Viszeral- und Allgemeinchirurgie

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Publiziert am: 09.04.2022

Abdominelle Verletzungen

Verfasst von: David Gajda, Carolin Weitzel und Robert Schwab

Abdominelle Verletzungen sind eine besondere Entität des Traumapatienten mit einer Prävalenz von etwa 15 % und einer Letalität von etwa 10–30 %. Eine abdominelle Beteiligung wirkt sich somit drastisch auf die Prognose des Verletzten aus. Gleichzeitig ist diese Entität nicht zwingend unmittelbar offenkundig und bedarf einer engen, interdisziplinären Zusammenarbeit. Etablierte Algorithmen wie z. B. ATLS^® sind hilfreich für die fokussierte und zielorientierte Erfassung relevanter Diagnosen und notwendiger Maßnahmen zur Erlangung des notwendigen Behandlungsvorsprungs im zeitkritischen Kontext der „golden hour und platinum 10 minutes“.

Sowohl der Traumamechanismus (stumpf, penetrierend, Explosion) als auch patienteneigene Kriterien wie Alter und Begleiterkrankungen sowie die kumulierte Traumalast spielen eine wichtige Rolle für das weitere Vorgehen. Mit Zunahme der diagnostischen Auflösung sowie der interventionellen Möglichkeiten bietet sich ein wachsendes Feld der therapeutischen Klaviatur inkl. interventioneller Therapieoptionen i. S. des nichtoperativen Managements, minimalinvasiver Verfahren bis hin zur klassischen Traumalaparotomie. Dieses Kapitel gibt einen organbasierten Überblick über den aktuellen State of the Art.

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Grundlagen
Milz
Leber/Gallenwege
Magen
Pankreas und Duodenum
Dünndarm und Dickdarm
Zwerchfell und Bauchwand

Grundlagen

Abdominelle Verletzungen werden im europäischen Raum mit über 80 % durch stumpfe Verletzungsmechanismen, z. B. im Rahmen von Verkehrsunfällen, Stürzen und Sport-/Arbeitsunfällen, verursacht. Ein Großteil dieser Patienten ist polytraumatisiert. Bei ihnen werden knapp 15 % abdominelle Begleitverletzungen mit einer Letalität von 10–30 % beobachtet. Penetrierende Verletzungen machen in Deutschland derzeit nur einen Anteil von knapp 4 % aus (Hildebrand et al. 2005; Sektion Notfall- & Intensivmedizin & Schwerverletztenversorgung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. Jahresbericht 2019).

Unfallmechanismus

Für die Einschätzung des Verletzungsausmaßes ist die Kenntnis des Unfallmechanismus essenziell.

Bei stumpfen Traumen ist der Energietransfer häufig sehr komplex. Relevant sind hier neben der Geschwindigkeit und Masse auch die Fläche, auf die der Kraftaustausch stattfindet. Aus Studien ist bekannt, dass die Mortalität bei Frontalzusammenstößen bei 60 %, bei seitlichem Zusammenprall bei bis zu 35 % und bei Unfällen mit Überschlag bei bis zu 15 % liegt. Die niedrigsten Mortalitätsraten finden sich bei Auffahrunfällen mit 3–5 % (Goodman 1998; McDonald et al. 2003).

Das penetrierende Trauma wird in Stichverletzungen (ca. 36 %), Schussverletzungen (12 %) sowie in die selteneren Hieb-, Splitter- und Pfählungsverletzung gegliedert (Bieler und Franke 2015). Diese Unterteilung ist sinnvoll, da sich das zu erwartende Verletzungsmuster relevant unterscheidet. Bei einer abdominellen Schussverletzung ist stets mit einer intraabdominellen Organbeteiligung zu rechnen, wohingegen dies bei einer Stichverletzung selbst bei Penetration des Peritoneums nur in ca. 25–30 % der Fälle vorkommt (Demetriades und Rabinowitz 1987; Biffl et al. 2011).

Als besondere Entität der Ätiologie von Abdominaltraumata sind die Explosionsverletzungen zu nennen. Mit der Zunahme von terroristischen Angriffen gewinnt diese Entität an Bedeutung. Wenn auch die überwiegende Anzahl dieser Ereignisse sich auf den mittleren und fernen Osten verteilt, sind zunehmend auch die Vereinigten Staaten von Amerika, aber auch Europa mit dieser Entität konfrontiert. Die zu erwartenden Verletzungsfolgen in Abhängigkeit der Klassifikation zeigt Tab. 1.

Tab. 1

Klassifikation der Explosionsverletzungen und deren Verletzungsfolgen. (Mod. nach Franke et al. 2017)

Klassifikation	Definition	Assoziierte Verletzungen
Primär	Blast/Überdruck (Druckwelle) Direkte Gewebszerreißung durch Druckwelle Besonderes Risiko für luftgefüllte (Hohl-)Organe (Ohren, Lunge, GIT)	Trommelfellruptur Blast-Lunge Perforation des GIT
Sekundär	Primärfragmente des explodierenden Gegenstands (Splitter, Projektile) Sekundärfragmente aus der Umgebung (Glas, Gestein, Metall)	Penetrierende Verletzungen Lazerationen Amputationsverletzungen
Tertiär	Anprall durch Beschleunigungskräfte	Stumpfe Traumafolgen Amputationsverletzungen Crush-Verletzungen Kompartmentsyndrom
Quartär	Begleitumstände wie Hitze, Rauch, toxische Gase/Flüssigstoffe	Verbrennungen Inhalationstrauma
Quintär	Kontamination durch Umweltfaktoren (Bakterien, Chemikalien, Strahlung)	Strahlungskrankheit Sepsis Wundinfektion

Diagnostik

In der Diagnostik abdomineller Verletzungen haben sich mittlerweile feste Algorithmen etabliert.

Die Inspektion und Palpation des Abdomens können bereits deutliche Hinweise auf das Vorliegen einer intraabdominellen Verletzung liefern. Augenscheinlich können etwa Wunden, Hämatome und Prellmarken (z. B. Seatbelt Sign) den Fokus auf das Abdomen richten. Deutlicher sind Verletzungen der Integrität der Bauchdecke mit Eviszerationen von z. B. Omentum majus, Dünndarm oder Dickdarm, wie sie insbesondere bei penetrierenden Verletzungen vorkommen können. Mögliche Begleitverletzungen wie eine Rippenserienfraktur, eine Sternumfraktur, ein instabiler Thorax, Wirbelkörperfrakturen oder eine Makrohämaturie können ebenfalls auf intraabdominelle Begleitverletzungen hinweisen.

Cave

Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Thoraxtraumas erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für eine intraabdominelle Verletzung um den Faktor 7,6.

Beim gleichzeitigen Vorliegen einer Makrohämaturie erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für eine intraabdominelle Verletzung um den Faktor 16,4 (Grieshop et al. 1995)

Das klassische brettharte Abdomen, wie es bei Patienten mit akutem Abdomen durch peritoneale Reizung vorkommt, ist insbesondere bei intubierten, beatmeten Patienten in Narkose kein zwingend vorliegendes Kriterium. Erst bei großen Mengen intraabdomineller Flüssigkeit kann es zu einer möglichen Distension des Abdomens kommen.

Ebenso kann es auch erst durch das Erschlaffen der Muskulatur im Rahmen der Narkoseeinleitung im Schockraum zu einer fortschreitenden Umfangsvermehrung des Abdomens kommen, welche durch eine ggf. notwendige Volumengabe noch verstärkt wird.

Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und insbesondere bei polytraumatisierten Patienten der Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (eFAST) gehören nicht nur in der Notaufnahme sondern mittlerweile auch in der prähospitalen Phase zu den obligaten Untersuchungsverfahren. Großen Stellenwert hat die Untersuchung v. a. bei instabilen Patienten zum Ausschluss einer intraabdominellen Blutungsquelle, die ein unverzügliches Handeln erfordert (Abb. 1 und 2).

Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (eFAST)

Zur eFAST gehören die Darstellung von

Morison-Pouch (Recessus hepatorenalis) mit Rec. costodiaphragmaticus rechts
Koller-Pouch (Recessus splenorenalis) mit Rec. costodiaphragmaticus links
Douglas-Raum/Proust-Raum
Pleura jeweils über dem 2. ICR in der Medioklavikularlinie
Perikard

zum Ausschluss freier intraabdomineller Flüssigkeit, eines Hämato- oder Pneumothorax und eines Perikardergusses.

Goldstandard für die Diagnostik stellt jedoch die kontrastmittelverstärkte, Multizeilen-Ganzkörper-CT (von Kopf bis Becken) dar (Abb. 3). Sie besitzt die höchste Sensitivität (98 %) und Spezifität (97 %) und ist flächendeckend vorhanden (Killeen et al. 2001; Pal und Victorino 2002). In der Regel wird ein CT nur bei stabilen Patienten durchgeführt. Bei Sicherstellung eines hohen und erfahrenen Organisationsgrads des Traumateams und einer Infrastruktur mit CT im Schockraum und kurzen Wegen in den Operationssaal ist auch bei instabilen Patienten mit systolischen Blutdruckwerten <90 mmHg die Durchführung eines Ganzkörper-CT nicht nur legitim, sondern kann auch die Sterblichkeit senken (Huber-Wagner et al. 2013).

Klassifikation

Die Schweregradeinteilung abdomineller Verletzungen erfolgt nach den durch Moore et al. eingeführten, auf die einzelnen Organe bezogenen Organ-Injury-Skalen der AAST-Klassifikation (American Association for the Surgery of Trauma). Sie wird in den folgenden Abschnitten organspezifisch erläutert.

Therapie

Die Therapie erfolgt schweregradabhängig und reicht von konservativen über interventionelle bis hin zu operativen Maßnahmen, die neben der Blutstillung auch (Teil-)Resektionen der betroffenen Organe umfasst.

Bei kreislaufinstabilen Patienten hat die Damage Control Surgery (DCS) einen besonderen Stellenwert. Die Indikation zur DCS besteht bei Vorliegen der AHK-Trias, die sich aus

Azidose (pH <7,2),
Hypothermie (<34 °C),
Koagulopathie (INR >1,6 bzw. Transfusionsbedarf im Op >4 l)

zusammensetzt (Rotondo et al. 1993; Rotondo und Zonies 1997)

Diese Pathophysiologie ist mit einer hohen Letalität assoziiert und verlangt dem Behandlungsteam zeitkritische Entscheidungen ab. Die Überlebenswahrscheinlichkeit dieser Patienten verringert sich signifikant mit Zunahme der Zeit bis zur notwendigen Behandlung (1 % alle 3 min) (Clarke et al. 2002).

Die Schlüsselmanöver der DCS sind „stop the bleeding“ und „stop the contamination“.

Prinzipien der Damage Control Surgery (DCS)

Stop the Bleeding:
- Packing/Gefäßversorgung (Ligatur/Rekonstruktion)
- Ligierbare Gefäße im Rahmen DCS:
  
  Truncus coeliacus
  
  Arteria mesenterica inferior
  
  Arteria iliaca interna (einseitig)
  
  Jede Vene (außer Pfortader!)
- Eine Rekonstruktion muss erfolgen bei:
  
  Arteria mesenterica superior
  
  Arteria renalis
Stop the Contamination: Stapler-Resektion mit Durchtrennung der Kontinuität des Gastrointestinaltrakts
Temporärer Bauchdeckenverschluss (Perfusionserhalt/Vermeidung eines abdominellen Kompartmentsyndroms)
Second-Look-OP nach 24–72 h, nach erfolgter Stabilisierung der Physiologie auf der Intensivstation mit ggf. definitiver chirurgischer Versorgung (Anastomose, Kontinuitätswiederherstellung, Revaskularisation, Bauchdeckenverschluss) (Ordoñez et al. 2012)

Die Damage Control Surgery hat insbesondere in Situationen des „Massenanfalls von Verletzten“ (MANV) wie bei terroristischen Anschlägen und Großschadensereignissen einen hohen und ausgesprochen wichtigen Stellenwert. Gerade bei einem Missverhältnis der Anzahl Verletzter zu den personellen und materiellen Kapazitäten ermöglicht sie es, die Chance des Gesamtüberlebens vieler Patienten deutlich zu erhöhen.

Als Zugangsweg ins Abdomen empfiehlt sich insbesondere bei instabilen Patienten die mediane Laparotomie (s. S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie [DGU] 2021). Der Zugang über die Linea alba ist nicht nur schneller, sondern auch deutlich blutungsärmer, und erlaubt gleichzeitig die Exploration aller vier Quadranten.

Milz

Grundlagen

Verletzungen der Milz stellen die häufigste Entität bei Verletzungen parenchymatöser Organe des Abdomens dar. In vergangenen Jahrzehnten wurde das Repertoire an therapeutischen Möglichkeiten durch das nichtoperative Management (NOM) ergänzt. Dieses umfasst neben einem rein konservativen und beobachtenden Vorgehen die Anwendung der Angioembolisation für bestimmte Indikationen.

Hauptursachen der Milzverletzung sind in Deutschland Verkehrs- oder Freizeitunfälle. Prädisponierende Faktoren wie endogene Aspekte (Hepatosplenomegalie, hämatologische Erkrankungen) oder exogene Aspekte (Antikoagulanzien) erhöhen das Risiko einer Ruptur/Blutung. Neben der unmittelbaren Milzverletzung wird die zweizeitige Ruptur unterschieden. Hierbei kommt es bei zunächst intakter Kapsel mit Ausbildung eines intraparenchymatösen Hämatoms nach einem symptomfreien Intervall zur Kapselruptur mit Hämatomentlastung und aktiver Blutung in den intraabdominellen Raum. Im Erwachsenenalter wird die Inzidenz mit 5–6 % angegeben. Das höchste Risiko der zweizeitigen Ruptur besteht zwischen dem 4. und 8. posttraumatischen Tag (Kluger et al. 1994; Parithivel et al. 2002). Mit zunehmender Schärfe und Auflösung in der Bildgebung wird von einigen Autoren jedoch auch von dem Konzept der verzögerten Milzblutung im Gegensatz zu einem verzögerten Einriss der Kapsel gesprochen (Williams et al. 2017).

Klassifikation

Die American Association for Surgery of Trauma beschreibt eine Klassifikation der Milzverletzung nach Schweregrad von I–V (Tab. 2).

Tab. 2

Klassifikation der Milzverletzung gemäß AAST (American Association for Surgery of Trauma). (Moore et al. 1995)

Grad	Beschreibung
I	Hämatom Lazeration	Subkapsulär (<10 % Oberfläche) Kapseleinriss, <1 cm Tiefe
II	Hämatom	Subkapsulär (10–50 % Oberfläche, <5 cm im Durchmesser)
II	Lazeration	1–3 cm Gewebstiefe ohne Beteiligung von Segmentgefäßen
III	Hämatom	Subkapsulär (>50 % Oberfläche, expandierend), rupturiertes subkapsuläres oder parenchymatöses Hämatom, intraparenchymatöses Hämatom >5 cm
III	Lazeration	>3 cm Gewebstiefe oder Beteiligung von Segmentgefäßen
IV	Lazeration	Beteiligung von segmentalen, hilären Gefäßen mit Devaskularisation >25 % des Organs
V	Lazeration Gefäße	Komplette Organzerberstung Hiläre Verletzung mit Devaskularisation der Milz

Klinische Symptomatologie

Jegliches Trauma des Abdomens, insbesondere des linken oberen Quadranten (z. B. der stumpfe Anprall gegen den Fahrradlenker) kann eine Milzruptur verursachen. Der bewusstseinsklare wache Patient klagt über Schmerzen im linken Oberbauch mit Ausstrahlung gemäß der Headschen Zonen in die linke Schulter (Kehr-Zeichen) oder linksseitige Halsschmerzen (Saegesser-Zeichen).

Inspektorisch ist eine Prellmarke oder Hämatom in diesem Bereich wegweisend. Palpatorisch zeigt sich neben einem Druckschmerz im linken Oberbauch ggf. eine tastbare Resistenz. Bei bereits größeren Blutverlusten in die freie Bauchhöhle stellt sich das Abdomen prall und hart an.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Zur Diagnostik gehören:

Vitalparameter mit Herzfrequenz, Blutdruck.
Labor mit BGA, Blutbild, Gerinnung, Entzündungsparameter.
Sonografie des Abdomens (eFAST): ermöglicht bei instabilen Patienten die frühzeitige Therapieentscheidung zur Notfalllaparotomie im Falle des Nachweises von freier Flüssigkeit.
KM-CT bei stabilen und stabilisierbaren Patienten.

Therapieziele

Die Therapie einer traumatischen Milzruptur richtet sich nach dem Ausmaß der gesamten Verletzungsschwere und der hämodynamischen Stabilität des Patienten (Stassen et al. 2012; Weitzel et al. 2018). Dabei liegen die Ziele in der Beherrschung der Blutung und der Möglichkeit des Organerhalts.

Die Notwendigkeit für grundlegende Überlegungen bezüglich anderweitiger Therapieoptionen als der operativen Versorgung, die bis zur Splenektomie reicht, ergaben sich durch die Folgen des OPSI-Syndroms (Overwhelming Post Splenectomy Infection) mit dem Risiko des letalen Verlaufs in bis zu 50–70 % der Fälle (Blum et al. 2020). Der Ursprung zur milzerhaltenden Therapie wurde aus erfolgreichen Ergebnissen der nichtoperativen Therapie bei kindlichen Milzverletzungen mit hämodynamisch stabilen Kreislaufverhältnissen abgeleitet (Douglas und Simpson 1971; Upadhyaya 2003). Heutzutage ist das nichtoperative Management (NOM) eine etablierte und in die Leitlinien integrierte Therapieoption auch bei Erwachsenen, sodass mittlerweile 80–90 % der stumpfen Milzverletzungen ohne operative Therapie behandelt werden können (Peitzman et al. 2000; Bhullar et al. 2013).

