Akute Mesenterialischämie

Bei der Mesenterialischämie handelt es sich um eine seltene Ursache des akuten Abdomens. Die Inzidenz beträgt etwa 1/100.000 Einwohner und Jahr. Bei Betrachtung des Gesamtkollektivs aller Patienten mit unklarem akutem Abdomen ist die Mesenterialischämie nur bei 0,4–1 % ursächlich für die Beschwerden. Bei Patienten über 80 Jahre steigt die Wahrscheinlichkeit auf ca. 5 %. Besonders Patienten mit vorbestehender periphere arterieller Verschlusskrankheit (paVK) und arterieller Thrombose („acute-on-chronic-Mesenterialarterienverschluss“) und Patienten mit Herzrhythmusstörungen (Mesenterialarterienembolie) sind für die akute Mesenterialischämie prädisponiert. Embolische Ereignisse finden sich häufig im Zusammenhang mit einer Umstellung der gerinnungsaktiven Medikation (z. B. wegen einer zahnärztlichen Behandlung oder Endoskopie) oder einer „incompliance“ bei mit (direkte) orale Antikoagulantien [(D)OAK] behandelten Patienten.

Die A. mesenterica superior (AMS) ist das zentrale und vulnerabelste für die Durchblutung, insbesondere des Dünndarms, zuständige Gefäß. Bei akuter emboliebedingter Mesenterialischämie ist die AMS, vor allem aufgrund ihres steilen Abgangs aus der Aorta, in zwei Dritteln der Fälle betroffen. Im Falle eines plötzlichen Komplettverschlusses der AMS und bei fehlender paVK und somit fehlenden vorbestehenden Stenosen, kommt es innerhalb von 6 h zur nichtreversiblen Minderdurchblutung der Darmmukosa mit einem Minderverhältnis von Sauerstoffangebot und Sauerstoffnachfrage, zellulärem Energieverlust und Infiltration von Leukozyten in die Darmwand sowie der Bildung von Sauerstoffradikalen (Klar et al. 2012).

Da es sich bei der AMS um eine Endstrombahn handelt, ist bei einem Verschluss ihres Hauptstamms eine Ischämie des Dünndarms ab dem Treitz-Band bis zur Bauhin-Klappe sowie eine Ischämie des rechten Kolons bis zum Colon transversum die Folge. Ab der linken Kolonflexur übernimmt üblicherweise die A. mesenterica inferior die Versorgung des Darms über die Riolan-Arkade.

Bei Teilverschlüssen der AMS (z. B. bei Mesenterialarterienaneurysmen) können sich auch abschnittsweise akute Minderdurchblutungen des Dünndarms bilden (Walensi et al. 2022; Juntermanns et al. 2018).

Die Verteilung der Ursachen einer Mesenterialischämie ist in Tab. 1 systematisiert.

Klassisch wird bei der Embolie der AMS ein plötzlich einschießender Abdominalschmerz („Patient kann die Uhrzeit angeben.“) oder ein ganz akuter stärkster Kolikschmerz im Mittelbauch beschrieben. Das akute Einsetzen von Bauchschmerzen ist bei 47 % der Patienten zu beobachten (Ritz und Buhr 2011). Übelkeit und Erbrechen werden bei etwa 50 % der Patienten bei Aufnahme in die Klinik angegeben. Bei der Hälfte der Patienten ist in der Notaufnahme bereits ein Peritonismus, bei einem Viertel der Patienten Fieber nachweisbar. Diarrhöen und blutige Stuhlauflagerungen sind bei jeweils einem Drittel der Patienten isoliert oder in Kombination nachweisbar. Klassisch ist ein klinischer Verlauf in 3 Phasen:

Das stille Intervall wird aufgrund der vermeintlichen Besserung der Symptomatik auch als „fauler Frieden“ bezeichnet. Wegen dieses relativ symptomarmen Intervalls (typischerweise noch mit fehlender Laktaterhöhung) werden viele akute Mesenterialischämien erst verspätet diagnostiziert und das wahre Ausmaß der Minderdurchblutung des Darms, insbesondere bei alten Patienten, unterschätzt. Der klinische Kontrast zwischen einem schwer kranken Patienten und einer geringen abdominellen Symptomatik spricht für eine bildgebende Abklärung mittels kontrastmittelverstärkter Computertomografie im Sinne einer CT-Angiografie (CT-A).

