Beim Pleuraempyem handelt es sich um die Akkumulation von infizierter Flüssigkeit in der Pleurahöhle. Diese Erkrankung betrifft häufiger immunsupprimierte Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen. Daher ist in der Regel ein komplexes und interdisziplinäres Management erforderlich. Den Grundpfeiler der Diagnostik bilden die Ergussanalytik und bildgebende Verfahren (Sonografie, Röntgen-Thorax, CT mit Kontrastmittel), aus denen sich das Stadium des Empyems definieren lässt. Die Therapie kann dann aus der Stadieneinteilung sowie der Risikoeinstufung des Patienten abgeleitet werden. Die häufigste Form des Empyems ist das parapneumonische Empyem. Bei Patienten mit einer Pneumonie ist daher die Abklärung eines konsekutiven Pleuraergusses obligat. In der initialen Phase, dem geringgradigen parapneumonischen Erguss, kann eine antimikrobielle Therapie ausreichend sein. Sollte sich ein ausgeprägter Erguss entwickeln, ist die Drainage des Verhaltes indiziert. In den späteren Stadien, bei dem Nachweis von Eiter oder im letzten Stadium, das mit einer Schwartenbildung einhergeht, besteht die Indikation zur operativen Sanierung.
Bei einem Pleuraempyem handelt es sich per definitionem um eine Ansammlung von Eiter in der Pleurahöhle, zwischen der Pleura parietalis und der Pleura visceralis (Davies et al. 2010).
Ein Pleuraempyem bezeichnet einen infektiösen Verhalt zwischen den Pleurablättern.
In den meisten Fällen entwickelt sich das Pleuraempyem über einen parapneumonischen Pleuraerguss. Die Patienten haben häufig unterschiedliche Nebendiagnosen, die mit einer Kompromittierung des Immunsystems einhergehen können.
Bei den betroffenen Patienten muss von einer hohen Morbidität und einer Letalität von bis zu 30 % ausgegangen werden, da das Pleuraempyem, auch aufgrund der multiplen Komorbiditäten der Patienten eine schwerwiegende Erkrankung darstellt (Davies et al. 2010; Semenkovich et al. 2018). Es bestehen mannigfaltige Therapieoptionen, deren Einsatz sich an der Ausprägung des Befundes und auch am Allgemeinzustand der Patienten orientieren.
Eine Hilfe zur Planung der Therapie liefern unterschiedliche Klassifikationen des Pleuraempyems, die sich weitestgehend an der Pathophysiologie und dem Entstehungsmechanismus des Empyems orientieren. Gültigkeit hat bis heute die Klassifikation der American Thoracic Society (ATS), welche bereits 1962 veröffentlicht wurde und das Pleuraempyem nach dem natürlichen Verlauf in 3 Stadien einteilt (Andrews et al. 1962) (Tab. 1, Abb. 1 und 2).
Tab. 1
Einteilung der Stadien der Entwicklung des Pleuraempyems nach der American Thoracic Society (ATS) (Andrews et al. 1962)
Stadium
Kriterien
Stadium I oder „exsudative Phase“ oder „unkomplizierter Erguss“
• LDH-Wert im Erguss geringer als die Hälfte des LDH-Wertes im Serum,
• Lunge nach Drainage voll ausdehnungsfähig
Stadium II oder „fibropurulentes Stadium“ oder „komplizierter Erguss“
• Infektion des Ergusses mit entsprechender Immunantwort,
• Fibrin- und Septenbildung,
• pH unter 7,2,
• Glukosespiegel unter 2,2 mmol/l,
• LDH über 1000 IU/l.
• Ohne Nachweis von Eiter spricht man von einem komplizierten Erguss, bei Nachweis von Eiter von einem Pleuraempyem
Stadium III oder „Organisationsphase“
• Chronisch organisiertes Stadium:
• fibröse Pleuraschwarte hat sich ausgebildet und kann die Lunge fixieren,
• Verminderung der Lungenfunktion, da die Lunge sich nicht mehr vollständig ausdehnt.
• Es verbleibt eine persistierende Resthöhle mit dem Potenzial für weitere Infektionen bis zum Empyema neccessitatis
Abb. 1
Thorakoskopischer Befund eines Pleuraempyems im Stadium II nach ATS
Abb. 2
Thorakoskopischer Befund eines Pleuraempyems im Stadium III nach ATS mit Resthöhlenbildung
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×
Eine Modifikation dieser Klassifizierung wurde von R. W. Light erarbeitet, welcher sich die ATS mittlerweile auch angeschlossen hat (Light 1995) (Tab. 2). Des Weiteren hat auch das American College of Chest Physicans 2000 eine eigene Kategorisierung und darauf basierte Handlungsempfehlung veröffentlicht (Colice et al. 2000).
