappe sicher geborgen werden. Grundsätzlich sollte die Schlinge unterhalb des Ligaturringes geschlossen werden, dadurch erhöht sich die Größe des Resektates zusätzlich. Die gelegentlich geäußerten Befürchtungen einiger Kollegen, durch Ligatur oder durch Ansetzen der Polypektomieschlinge unterhalb der Ligaturen oder gar durch EMR ohne submukosale Injektionstherapie, Perforationen zu erzeugen, erweisen sich im klinischen Alltag als unbegründet. Eine alte Weisheit besagt, dass sich die intakte Muskularis propria des Ösophagus nicht in eine Kappe eines Standard-Multibandligatur EMR-Sets einsaugen lässt, insofern eine Perforationsgefahr nahezu ausgeschlossen ist. Nach fast 20-jähriger endoskopisch-interventioneller Tätigkeit des Autors hat sich diese Weisheit in 100 % aller Fälle bis heute bestätigt. Bestätigt wird dies auch dadurch, dass nach mehreren Ligaturen und Resektionen in der sogenannten „Piece-meal-EMR“ eine mukosafreie glatte Resektionsfläche ohne residuale Mukosainseln entsteht.

Die am häufigsten verwendeten Resektionssets sind das Duette®-Set von Cook Medical Deutschland GmbH und das Captivator^TM-EMR-Set von Boston Scientific Medizintechnik GmbH. Das Captivator^TM-EMR-Set ist für diagnostische und therapeutische Gastroskope erhältlich und erweitert somit das Spektrum durch eine etwas breitere Anwendung. Beispielsweise können damit auch Interventionen bei Patienten mit derben post-radiogenen Stenosen des oberen Ösophagus leichter durchgeführt werden. Zur Versorgung post-interventioneller Komplikationen wie Blutungen sind jedoch therapeutische Endoskope mit einem Arbeitskanal von 3,8 mm unter Umständen besser geeignet. Nach einer EMR sollte eine Säuresuppression mit Protonenpumpenhemmern in doppelter Standarddosis für mindestens 2 Wochen durchgeführt werden.

Die endoskopische Submukosadissektion (ESD) ermöglicht die Resektion großer Mukosaflächen durch submukosale Dissektion. Mit dieser Präparationstechnik können durch Ablösung der Submukosa praktisch unbegrenzt große Mukosaflächen in einem Stück (en bloc) abgetragen werden. Abgesehen von der technisch sehr anspruchsvollen Dissektion ist diese Technologie verglichen mit der Multibandligatur plus Schlingen-EMR mit erhöhtem zeitlichem Aufwand und einer gering erhöhten Komplikationsrate verbunden, dafür kann in mehr Fällen als bei der EMR eine vollständige R0-Resektion erreicht werden. Die Expertise für diese Präparationstechnik ist in Deutschland durchaus in mehreren Zentren auf sehr hohem Niveau vorhanden, im klinischen Alltag wird bei den meisten endoskopisch-interventionell tätigen Gastroenterologen die EMR jedoch viel häufiger eingesetzt. In einer prospektiv-randomisierten Studie aus Deutschland wurden bei 40 Barrett-Frühkarzinomen beide Techniken miteinander verglichen und es konnte kein Vorteil für eins der beiden Verfahren herausgearbeitet werden (Terheggen et al. 2017). Bei hochgradigem Verdacht auf das Vorliegen einer T1/sm1-Situation und Fehlen von Risikofaktoren (s. Tab. 1), sollte allerdings die En-bloc-Resektion möglichst als endoskopische Submukosadissektion erfolgen. Die ESGE sieht beide Verfahren als gleichwertig an, empfiehlt jedoch für die meisten zu resezierenden Läsionen die EMR (Weusten et al. 2017).

Die Kappenresektionstechnik und die Multibandresektionstechnik sind beide sichere und wirksame Resektionsverfahren. In Deutschland hat sich jedoch die Multibandresektionstechnik etabliert, weil sie ohne submukosale Injektionstechnik auskommt und einfach durchzuführen ist. So wird die Schlinge beispielsweise erst nach Ligatur eingeführt und befindet sich nicht bereits vorab in der Kappe, sie kann somit nicht in ihrer Position verrutschen. Die Hauptkomplikation der EMR ist die akute Blutung, am häufigsten tritt sie bereits während der Intervention auf. In nahezu allen Fällen kann durch moderne endoskopische Blutstillungsverfahren eine unmittelbare Blutstillung erreicht werden. Hierfür eignen sich Koagulationszangen, submukosale Injektionstherapie, Hämoclips oder Blutstillungspuder, -sprays oder -gels. Blutungen in den Tagen nach der EMR sind selten und treten gehäuft bei Patienten mit Komorbiditäten auf. Akute Komplikationen kommen in 2–3 % der Fälle vor. Erfolgt eine „Piece-meal“-EMR auf einer Fläche von mehr als der Hälfte der Zirkumferenz des tubulären Ösophagus, steigt das Risiko der Stenosebildung (Sharma et al. 2020). Diese Stenosen können in den meisten Fällen durch ein- bis zweimalige Bougierungen oder Dilatationen wirksam behandelt werden. Eine Perforation des Ösophagus nach EMR oder ESD ist ein seltenes Ereignis. Generell ist die Komplikationsrate der EMR niedriger als die der ESD.