Damit sind folgende Vorteile assoziiert:

Vermeidung der mit der Laparotomie assoziierten Morbidität,
Vermeidung unnötiger Laparotomien,
geringere Mortalitäten,
Funktionserhalt der Milz mit Opsonisierung von bekapselten Erregern (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptokokken) und entsprechender Vermeidung des OPSI-Syndroms.

Indikationsstellung und Therapiealternativen

Der Übergang zwischen konservativer und operativer Therapie bei Milzverletzungen ist fließend. Gemäß der aktuell gültigen S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ können folgende Indikationen für ein nichtoperatives und operatives Management zusammengefasst werden (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie [DGU] 2021):

Indikation zum nichtoperativen Management (NOM):

Stabile bzw. stabilisierbare Patienten mit einer Milzverletzung Grad I–III nach AAST ohne relevante Begleitverletzungen. Die Kriterien für eine stabile bzw. stabilisierbare Hämodynamik wurde von der World Society of Emergency (WSES) klar definiert (Coccolini et al. 2017).
- Als instabil gelten Patienten mit folgenden Kriterien:
  
  RR <90 mmHg systol. mit:
  
  Zeichen der Vasokonstriktion (verzögerter „capillary refill“, kühle Extremitäten),
  
  Beeinträchtigung des Bewusstseins,
  
  Kurzatmigkeit.
  
  RR >90 mmHg systol. aber:
  
  Notwendigkeit der Bolusinfusion/Transfusion,
  
  Notwendigkeit der Verabreichung von Katecholaminen,
  
  Base Excess <−5 mmol/l,
  
  Schockindex >1,
  
  Transfusionsbedarf >4–6 Blutkonserven in 24 h.
- Als stabilisierbar gelten Patienten mit folgenden Kriterien
  
  RR systol. >90 mmHg und
  
  HF <100/min unter
  
  Flüssigkeitssubstitution/Transfusion.
Bei Hochrisikokonstellationen muss mit einem möglichen Scheitern des nichtoperativen Managements gerechnet werden, sodass bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil eher ein operatives Management in Erwägung gezogen werden sollte.

Risikofaktoren, die ein Scheitern des NOM begünstigen (Harbrecht et al. 2001; Schurr et al. 1995; Thompson et al. 2006)

Alter über 55 Jahre
Verletzungsgrad IV–V nach AAST
Kontrastmittelaustritt im CT
Großes Hämatoperitoneum
Hb-Abfall

Indikation zum operativen Management:

Milzverletzungen Grad IV und V (Abb. 4, 5 und 6).
Milzverletzungen bei instabilen bzw. nicht stabilisierbaren Patienten.
Polytrauma mit begleitender Milzverletzung.
Nach Scheitern eines nichtoperativen Managements.

Sofern die Indikation zur Operation besteht, wird die Empfehlung zum Milzerhalt bei den Verletzungsgraden I–III angegeben. Patienten mit höhergradigen Milzverletzungen sollten eine Splenektomie erhalten, wobei auch hier zunehmend bei guten Grundvoraussetzungen ein Organerhalt anzustreben ist (Stavrou et al. 2017).

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Unausweichliche Grundvoraussetzungen für die Durchführung des NOM sind der hämodynamisch stabile bzw. stabilisierbare Patient sowie das Vorhandensein einer kontinuierlichen Überwachungsmöglichkeit mit der jederzeit verfügbaren OP-Bereitschaft.

Infolge der Erweiterung des NOM durch die interventionelle Angioembolisation (AE) wurde das Scheitern des rein konservativen Vorgehens, insbesondere im Bereich der Hochrisikogruppe, signifikant auf 2–11 % reduziert (Bhullar et al. 2012).

Diese Tatsache eröffnet auch bei höhergradigen Milzverletzungen von stabilisierbaren Patienten eine Therapieoption neben dem operativen Vorgehen. Dies trifft insbesondere für Fälle mit zusätzlichen OP-bedingten Risiken (stattgehabte Voroperationen mit zu erwartendem Verwachsungsbauch, relevante Umgehungskreisläufe bei z. B. Leberzirrhose/portaler Hypertension) zu. Der klare Vorteil der Methode liegt neben dem Organerhalt in der Vermeidung perioperativer Komplikationen (Narkose, intraoperative Blutung, Pankreasfistel etc). Über eine Punktion der rechten Arteria femoralis communis erfolgt die selektive Sondierung des Truncus coeliacus und der Arteria lienalis. Anhand selektiver Angiogramme kann die genaue Blutungslokalisation durch einen aktiven Kontrastmittelaustritt oder Gefäßabbrüche dargestellt werden. Für die Embolisation stehen neben der Coil-Embolisation auch Flüssigembolisate bzw. Vascular Plaques zur Verfügung (Weitzel et al. 2018).

Nach einer Angioembolisation steigen die Leukozyten- und Thrombozytenwerte initial regelrecht an. Untersuchungen zeigen eine unveränderte Konzentration der Immunglobuline in der Titerbestimmung im Vergleich zur Kontrollgruppe. Trotz Embolisation bleibt somit die immunologische Kompetenz erhalten (Skattum et al. 2013; Foley et al. 2015).

Operative Therapie

Die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie besteht bei instabilen Patienten bzw. nicht stabilisierbaren Patienten. Darüber hinaus wird die OP-Indikation bei Patienten gestellt, die zunächst dem nichtoperativen Behandlungsarm zugeführt wurden und sich in der Folge verschlechterten. In Abhängigkeit von der Verletzungsschwere unter Einbeziehung der Begleitverletzungen und der Hämodynamik ist die Operation ggf. unter DCS-Bedingungen durchzuführen (s. Abschn. 1).

Gemäß Leitlinie besteht bei isolierten Milzverletzungen die Empfehlung zur milzerhaltenden Operation bei Verletzungsschwere der Grade I–III nach AAST bzw. zur Splenektomie bei Verletzungsschwere IV–V nach AAST (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie [DGU] 2021). Dabei sind folgende Operationstechniken anwendbar:

Rekonstruktion der Milz (Splenorrhaphie): Hier stehen z. B. Nahttechniken, resorbierbare Netze und unterstützend Hämostytika (und Kollagenvliese, Fibrinklebung, etc.) zur Verfügung.
Partielle Milzresektion mit Entfernung der minderperfundierten bzw. verletzten Milzsegmente.
Subtotale bzw. Near-Total-Splenektomie mit Resektion von bis zu 98 % des Milzgewebes.
Splenektomie.

In Anbetracht der immunologischen Funktion der Milz wird vor dem Hintergrund des angestrebten Funktionserhalts die parenchymsparende Operation angestrebt. Auch bei der subtotalen Splenektomie ist eine Rekonvaleszenz der Milzfunktion mit Regeneration des Milzgewebes nachweisbar, sodass diese Option eine relevante Alternative bietet.

Peri- und intraoperativ ist eine enge Kommunikation mit dem gesamten OP-Team essenziell. Ein uneingeschränktes gemeinsames Mindset und die Wachsamkeit aller Beteiligten ermöglicht, dass frühzeitig und adäquat auf mögliche Verlaufsveränderungen (z. B. drohender Blutdruckverlust durch Eröffnung des Abdomens, erschwerte operative Bedingungen durch Verwachsungen etc.) reagiert werden kann.

Grundsätzlich stellt die Laparoskopie derzeit nicht routinemäßig ein sinnvolles operatives Verfahren dar. Jedoch findet sie im Einzelfall mit sehr engem Indikationskorridor Anwendung (Gao et al. 2020). Mit Zunahme der Studien zu dieser Thematik wird sich die Aussagekraft bezüglich der Einordnung des laparoskopischen Vorgehens weiter kristallisieren.

Operationstechnik

Im Rahmen einer Notfalllaparotomie muss immer eine systematische Exploration aller 4 Quadranten durchgeführt werden. Gegebenenfalls ist ein initiales Packing der einzelnen Quadranten notwendig, um die suffiziente Exploration zu gewährleisten und eine fortschreitende Blutung zu vermeiden.

Bei der Mobilisation der Milz ist die Kenntnis der unmittelbaren Nachbarschaft zum Pankreasschwanz und zur linken Kolonflexur sowie die zusätzliche Gefäßversorgung über die Vasa gastricae breves essenziell.

Mobilisation der Milz

Zügige Mobilisation und Weghalten des Dünndarms unter Bauchtüchern nach rechts
Palpation der Milz, um das Verletzungsausmaß zu ertasten und gleichzeitig durch Kompression die Blutung zu kontrollieren
Palpation der linken Niere zum Auffinden der richtigen Präparationsschicht
Weitere Mobilisation durch Dissektion der Vasa gastricae breves (z. B. mittels Ligaturen oder Gefäßversiegelungstechniken)
Dissektion des Ligamentum splenocolicum mit sicherer Mobilisation der linken Kolonflexur

Nach der vollständigen Mobilisation kann die Milz exploriert werden. Ist das Verletzungsausmaß so schwer, dass eine Splenektomie erforderlich ist, werden die Hilusgefäße unter sicherer Schonung des Pankreasschwanzes unter Ligaturen abgesetzt.

Bei Kapselverletzungen, die ohne ein Resektionsverfahren versorgt werden können, ist ein Elektrokauter selten nützlich. Hier bewirkt der Argonbeamer eine suffizientere Blutstillung. Eine direkte Naht der Milz ist aufgrund der Kapselbeschaffenheit dadurch limitiert, dass diese weiter einreißt, sodass eine Naht mit Unterlegung von z. B. Titanplättchen erfolgreicher ist. Zusätzlich können Hämostyptika wie Kollagenvliese, Fibrin etc. ebenfalls zur suffizienten Blutstillung beitragen.

Bezüglich der partiellen Resektion der Milzläsion stellt die Ligatur der Blutversorgung des verletzten Segments eine Option dar. Da es sich bei der Milz um Endarterien handelt, ist die Unterscheidung zwischen vitalem und avitalem Gewebe durch Demarkation möglich. Das zu resezierende Segment wird daher gut sichtbar. Anschließend erfolgt die Kapselnaht des verbliebenen Segments.

Nebenmilzen sollten möglichst belassen werden, sofern hier eine Verletzung ausgeschlossen ist.

Tipp

Aus unserer Sicht ist die Platzierung einer Drainage in die ehemalige Milzloge an den Pankreasschwanz zu empfehlen, da eine postoperative Pankreasfistel damit frühzeitig diagnostiziert und gleichzeitig unter der Drainage in der Regel austherapiert werden kann.

Intra- und postoperative Komplikationen

Intraoperativ kann es immer zu Verletzungen von Nachbarstrukturen kommen. Bei Milzverletzungen ist dabei stets auf den Pankreasschwanz, die linke Kolonflexur und die große Magenkurvatur zu achten. Zusätzlich sollte eine gründliche Exploration durchgeführt werden, um „missed lesions“ zu vermeiden.

Zu den postoperativen Komplikationen gehören:

Nachblutung,
Peritonitis durch übersehene oder iatrogene Verletzungen von Magen, Dünn- oder Dickdarm,
Pankreasfistel,
intraabdomineller Abszess,
Fasziendehiszenz mit Ausbildung eines Platzbauchs,
OPSI-Syndrom,
Wundheilungsstörungen,
Verwachsungsbauch,
Thrombose/Embolierisiko.

Postoperatives Management

Bei einem nichtoperativen Management muss eine intensivmedizinische Überwachung zum kontinuierlichen Monitoring der Kreislaufsituation inkl. Laboruntersuchungen gewährleistet sein. Zusätzlich müssen regelmäßige sonografische Kontrollen durchgeführt werden. Zur Patientensicherheit werden diese Maßnahmen für die ersten 48–72 h nach Trauma empfohlen (Coccolini et al. 2017). Zeigen sich abfallende Hämoglobin- bzw. Hämatokritwerte und lässt sich zunehmend mehr freie Flüssigkeit intraabdominell nachweisen, ist zur weiteren Diagnostik ggf. ein CT des Abdomens indiziert. Bei erfolgreichem Verlauf des NOM sollte der Patient für 2–6 Wochen bei geringgradigen und für 4–6 Monate nach höhergradigen Milzverletzungen auf Ball-, Kraft- und Athletiksportarten und vergleichbar schwere körperliche Aktivitäten im Arbeitsalltag verzichten (Coccolini et al. 2017).

Das postoperative Management schließt neben einem Kreislauf- und Labormonitoring eine permanente Evaluation der Drainagen ein. Sollte sich die Qualität des Drainagesekrets verändern, ist durch die Bestimmung der Amylase aus dem Drainagesekret eine Pankreasfistel nachweisbar, die meist unter Drainagentherapie im Verlauf sistiert.

Nach erfolgter Splenektomie muss eine Impfung gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Meningokokken und Influenzaviren erfolgen. Dies sollte frühestens 14 Tage nach Splenektomie erfolgen, um eine adäquate Antikörperbildung zu gewährleisten (Shaz 2002; Leone und Pizzigallo 2015).

Ergebnisse

Die interventionelle Angioembolisation führte in den letzten Jahren dazu, dass immer mehr Milzverletzungen einem nichtoperativen Management zugeführt wurden und sich damit das Outcome des Patienten durch den Organerhalt und den Wegfall von postoperativen Komplikationen verbesserte (Rajani et al. 2006; Haan et al. 2005; Wei et al. 2008; Wu et al. 2007).
Zunehmend werden auch höhergradige Milzverletzungen (>Grad III) erfolgreich interventionell behandelt, sodass sich in Zukunft eine Erweiterung der Indikation zu einem nichtoperativen Management mit interventioneller Angioembolisation bei Milzverletzungen Grad IV etablieren könnte (Stavrou et al. 2017).
Unter der Voraussetzung, dass eine Angiosuite und ein Operationssaal in der Notaufnahme vorhanden sind und die entsprechende personelle Besetzung seitens der Chirurgie und der Radiologie gewährleistet ist, kann auch bei kreislaufinstabilen bzw. nicht stabilisierbaren Patienten ein primär nichtoperatives Management durch Angioembolisation durchgeführt werden. Sollte dies nicht erfolgreich sein, kann eine operative Therapie direkt angeschlossen werden, ohne das Outcome des Patienten zu verschlechtern (Otsuka et al. 2018; Scarborough et al. 2016; Guinto et al. 2020).

Leber/Gallenwege

Grundlagen

Der Anteil an Leberverletzungen beim Abdominaltrauma beträgt international etwa 33–34 % mit nahezu gleichen Inzidenzen für penetrierende und stumpfe Mechanismen (Lotfollahzadeh und Burns 2020).

Heutzutage nimmt die Anzahl der operativ zu versorgenden Leberverletzungen trotz untersuchungsbedingt besserer Detektierbarkeit ab. Circa 80 % dieser Verletzungen werden mittlerweile erfolgreich konservativ behandelt werden (Stein und Scalea 2006; Keizer et al. 2020). Nach wie vor stellt eine Verletzung der retrohepatischen Venen im Bereich des Venensterns oder des Leberhilus eine besondere und fortbestehende Herausforderung dar.

Scherkräfte beim Dezelerationstrauma im Rahmen von Verkehrsunfällen führen häufig zu Verletzungen der Lebersegmente 6 und 7. Die Ursache hierfür ist der direkte Kontakt des rechten Leberlappens zu rigiden Strukturen wie dem Brustkorb und der Wirbelsäule. Als häufige Begleitverletzungen werden ipsilaterale Lungenverletzungen, ein Hämato- oder Pneumothorax sowie Nieren- oder Nebennierenverletzungen beobachtet. Linksseitige Leberverletzungen treten hingegen häufig durch direkten Anprall auf und können mit einer Contusio cordis, Duodenalverletzungen oder Sternumfrakturen assoziiert sein (Blum et al. 2020).

Extrahepatische Verletzungen der Gallenwege kommen in etwa 0,07–0,21 % aller Traumapatienten vor und sind somit sehr seltene Entitäten. Bei simultaner Verletzung der A. hepatica propria und V. portae wird die Mortalität mit 99 % beschrieben (Jurkovich et al. 1995).

Die Mortalitätsraten von stumpfem und penetrierendem Lebertrauma sind vergleichbar und liegen bei etwa 4–11 % (Feliciano 1989; Matthes et al. 2003; Keizer et al. 2020).

Klassifikation

Die American Association for Surgery of Trauma beschreibt eine Klassifikation der Leberverletzung nach Schweregrad von I–VI (Tab. 3).

Tab. 3

Klassifikation der Leberverletzung gemäß AAST (American Association for Surgery of Trauma). (Moore et al. 1995)

Grad	Beschreibung
I	Hämatom Lazeration	Subkapsulär (<10 % Oberfläche) Kapseleinriss, <1 cm Tiefe
II	Hämatom	Subkapsulär (10–50 % Oberfläche, intraparenchymatöser Durchmesser <10 cm)
II	Lazeration	1–3 cm Parenchymbreite und <10 cm Länge
III	Hämatom	Subkapsulär (>50 % Oberfläche, intraparenchymatöser Durchmesser >10 cm)
III	Lazeration	>3 cm Parenchymbreite
IV	Lazeration	Beteiligung von 25–75 % eines Leberlappens oder 1–3 Lebersegmente
V	Lazeration	>75 % eines Leberlappens oder >3 Lebersegmente
V	Gefäße	Retrohepatischer Teil der V. cava inferior oder Lebervenenverletzung
VI	Gefäße	Leberabriss

Klinische Symptomatologie

Beim wachen Patienten geben die Anamnese und der Unfallmechanismus Hinweise auf das Vorliegen eines Lebertraumas. Bei Inspektion der Bauchwand sollten Hämatome, Prellmarken oder äußere Verletzungen in dieser Region das Augenmerk auf eine mögliche Leberverletzung richten. Ebenfalls deuten Begleitverletzungen, wie ipsilaterale Lungenverletzungen, Hämato- oder Pneumothorax, Nieren- oder Nebennierenverletzungen sowie Contusio cordis, Duodenalverletzungen oder Sternumfrakturen, auf eine mögliche assoziierte Leberverletzung hin. Schmerzen in der rechten Schulter als projizierter Schmerz analog der Head-Zone und bei Palpation im rechten Oberbauch sind ebenfalls verdächtig auf das Vorliegen einer Leberläsion.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Zur Diagnostik gehören:

Vitalparameter mit Herzfrequenz, Blutdruck.
Labor mit BGA, Blutbild, Gerinnung, Entzündungsparameter.
Sonografie des Abdomens (eFAST): ermöglicht bei instabilen Patienten die frühzeitige Therapieentscheidung zur Notfalllaparotomie im Falle des Nachweises von freier Flüssigkeit.
KM-CT bei stabilen und stabilisierbaren Patienten.