Bei der NOMI ist die klinische Symptomatik insgesamt weniger ausgeprägt. Bei der Untersuchung eines großen herzchirurgischen Patientenkollektivs auf Intensivstationen mit nachgewiesener NOMI konnte allerdings bei der Ex-post-Analyse der Akten bei über 80 % der Patienten auch die Angabe von Abdominalschmerzen detektiert werden. Auch wegen der eingeschränkten Kommunikation der Intensivpatienten (postoperatives Delir, Z.n. Intubation/Beatmung und Verwendung von Sedativa und starken Analgetika) wird die NOMI oft zu spät erkannt und nimmt dadurch häufiger einen irreversiblen Verlauf (Klar et al. 2012).

Die Prognose von Patienten mit einer akuten Mesenterialischämie ist abhängig von der Zeitspanne zwischen Diagnosestellung und Therapie: „Zeit ist Darm!“

Bei einer Behandlung der Ischämie innerhalb der 12-h-Grenze betrug die Sterblichkeit in einem großen Kollektiv der Charitè Campus Benjamin Franklin 20 %. Sie verdoppelte sich auf über 50 % bei einem Intervall von 12–24 h und auf 80 % bei Diagnosestellung >25 h nach Symptombeginn. Bei mehrtägig bestehender Mesenterialischämie beträgt die Sterblichkeit nahezu 100 % (Paes et al. 1990).

Die Sterblichkeit der akuten Mesenterialischämie in Deutschland beträgt leider unverändert 50–80 %. Trotz einer Operation innerhalb von 2 h nach Klinikaufnahme und einer Teambildung von Viszeral- und Gefäßchirurgie war auch in einer aktuellen Publikation eine Gesamtsterblichkeit von über 80 % in einem Kollektiv von Patienten mit Darmischämie und damit ohne relevante Verbesserung der bisherigen Ergebnisse festgestellt worden. In diesem Kollektiv hatten 50 % der Patienten eine NOMI. Positive Faktoren für ein Überleben waren das Alter <70 Jahre und eine Operation mit einer Gefäßrekonstruktion. Negativ waren ein schlechter Allgemeinzustand bei Aufnahme und der Status von Pflegeheimpatienten. Frauen hatten insgesamt eine schlechtere Prognose (Thermann et al. 2012).

Für den Rahmen der Notfalldiagnostik wird in vielen Lehrbüchern auf die Sensitivität der Laktatwerte verwiesen. Ein normwertiges Laktat schließt jedoch eine akute Mesenterialischämie nicht aus (Filsoufi et al. 2007). Eine D-Dimer Erhöhung ist hingegen unspezifisch und kann in allen Erkrankungen mit sekundärer plasminvermittelter Fibrinolyse nachgewiesen werden (Akyildiz et al. 2009).

Das Auftreten einer Laktatazidose kann als Spätzeichen einer akuten Mesenterialischämie interpretiert werden. Frühere Ergebnisse zeigen sich bei der Creatinkinase (CK)- und Myoglobinmessung. Beide Marker sind bei akuter Mesenterialischämie pathologisch, aber nicht spezifisch für die Mesenterialischämie, sondern auch nach (operativem) Trauma erhöht. Die Leukozyten im Blut sind meistens ebenfalls erhöht, ebenso wie das C-reaktive Protein – beides ist jedoch äußerst unspezifisch zu werten, letzterer Parameter ist erst später im Verlauf nachweisbar.

Aufgrunddessen wurde in wissenschaftlichen Studien die Aussagekraft von neuen Biomarkern untersucht (Tab. 2).