Tab. 2
Klassifikation und Behandlungsschemata für parapneumonische Ergüsse und Emypeme nach R. W. Light (Light 1995)
Klasse der parapneumonischen Ergüsse
Charakteristika und Behandlung
Klasse I – nicht signifikant
Ergusslamelle unter 10 mm im Röntgen – keine Punktion indiziert
Klasse II – typisch parapneumonisch
>10 mm dicke Ergusslamelle, Glukose >40 mg/dl, pH >7,2, Gramfärbung und Kultur negativ – alleinige Antibiotikatherapie
Klasse III – Borderline-komplikativer Erguss
7,00< pH <7,2 und/oder LDH >1000 und Glukose >40 mg/dl, Gramfärbung und Kultur negativ – Antibiotika Therapie und serielle Punktionen
Klasse IV – einfach komplikativer Erguss
pH <7,0 und/oder Glukose <40 mg/dl und/oder Gramfärbung und/oder Kultur positiv, keine Flüssigkeitseinschlüsse, kein Eiter – Thoraxdrainage und Antibiotika
Klasse V – komplex komplikativer Erguss
pH <7,00 und/oder Glukose <40 mg/dl und/oder Gramfärbung positiv und positive Kultur und multiple Flüssigkeitseinschlüsse – Thoraxdrainage und Fibrinolytika, gegebenenfalls VATS (video assisted thoracoscopic surgery) mit Dekortikation
Klasse VI – einfaches Empyem
Frei auslaufender Eiter oder vereinzelte Einschlüsse – Thoraxdrainage und/oder Dekortikation
Klasse VII – kompliziertes Empyem
Eiter, multiple Luft- und Flüssigkeitseinschlüsse – Thoraxdrainage plus Fibrinolytika, benötigt Thorakoskopie mit Debridement und gegebenenfalls Dekortikation
Epidemiologie
In den USA erkranken im Jahr mehr als 65.000 Menschen an einem Pleuraempyem und die Behandlungskosten liegen bei ungefähr 500 Mio. US-Dollar (Oberg und Majid 2019; Bedawi et al. 2018).
Die Inzidenz des Pleuraempyems nahm nach Einführung der antimikrobiellen Therapie der Pneumonie weltweit deutlich ab, seit den 1990er-Jahren ist jedoch wieder eine Zunahme der Inzidenz zu verzeichnen. Von 1996 bis 2011 hat sich diese über alle Altersklassen ungefähr verdoppelt (Grijalva et al. 2011). Auffällig ist hier, dass der Anteil der Erkrankungen, die auf eine Pneumokokken-Pneumonie zurückgehen, gleichgeblieben ist, während sich der Anteil der Pneumonien durch andere Streptokokken und Staphylokokken verdoppelt hat. Als Ursache wird hier die Einführung der Pneumokokken-Impfung gesehen sowie die Selektion hin zu Infektionen durch Serotypen, die nicht vom Impfstoff abgedeckt werden (Ferreriro et al. 2018; Chan et al. 2018).
Von einem Pleuraempyem sind insbesondere ältere Patienten betroffen. So liegt die Inzidenz in der Altersgruppe der über 65-jährigen Patienten deutlich über der Inzidenz in der Gruppe von jüngeren Menschen. Gleiches tritt auf die 30-Tages-Letalität zu. Sie wird für Patienten unter 40 Jahren mit 2–7 % angegeben, für die Gruppe der über 75 Jahre alten Patienten liegt sie bei 20–25 % (Bedawi et al. 2018).
Ursächlich dafür sind die Risikofaktoren, die die Entstehung eines Pleuraempyems aus einem parapneumonischen Erguss begünstigen. Dazu zählen neben Alkoholismus und Drogenabusus, was tendenziell eher jüngere Patienten betrifft, vor allem Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen, Immunsuppression, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, gastroösophagealer Reflux, Gebrechlichkeit und pulmonale Vorerkrankungen sowie neurologische Erkrankungen wie Morbus Parkinson oder Demenz (Ferreriro et al. 2018; Chan et al. 2018). Zum Beispiel haben Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung gegenüber der Normalbevölkerung ein 2,6-fach erhöhtes Risiko ein Pleuraempyem zu entwickeln (Lu und Liao 2018). Gleiches trifft auf Patienten mit einer Schizophrenie zu (Shen et al. 2018). Bei diesen Patienten resultiert das höhere Risiko am ehesten aus einem insgesamt ungesunden Lebensstil.
57 % der Patienten mit einer Pneumonie entwickeln im Verlauf der Erkrankung einen Pleuraerguss, was mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert ist (Chan et al. 2018). Die Patienten mit Begleiterguss sind in der Regel älter, haben mehr Komorbiditäten und weisen ein erhöhtes proBNP auf, gegebenenfalls auch als Zeichen einer infektgetriggerten kardialen Dekompensation (Chan et al. 2018; Feller-Kopman und Light 2018).