Freie intraabdominelle Flüssigkeit in der eFAST-Sonografie und Veränderungen im Leberparenchym bei entsprechendem Trauma weisen bereits auf die Diagnose einer Leberverletzung hin. Die freie intraabdominelle Flüssigkeit ist selbst bei isolierter Leberverletzung häufig nicht nur im Morison-Pouch, sondern auch im Koller-Pouch oder im kleinen Becken nachweisbar. Wenn auch die eFast-Sonografie mit einer Sensibilität von 98 % ein wichtiges diagnostisches Tool bei Leberverletzungen ist, reicht die Sonografie allein meist nicht zur Detektion der eigentlichen Verletzung und des Verletzungsausmaßes aus (Richards et al. 1999). Sollte es die Kreislaufsituation des Patienten zulassen, ist die kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung der Goldstandard der Traumadiagnostik. Diese hat nicht nur eine hohe Sensitivität und Spezifität, sondern lässt auch Rückschlüsse auf die Lokalisation der Läsion zu und erlaubt die Einteilung der Leberläsion nach AAST.

Eine Verletzung der Gallengänge präsentiert sich entweder sehr früh i. R. der Notfall-OP durch galliges Sekret oder klinisch zeitverzögert bei Auftreten von Symptomen wie:

Ikterus,
Peritonitis mit
- abdominellen Schmerzen,
- aufgetriebenem Abdomen,
- Fieber, Schüttelfrost.

Die Latenzzeit bis zum Auftreten von Beschwerden reicht von 24 h bis wenigen Wochen. Bei Verdacht auf Verletzungen der Gallenwege ist neben dem KM-CT eine MRCP oder ERCP indiziert.

Indikationsstellung und Therapiealternativen

Die therapeutische Bandbreite reicht von klinischer Verlaufskontrolle unter Monitorüberwachung, interventioneller radiologischer Vorgehensweise, bis hin zum operativen Vorgehen mit Laparoskopie bzw. Laparotomie. Die hämodynamische Stabilität des Patienten und das Verletzungsausmaß sowie Begleitverletzungen entscheiden maßgeblich über die Indikation zur Operation und über die chirurgische Strategie im Sinne einer Damage Control Surgery (DCS) oder einer definitiven Versorgung (Definitive Surgical Trauma Care, DSTC). Die frühzeitige Entscheidung für ein DCS- Verfahren bei komplexen Leberverletzungen ist entscheidend für ein gutes Outcome des Patienten (Pachter 2012).

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Voraussetzungen für NOM

kreislaufstabiler/stabilisierbarer Patient
kontinuierliche Monitorüberwachung (intensivstationäre Überwachung)
OP-Bereitschaft 24/7

Kann eine kontinuierliche Überwachungsmöglichkeit und insbesondere eine durchgehende OP-Bereitschaft nicht gewährleistet werden, muss der Patient in ein Zentrum mit den entsprechenden Voraussetzungen verlegt werden.

Bereits im Jahr 1995 konnte gezeigt werden, dass ein NOM in 89 % der Fälle bei hämodynamischer Stabilität bei stumpfen Lebertraumata möglich war (Croce et al. 1995). Dies wird darauf zurückgeführt, dass die meisten stumpfen Traumata zu Verletzungen der Lebervenen (Niederdrucksystem) führen, sodass die Hämostase erfolgreich ist (Hurtuk et al. 2006). Das NOM hat dabei keinen negativen Effekt auf die Mortalität und Morbidität (Hommes et al. 2015; Stein und Scalea 2006). Selbst nach Gabe von vier Blutkonserven konnte bei stabilisierbaren Patienten der positive Einfluss eines nichtoperativen Managements bei Leberverletzungen nachgewiesen werden. Es konnte sogar gezeigt werden, dass ein operatives Vorgehen im Falle von Lebervenenverletzungen das Outcome eher verschlechtert.

Der Grad der Leberverletzungen beeinflusst die OP-Entscheidung, ist jedoch für sich allein genommen kein Grund zur OP. Daten aus der US-amerikanischen Traumadatabank zeigten die Möglichkeit des NOM für Grad-IV-Verletzungen bei 73 % der Fälle und Grad-V-Verletzungen bei 63 % der Fälle (Tinkoff et al. 2008).

Eine weitere Studie beschreibt lediglich in ca. 9 % der Fälle eine Versagensrate bei konservativer Behandlung von Grad-IV- und -V-Verletzungen (van der Wilden et al. 2012).

Risikofaktoren für ein Versagen der konservativen Therapie bei Leberverletzungen

RR <100 mmHg systolisch
Vorliegen weiterer abdomineller Verletzungen

Im Falle eines arteriellen Flushs im KM-CT ist die selektive Angiografie und Angioembolisation indiziert. Die radiologisch-angiografische Blutstillung hat mittlerweile einen festen Stellenwert in der Versorgung kreislaufstabiler und stabilisierbarer Patienten bei dokumentiertem Kontrastmittelaustritt oder auch als ergänzende Maßnahme zur primären Operation (Dondelinger et al. 2002; Gaarder et al. 2007; Lin et al. 2010).

Operative Therapie

Bei Kreislaufinstabilität ist die Indikation zur medianen Notfalllaparotomie (s. Abschn. 1).

Techniken der Blutstillung im Rahmen der Damage Control Surgery

Manuelle Kompression (Abb. 7)
Packing
Pringle
REBOA („rescucitative endovascular balloon occlusion of the aorta“) (Morrison et al. 2014)
Tamponade der Leberlazeration mittels Netzplombe
Tamponade eines Wundkanals mit Hilfe eines Ballonkatheters
Hämostyptika (TachoSil, FlowSeal, Fibrin)
Durchgreifende Lebernähte (als Plättchennähte mit z. B. Einlage eines Teflonstreifens) (Abb. 8)

Bei polytraumatisierten Patienten mit schwerem Bauchtrauma ist eine therapeutische Laparoskopie obsolet (Hori 2008; Sauerland et al. 2006). Die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie sollte hingegen bei hämodynamisch stabilen Patienten mit penetrierenden Verletzungen zum Ausschluss von intraabdominellen Begleitverletzungen großzügig gestellt werden (Hajibandeh et al. 2016) (Abb. 9, 10, 11, 12 und 13).

Übersehene Hohlorganverletzungen oder biliopleurale Fisteln erhöhen die Morbidität und Mortalität deutlich (Omoshoro-Jones et al. 2005).

In Ländern wie den Vereinigten Staaten von Amerika, Südamerika und Südafrika, die eine deutliche höhere Inzidenz von penetrierenden Verletzungen verzeichnen, wird zunehmend ein nichtoperatives Management bei penetrierenden Leberverletzungen durchgeführt. Voraussetzung ist hier immer ein hämodynamisch stabiler Patient ohne Zeichen eines Peritonismus.

Operationstechnik

Zur Versorgung kleinerer Leberverletzungen können lokale Verfahren wie eine Elektrokauterisation (bevorzugt mit dem Argonbeamer) nützlich sein. Sollte dies nicht ausreichen, sind direkte Nähte, z. B. als Plättchennähte mit Verwendung von Teflonstreifen möglich (Abb. 8). Auch das Einbringen von Hämostyptika wie Fibrinkleber, TachoSil, FlowSeal oder das Einbringen des Omentum majus i. S. einer Netzplombe sind neben einer direkten Gefäßligatur mögliche Optionen.

Möglichkeiten zur Versorgung kleinerer Leberblutungen

Elektrokauterisation (Argonbeamer)
Direkte, durchgreifende Nähte (ggf. mit atraumatischer Nadel, ggf. mit Auflage von Teflonstreifen als Plättchennaht)
Hämostyptika (Fibrin, TachoSil, FlowSeal, Netzplombe)
Gefäßligatur

Patienten mit einem massiven Lebertrauma sind deutlich komplexer. Die einzelnen Operationstechniken zur Versorgung größerer Leberblutungen werden folgend beschrieben.

Packing

Tipp

Das Leberpacking stellt eine suffiziente Möglichkeit der temporären Blutungskontrolle dar. Wichtig ist die Kompression der Leber zu allen Seiten hin. Voraussetzung hierfür ist eine Mobilisation der Leber mit Dissektion des linken und rechten Ligamentum triangulare und coronarium sowie des Ligamentum falziforme. Es werden Bauchtücher perihepatisch so eingelegt, dass ein allseitiger Druck auf die Leber entsteht.

Bei effizientem Packing können auch Blutungen aus den juxtahepatischen Venen erfolgreich zum Stillstand gebracht werden. Spätestens 72 h nach Leberpacking muss eine Second-Look-Operation mit Entfernung der Bauchtücher erfolgen.

Ein frühes Packing im Rahmen der Exploration ist essenziell für das Überleben des Patienten. Eine vorübergehende Möglichkeit zur Erlangung der Kontrolle über eine Blutung stellt auch die manuelle Kompression der Leber dar (Abb. 7), welche auf dem gleichen Prinzip beruht wie das Leberpacking, jedoch meist beide Hände des Assistenten bindet. Arterielle Verletzungen (wie z. B. beim penetrierenden Trauma) sind durch das alleinige Packing nicht zu beherrschen. Ist in diesen Fällen eine definitive Ligatur nicht möglich, sollte ein Packing mit anschließender Angioembolisation erfolgen.

Der anschließende temporäre Bauchdeckenverschluss im Sinne eines Laparostomas ergibt sich aus der Notwendigkeit der Second-Look-Operation und sollte auf jeden Fall zur Vermeidung eines abdominellen Kompartments durchgeführt werden.

Besondere Vorsicht gilt bei Entfernung der Bauchtücher. Dieses muss besonders vorsichtig durchgeführt werden und kann ggf. durch Anfeuchten der Bauchtücher erleichtert werden. Es besteht die Gefahr, mögliche Gerinnsel zu lösen und somit eine Blutung erneut zu etablieren.

Pringle-Manöver

Das Pringle-Manöver wurde erstmalig durch James Robert Pringle 1908 beschrieben (Pringle 1908). Es stellt die Hilusokklusion über ein Tourniquet am Ligamentum hepatoduodenale dar (Abb. 14).

Die Warmischämiezeit der Leber wird in der Literatur unterschiedlich angegeben. Zeiten bis zu 75 min unter dem Pringle-Manöver werden hier beschrieben (Pachter et al. 1992). Nichtsdestotrotz sollte die Zeit so gering wie möglich gehalten und die Orientierungsmarke für DCS-Manöver bis maximal 60 min im Blick behalten werden. Das Pringle-Manöver ermöglicht die Drosselung der Blutzufuhr über die Arteria hepatica propria (ca. 25 % der Blutzufuhr) sowie der Vena portae (ca. 75 % der Blutzufuhr). Sollte es dennoch zu einer persistierenden Blutung kommen, liegt die Vermutung nahe, dass die Blutungsquelle hinter der Leber im Bereich der Lebervene liegt.

Weitere Möglichkeiten der Blutungskontrolle

Die direkte Naht ist bei Verletzungen <3 cm Tiefe suffizient möglich. Sie sollte vorzugsweise mit einer stumpfen Nadel und Fadenstärke 0 durchgeführt werden. Patienten, die weder auf ein Packing noch auf ein Pringle-Manöver ansprechen, können mit der Finger-Fracturing-Methode versorgt werden. Hierbei wird die Leberlazeration vorsichtig durch Zermahlen des Lebergewebes mit den Fingern erweitert, um das blutende Gefäß zu identifizieren und dann zu ligieren. Eine weitere Methode ist die Etablierung einer Netzplombe. Diese kann entweder alleine oder additiv genutzt werden, um eine Blutung zu stillen.

Tipp

Etablierung einer Netzplombe mit dem Omentum majus:

Mobilisation des Omentum majus vom Colon tranversum im avaskulären Bereich

Mobilisation entlang der großen Magenkurvatur

Lefze des Omentum majus wird in den Defekt gelegt und fixiert

Schuss- oder Stichkanäle durch die Leber hindurch sind eine Herausforderung. Möglichkeiten zur Versorgung sind:

Anlage eines Katheters zur Tamponade,
Omentum-majus-Flap,
Einlage von Zellulose-ummantelten Gelatineschwämmen,
direkte Ligatur der A. hepatica propria,
primäre anatomische Resektion (im Einzelfall),
simultane radiologisch interventionelle Angioembolisation.

Die direkte Ligatur der Arteria hepatica propria ist seit Etablierung der radiologisch-interventionellen Angioembolisation nur noch nachrangig und sollte nur dann durchgeführt werden, wenn auf die Möglichkeit der Angioembolisation nicht zurückgegriffen werden kann. Die Ligatur der A. hepatica propria darf grundsätzlich nur bei sicherer Durchgängigkeit der V. portae erfolgen. Kritisch ist dieses Manöver jedoch bei Patienten mit relevantem Volumenmangel, da die Blutversorgung der Leber aus der V. portae dann nicht mehr ausreichend ist. Da dies eigentlich für jeden polytraumatisierten Patienten zutrifft und die Angioembolisation zunehmend verfügbar ist, sollte eine Ligatur der A. hepatica propria nur noch im absoluten Notfall erfolgen.

Verletzung juxtahepatischer Lebervenen

Eine besondere Entität der Leberverletzungen stellt die Verletzung der juxtahepatischen Lebervenen dar. Diese weisen einen hohen Blutfluss auf und sind anatomisch schlecht erreichbar. Buckman et al. unterscheiden hier intraparenchymatöse und extraparenchymatöse Verletzungen (Buckman Jr et al. 2000). Die Verletzung der extraparenchymatösen Venen ist v. a. dann tödlich, wenn die ansonsten komprimierenden Strukturen der Leberligamente oder das Zwerchfell verletzt sind. Eine Eröffnung dieser Strukturen führt in diesen Fällen zu einer massiven Blutung. Solche Verletzungen sind mit einer sehr hohen Mortalität vergesellschaftet und haben meist bereits bei Eintreffen in die Notaufnahme zu einer massiven Blutung mit Beeinträchtigung des Gerinnungssystems geführt.

Eine Möglichkeit der Blutungskontrolle ist die direkte Rekonstruktion der verletzten Lebervene. Sie beinhaltet neben dem Pringle-Manöver die Medialrotation der Leber und das Finger-Fracturing zur Visualisierung der betroffenen Vene mit anschließender Naht. In der Literatur werden für dieses Manöver Überlebensraten von 43–50 % angegeben (Chen et al. 1995; Pachter und Feliciano 1996).

Zusätzlich sind verschiedene Shunt-Manöver als Bypass der Blutzufuhr von der infrahepatischen Hohlvene in den rechten Vorhof möglich. Dies führt zusammen mit dem Pringle-Manöver zu einer kompletten Ausschaltung der Durchblutung der Leber. Die Überlebensraten werden hier mit 10–30 % angegeben (David Richardson et al. 2000). Essenziell für dieses Manöver ist ein thorakoabdomineller Zugang.

Die totale vaskuläre Okklusion ist eine weitere operative Möglichkeit. Hier werden Gefäßklemmen im Bereich der Vena portae, der suprarenalen inferioren Vena cava und der suprahepatischen Vena cava inferior nach Sternotomie eingesetzt. Anschließend kann die direkte Gefäßrekonstruktion vollzogen werden. Die totale vaskuläre Okklusion ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden.

Aktuell scheint die erfolgversprechendste Methode der Behandlung von juxtahepatischen Lebervenenverletzungen die Tamponade mit Eindämmung der Blutung zu sein. In diesen Fällen sollte eine Verlegung in ein hepatobiliäres Zentrum in Erwägung gezogen werden, da ggf. zweizeitig rekonstruktive Verfahren notwendig sind (Hariharan et al. 2017).

Intra- und postoperative Komplikationen

Intraoperativ kann es immer zu Verletzungen von Nachbarstrukturen kommen. Bei Leberverletzungen ist dabei stets auf das Duodenum, die rechte Kolonflexur und die kleine Magenkurvatur zu achten. Zusätzlich sollte eine gründliche Exploration des gesamten Abdomens durchgeführt werden, um sog. Missed Lesions zu vermeiden.

Die postoperativen Komplikationen sind in der nachfolgenden Übersicht aufgeführt.

Postoperative Komplikationen nach Lebereingriffen

Nachblutung
Abdominelles Kompartmentsyndrom.
Gallenleckage/-fistel/Biliom
Abszess
Hämobilie
Bilhämie
Hepatische Nekrose

Das abdominelle Kompartment ist beim wachen Patienten vergleichsweise leicht zu erkennen. Führend ist der abdominelle Schmerz mit aufgetriebenem und gespanntem Abdomen. Bei intubierten Patienten ist die Diagnosestellung eines abdominellen Kompartments häufig erschwert und kann daher auch erst verzögert erfolgen.