Die Sensitivität dieser Marker liegt für jeden einzelnen Marker bei etwa 70 %, die Spezifität liegt lediglich bei I-FABP über 90 %, sodass ein Routineeinsatz dieser Serumparameter derzeit nicht als etabliert gelten kann.

Schon der klinische Verdacht auf eine akute Mesenterialischämie erfordert eine unverzügliche Notfalldiagnostik im Hinblick auf den beschriebenen Stellenwert des Zeitintervalls von der Diagnosestellung bis zur Therapie, um die massiv erhöhte Sterblichkeit bei verzögerter Diagnosestellung zu vermeiden. Dabei ist das „Daran denken“ bei der Diagnostik einer Mesenterialischämie ein wesentlicher Punkt.

Bei der Verdachtsdiagnose einer akuten Mesenterialischämie muss unverzüglich eine Dünnschicht-CT-A mit i. v.-Kontrastmittelgabe mit arterieller und venöser Phase durchgeführt werden.

Die duplexsonografische Darstellung der AMS ist zum Teil möglich, aber aufgrund der häufigen Distension des Abdomens, insbesondere bei einer NOMI oder auch bei einer adipösen Konstitution des Patienten, wenig zielführend und hängt stark von der Erfahrung des Untersuchers ab. Auch die kontrastmittelverstärkte Sonografie konnte keine verbesserte Diagnostik herbeiführen. Ein möglicher Diagnose-Behandlungs-Algorithmus ist im Deutschen Ärzteblatt 2012 publiziert (Klar et al. 2012) und wird hier leicht modifiziert wiedergegeben:

Eine Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens im Rahmen der präoperativen Diagnostik ist aus pragmatischen Erwägungen verzichtbar, da in der CT-Angiografie möglicherweise vorhandene freie Luft als Hinweis auf eine Darmperforation mit höherer Sensitivität bei Verwendung des Lungenfensters abgegrenzt werden kann.

Die zusätzliche venöse Phase der Untersuchung ist zur Detektion einer Mesenterialvenenthrombose unerlässlich. In der CT-A können verschiedene direkte und indirekte Zeichen einer AMI vorliegen (Tab. 3).

Da der klinische Nachweis einer Peritonitis mit Abwehrspannung bei alten Menschen außerordentlich erschwert sein kann, bestünde größtes Interesse an der Detektion einer Darmnekrose in der CT-A, was wissenschaftlich untersucht wurde. Bei einer Untersuchung von über 200 Patienten mit Darmischämie waren allerdings keine Unterschiede in den Kriterien Wandverdickungen, Darmdistension, arterielle Thrombose, Pneumatosis oder Pneumatosis plus portale Luft in Patientenkollektiven mit im Verlauf gesicherter Nekrose oder partieller Nekrose des Darms nachweisbar. In dubio bleibt somit zur Unterscheidung von Nekrose und Minderperfusion nur die Laparotomie als Ultima ratio.

Umgekehrt war beim Vorliegen der Kriterien portal-venöser und mesenterial-venöser Lufteinschlüsse kombiniert mit Darmwandverdickungen sowie Lufteinschlüssen in der Darmwand eine Spezifität von 94 % für eine Mesenterialischämie gegeben.

Auch die Laparoskopie wurde zur Diagnostik einer Mesenterialischämie mehrfach untersucht. Es ergaben sich hier allerdings erhebliche Einschränkungen bei der Beurteilung der Darmwand und Vitalität, sodass derzeit generell die Minilaparotomie mit eventueller Erweiterung zur medianen Laparotomie bei Vorhandensein eines akuten Abdomens und CT-morphologischen Zeichen der Darmnekrose empfohlen wird.

Es ist in neueren Arbeiten eine Sensitivität und Spezifität der biphasischen CT-A von 93 bzw. 100 % nachweisbar, dies bei einem positiven und negativen Vorhersagewert von 94 bzw. 100 % (Aschoff et al. 2009).