Kriterien für das abdominelle Kompartmentsyndrom beim intubierten Patienten

(Kirkpatrick et al. 2013)

Direkte Parameter
- Intraabdomineller Druck (IAP) >20 mmHg
- Abdominelle Druckdifferenz (APD) <60 mmHg (mittlerer arterieller Druck, IAP)
Indirekte Parameter
- Oligurie/Anurie
- Respiratorische Insuffizienz/Anstieg des Beatmungsdrucks
- Linksherzinsuffizienz (verringertes HZV)
- Ileus/Peritonitis durch Translokation
- Hoher intrazerebraler Druck

Bei der Hämobilie kommt es zu Blutaustritt aus der Papilla vateri. Die Inzidenz reicht von 0,3–1,2 %. Die häufigsten Beschwerden hierbei sind Ikterus, Schmerzen des rechten oberen Quadranten und ein Abfall des Hämatokrits. Die Hämobilie kann Tage bis Wochen nach Trauma auftreten. Ein operatives Débridement und Drainage sind selten notwendig.

Eine Bilhämie ist sehr selten. Sie entsteht durch Übertritt von Galle aus dem Gallengangssystem in die Lebervenen. Die Konsequenz ist eine drastische Erhöhung des Bilirubins bei erhaltener Leberfunktion. Aufgrund der deutlich erhöhten Mortalität ist das frühe Erkennen und die weitere Behandlung essenziell. Zwar sind auch Spontanheilungen beschrieben, wobei in der Regel neben endoskopischen Verfahren auch eine chirurgische Sanierung zum Einsatz kommen muss.

Eine Gallenleckage/-fistel wird meist erst mit einer gewissen Latenzzeit manifest. Bei V. a. eine Läsion im Bereich der Gallengänge ist eine MRCP/ERCP nötig. Die Therapie richtet sich nach der Lokalisation und umfasst endoskopische Maßnahmen (Papillotomie und Stenteinlage zur Druckentlastung), radiologische Interventionen (transkutane Drainage) und operative Revisionen (Dumonceau et al. 2012).

Postoperatives Management

Das postoperative Management schließt neben einem Kreislauf- und Labormonitoring ein Monitoring der Drainagen ein. Sollte die Qualität des Drainagesekrets auf eine Gallenleckage hinweisen, ist bei länger bestehender Persistenz und großer Fördermenge eine ERCP mit Stentimplantation zur Druckentlastung indiziert.

Die Anwendung einer Thromboseprophylaxe ist grundsätzlich 48 h nach Trauma sicher möglich.

Für die stationäre Überwachung gibt es aktuell keine Zeitvorgaben. Es scheint aber vertretbar zu sein, den Zeitpunkt der Entlassung nach klinischen Aspekten auszurichten (abdomineller Befund, stabile Hb-Werte). Bei leichtgradigen Verletzungen empfehlen wir einen stationären Mindestaufenthalt von 5–7 Tagen. Bei höhergradigen Verletzungen und insbesondere bei weiteren Begleitverletzungen muss die stationäre Verweildauer individuell angepasst werden.

Bezüglich einer Empfehlung zur Wiederaufnahme der Alltagsaktivität gibt es keine einheitlichen Angaben für die Zeit bis zur Rekonvaleszenz. Bei primär konservativem Vorgehen ist die Vollbelastung nach Entlassung aus stationärer Behandlung vertretbar. Nach Laparotomie wird die Aufbelastung nach 4 Wochen empfohlen (Güsgen et al. 2020).

Zur Wiederaufnahme von Kontakt- oder Extremsportarten gibt es keine einheitlichen Empfehlungen. Studien zeigen eine gute Restitution von Leberverletzungen 4 Monate nach Trauma (Parks et al. 2011). Tierstudien weisen bereits 3 Wochen nach Trauma eine bessere Reißfestigkeit des Narbengewebes im Vergleich zu originärem Lebergewebe auf (Dulchavsky et al. 1990).

Magen

Grundlagen

Eine Beteiligung des Magens bei einem Abdominaltrauma kommt bei stumpfem Traumamechanismus deutlich seltener vor als bei einer penetrierenden Verletzung (1–3 % vs. 18 %) (Nicholas et al. 2003; Hughes et al. 2002; Watts et al. 2003). Im mitteleuropäischen Raum werden penetrierende Verletzungen überwiegend durch Stichverletzungen verursacht. Bei diesen Verletzungen kommt es in nur 20–30 % der Fälle zu einer Penetration des Peritoneums mit einer möglichen Begleitverletzung eines Hohlorgans. Bei abdominellen Schussverletzungen hingegen ist die Wahrscheinlichkeit einer Hohlorganverletzung deutlich höher (Bloom et al. 2015).

Ursächlich für das stumpfe Trauma sind überwiegend Verkehrsunfälle, wie PKW gegen Fußgänger oder Hochrasanztraumen (Watts et al. 2003). Am häufigsten kommt es dabei zu Hämatomen und partiellen, nichttransmuralen Einrissen der Magenwand. Eine Perforation des Magens wird in nur ca. 2 % der Fälle beobachtet. Dies liegt daran, dass der Magen eine dicke Wandung aufweist und damit sehr widerstandsfähig ist.

Bestätigt sich eine Verletzung des Magens nach einem stumpfen abdominellen Trauma, muss mit einer hohen Krafteinwirkung gerechnet und daher zwingend eine Begleitverletzung anderer Strukturen ausgeschlossen werden.

Bei transmuraler Verletzung der Magenwand tritt der saure Magensaft ins Peritoneum und führt zu einer chemischen Peritonitis. Regelmäßig werden nach Perforation Bakterien wie Laktobazillen und Streptokokken sowie Candida-Pilze intraperitoneal nachgewiesen, was neben der chemischen auch zu einer bakteriellen und pilzassoziierten Peritonitis führt und mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden ist (Vercruysee et al. 2017).

Klassifikation

Die American Association for Surgery of Trauma beschreibt eine Klassifikation der Magenverletzung nach Schweregrad von I–V (Tab. 4).

Tab. 4

Klassifikation der Magenverletzung nach AAST. (Esposito et al. 2013)

Grad	Beschreibung
I	Hämatom Lazeration	Kontusion/Wandhämatom Unvollständiger Wandeinriss
II	Lazeration	Vollständiger, transmuraler Wandeinriss: • <2 cm im gastroösophagealen Übergang oder Pylorus • <5 cm im proximalen 1/3 • <10 cm im distalen 2/3
III	Lazeration	Vollständiger, transmuraler Wandeinriss: • >2 cm im gastroösophagealen Übergang oder Pylorus • ≥5 cm im proximalen 1/3 • ≥10 cm im distalen 2/3
IV	Substanzdefekt/Gefäße	Substanzdefekt oder Devaskularisation <2/3 des Magens
V	Substanzdefekt/Gefäße	Substanzdefekt oder Devaskularisation >2/3 des Magens

Klinische Symptomatologie

Bei penetrierenden Verletzungen mit Magenbeteiligung beherrschen die akute Blutung und eine Peritonitis mit auffälliger Palpation des Abdomens (Abwehrspannung) die Symptomatologie.

Beim stumpfen Bauchtrauma kann die initiale Untersuchung u. U. unauffällig sein.

Beim wachen Patienten liefern Angaben zu Anamnese, Unfallhergang und Beschwerden wie Schmerzen und Übelkeit richtungsweisende Informationen.

Das Vorhandensein des Seatbelt Sign ist hinweisend auf eine große Krafteinwirkung und in ca. 10 % der Fälle mit einer Verletzung von Hohlorganen assoziiert (Chandler et al. 1997). Dies deckt sich auch mit einer Studie von Fakhry, die eine um 4,7-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Hohlorganperforation bei Nachweis des Seatbelt Sign aufzeigte (Fakhry et al. 2003).

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Der erste Eindruck vom klinischen Erscheinungsbild mit Inspektion und Palpation des Abdomens kann bei Verletzungen des Epigastriums bereits wegweisend sein.

Klinische Befunde bei Verletzungen des Epigastriums

Auffällige Befunde im Rahmen der klinischen Untersuchung:

Inspektion:
- Hämatome/Prellmarken der Bauchwand und des Rückens auf Höhe des Epigastriums
- Offensichtliche Pfählungs- oder Stichverletzung mit in situ befindlichem Gegenstand
- Ein-/Austrittswunde nach Schuss- und Explosionsverletzung
- Eviszeration (mit einer bis zu 80 %-igen Wahrscheinlichkeit einer relevanten intraabdominellen Verletzung assoziiert) (Nicholson et al. 2014))
- Blutiges Sekret aus Magensonde
Palpation:
- Abwehrspannung
- Druckschmerz
- Instabiler Thorax

Die Basislabordiagnostik umfasst BGA, Blutbild, Gerinnung und Entzündungsparameter. Spezifische Hinweise auf eine Magenbeteiligung kann sie jedoch nicht liefern.

Für die eFAST-Sonografie speziell für die Untersuchung von Hohlorganperforationen liegt die Sensitivität nur bei 31,1 % und die Spezifität bei 99 % (Blackbourne et al. 2004). Bei wiederholter Durchführung der Sonografie innerhalb der ersten 24 h nach Trauma kann die Sensitivität auf über 70 % erhöht werden (Blackbourne et al. 2004), wobei eine derartige verzögerte Diagnosestellung einer Hohlorganperforation unbedingt vermieden werden sollte.

Goldstandard in der Diagnostik von Hohlorganverletzungen ist daher die kontrastmittelverstärkte Computertomografie (KM-CT).

Hinsichtlich der Erkennung einer Hohlorganperforation wird für das KM-CT eine Sensitivität mit bis zu 88 % und eine Spezifität von bis zu 99 % angegeben (Malhotra et al. 2000; Matsushima et al. 2013).

CT-morphologische Zeichen, die auf eine Verletzung eines Hohlorgans hinweisen, sind (Vercruysee et al. 2017) (Abb. 15):

freie intraabdomielle Luft,
Luftperlen entlang des entsprechenden Hohlorgans,
Wandhämatom,
intraabdominelle freie Flüssigkeit ohne Nachweis einer Organläsion.

Bei unklaren Befunden im CT und einem klinischen Bild, was auf eine Hohlorganverletzung deutet, ist die Laparoskopie ein weiteres diagnostisches Verfahren, welches letztendlich eine Verletzung gerade des Magens sicher ausschließen kann (Justin et al. 2017) (s. Übersicht).

Diagnostische Laparoskopie beim Abdominaltrauma

Operationsschritte hinsichtlich Zugangswege und Exploration (Beltzer et al. 2020; Koto et al. 2017; Weitzel und Schwab 2017):

Etablierung eines Pneumoperitoneums mit 12–15 mm Hg über einen umbilikalen Zugang unter Sicht mit Einbringung einer 30°-Optik (Hasson et al. 2000)
Die Arbeitstrokare (5 mm oder 10 mm) werden unter Sicht im linken und rechten Unterbauch platziert
Beim penetrierenden Trauma wird zunächst das parietale Peritoneum inspiziert
Zur Beurteilung von Zwerchfell und Leberoberfläche wird der Patient in Anti-Trendelenburg-Position gebracht und ein Retraktor verwendet
Colon transversum und Magen werden dabei ebenfalls inspiziert
Zur Beurteilung der Magenhinterwand und des Pankreas erfolgt die Eröffnung der Bursa omentalis
Zur Exploration von Milz und linkem Zwerchfell ist es ratsam, den Patienten in Rechtsseitenlagerung zu bringen
Zur Exploration von Colon sigmoideum und der intraperitoneal gelegenen Anteile des Rektums sowie der Harnblase wird der Patient in Trendelenburg-Lagerung gebracht
Die Inspektion des Dünndarms erfolgt systematisch und vollständig vom Treitz’schen Ligament bis zur Bauhin’schen Klappe
C. ascendens und C. descendens werden nur bei konkretem Verdacht oder vorliegenden Verletzungszeichen (Hämatom, Serosaläsion) mobilisiert

Das vorrangige Ziel ist grundsätzlich, eine traumatische Magenperforation frühzeitig zu erkennen. Dies trifft besonders für Patienten zu, die aufgrund eines vermeintlich harmlosen Unfallmechanimus und einer unauffälliger Primäruntersuchung auf die Normalstation verlegt wurden. Hier sind wiederholte klinische und sonografische Kontrollen nötig (Goedecke et al. 2019). Im Zweifel muss im Verlauf ein zusätzliches KM-CT erfolgen.

Therapieziele

Die entscheidenden Therapieziele bei einer Verletzung des Magens sind:

Blutstillung („stop the bleeding“),
Kontaminationsschutz („stop the contamination“),
Organ- und Funktionserhalt.

Abhängig von Traumamechanismus und Kreislaufzustand kann die Therapie von einem nichtoperativen Management (NOM) bis hin zu einer notfallmäßigen Laparotomie als Damage Control Surgery (DCS) oder mit definitiver Versorgung reichen.

Indikationsstellung und Therapie

Die grundsätzlichen OP-Indikationen sind:

Kreislaufinstabile Patienten mit Nachweis von freier intraabdomineller Flüssigkeit → Laparotomie.
Nachweis einer Magenperforation oder hochgradiger Verdacht auf eine Perforation → Laparotomie.
Penetrierende Verletzung des Abdomens zum Ausschluss einer Organperforation bei kreislaufstabilen Patienten → Laparoskopie.
Befundverschlechterung nach primär nichtoperativem Management bei stumpfem Abdominaltrauma → Laparoskopie/Laparotomie.

Insbesondere bei kreislaufinstabilen Patienten empfiehlt sich die mediane Laparotomie (s. Abschn. 1). Bei gesicherter isolierter Verletzung des Magens kann auch ein Querschnitt auf Höhe des Lokalbefundes durchgeführt werden.

Die Laparoskopie eignet sich insbesondere als diagnostisches Verfahren, um bei einem penetrierenden Trauma intraabdominelle Verletzungen auszuschließen. Gleiches gilt auch für stumpfe Verletzungen ohne CT-morphologisch sichere Perforationszeichen, bei denen die klinische Symptomatik auf eine mögliche Hohlorganbeteiligung hinweist.

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Das NOM ist nur bei stumpfen Bauchtraumen und kreislaufstabilen bzw. -stabilisierbaren Patienten indiziert. Eine Hohlorganperforation oder operationspflichtige Begleitverletzungen müssen zuvor ausgeschlossen worden sein.

Grundvoraussetzung für das NOM ist die Sicherstellung der

Überwachungsmöglichkeit des Patienten mit regelmäßigen Labor- und sonografischen Kontrollen,
OP-Bereitschaft.

Bei Magenwandhämatomen ist grundsätzlich ein nichtoperatives Vorgehen anzustreben. Bei Nachweis eines Flush-Phänomens im KM-CT im Sinne einer intraabdominellen Blutung kann eine interventionelle Angioembolisation die Blutung häufig suffizient stillen, ohne dass der Patient einen operativen Eingriff benötigt. Bei endoluminalen Blutungen des Magens ist eine Endoskopie mit simultaner Blutstillung die Therapie der Wahl.

Entscheidet man sich für ein NOM ist die engmaschige Überwachung des Patienten obligat. Sie garantiert, dass primär übersehene und sekundär entstehende Perforationen oder Blutungen rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Eine Zeitverzögerung für operationspflichtige Verletzungen des Magens erhöht die Morbidität und Mortalität drastisch (Fang et al. 1999). Gerade bei Unsicherheiten kann diese diagnostische Lücke durch die Durchführung einer explorativen Laparoskopie geschlossen werden.

In einer aktuellen Studie aus Rostock konnten Goedecke et al. 80 % aller Patienten nach stumpfem Abdominaltrauma dem NOM zuführen. Nur 10 % der Fälle mussten nachträglich operiert werden. Der Hauptgrund für ein Versagen des NOM war hierbei eine Hohlorganperforation (Goedecke et al. 2019).

Operative Therapie

Aktuelle Zahlen aus dem Traumaregister der DGU zeigen auf, dass in nur ca. 0,7 % der Fälle eine Laparoskopie beim Abdominaltrauma (stumpf und penetrierend) durchgeführt wird. Eine Laparotomie erfolgte bei 50,6 %, ein nichtoperatives Management (NOM) wurde bei 48,8 % durchgeführt (Debus et al. 2019).

Laparotomie

Die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie besteht bei instabilen Patienten bzw. nicht stabilisierbaren Patienten. Darüber hinaus muss eine Laparotomie bei Patienten mit gesicherter Magenperforation und bei Verschlechterung des klinischen Bildes im Rahmen eines NOM erfolgen. In Abhängigkeit von der Verletzungsschwere unter Einbeziehung der Begleitverletzungen und der Hämodynamik ist die Operation ggf. unter DCS-Bedingungen durchzuführen (s. Abschn. 1).

Wichtig

Der Standardzugang zum Magen in der Notfallsituation mit hämodynamischer Instabilität ist die mediane Laparotomie.

Bei gesicherter Monoverletzung kann auch alternativ eine quere Oberbauchlaparotomie genutzt werden.

Laparoskopie

Grundsätzlich ist sowohl beim penetrierenden als auch beim stumpfen Abdominaltrauma eine Laparoskopie möglich. Voraussetzung hierfür ist ein hämodynamisch stabiler Zustand des Patienten.

Stellenwert der Laparoskopie beim Abdominaltrauma

Der Stellenwert der Laparoskopie begründet sich durch (mod. nach Beltzer et al. 2020):

Schluss der diagnostischen Lücke bei unklarem Befund der Bildgebung (insbesondere in Bezug auf Hohlorganperforation, Mesenterial-/Zwerchfellverletzung)
Ausschluss einer peritonealen Beteiligung bei penetrierendem Trauma der Bauchdecke
Vermeidung unnötiger Laparotomien
Therapeutische Möglichkeit bei limitiertem Verletzungsmuster (direkte Rekonstruktion/Blutstillung)
Zielgenaue Platzierung von Drainagen

Für die Laparotomie wie auch für die Laparoskopie gilt gleichermaßen, dass eine sorgfältige Exploration des gesamten Abdomens erfolgen muss, um sog. Missed Lesions auszuschließen. Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem Verletzungsmuster.

Operationstechnik

Die nachfolgend beschriebenen Operationstechniken treffen für die Laparotomie als auch für die Laparoskopie zu. Sind weder die Exploration noch die notwendigen Blutstillungs- bzw. Rekonstruktionsverfahren laparoskopisch sicher durchführbar, muss auf eine Laparotomie konvertiert werden (s. Übersicht). Die Konversion nach initialer Laparoskopie beträgt ca. 30 % für das penetrierende Trauma und 14 % für das stumpfe Abdominaltrauma (Beltzer et al. 2020).

Konversion zur Laparotomie nach initialer Laparoskopie

Mögliche Gründe für eine Konversion (Khubutiya et al. 2013; Matsevych et al. 2016):

Komplexität der Verletzungen
Extensive Blutungen
Eingeschränkte Explorationsmöglichkeit aufgrund bestehender Adhäsionen
Distendierte Darmschlingen
Verschlechterung des klinischen Zustandes während der diagnostischen Laparoskopie

Exploration

Eine gründliche Exploration schließt neben Beurteilung der Magenvorder- und hinterwand auch die Inspektion des Mesenteriums und des Omentum majus ein. Wenngleich die überwiegende Anzahl der Magenverletzungen die Vorderwand betreffen (Rodríguez-Hermosa et al. 2008), ist auch die Inspektion der Hinterwand essenziell. Hierzu bedarf es der Eröffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Ligamentum gastrocolicum.

Blutstillung

Zur Blutstillung stehen prinzipiell die Ligatur submuköser Gefäße (bei kleineren Läsionen) oder nach Präparation und Darstellung die Ligatur der großen versorgenden Gefäße (A. gastrica dextra et sinistra, gastroepiploica dextra et sinistra bzw. die A. gastroduodenalis und die Aa. gastricae breves) und der entsprechenden venösen Abflüsse zur Verfügung. Gegebenenfalls ist eine Gastrotomie erforderlich, um Blutungen intraluminal zu beherrschen. Mögliche Schnittführungen für die Gastrotomie zeigt Abb. 16.

Ist eine Blutstillung auch unter Betrachtnahme einer additiven interventionellen Angioembolisation nicht möglich, muss eine Magen(teil)resektion erfolgen (s. unten).

Kontaminationsschutz

Grundsätzlich sollten Lazerationen primär mittels Naht verschlossen werden (Abb. 17 und 18). Bei großen Lazerationen, bei denen eine direkte Nahtrekonstruktion nicht mehr möglich ist, besteht die Indikation zur Magen(teil)resektion (s. unten).

Resektionsverfahren

Besteht aufgrund höhergradiger Magenverletzungen die Indikation zur Resektion, sollte das Resektionsausmaß so sparsam wie möglich erfolgen. Unter DCS-Bedingungen kann dies als Diskontinuitätsresektion mit dem Stapler erfolgen. Nach einem temporären Bauchdeckenverschluss wäre im Rahmen der Second-Look-Operation die sekundäre Rekonstruktion notwendig.

Bei stabiler Situation stehen als Rekonstruktionsverfahren die Gastroenterostomie nach Billroth I/II oder Roux-Y zur Verfügung. Im Extremfall ist eine Gastrektomie erforderlich. Die Einlage einer jejunalen Trilumensonde ermöglicht einen zügigen postoperativen Beginn der enteralen Ernährung.

Nach Perforation des Magens ist eine ausgiebige Lavage des Abdomens obligat („the best solution for pollution is dilution with solution“). Die Indikation zur Anlage von Drainagen sollte in der Traumasituation großzügig gestellt werden.

Intra- und postoperative Komplikationen

Vergleicht man die Rate an postoperativen Komplikationen zwischen Laparoskopie und Laparotomie, so liegt der Vorteil mit 2,5 % gegenüber 18,4 % klar auf Seite des minimalinvasiven Verfahrens (Khubutiya et al. 2013). Berücksichtigt man die Indikationsspektren beider Verfahren, ist der Korridor für das rein laparoskopische Verfahren eng gesteckt. In Anbetracht der hohen Morbiditätsrate von ca. 33 % für explorative Laparotomien (Hajibandeh et al. 2016) wird der Vorteil der Vermeidung unnötiger Laparotomien durch die Laparoskopie untermauert.

Zu den intraoperativen Komplikationen gehören:

Verletzung von Nachbarorganen,
Verletzung von Gefäßen,
Übersehen von Begleitverletzungen.

Postoperativ muss ein besonderes Augenmerk auf folgende Komplikationen gerichtet werden:

Nachblutung,
Naht-/Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis und septischem Verlauf,
intraabdomineller Abszess,
Fasziendehiszenz.

Postoperatives Management

Unmittelbar postoperativ erfolgt die Monitorüberwachung des Patienten auf der Intensivstation mit engmaschigen Laborkontrollen (u. a. Blutbild, Entzündungsparameter) und Monitoring der Drainagen.

Wurde eine jejunale Trilumensonde eingelegt, kann bei Ausschluss einer relevanten Atonie frühzeitig mit der enteralen Ernährung begonnen werden. Zusätzlich sollte entsprechend des Verletzungsmusters eine Therapie mit Protoneninhibitoren erfolgen. Bei bestätigter transmuraler Magenverletzung sollte die perioperativ begonnene Antibiose für 24 h fortgeführt werden (Goldberg et al. 2012). Eine Therapie über 24 h hinaus ist bei schweren Verletzungen mit konsekutiver Peritonitis sinnvoll und sollte hier individuell angesetzt werden. Aktuell empfiehlt sich als Präparat ein Cephalosporin der 3. Generation kombiniert mit Metronidazol.

Insbesondere nach schwierigen Rekonstruktionsverfahren kann die Durchgängigkeit und v. a. Dichtigkeit der Anastomose durch eine Gastrografin-Schluckuntersuchung bestätigt werden.

Je nach Ausmaß der Resektion und ggf. Rekonstruktion empfiehlt sich eine Ernährungsberatung im Verlauf des stationären Aufenthalts.

Pankreas und Duodenum

Grundlagen

Das Trauma des pankreatikoduodenalen Bereichs ist eher selten und kommt in nur 1–6 % der Traumapatienten vor (Malgras et al. 2011; Potoka et al. 2015; Kollar et al. 2018; Ragulin-Coyne et al. 2014; Siboni et al. 2016). Die Folgen können jedoch durch Komplikationen wie z. B. Autodigestion mit Arrosionsblutung, Pankreatitis, Pankreasfisteln oder Kompromittieren der exokrinen oder endokrinen Funktionen schwerwiegend sein (Mees und Weitz 2019).

Durch die retroperitoneale Lage ist das Pankreas gut geschützt, sodass eine Verletzung des Organs auf eine hohe Gewalteinwirkung hindeutet. Meist sind hierbei auch umliegende Strukturen verletzt.

Das Duodenum wiederum weist eine partielle, sekundär retroperitoneale Lage auf. Besonders vulnerabel sind die Übergänge von intraperitoneal nach retroperitoneal (Degiannis und Boffard 2000).

Prädisponierend sind überwiegend stumpfe Gewalteinwirkungen mit Scherung bzw. Quetschung des pankreatikoduodenalen Übergangs (z. B. Verkehrsunfälle mit Anprall gegen den Fahrradlenker oder das PKW-Lenkrad sowie Freizeitunfälle) und seltener penetrierende Verletzungen.

Die hohe Mortalitätsrate von bis zu 25 % begründet sich insbesondere durch die assoziierten Verletzungen der benachbarten großen Gefäße. Die Verletzung des Pankreasparenchyms und der Ausführungsgänge, insbesondere des Ductus pancreaticus, mit Austritt von hochaktivem enzymatischen Sekret ist mit der hohen Morbididät von 30–40 % assoziiert (Jurkovich 1996; Buitendag et al. 2020).

Die Behandlung von Pankreasverletzungen erfordert immer einen interdisziplinären Therapieansatz und reicht von konservativen, über endoskopisch und radiologisch interventionellen bis hin zu operativen Therapieoptionen.

Klassifikation

Die American Association for Surgery of Trauma beschreibt eine Klassifikation der Pankreas-bzw. Duodenumverletzung nach Schweregrad von I–V (Tab. 5 und 6)

Tab. 5

Klassifikation der Pankreasverletzung gemäß AAST. (Mod. nach Mees und Weitz 2019)

Grad	Beschreibung
I	Hämatom Lazeration	Oberflächliche Kontusion/Lazeration ohne Gangbeteiligung
II	Hämatom Lazeration	Ausgeprägte Kontusion/Lazeration ohne Gangbeteiligung oder Parenchymverlust
III	Lazeration	Distale Pankreasdurchtrennung oder Verletzung des Parenchyms mit Gangbeteiligung
IV	Lazeration	Proximale Pankreasdurchtrennung (bis rechts der V. mesenterica sup.) oder Verletzung des Parenchyms mit Papillenbeteiligung
V	Lazeration	Massive Pankreaskopfdestruktion

Tab. 6

Klassifikation der duodenalen Verletzung gemäß AAST. (Nach Moore et al. 1990)

Grad	Beschreibung
I	Hämatom Lazeration	Beteiligung nur eines Segments^a ohne Perforation
II	Hämatom Lazeration	Hämatom oder Lazeration <50 % der Zirkumferenz in einem Segment
III	Lazeration	Lazeration von 50–75 % der Zirkumferenz in Pars II duodeni oder Lazeration von >50 % der Zirkumferenz in einem Segment
IV	Lazeration	Lazeration >75 % der Zirkumferenz in Pars II duodeni oder Beteiligung der Papilla vateri oder des distalen DHC
V	Lazeration	Massive Destruktion des pankreatikoduodenalen Komplexes
V	Gefäßstamm	Devaskularisation des Duodenums

^aDie Einteilung des Duodenums erfolgt in 4 Segmente: Pars superior (I), Pars descendens (II), Pars horizontalis (III), Pars ascendens (IV) DHC Ductus hepatocholedochus

Klinische Symptomatologie

Bei penetrierenden Verletzungen weisen insbesondere die Eintrittswunden auf eine mögliche Verletzung des pankreatikoduodenalen Bereichs. Da bei diesen Verletzungen meist eine akute Blutung im Vordergrund steht, können die Patienten bereits bei Eintreffen in die Notaufnahme Zeichen der hämodynamischen Instabilität aufweisen.

Bei stumpfem Trauma gibt die Anamnese zum Unfallhergang mit Gewalteinwirkung im Epigastrium Hinweise auf eine Beteiligung von Pankreas/Duodenum.

Die Patienten präsentieren sich mit:

epigastrischen Schmerzen,
Hämatom/Prellmarke im Bereich des Oberbauchs,
ggf. Abwehrspannung,
ggf. Schockzeichen.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Der Untersuchungsalgorithmus gliedert sich in Anamnese, Inspektion, klinische Untersuchung, eFAST-Sonografie, Basislabor und BGA.

Die eFAST-Sonografie kann bei Blutungen freie intraabdominelle Flüssigkeit beweisen. Die Beurteilung der Organintegrität lässt sich sonografisch nur schwer nachweisen, sodass der Goldstandard für die weiterführende Diagnostik die kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung ist (Abb. 19).

Die Sensitivität der CT-Untersuchung im Hinblick auf das Erkennen einer Verletzung des Pankreasparenchyms oder von Gangstrukturen wird mit 47–60 % angegeben (Phelan et al. 2009). Durch eine zusätzliche portalvenöse Phase lässt sich die Sensitivität auf nahezu 100 % erhöhen (Wong et al. 2008). Bei CT-morphologisch nachgewiesenen Frakturen des ersten und zweiten Lendenwirbelkörpers muss aufgrund der unmittelbaren Nachbarschaft immer eine Verletzung des Pankreas in Betracht gezogen werden (Nasr et al. 2019).

Besteht nach der CT-Untersuchung eine diagnostische Unsicherheit hinsichtlich einer Pankreasgangverletzung muss bei stabiler Kreislaufsituation und nach Ausschluss anderer therapierelevanter Verletzungen die weitere Abklärung erfolgen. Die Kontinuität des Hauptgangs des Pankreas ist das wichtigste Kriterium für das spätere Outcome. Eine verzögerte Diagnosestellung führt zu einer drastischen Erhöhung der Morbidität.

Für die weitere Diagnostik stehen die ERCP und die MRCP, ggf. nach Gabe von Sekretin, zur Verfügung. Vorteil der ERCP ist die simultane Anwendung therapeutischer Maßnahmen.

Laborchemisch zeigt sich bei einer akuten Blutung ein Hämoglobin- und Hämatokritabfall. Eine Leukozytose sowie eine unerklärliche Azidose und Fieber können gute Hinweise auf eine Verletzung des Duodenums und des Pankreas sein, treten jedoch erst im Rahmen einer späteren Entzündungsreaktion auf. Serumamylase und -lipase 3 h nach Trauma können ebenfalls Hinweise auf eine Pankreasverletzung liefern (Takishima et al. 1997).

Bei Verletzung des Duodenums mit Ausbildung eines Hämatoms in der Duodenalwand ist eine Endoskopie zur weiteren Beurteilung in Erwägung zu ziehen.

Die zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten erlauben mittlerweile eine gute Beurteilung von Pankreas- und Duodenalverletzungen. Trotzdem werden diese Verletzungen immer noch in Einzelfällen verspätet diagnostiziert, was zu einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate führt (Hemachandran und Gamanagatti 2020). Bei Verdacht auf eine Verletzung in dieser Region muss daher auf das gesamte Repertoire der diagnostischen Möglichkeiten zurückgegriffen werden, ggf. ist dazu eine Verlegung des Patienten in ein Zentrum notwendig.

Therapieziele

Das wichtigste Therapieziel neben der Blutstillung und der Kreislaufstabilisierung ist die Vermeidung von Komplikationen, die mit Verletzungen des Pankreas oder des Duodenums durch Austritt von aggressiven Verdauungssäften assoziiert sind. Unerkannt und unbehandelt führen diese zu einer schweren chemischen Peritonitis mit ggf. septischem Verlauf.

Indikationsstellung und Therapie

Die Therapie richtet sich grundsätzlich nach der Gesamtschwere der Organverletzung und dem Kreislaufzustand des Patienten. Hiernach richten sich der Operationsmodus (DCS) bzw. die definitive Versorgung (DSTC).

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Für das NOM stehen die Verlaufsbeobachtung unter Monitoring der Vitalparameter, die Endoskopie mit ERCP und ggf. Stenteinlage sowie die radiologisch interventionelle Angioembolisation oder die CT-gesteuerte Drainageanlage zur Verfügung.

Pankreas

Ein NOM ist bei kreislaufstabilen Patienten mit einem Pankreastrauma Stadium AAST I oder II möglich, sofern keine andere Indikation zur Laparotomie besteht (de Blaauw et al. 2008).

Sobald der Ductus pancreaticus jedoch geschädigt ist, besteht in der Regel die Indikation zur Operation. Dieses Vorgehen wird auch durch neuere Studien bekräftigt, in denen ein schlechtes Outcome für konservativ behandelte Patienten bei höhergradigen Pankreasverletzungen aufgezeigt wird (Biffl et al. 2013; Beres et al. 2013). Nur in Einzelfällen, in denen eine OP-/Narkosefähigkeit aufgrund von Komorbiditäten oder Traumalast nicht möglich ist, kann eine konservative Therapie versucht werden. In diesem Fall ist eine enge Verlaufskontrolle mit laborchemischer und bildgebender Kontrolle indiziert.

Einzelne Fälle von erfolgreichem NOM bei hohem Verletzungsgrad (Grad III und IV) werden in der Literatur berichtet (Shimizu et al. 2020; Wen et al. 2020). Das NOM sollte bei diesen Verletzungen aber nur sehr individuell mit entsprechender personeller Expertise insbesondere in der endoskopischen und radiologischen Intervention erfolgen (Ando et al. 2020). Wichtig ist hier immer eine suffiziente Drainage, die meist CT-gesteuert platziert wird.

Duodenum

Im Falle der Beteiligung des Duodenums sollte ein NOM auf die Stadien I und II nach AAST begrenzt sein und nur bei intakter Wandung und unkompliziertem, intramuralen Hämatom durchgeführt werden. Die Therapie umfasst neben der klinischen und sonografischen Verlaufskontrolle eine vorübergehende Nahrungskarenz mit ggf. parenteraler Substitution bei funktioneller Obstruktion (Biffl 2017).

Operative Therapie

Bei polytraumatisierten, kreislaufinstabilen Patienten ist die Vermeidung der Exsanguination das primäre Therapieziel. Der Zugangsweg sollte hier immer die mediane Laparotomie sein (s. Abschn. 1). Sollten sich bei der Exploration des Abdomens Hinweise auf eine Verletzung des Pankreas oder des Duodenums ergeben, müssen diese vollständig exploriert werden. Zeigen sich intraoperativ Fettnekrosen oder ein Ödem in der supramesokolischen Region, ein retroperitoneales Hämatom oder gallige Verfärbungen muss immer mit einer Verletzung der pankreatikoduodenalen Region gerechnet werden, die nur durch eine gründliche Exploration von Duodenum und Pankreas zur Darstellung kommt.