Die Therapieempfehlungen zur akuten Mesenterialischämie basieren auf retrospektiven Kohortenstudien mit Kollektiven mit bis zu 70 Patienten. Aufgrund des hohen Durchschnittsalters der Patienten und der Komorbiditäten ist eine interventionelle Rekanalisation bei akutem Mesenterialarterienverschluss vorteilhaft, wenn klinisch keine Peritonitis und keine Notwendigkeit für eine Laparotomie besteht (siehe Abb. 1). Der Zugang erfolgt entweder transfemoral, transbrachial oder transaxillär. Es gibt hervorragend handhabbare, in 2–3 Ebenen steuerbare moderne Schleusen, mit denen eine Thrombektomie bzw. Lysetherapie lokal möglich ist und die offene Rekonstruktion vermieden werden kann. Beim Vorliegen einer Darmgangrän in der CT-A scheiden perkutane endovaskuläre Therapien aus. Ob eine Kathteraspirationsthrombektomie oder eine Kathterlysetherapie durchgeführt werden können, bestimmen die lokalen Bedingungen. Ziel der Therapie ist die Wiedereröffnung des Stamms und der arteriellen Hauptäste der AMS. Bei nach der Fibrinolyse evidenten Stenosen der AMS müssen diese durch eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) oder Stentimplantation behandelt werden. Aufgrund des Vorliegens von einschlägigen Erfahrungen bei fenestrierten oder gebranchten Aortenprothesen können auch gecoverte Stentprothesen mit gutem Ergebnis zum Einsatz kommen. Die Intervention kann auch dem Ziel dienen, die Zeit bis zur definitiven (chirurgischen) Sanierung zu überbrücken.

Der Therapiealgorithmus (Abb. 1) sollte beachtet werden. Beim akuten Abdomen ist die Laparotomie unumgänglich. Es sollte immer eine Beurteilung des Darms durch einen erfahrenen Chirurgen erfolgen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Innenschicht-Mukosa-Ischämie zwar durch eine Blutung bereits präoperativ evident werden kann, aber bei der makroskopischen Beurteilung von außen nicht sichtbar ist. Die Beurteilung des Darms bezüglich des Vorhandenseins von Peristaltik und Perfusion der Arkaden kann durch eine Fluoreszenzangiografie verbessert werden. Diese muss aber nicht obligatorisch durchgeführt werden.

Bei der Lagerung muss die mögliche Notwendigkeit einer arteriellen Rekonstruktion beachtet werden (ggf. Hybridoperationssaal mit Möglichkeit der intraoperativen adäquaten digitalen Subtraktionsangiografie (DSA)). Die Abdeckung sollte so erfolgen, dass zumindest eine V. saphena magna am Oberschenkel als autologes Transplantat zur Verfügung steht und entnommen werden kann. Die Operation sollte in Kooperation bzw. in Absprache mit einem erfahrenen Gefäßchirurgen erfolgen, der für die Gefäßrekonstruktion hinzugezogen werden kann.

Eine Revaskularisierungist, sofern möglich, prinzipiell immer durchzuführen. Das Behandlungsprinzip besteht in der Wiederherstellung der arteriellen Reperfusion vor einer etwaigen Darmresektion. Es sollen nur Darmabschnitte reseziert werden, die sich nach der Reperfusion nicht erholen.

Es sollten zudem die gängigsten Bypassverfahren der arteriellen Mesenterialarterienrekonstruktion beherrscht werden (antegrade und retrograde Rekonstruktionen). Insbesondere bietet sich der modifizierte französische Venenbypass, der von der A. iliaca communis bis zur A. mesenterica superior um die linke Nierenvene herum gelegt werden kann, als Notfallverfahren an. Diese Operation impliziert den Vorteil, dass kein Prothesenmaterial eingebracht werden muss und ist insbesondere bei (beginnender) gangränöser Durchwanderung der Darmwand von Vorteil. Die fehlende Notwendigkeit der Aortenklemmung bei diesem Vorgehen bewirkt eine Reduktion der Invasivität.