Operationsschritte zur Exploration des Duodenums und Pankreas

Kocher-Manöver
Eröffnung der Bursa omentalis mit Durchtrennung des gastrocolischen Ligaments
Mobilisation der rechten Kolonflexur
Mobilisation der linken Kolonflexur
Für Darstellung der Pars horizontalis des Duodenums: Inzision der rechten Seite im Bereich des Mesokolons des Colon transversum

Das Vorgehen beim penetrierenden Trauma ist die direkte Exploration entlang der verletzten Strukturen.

Die Exploration bei stumpfen Verletzungen kann sich anspruchsvoller gestalten. Verletzungen sind nicht nur im Bereich der direkten Gewalteinwirkung zu erwarten, sondern finden sich auch an Lokalisationen mit besonderer Exposition gegenüber Scherkräften (z. B. Übergang Pars superior zu Pars descendens, Pars horizontalis zu Pars ascendens, Treitz-Ligament). Wenn möglich, sollten parenchymsparende Verfahren (z. B. Pankreatikogastrostomie) zum Einsatz kommen. Dies ist insbesondere bei Verletzungen mit geringem Ausmaß möglich (Chikhladze et al. 2020).

Operationstechnik

Duodenum

Grad-I- und -II-Verletzungen

Hämatome der Duodenalwand ohne eine transmurale Verletzung werden konservativ behandelt. Sollte die Diagnose eines duodenalen Hämatoms intraoperativ im Rahmen der Laparotomie erfolgen, muss dieses vollständig exploriert werden, um eine Perforation auszuschließen. Das Ausmaß des Hämatoms reicht von Einblutungen in die Serosa bis hin zu funktionellen Engstellen durch Obstruktion des Lumens. Entsprechend variiert das therapeutische Vorgehen in Abhängigkeit des Ausmaßes. Die Frage nach dem Eröffnen des Hämatoms wird unterschiedlich beantwortet. Kleinere Hämatome ohne Lumeneinengung werden vorrangig beobachtet. Zur operativen Therapie von größeren Hämatomen mit einer Einengung des Lumens von bis zu 50 % werden Möglichkeiten der Inzision mit Hämatomausräumung bis hin zur temporären Anlage einer Jejunostomie beschrieben (Biffl 2017). In diesen Fällen empfehlen wir eher die Einlage einer Trilumensonde mit Platzierung des jejunalen Schenkels ausreichend distal der Hämatomstelle. Die Sonde wird intraoperativ oder endoskopisch platziert, sofern keine Operationsindikation wegen anderer Verletzungsmuster vorliegt. Über die Trilumensonde kann einerseits eine suffiziente Ableitung von Magensekret über den gastralen Schenkel und andererseits eine enterale Ernährung über den jejunalen Schenkel erfolgen.

Grad-I- und -II-Lazerationen können in der Regel sicher primär durch Naht rekonstruiert werden (Aiolfi et al. 2019; Turan und Kilavuz 2020). Der Verschluss sollte zwingend spannungsfrei erfolgen. Bei Verletzungen der Duodenalwand zum Pankreas hin muss die innere Rekonstruktion nach antimesenterialer Duodenotomie erfolgen.

Grad-III-Verletzungen

Solange ein spannungsfreier Verschluss des Defekts möglich ist, sollte die Defektdeckung mittels primärer Naht erfolgen.

Ist dies nicht möglich, stellt die Segmentresektion mit Wiederherstellung der Kontinuität als End-zu-End-Duodenostomie eine gute Alternative dar. Voraussetzung ist, dass das entsprechende Segment reseziert wird und die Anastomose spannungsfrei erfolgen kann. Dies gelingt gut bei Verletzungen der Pars descendens.

Bei Verletzungen distal der Papilla vateri kann eine Segmentresektion mit Durchtrennung der Kontinuität und Wiederherstellung als Roux-Y-Anastomose im Sinne einer Duodenojejunostomie erfolgen.

Tipp

Eine Möglichkeit, die Rekonstruktion nach schweren Verletzungen des Duodenums (z. B. Grad III mit zusätzlicher Pankreasläsion Grad III/IV oder duodenale Läsionen Grad IV) vorübergehend zu schützen, ist die „Pyloric exclusion“ (Degiannis et al. 1993) als temporärer Verschluss des Pylorus. Hier erfolgen eine Gastrotomie und ein endoluminaler Verschluss der Pylorusregion durch langsam resorbierbares Nahtmaterial (z. B. PDS). Die Kontinuität wird über eine Gastrojejunostomie überbrückt. Eine Trilumensonde wird zur enteralen Ernährung eingelegt. Nach Resorption des Fadenmaterials kommt es zu einer Reöffnung des Pylorus nach ca. 4–5 Wochen.

Grad-IV- und -V-Verletzungen

Die Therapie dieser schwergradigen Duodenalverletzungen ist abhängig von den Begleitverletzungen und der hämodynamischen Stabilität des Patienten.

Im Rahmen einer erforderlichen Damage Control Surgery erfolgt primär die Blutungskontrolle. Die Duodenalverletzung wird zunächst provisorisch versorgt. Wenn irgendwie möglich sollte die Kontamination mittels Naht oder Stapler (auch als temporärer Blindverschluss) versorgt werden. Nach Stabilisierung des Patienten erfolgt dann die sekundäre Rekonstruktion.

Zu den Rekonstruktionsmöglichkeiten zählen hier z. B. Defektdeckungen mittels Roux-Y-Duodenojejunostomie oder die partielle Pankreatikoduodenektomie.

Zusammenfassend sind schwergradige Duodenalverletzungen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Dies gilt insbesondere dann, wenn aufwendige Resektionsverfahren mit multiplen Anastomosen notwendig sind. In der aktuellen Literatur werden daher weniger invasive Rekonstruktionsverfahren (z. B. Naht, Duodenojejunostomie als Roux-Y) den aufwendigen Resektionsverfahren vorgezogen, sofern die anatomischen Verhältnisse dies zulassen (Aiolfi et al. 2019).

Pankreas

Die Indikation zur Laparotomie ergibt sich ab einer Pankreasverletzung AAST Grad III mit Nachweis einer Gangverletzung.

Operative Therapie bei Pankreasverletzungen

Die operativen Möglichkeiten umfassen:

Platzierung einer Zieldrainage ohne weitere Manipulation bei geringgradiger Verletzung
Kapselnähte oder Gewebsklebung
Partielle Pankreasresektion als linksseitige Pankreatektomie
Pankreatikoduodenektomie mit Wiederherstellung der Kontinuität durch Roux-Y-Rekonstruktion

Grad-III-Verletzungen (linksseitige Pankreasdurchtrennung oder linksseitige Parenchymverletzung mit Gangverletzung)

Bei diesen Verletzungen ist eine Pankreaslinksresektion indiziert. Auch eine primäre Naht mit Anlage einer Drainage sollte, wenn möglich, erwogen werden.

Beurteilung des Ductus pancreaticus

Die Beurteilung der Integrität des Ductus pancreaticus kann intraoperativ erschwert sein. Sichere Zeichen für eine Verletzung des Pankreasgangs sind:

Direkte Visualisierung der Diskontinuität des Ductus pancreaticus
Komplette Transsektion der Drüse
Lazeration von über 50 %
Zentrale Perforation oder schwerwiegende Mazeration

Diese Zeichen liegen nicht immer vor. Im Zweifel sollte der Defekt mittels Naht verschlossen und eine Zieldrainage eingelegt werden.

Grad-IV-Verletzungen (Pankreaskopfdurchtrennung oder Parenchymverletzung mit Papillenbeteiligung)

Bei Grad-IV-Verletzungen ist in der Regel die Pankreatikoduodenektomie indiziert. Auch eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion ist bei entsprechender Expertise möglich. Aufgrund der erhöhten Komplikationsrate ist jedoch immer bei limitierten Läsionen des Pankreasgangs die chirurgische Naht mit Anlage einer Zieldrainage zu präferieren. Postoperativ erfolgt in diesen Fällen eine ERCP mit Sphinkterotomie und Stenteinlage (Wen et al. 2020).

Grad-V-Verletzungen (komplette Pankreaskopfdestruktion)

Bei Grad-V-Verletzungen liegen schwerste Pankreaskopfdestruktionen mit kaum noch zu rekonstruierenden Organlazerationen vor. Hier ist die Pankreatikoduodenektomie indiziert.

In jedem Fall sollte das OP-Gebiet mit Drainagen versorgt werden, um den etwaigen Austritt von Pankreasenzymen, insbesondere von Trypsin und Elastase frühzeitig abzuleiten. Häufig kann die Pankreasfistel unter der Drainage suffizient austherapiert werden.

Ein laparoskopisches Vorgehen bei Patienten mit Pankreasverletzungen spielt eine untergeordnete Rolle. Der begrenzte Zugang zu diesem Organ lässt laparoskopische Therapieoptionen nur in geringem Maße zu. Im Individualfall kann beispielsweise eine Drainage als Zieldrainage bei geringgradiger Pankreasverletzung und ohnehin stattfindender Laparoskopie erfolgen.

Intra- und postoperative Komplikationen

Zu den intraoperativen Komplikationen gehören:

Verletzung von Nachbarstrukturen (Magen, Dünn- und Dickdarm, Leber und Gallenwege),
Verletzung von Gefäßen (insbesondere V. portae, V. mesenterica superior, Truncus coeliacus),
Übersehen von Begleitverletzungen.

Schwerwiegende, postoperative Komplikationen kommen in ca. 12–20 % aller Pankreasoperationen (elektiv und Notfall) vor (Nimptsch et al. 2016).

Postoperative Komplikationen nach Pankreaseingriffen

Zu den wichtigsten postoperativen Komplikationen zählen:

Duodenale/pankreatische Fistel
Anastomoseninsuffizienz
Magenentleerungsstörung
Peritonitis
Abszess
Pfortaderthrombose
Unmittelbare Nachblutung
Verzögerte Arrosionsblutung
Pankreaspseudozyste
Endokrine Pankreasinsuffizienz mit Ausbildung eines Diabetes mellitus Typ 3c (ca. 25 % nach Pankreaslinksresektion, ca. 15 % nach Pankreaskopfresektion) (Wu et al. 2007)
Exokrine Pankreasinsuffizienz (Diarrhö mit „Fettstühlen“, Vit-D-Mangel)

Postoperatives Management

Unmittelbar postoperativ erfolgt die Monitorüberwachung des Patienten auf der Intensivstation mit engmaschigen Laborkontrollen (u. a. Blutbild, Entzündungsparameter, Amylase, Lipase, Leberwerte). Die Inspektion der Drainagequalität ist essenziell. Sie kann frühzeitig eine Leckage oder Fistel detektieren.

Die Gabe von Octreotid-Analoga in der routinemäßigen Anwendung nach Operationen am Pankreas wird unterschiedlich gewichtet. Während einige Studien einen Benefit im Hinblick auf Vermeidung postoperativer Pankreasfisteln, Leckagen und Abszesse aufweisen (Allen et al. 2014), legen andere Studien eine differenzierte und risikoadaptierte Vorgehensweise nahe (Denbo et al. 2017). Die Empfehlungen der aktuell noch gültigen S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom gibt hier ebenfalls keine klare Empfehlung.

Aus unserer Sicht ist es sinnvoll, Patienten mit Verletzungen des Pankreas postoperativ für 3–4 Tage nüchtern zu lassen, um die reflektorische Sekretion von Pankreasenzymen temporär zu drosseln. Zusätzlich kann dies durch die Gabe von Somatostatin-Analoga noch weiter begünstigt werden.

Je nach Ausmaß der Resektion und ggf. Rekonstruktion sollte eine Ernährungsberatung im weiteren Verlauf des stationären Aufenthalts erfolgen. Zusätzlich muss bei Bestätigung eines Diabetes mellitus eine Diabetesberatung eingeleitet werden. Bei Resektionsverfahren empfiehlt sich die Unterstützung der exokrinen Pankreasfunktion durch Substitution von Pankreasenzymen.

Dünndarm und Dickdarm

Grundlagen

Stumpfes Trauma

Der Anteil von Verletzungen des Dünn- und Dickdarms am stumpfen Abdominaltrauma liegt für den Dickdarm bei 1 % und den Dünndarm bei 12 %. Der Dünndarm ist damit das am häufigsten betroffene Hohlorgan nach einem stumpfen Trauma. Die höhere Wahrscheinlichkeit für die Beteiligung des Dünndarms ergibt sich u. a. aus seiner exponierten Lage und seiner Länge von bis zu 6 m.

Verletzungsmechanismen bei stumpfem Abdominaltrauma

Durch die stumpfe Gewalteinwirkung auf das Abdomen kann es zu folgenden Verletzungsmechanismen kommen:

Direkte Quetschung/Kompression des Darms gegen die Wirbelsäule oder das Becken
Beschleunigungs-/Scherkräfte des Darmschlauchs gegen seine Fixpunkte (Mesenterium, Treitz’sches Ligament, ileozökaler Übergang)
Berstung eines luft-/flüssigkeitsgefüllten Segments durch raschen Druckanstieg

Während eine punktuelle Krafteinwirkung eher zu einer Scherung oder Quetschung des Darms mit konsekutiver oder auch verzögerter Hämatombildung oder Lazeration führt, bedingen flächenhafte Kräfte meist Berstungsverletzungen, die bereits in der frühen Diagnostik als Perforation auffallen.

Bei traumatisch bedingten Kontusionen oder Hämatomen der Darmwand muss immer an eine zeitlich, im Regelfall um 4–6 Tage verzögerte Darmperforation gedacht werden. Daher ist eine engmaschige Kontrolle von Patienten mit stumpfen Abdominaltraumen obligat.

Penetrierendes Trauma

Schuss- und die dazu im Vergleich 3-mal so häufig vorkommenden Stichverletzungen werden im mitteleuropäischen Raum insgesamt eher seltener beobachtet (Bieler et al. 2014). In diesen Fällen kommt es bei ca. ¼ der Patienten zu Dünn- und/oder Dickdarmverletzungen (Malkomes et al. 2019).

Als besondere Entität sei das Explosionstrauma erwähnt. Bei diesem Trauma muss immer von einem komplexen Verletzungsmuster ausgegangen werden, da einerseits die rapiden Druckunterschiede zu massiven Berstungsverletzungen führen und andererseits durch das Eindringen von Fremdkörpern penetrierende Verletzungen verursacht werden. Zusätzlich sind als Folge der Tertiärwirkung auch stumpfe Verletzungen möglich. Bei den Explosionsverletzungen ist der Dickdarm im Vergleich zu den anderen Hohlorganen besonders häufig betroffen (Bala et al. 2008).

Klassifikation

Die American Association for Surgery of Trauma beschreibt eine Klassifikation der Dünn- und Dickdarmverletzung nach Schweregrad von I–V (Tab. 7).

Tab. 7

Klassifikation der Dünn- und Dickdarmverletzungen gemäß AAST. (Moore et al. 1990)

Grad	Beschreibung
I	Hämatom Lazeration	Kontusion oder Hämatom ohne Devaskularisation Inkomplett, keine Perforation
II	Lazeration	Lazeration <50 % der Zirkumferenz
III	Lazeration	Lazeration >50 % der Zirkumferenz, ohne Durchtrennung des Darms
IV	Lazeration	Durchtrennung des Darms
V	Lazeration Gefäße	Durchtrennung des Darms mit segmentalem Substanzdefekt Devaskularisation eines Darmsegments

Klinische Symptomatologie

Beim stumpfen Trauma kann die initiale Untersuchung unauffällig sein. Beim wachen Patienten können Angaben zu Anamnese, Unfallhergang und Beschwerden wie Schmerzen und Übelkeit richtungsweisende Informationen liefern. Hingegen ist es beim sedierten, intubierten Patienten nach stumpfem Trauma nicht trivial, eine Hohlorganverletzung zu diagnostizieren.

Bei penetrierenden Verletzungen mit Dünn- oder Dickdarmbeteiligung beherrschen die akute Blutung und eine Peritonitis durch Austritt von stuhligem Sekret in die freie Bauchhöhle die Symptomatologie. Dies kann in der ersten posttraumatischen Phase auch klinisch inapparent sein.

Tipp

Grundsätzlich gilt, dass bei jeder penetrierenden und stumpfen Verletzung der Abdominalwand immer eine mögliche Hohlorganbegleitverletzung vermutet werden muss.

Folgen einer Dünn- oder Dickdarmperforation

Folgen einer übersehenen Perforation des Dünn- oder Dickdarms sind gravierend:

Hämatoperitoneum
Aktive Blutung mit Exsanguination
Peritonitis
Sepsis
Multiorganversagen

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Der diagnostische Algorithmus richtet sich nach der Stabilität des Patienten und erfolgt in der Traumasituation gemäß ATLS.

Die ersten Untersuchungsergebnisse aus der klinischen Untersuchung des Abdomens können häufig schon wegweisend sein.

Klinische Befunde bei Dünn- und Dickdarmverletzung

Auffällige Befunde im Rahmen der klinischen Untersuchung:

Inspektion:
- Hämatome/Prellmarken der Bauchwand und des Rückens (z. B. „seatbelt sign“ ist mit einem fast 5-fach erhöhtem Risiko für eine Hohlorganperforation assoziiert) (Fakhry et al. 2003)
- Offensichtliche Pfählungs- oder Stichverletzung mit in situ befindlichem Gegenstand
- Ein-/Austrittswunde nach Schuss- und Explosionsverletzung
- Eviszeration (mit einer bis zu 80 %-igen Wahrscheinlichkeit einer relevanten intraabdominellen Verletzung assoziiert) (Nicholson et al. 2014)
Palpation:
- Abwehrspannung
- Druckschmerz

Die Basislabordiagnostik umfasst BGA, Blutbild, Gerinnung und Entzündungsparameter.

Die Stärke der eFAST-Sonografie liegt in der raschen Erkennung freier Flüssigkeit und der daraus resultierenden, schnellen Entscheidung für oder gegen eine Notfall-OP. Die Sensitivität ist für die Beurteilung einer möglichen Hohlorganverletzung jedoch relativ niedrig (Sensitivität 31,1 %, Spezifität 99 %). Durch eine wiederholte Untersuchung im Verlauf kann die Sensitivität jedoch auf 72,1 % mehr als verdoppelt werden (Blackbourne et al. 2004) (s. Abschn. 4.4).

Goldstandard in der Diagnostik von Hohlorganverletzungen ist daher die kontrastmittelverstärkte Computertomografie (KM-CT). Für das KM-CT wird die Sensitivität zur Erkennung einer Hohlorganperforation mit bis zu 88 % und einer Spezifität von bis zu 99 % angegeben (Malhotra et al. 2000; Matsushima et al. 2013) (vergl. Abschn. 4.4).

CT-morphologische Zeichen, die auf eine Verletzung eines Hohlorgans hinweisen, sind (Vercruysee et al. 2017) (Abb. 20):

freie intraabdomielle Luft,
Luftperlen entlang des entsprechenden Hohlorgans,
verdickte Darmwand als Zeichen eines Darmwandhämatoms,
intraabdominelle freie Flüssigkeit ohne Nachweis einer Organläsion.

Cave

Bei Dickdarmverletzungen kann bei ca. 30 % der Patienten der Nachweis freier Luft im KM-CT fehlen, sodass keine freie Luft im CT eine Perforation im Bereich des Dickdarms nicht sicher ausschließt (Sharma et al. 2004).

Die diagnostische Laparoskopie stellt eine weitere Möglichkeit zum Ausschluss oder Nachweis einer Hohlorganverletzung dar, ist jedoch nur bei stabiler oder stabilisierbarer Kreislaufsituation geeignet (Justin et al. 2017) (s. Übersicht in Abschn. 4.4).

Therapieziele

Die entscheidenden Therapieziele bei einer Verletzung des Dünn- und Dickdarms sind:

Blutstillung („stop the bleeding“),
Kontaminationsschutz („stop the contamination“),
Organ- und Funktionserhalt.

Indikationsstellung und Therapiealternativen

Die grundsätzlichen OP-Indikationen sind:

Kreislaufinstabile Patienten mit Nachweis von freier intraabdomineller Flüssigkeit → Laparotomie.
Nachweis einer Hohlorganperforation oder hochgradiger Verdacht auf eine Perforation → Laparotomie.
Penetrierende Verletzung des Abdomens zum Ausschluss einer Organperforation bei kreislaufstabilen Patienten → Laparoskopie.
Befundverschlechterung nach primär nichtoperativem Management bei stumpfem Abdominaltrauma → Laparoskopie/Laparotomie.

Insbesondere bei kreislaufinstabilen Patienten empfiehlt sich die mediane Laparotomie (s. Abschn. 1).

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Das NOM ist hierzulande nur bei stumpfen Bauchtraumen und kreislaufstabilen bzw. -stabilisierbaren Patienten indiziert. Eine Hohlorganperforation oder operationspflichtige Begleitverletzungen müssen zuvor ausgeschlossen worden sein.

Eine kontinuierliche Überwachungsmöglichkeit des Patienten mit regelmäßigen Labor- und sonografischen Kontrollen sowie eine ununterbrochene OP-Bereitschaft müssen uneingeschränkt gewährleistet sein. Erst sekundär evidente Verletzungen müssen frühzeitig operativ versorgt werden. Die verzögerte Diagnose einer Hohlorganverletzung verschlechtert das Outcome signifikant und führt zu einem Anstieg der Mortalität von 2 % (OP innerhalb von 8 h) auf 30,8 % (OP nach 24 h) (Fakhry et al. 2000). Unklare Befunde können mittels einer explorativen Laparoskopie gesichert werden.

Voraussetzungen für das NOM

Stumpfes Bauchtrauma
Stabiler/stabilisierbarer Kreislaufzustand
Ausschluss einer Perforation
Ausschluss OP-pflichtiger Begleitverletzungen
Überwachungsmöglichkeit des Patienten
OP-Bereitschaft

Operative Therapie

Laparotomie

Die Indikation zur notfallmäßigen Laparotomie besteht bei instabilen Patienten bzw. nicht stabilisierbaren Patienten. Darüber hinaus muss eine Laparotomie bei Patienten mit gesicherter Hohlorganperforation und bei Verschlechterung des klinischen Bildes im Rahmen eines NOM erfolgen. In Abhängigkeit von der Verletzungsschwere unter Einbeziehung der Begleitverletzungen und der Hämodynamik ist die Operation ggf. unter DCS-Bedingungen durchzuführen (s. Abschn. 1).

Laparoskopie

Grundsätzlich ist sowohl beim penetrierenden als auch beim stumpfen Abdominaltrauma eine Laparoskopie möglich. Voraussetzung hierfür ist ein hämodynamisch stabiler Zustand des Patienten. Wird im Rahmen der Laparoskopie eine Verletzung von Dünn- oder Dickdarm erkannt, kann die Versorgung bei entsprechender Expertise laparoskopisch erfolgen. In diesen Fällen rechtfertigt sich jedoch immer ein Umstieg auf eine Laparotomie, um einerseits eine gute chirurgische Versorgung und andererseits eine penible Exploration mit Ausschluss weiterer Verletzungen zu gewährleisten.

Stellenwert der Laparoskopie

Der grundsätzliche Stellenwert der Laparoskopie begründet sich durch (mod. nach Beltzer et al. 2020):

Schluss der diagnostischen Lücke bei unklarem Befund der Bildgebung (insbesondere in Bezug auf Hohlorganperforation, Mesenterial-/Zwerchfellverletzung)
Ausschluss einer peritonealen Beteiligung bei penetrierendem Trauma der Bauchdecke
Vermeidung unnötiger Laparotomien
Therapeutische Möglichkeit bei limitiertem Verletzungsmuster (direkte Rekonstruktion/Blutstillung)
Zielgenaue Platzierung von Drainagen

Gerade bei Dünndarmverletzungen hat die Laparoskopie in einigen Aspekten immer noch einen zweifelhaften Stellenwert (Anger und Germer 2019), da die Inspektion des Dünndarms erschwert sein kann und die Gefahr besteht, Verletzungen zu übersehen. Letzteres ist mit einer erhöhten Letalität verbunden (Lock et al. 2019).

Operationstechnik

Konversion zur Laparotomie nach initialer Laparoskopie

Mögliche Gründe für eine Konversion zur Laparotomie (Khubutiya et al. 2013; Matsevych et al. 2016)

Komplexität der Verletzungen
Extensive Blutungen
Eingeschränkte Explorationsmöglichkeit aufgrund bestehender Adhäsionen
Distendierte Darmschlingen
Verschlechterung des klinischen Zustandes während der diagnostischen Laparoskopie

Exploration

Je nach hämodynamischer Stabilität des Patienten ist es ratsam, die Exploration des Abdomens analog zum ATLS in ein Primary und ein Secondary Survey zu unterteilen. Bei hämodynamischer Instabilität ist das Ziel des Primary Surveys eine kreislaufrelevante Blutung zügig zu identifizieren und zu versorgen sowie eine Kontamination sofort zu unterbinden.

Initiale Blutungskontrolle:
- Kompression/Packing oder primäre Naht.
Initiale Kontaminationskontrolle:
- Relevante, transmurale Verletzungen werden beim ersten Sichten durch einfache Z-Nähte erschlossen und die Fadenenden zum besseren Wiederauffinden lang belassen.
- Bei Organläsion mit Substanzdefekt erfolgt der Blindverschluss.

Nach Erlangung der Blutungs- und Kontaminationskontrolle ist das Ziel der folgenden strukturierten kompletten Exploration die Einordnung des gesamten Verletzungsmusters und die Planung der weiteren Versorgung. Diese Exploration erfordert eine systematische Begutachtung des gesamten Darms vom Treitz’schen Ligament bis zum rektosigmoidalen Übergang am Promontorium. Idealerweise erfolgt die Beurteilung im Vieraugenprinzip von beiden Seiten des Dünn- und Dickdarms, inkl. des dazugehörigen Mesenteriums.

Tipp

Ein besonderes Augenmerk der Exploration gilt folgenden Lokalisationen (Hirshberg und Mattox 2006):

Gastroösophagealer Übergang
Treitz’sches Ligament
Mesenterialer Rand des Dünndarms
Hinterwand des Querkolons
Extraperitoneales Rektum

Die Identifikation von Rektumverletzungen kann sich schwierig gestalten. Im Zweifelsfall empfiehlt sich die Durchführung einer intraoperativen Rektoskopie zum sicheren Ausschluss einer Rektumverletzung.

Blutstillung

Zur Blutstillung stehen prinzipiell die Ligatur kleinerer Gefäße oder nach Präparation und Darstellung auch der großen versorgenden Gefäße und der entsprechenden venösen Abflüsse zur Verfügung.

Es ist von großer Bedeutung, die Vitalität des betreffenden Darmabschnitts im Verlauf zu beurteilen. Die Gefahr eines Kompromittierens der Durchblutung ist umso höher, je zentraler sich die Verletzung befindet (Abb. 21).

Kontaminationsschutz und Resektionsverfahren

Wenn die Situation eine Rekonstruktion rechtfertigt, bestehen hierzu prinzipiell folgende Möglichkeiten:

Direktverschluss durch allschichtige Naht (möglich bis zu einer semizirkulären, transmuralen Verletzung ≤50 % der Zirkumferenz),
Exzision des Defekts und Rekonstruktion durch quere Nahtrekonstruktion,
Resektion und primäre Anastomose (Seit-zu-Seit/End-zu-End/End-zu-Seit),
Anastomose und vorgeschaltetes, protektives Stoma,
primäre Diskontinuitätsresektion und Stomaanlage.

Tipp

Bei benachbarten Verletzungen des Darms mit nur kleiner Gewebsbrücke sollte die Indikation zur Segmentresektion gestellt werden, da die Gefahr der Minderdurchblutung erhöht ist (Phelan 2012).

Die Art der Rekonstruktion orientiert sich am Verletzungsmuster und individuellen Faktoren. Während eine primäre Anastomose bei einem jungen Patienten selbst nach Kolonperforation sicher ist (außer unter DCS-Bedingungen), sollte bei älteren Patienten mit eingeschränkten physiologischen Reserven die Indikation zur Stomaanlage großzügig gestellt werden (Phelan 2012).

Grundsätzlich sollte gemäß dem Therapieziel des Funktions- und Organerhalts die Resektion von Darm so sparsam wie möglich, aber so ausgedehnt wie nötig erfolgen. Hier spielen die Durchblutungsbedingungen die entscheidende Rolle. Bei einer Restlänge des Dünndarms von >2,5 m ist sicher keine Einschränkung der Funktion zu erwarten (Phelan 2012). Bei vollständig erhaltenem Dickdarm sollte die Länge des verbliebenen Dünndarms nicht unter 1 m betragen, um ein Kurzdarmsyndrom zu vermeiden.

Ein ausgeprägtes Serosahämatom des Darms sollte eröffnet und inspiziert werden, um eine mögliche transmurale Beteiligung mit Gefahr der sekundären Resorption und Perforation frühzeitig erkennen und behandeln zu können.

Die Entscheidung über den abdominellen Verschluss hängt von der Schwere der Verletzung und der postoperativen Wahrscheinlichkeit eines abdominellen Kompartmentsyndroms ab. Folgende Faktoren müssen hier berücksichtigt werden (Anger und Germer 2019):

hämodynamische Stabilität des Patienten,
Blutverlust und Transfusionspflichtigkeit,
Menge an Flüssigkeitssubstitution,
Ausmaß der Wund- und intraperitonealen Kontamination,
geplante Second-Look-Laparotomie.

Unter DCS-Bedingungen erfolgt die Versorgung von transmuralen Verletzungen durch primäre Naht oder bei entsprechend großer Organläsion durch Resektion mit Blindverschluss. Im Anschluss erfolgt in diesen Fällen immer die Anlage eines Laparostomas mit sekundärer Rekonstruktion im Rahmen der Second-Look-Operation.

Tipp

Der Blindverschluss nach Diskontinuitätsresektion wird nach erfolgter DCS-Maßnahme für bis zu 48 h sicher toleriert (Phelan 2012). Voraussetzung ist eine Ableitung der Verdauungssäfte über eine Magensonde.

Nach Perforation des Dünn- und Dickdarms ist eine ausgiebige Lavage des Abdomens obligat („the best solution for pollution is dilution with solution“). Die Indikation zur Anlage von Drainagen sollte in der Traumasituation großzügig gestellt werden.

Intra- und postoperative Komplikationen

Zu den intraoperativen Komplikationen gehören:

Verletzung von Nachbarorganen (insbesondere Ureteren, Blase, Milz, Leber),
Verletzung von Gefäßen,
Übersehen von Begleitverletzungen.

Postoperativ muss ein besonderes Augenmerk auf folgende Komplikationen gerichtet werden:

Nachblutung,
Naht/Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis und septischem Verlauf,
intraabdomineller Abszess,
Sepsis,
abdominelles Kompartment,
Fasziendehiszenz.

Postoperatives Management

Eine Antibiotikaprophylaxe mit einem Breitspektrumantibiotikum ist bei penetrierenden abdominellen Traumen mindestens als Single Shot indiziert.

Bei Nachweis einer Dünndarmperforation ist die Fortführung für 24 h indiziert, im Falle einer Perforation des Dickdarms sollte eine Antibiose für 3–4 Tage gegeben werden (evidenzbasierte Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe bei penetrierenden Abdominalverletzungen der Eastern Association for the Surgery of Trauma [EAST]).

Der Kostaufbau muss individuell erfolgen.

Relevante Kriterien für den Kostaufbau sind:

Gesamtzustand des Patienten,
Begleitverletzungen des Gastrointestinaltrakts,
Vorhandensein von Anastomosen,
Höhe der Anastomose.

Bei schwerwiegenden intraabdominellen Verletzungen, die auch einen erschwerten postoperativen Verlauf vermuten lassen, sollte an die frühzeitige Anlage eines Periduralkatheters gedacht werden.

Zwerchfell und Bauchwand

Grundlagen

Die Häufigkeit der Zwerchfellverletzungen wird in der Literatur sehr heterogen angegeben. Abhängig vom Verletzungsmechanismus liegt die Inzidenz bei stumpfen Traumen bei 1–8 % und bei penetrierenden Verletzungen bei 10–15 % (Dennis et al. 2009; McDonald et al. 2018). Bei Verletzungen im Bereich des thorakoabdominellen Überganges steigt die Inzidenz bis auf knapp 42 %. Der überwiegende Anteil der traumatisch bedingten Zwerchfellhernien findet sich linksseitig. Da die rechte Zwerchfellseite durch die Leber geschützt ist, werden hier deutlich weniger Rupturen beobachtet. Eine Verletzung der rechten Seite ist in der Regel mit einer deutlich höheren Energie verbunden (Chughtai et al. 2009).

Obgleich Verletzungen des Zwerchfells selten sind, weisen sie eine hohe assoziierte Mortalität auf. Der Grund hierfür ist die hohe Energie, die nötig ist, um diese kräftige muskuläre Struktur zu zerreißen. Die Mortalität wird mit bis zu 29 % angegeben (Chughtai et al. 2009).

Bei Nachweis einer Zwerchfellverletzung sollten immer mögliche assoziierte Verletzungen ausgeschlossen werden (s. Übersicht).

Häufigkeit assoziierter Verletzungen in Zusammenhang mit Zwerchfellverletzungen

(Schuster und David 2017)

Hämatopneumothorax (in 51,4 % der Fälle)
Leber (in 41,8 %)
Milz 3(in 4,2 %)
Verletzungen von Dick- und Dünndarm (in 33,3 %)
Extremitätenverletzungen (in 26,7 %)
Nierenverletzungen (in 14,9 %)
Beckenverletzungen (in 15,1 %)
Rippenfrakturen (in 4,7 %)

Stumpfe Bauchwandverletzungen entstehen meist als Folge von Verkehrsunfällen durch direkten Anprall oder bei Freizeitverletzungen durch Tritte, Schläge oder Stürze. Penetrierende Bauchwandverletzungen gehören in Deutschland zu den seltenen Entitäten. Hierbei handelt es sich vorrangig um Stich- oder Pfählungsverletzungen. Schuss- oder Explosionsverletzungen mit Splitterwirkung sind sehr selten. Besonders bei Schuss- und Explosionsverletzungen richtet sich die Therapie nach dem Prinzip „Treat first what kills first“, sodass sich hieraus eine eher untergeordnete Priorität auf der zeitlichen Achse für die Versorgung der Bauchwand ergibt.

Entscheidend ist, dass bei entsprechendem Trauma immer an die Möglichkeit einer Zwerchfell- und Bauchwandverletzung gedacht werden muss. Primär übersehene Verletzungen können im weiteren Verlauf schwerwiegende Komplikationen, wie z. B. ein Pleuraempyem oder innere sowie äußere Hernien mit Einklemmung von Organen, verursachen (Matalon et al. 2017).

Klassifikation

Die American Association for Surgery of Trauma beschreibt eine Klassifikation der Zwerchfellverletzung nach Schweregrad von I–V (Tab. 8).