Da der mukosale Innenschichtschaden wesentlich ausgeprägter sein kann als äußerlich erkennbar, ist die Durchführung von Darmanastomosen nach der Darmresektion sehr sorgfältig abzuwägen. Wenn eine Darmanastomose bei unterschätztem Ausmaß der Darmischämie angelegt wird und eine Anastomoseninsuffizienz resultiert, ist eine drastische Steigerung der Sterblichkeit zu beobachten (Unalp et al. 2010).

Es bietet sich an, eine primäre Resektion als Diskontinuitätsresektion ohne Ausleitung durchzuführen, die lediglich mittels Stapler-Resektion des Darms. Dies ist im Sinne einer „damage control surgery“ zu verstehen. Die Darmperistaltik ist durch das Darmwandödem und die Entzündungsprozesse so eingeschränkt, dass eine mechanische Beeinträchtigung durch die Darmperistaltik nicht entsteht.

Im nächsten Schritt kann dann bei der 24–48 h später zu erfolgenden Relaparotomie eine Anastomosierung oder Exerritorisierung der als erhaltungswürdig eingestuften Darmenden vor die Bauchwand erfolgen, was zugleich endoskopische Verlaufskontrollen ermöglicht.

Bei notwendiger Resektion größerer Darmabschnitte sind folgende kritische Darmlängen zu beachten (Klar et al. 2012).

Diese Grenzen sind altersabhängig zu beachten. Unterhalb dieser Grenzen kommt es regelhaft zum Kurzdarmsyndrom mit der Notwendigkeit einer dauerhaften parenteralen Ernährung. Abhängig von der Komorbidität ist bei 80- und 90-Jährigen die Fortführung der Therapie zu diskutieren. Auch die sekundäre Dünndarmtransplantation kann abhängig von Komorbidität im jungen Alter diskutiert werden. Bei klinisch infaustem Befund ist eine Änderung des Therapieziels zur palliativen Behandlung mit Sterbebegleitung zu dokumentieren (Walensi et al. 2015). Dies ist stark vom intraoperativen Befund abhängig. Die verbleibende Darmlänge ist dezidiert im Operationsbericht festzuhalten.

Nach dem Eingriff erfolgt eine Überwachung auf einer operativen Intensivstation oder mindestens intermediate care (IMC)-Einheit. Wichtig sind die klinischen Kontrollen der Zugangsgefäße und des Abdominalbefundes. Deshalb ist eine lediglich konsiliarische chirurgische Mitbehandlung nicht anzustreben und der Patient (gefäß)chirurgisch zu übernehmen.

Das postoperative Management nach einer Darmresektion und/oder arterieller Rekonstruktion erfolgt auf einer Intensivstation. Hier müssen alle Formen des Organersatzes (Lunge, Niere, Kreislauf) verfügbar sein. Häufig sind initial im Rahmen der Reperfusion hohe Volumenumsätze notwendig, die zu einer massiven Überwässerung des Patienten führen. Die weitere Behandlung muss im weiteren Verlauf schnellstmöglich auf eine Negativbilanz abzielen, da bekannt ist, dass nach Volumenüberladung (>10 % des Körpergewichtes) eine Verdoppelung der Sterblichkeit besteht. Die Behandlung sollte in interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen, insbesondere muss das Management der Gerinnung gut abgesprochen werden.

Aufgrund der besseren Steuerbarkeit sollte unmittelbar postoperativ eine Heparinisierung mit Standardheparin (Heparin-Natrium, Ziel-partielle Thromboplastinzeit (PTT) 50–60 s) durchgeführt werden. Nach einer Stentimplantation muss eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen (ggf. ohne loading wegen der postoperativen Blutungsgefahr). Die Gabe von Azetylsalizylsäure (ASS) 100 mg 1-mal/Tag per os sollte zur Vermeidung von insbesondere kardialen Komplikationen durch das Absetzen fortgesetzt werden.

Es ist dann eine Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) durchzuführen. VKA (Marcumar oder Analoga) sind derzeit die einzigen zugelassenen Substanzen. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind in dieser Indikation nicht etabliert.