Tab. 8

Klassifikation der Zwerchfellverletzungen nach AAST. (Moore et al. 1995)

Grad	Definition
I	Kontusion
II	Lazeration ≤2 cm
III	Lazeration 2–10 cm
IV	Lazeration >10 cm und Gewebsverlust ≤25 cm²
V	Lazeration mit Gewebsverlust >25 cm²

Eine analoge Klassifizierung findet sich modifiziert nach Dennis et al. für die Bauchwand nach Schweregrad I–VI (Tab. 9).

Tab. 9

Klassifikation der Bauchwandverletzung. (Modifiziert nach Dennis et al. 2009)

Grad	Definition
I	Subkutane Weichgewebskontusion mit/ohne Hämatom
II	Muskuläres Bauchwandhämatom
III	Kontinuitätsverlust von einem einzelnen Bauchwandmuskel
IV	Vollständige muskuläre Diskontinuität
V	Wie IV mit intraabdomineller Hernierung
VI	Wie IV mit Eviszeration

Klinische Symptomatologie

Die Anamneseerhebung bei einem wachen Patienten erleichtert die Diagnostik. Angaben von Schmerzen, Abwehrspannung und der berichtete Unfallhergang können bereits gute Hinweise auf das Vorliegen einer Verletzung der Bauchwand liefern. Da häufig die Schwere der Begleitverletzungen das Beschwerdebild dominiert, ist insbesondere das Erkennen von Zwerchfellverletzungen allein durch die klinische Symptomatik initial schwierig.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung richtet sich das Augenmerk auf das Vorhandensein von Prellmarken, Hämatomen oder Schwellungen sowie Ein- oder Austrittswunden. Sollten sich verursachende Fremdkörper noch in situ befinden, werden diese bis zur Operation belassen. Eine penetrierende Verletzung des thorakoabdominellen Übergangs kann auf eine Verletzung des Zwerchfells hinweisen.

Sonografie

Die eFAST-Sonografie hat einen festen Stellenwert in der Schockraumdiagnostik im Primary Survey. Hier kann bereits bei relativ hoch liegender Leber oder Milz der Verdacht auf eine Zwerchfellverletzung gestellt werden.

Weitere sonografische Zeichen, die im Secondary Survey auf eine Zwerchfellverletzung hinweisen können, sind (Kirkpatrick et al. 2006):

intrathorakal gelegene Abdominalorgane,
direkte Darstellung des Gewebsdefekts,
fehlende Darstellbarkeit des Zwerchfells,
fehlende, atemsynchrone Bewegung des Zwerchfells.

Stumpfe Bauchwandverletzungen lassen sich sonografisch entweder indirekt durch Nachweis eines Hämatoms oder direkt durch Darstellung einer Diskontinuität der Faszien/Muskeln mit Verlagerung von intraabdominellen Strukturen aufzeigen.

CT-Diagnostik

Verletzungen der Bauchwand und des Zwerchfells sind initial klinisch schwer zu erfassen sind. Der Goldstandard in der Diagnostik dieser Verletzungen ist die Computertomografie mit einer Sensitivität von 71–100 % und einer Spezifität von 75–100 % (Sliker 2006; Panda et al. 2014).

Die radiologischen Zeichen einer Zwerchfellverletzung sind (Bonatti et al. 2016):

intrathorakal gelegene Abdominalorgane,
direkte Darstellung des Gewebsdefekts,
sog. Collar Sign, als Nachweis einer Herniation,
Dangeled Diaphragm Sign (sog. baumelndes Zwerchfell),
der Thoraxwand direkt anliegende Abdominalorgane ohne Interposition durch Lungengewebe.

Darüber hinaus stellt das MRT mit der Domäne der Weichteilauflösung insbesondere bei Bauchwandverletzungen eine geeignete Möglichkeit zur erweiterten Diagnostik dar. Durch die zeitaufwendige Bildgeneration und die nicht flächendeckende Verfügbarkeit stellt diese Modalität in der Notfallsituation jedoch keine geeignete Lösung dar.

In Zweifelsfällen muss zum sicheren Ausschluss einer Verletzung des Zwerchfells eine diagnostische Thorako- oder Laparoskopie durchgeführt werden (Yanık et al. 2020). Sie ermöglicht auch die simultane Defektversorgung mittels Naht.

Therapieziele

Grundsätzlich wird die Wiederherstellung der Integrität der Bauchwand und des Zwerchfells i. S. einer anatomischen Rekonstruktion angestrebt. Sollte dies im Rahmen der primären Versorgung aufgrund anderer vitalbedrohlicher Verletzungsentitäten nicht möglich sein, muss die Rekonstruktion sekundär im Rahmen der definitiven Versorgung erfolgen.

Indikationsstellung und Therapiealternativen

Penetrierende Verletzungen

Bei penetrierenden Verletzungen der Bauchwand gilt, dass eine intraabdominelle Verletzung sicher ausgeschlossen wird. Hierzu ist der Blick nach intraabdominell essenziell. Bei geringem Verletzungsausmaß sollte eine Laparoskopie mit vollständiger Exploration erfolgen. Bei Intaktheit des Peritoneums im Bereich der Stichwunde wird diese dann von außen exploriert, exzidiert und in Abhängigkeit der Kontamination primär rekonstruiert. Im Falle einer Zwerchfellverletzung durch ein penetrierendes Trauma ist eine primäre Rekonstruktion indiziert.

Schussverletzungen im Rumpfbereich sind in der Regel mit intraabdominellen Begleitverletzungen assoziiert, sodass hier eine Laparotomie indiziert ist. Sollten die klinische Untersuchung und die CT-Diagnostik z. B. bei einem Streifschuss keine offensichtlichen intraabdominellen Verletzungen aufzeigen, ist auch hier zwingend die Laparoskopie zum Ausschluss einer intraabdominellen Beteiligung durchzuführen.

Stumpfe Verletzungen

Verletzungen des Zwerchfells oder der Bauchwand durch stumpfe Gewalteinwirkung müssen versorgt und rekonstruiert werden. Je komplexer das Gesamtverletzungsmuster des Patienten ist, umso reduzierter erfolgt jedoch die primäre Versorgung der Bauchwand. In diesen Fällen ist die Anlage eines Laparostomas mit vollständigem Viszeralschutz und temporärem Bauchdeckenverschluss die Methode der Wahl. Mit dem sequentiellen Schema nach dem Koblenzer Algorithmus kann in über 90 % der Fälle eine Rekonstruktion mit Verschluss der Bauchdecke erreicht werden (Güsgen und Weitzel 2019).

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Verletzungen des Zwerchfells werden primär mittels Naht versorgt.

Bei Verletzungen der Bauchwand reichen die Versorgungsmöglichkeiten von Anlage eines Laparostomas, über primäre Nahtrekonstruktionen, Komponentenseparationstechniken bis hin zu Netzaugmentationen der Bauchwand in unterschiedlichen Schichten. Gegebenenfalls ist ein mehrzeitiges Vorgehen mit Konditionierung der Bauchdecke (z. B. Botoxinjektion, progressives Pneumoperitoneum) notwendig.

Nichtoperatives Management (NOM)

Stumpfe Verletzungen der Bauchwand, die zu einer Blutung ohne Beeinträchtigung der Bauchwandintegrität führen, werden primär durch Kompression behandelt werden. Bei kompetenter Gerinnung und limitierter Blutungsquelle ist ein operatives Vorgehen primär nicht indiziert. Bei radiologischem Nachweis einer akuten Blutung mit Flush-Phänomen sollte die interventionelle Angiografie mit Embolisation zur Blutungskontrolle durchgeführt werden. Bei einem NOM müssen engmaschige klinische und sonografische Verlaufskontrollen erfolgen.

Unter Umständen muss das Hämatom sekundär ausgeräumt oder mit Drainagen entlastet werden.

Sollten die o. g. Maßnahmen nicht zu einer adäquaten Blutstillung führen, besteht die Indikation zur Operation.

Zwerchfellverletzungen sollten stets operativ versorgt werden. Ein NOM ist aufgrund der nachfolgenden Entwicklung einer Zwerchfellhernie keine sinnvolle Option.

Operative Therapie

Das Prinzip der Behandlung von Bauchwand-/Zwerchfellverletzungen ist die möglichst genaue anatomische Rekonstruktion, ggf. mit Netzaugmentation.

Sofern es die Kreislaufsituation des Patienten zulässt, können Zwerchfellverletzungen im Rahmen der Primäroperation häufig bereits primär durch Naht rekonstruiert werden (Abb. 22).

Zur Versorgung einer Bauchwandverletzung müssen folgende Faktoren bedacht werden (Güsgen und Weitzel 2019):

Patienteneigene Faktoren:
- Komorbiditäten,
- Alter,
- Faszienqualität.
Begleitumstände:
- Traumalast,
- hämodynamische Stabilität des Patienten.

Insbesondere die hämodynamische Stabilität des Patienten entscheidet über den Therapiealgorithmus (Abb. 23).

Die Reposition des Bruchinhaltes ist bei akuter Genese leicht möglich, da sich keine Adhäsionen gebildet haben. Bei derartigen Verletzungen ist in der Regel eine Laparotomie erforderlich. In Einzelfällen kann auch eine laparoskopisch assistierte Operation möglich sein.

Operationstechnik

Bei Verletzungen des Zwerchfells und der Bauchwand bestimmen insbesondere die Begleitverletzungen das operative Vorgehen.

Stumpfe Bauchwandverletzungen

Unkomplizierte, stumpfe Verletzungen der Bauchwand werden meist konservativ ausbehandelt (s. Abschn. 7.7.1). Die Operation hat ihren Stellenwert hierbei v. a. in der Versorgung von konsekutiven Komplikationen (persistierende Blutung, Hämatom, Hernie).

Eine akute Hernierung sollte möglichst früh adressiert werden, um eine Inkarzeration zu vermeiden. Hierzu wird als Zugangsweg die Medianlaparotomie empfohlen (Suhardja et al. 2015). In der Traumasituation wird vorzugsweise die Nahtrekonstruktion durchgeführt. Abhängig von Begleitfaktoren ist eine Netzaugmentation möglich.

Penetrierende Bauchwandverletzungen

Bei penetrierenden Bauchwandverletzungen richtet sich die Therapie maßgeblich nach dem Ausmaß der intraabdominellen Begleitverletzungen, sodass in diesen Fällen folgende Aspekte beachtet werden müssen:

Besteht eine Kontamination?
Ist ein abdominelles Kompartmentsyndrom zu erwarten?
Besteht ohnehin die Notwendigkeit einer Second-Look-Operation?
Wie groß ist der Substanzdefekt der Bauchwand?
Ist ein mehrstufiges Vorgehen, ggf. unter Konditionierung der Bauchwand, notwendig?

Von diesen Kriterien hängt die Entscheidung zur Etablierung eines Laparostomas oder zum Primärverschluss ab.

Verletzungen des Zwerchfells

Ist man aufgrund des Verletzungsmusters ohnehin zu einer Laparotomie gezwungen, erfolgt simultan die Exploration des Zwerchfells. Hierzu ist die Mobilisation der Leber mit Durchtrennung des Lig. falciforme hilfreich. Auf diese Weise kann das rechte Zwerchfell exploriert werden (Schuster und David 2017). Auf der linken Seite erfolgt die Darstellung durch Retraktion der Milz und des Magens nach kaudal. Gleichsam lässt sich der Durchtritt des Ösophagus am Hiatus visualisieren. Die Reposition einer möglichen Hernie in der Akutsituation lässt sich in der Regel realisieren.

Bei Nachweis einer Zwerchfellverletzung sollte die Inspektion des dahinter liegenden Pleuraraums erfolgen, um eine mögliche simultane intrathorakale Beteiligung auszuschließen.

Bei Hohlorganperforation und gleichzeitiger Zwerchfellruptur ist von einer intrathorakalen Begleitkontamination auszugehen (Eren et al. 2008). Durch Spülung der betroffenen Thoraxhöhle mit anschließender Anlage einer Thoraxdrainage lässt sich das Risiko für die Entstehung eines Pleuraempyems deutlich reduzieren (Zellweger et al. 2004).

Der Verschluss eines Defekts bis 6 cm kann ein- oder mehrreihig mit resorbierbaren oder nichtresorbierbaren Nähten der Stärke 0 oder 1 erfolgen, größere Defekte erfordern Matratzen- oder Z-Nähte (Ties et al. 2014). Die Einlage von Netzen ist in der Akutsituation meist nicht notwendig (Athanassiadi 2015).

Der minimalinvasive (thorakoskopische oder laparoskopische) Verschluss einer Zwerchfellruptur ist generell möglich. Auch hierbei muss eine intrathorakale/intraabdominelle Verletzung sicher ausgeschlossen werden (Furák und Athanassiadi 2019; Yanık et al. 2020). Hierbei spielt die Lagerung des Patienten neben der Erfahrung des Operateurs eine große Rolle. Auch die Platzierung der Trokare ist entscheidend.

Im Fall der Laparoskopie wird empfohlen den Patienten in eine Anti-Trendelenburg-Position zu bringen. Die Trokarplatzierung erfolgt umbilikal (Kameraoptik), subxyphoidal (Retraktion der Leber) sowie links lateral unterhalb des Rippenbogens (Retraktion des Magens/Reposition der Hernie). Außerdem werden zwei weitere Arbeitstrokare, jeweils links und rechts in der Medioklavikularlinie, benötigt (Schuster und David 2017).

Sowohl beim offenen als auch beim laparoskopischen Vorgehen sollte die Rekonstruktion wasserdicht sein und eine Thoraxdrainage eingelegt werden (Furák und Athanassiadi 2019).

Intra- und postoperative Komplikationen

Intraoperativ kann es immer zu Verletzungen von Nachbarstrukturen kommen. Zusätzlich sollte eine gründliche Exploration des gesamten Abdomens durchgeführt werden, um sog. Missed Lesions zu vermeiden.

Zu den postoperativen Komplikationen gehören:

Bauchwand-/Zwerchfellhernien,
Hämatome,
Abszesse,
Relaxation der Bauchwand,
Pleurerguss/Pleuraempyem,
Verwachsungsbauch.

Postoperatives Management

Ebenso wie das therapeutische Vorgehen, richtet sich auch der postoperative Verlauf maßgeblich nach den Begleitverletzungen und der Komplexität des Verletzungsmusters. Bei intrathorakaler Beteiligung muss auf ein intensives Atemtraining in der postoperativen Phase geachtet werden. Bei schweren abdominellen Verletzungen sollte die Indikation zur Anlage eines Periduralkatheters (PDK) großzügig gestellt werden.

Die 2020 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichten Empfehlungen zur postoperativen Aufbelastung nach abdominellen Operationen können für Zwerchfellverletzungen ohne begleitende schwere Bauchwandverletzungen uneingeschränkt übernommen werden (Tab. 10) (Güsgen et al. 2020).

Tab. 10

Empfehlungen zur postoperativen Aufbelastung nach abdominellen Operationen. (Mod. nach Güsgen et al. 2020)

Empfehlung	Nach Laparoskopie	Nach kombinierten Verfahren	Nach Laparotomie
Bettruhe	Keine	Keine	Keine
Aufbelastung
Alltagsbelastung	Sofort	Sofort	Sofort
Rehabilitative Maßnahmen (inkl. AHB)	Sofort nach Abschluss der Wundheilung	Sofort nach Abschluss der Wundheilung	Sofort nach Abschluss der Wundheilung
Ausdauersport	1 Woche	3 Wochen	4 Wochen
Ball-, Kraft-, Athletiksport	2 Wochen	4 Wochen	4 Wochen
Arbeitsfähigkeit
Sitzende/stehende Tätigkeiten	1–2 Wochen	2–3 Wochen	4 Wochen
Schwere körperliche Tätigkeiten	2–3 Wochen	3–4 Wochen	4 Wochen

Für das postoperative Management nach komplexen Bauchwandverletzungen und ggf. komplexen Rekonstruktionsverfahren sind diese jedoch nur bedingt anwendbar. Bei diesen Fällen erfordert die Aufbelastung ein differenziertes, individuell angepasstes Vorgehen mit Anpassung an die Verletzungsschwere und die Art der Rekonstruktion.

Literatur

Literatur zu Abschn. 1

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Live-Webinar "Urologie und Sexualmedizin in der Praxis"

Springer Medizin

Abdominelle Verletzungen

Grundlagen

Milz

Grundlagen

Klassifikation

Klinische Symptomatologie

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Therapieziele

Indikationsstellung und Therapiealternativen

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Operative Therapie

Operationstechnik

Intra- und postoperative Komplikationen

Postoperatives Management

Ergebnisse

Leber/Gallenwege

Grundlagen

Klassifikation

Klinische Symptomatologie

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Indikationsstellung und Therapiealternativen

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Operative Therapie

Operationstechnik

Packing

Pringle-Manöver

Weitere Möglichkeiten der Blutungskontrolle

Verletzung juxtahepatischer Lebervenen

Intra- und postoperative Komplikationen

Postoperatives Management

Magen

Grundlagen

Klassifikation

Klinische Symptomatologie

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Therapieziele

Indikationsstellung und Therapie

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Operative Therapie

Operationstechnik

Intra- und postoperative Komplikationen

Postoperatives Management

Pankreas und Duodenum

Grundlagen

Klassifikation

Klinische Symptomatologie

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Therapieziele

Indikationsstellung und Therapie

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Operative Therapie

Operationstechnik

Duodenum

Pankreas

Intra- und postoperative Komplikationen

Postoperatives Management

Dünndarm und Dickdarm

Grundlagen

Klassifikation

Klinische Symptomatologie

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Therapieziele

Indikationsstellung und Therapiealternativen

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Nichtoperatives Management (NOM)

Operative Therapie

Operationstechnik

Intra- und postoperative Komplikationen

Postoperatives Management

Zwerchfell und Bauchwand

Grundlagen

Klassifikation

Klinische Symptomatologie

Diagnostik