Neben der Pneumonie können auch andere Infektionen einem Pleuraempyem zugrunde liegen: Dazu zählen abdominelle Infektionen (z. B. Leberabszess, Peritonitis), wie auch Infektionen der Wirbelsäule, eine Mediastinitis oder auch lungeneigene Infektionen wie Bronchiektasen oder Lungenabszesse, die fast immer mit einer pleuralen Reaktion einhergehen. Auch Patienten nach einem stumpfen oder penetrierenden Trauma des Brustkorbs können ein Pleuraempyem entwickeln. Andere Auslöser sind postoperative Komplikationen nach thorakalen und abdominellen Eingriffen, Ösophagusrupturen oder Thoraxdrainageneinlagen (Shen et al. 2017; Ferreriro et al. 2018; Feller-Kopman und Light 2018).
Bei Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss oder einem Pleuraempyem besteht in ca. 20–30 % der Fälle die Indikation zur operativen Behandlung. Ein frühzeitiges Miteinbeziehen des Chirurgen in das interdisziplinäre Management kann dabei mit einer Reduktion der Morbidität, Letalität und der Behandlungskosten einhergehen (Shen et al. 2017; Bedawi et al. 2018).
Historische Aspekte
Die Erstbeschreibung des Pleuraempyems erfolgte im Jahr 3000 vor Christus durch den ägyptischen Arzt Imhotep. Hippokrates beschrieb etwa 2500 Jahre später die Wichtigkeit der Drainagebehandlung des Empyems. Diese sollte über eine offene Wundbehandlung erfolgen (Bedawi et al. 2018; Feller-Kopman und Light 2018).
In den Jahren 1873 und 1875 wurde durch William Smoult Playfair und Gotthard Bülau erstmals die Entlastung des Empyems über eine Thoraxdrainage beschrieben.
Während des 1. Weltkrieges kam es zu einer drastischen Zunahme an Erkrankungen aufgrund der Influenza-Pandemie und einer daraus resultierenden zunehmenden Anzahl an Pneumokokken-Pneumonien mit konsekutivem Pleuraempyem. Erst zu dieser Zeit wurde das Prinzip der offenen thorakalen Behandlung verlassen, das mit einer Letalität von bis zu 70 % vergesellschaftet war (Davies et al. 2010; Bedawi et al. 2018).
Die Nutzung von Fibrinolytika wurde 1949, trotz einer großen Anzahl schwerer Nebenwirkungen, empfohlen. (Davies et al. 2010).
In den 1980er-Jahren erfolgte die Erstbeschreibung des Einsatzes der nicht videoassistierten Thorakoskopie zur Behandlung des nichttuberkulösen Pleuraempyems und 1991 dann erstmals der Einsatz der videoassistierten Thorakoskopie (Hecker et al. 2012). Diese hat sich in den letzten 30 Jahren zur chirurgischen Behandlung der Wahl etabliert. In neueren Arbeiten wird über Erfahrungen der uniportalen Thorakoskopie bei nichtintubierten Patienten berichtet (Ismail et al. 2018; Bongiolatti et al. 2017).
Zu den Medizinern, die an einem Pleuraempyem verstorben sind, zählen unter anderem William Osler und Guillain Dupuytren (Bedawi et al. 2018). Osler wird mit den Worten „Empyema needs a surgeon and 3 inches of cold steel, instead of a fool of a physician“ zitiert, verstarb selbst aber an den Komplikationen der chirurgischen Behandlung.
Pathophysiologie
Die Pleura ist bedeckt von einer Schicht mesothelialer Zellen. Diese Zellen sind metabolisch aktiv und produzieren unter anderem Stickstoffmonoxid und hyaluronsäurereiche Glykoprotein.
Die Pleura parietalis ist in der Lage eine Pleurasekretmenge von 0,26 ml/kg KG des Menschen pro Hemithorax zu produzieren und zu resorbieren. Die unter der Mesothelschicht liegenden Lymphgefäße können diese Resorptionsmenge um das bis zu 20-Fache erhöhen, falls mehr Pleurasekret erzeugt wird. Aus diesem Grund wird ein Pleuraerguss erst klinisch auffällig, wenn das Gleichgewicht zwischen Produktion und Resorption außer Kontrolle gerät (Feller-Kopman und Light 2018).
Lange Zeit ging man davon aus, dass ein Empyem im Rahmen einer Pneumonie von Bakterien verursacht würde, die die Pleura durchwandern und einen parapneumonischen Erguss infizieren. Allerdings wurde dieses Konzept mittlerweile teilweise verlassen, da die Erreger der Pneumonie längst nicht immer mit den Keimen des Empyems übereinstimmen.
So konnte etwa nachgewiesen werden, dass bei fast der Hälfte von Patienten mit einem Empyem nach einer ambulant erworbenen Pneumonie die Bakterien mit denen übereinstimmen, die auch Gehirn-Abszesse verursachen können, wie Streptococcus intermedius und Fusobacterium nucleatum. Daraus wird geschlossen, dass eine erhebliche Zahl von Pleuraemypemen durch hämatogene Aussaat aus der Mundhöhle verursacht werden muss.
Mikrobiologie
Die zugrunde liegende Keimflora weist deutliche regionale Unterschiede auf und ist auch davon abhängig, ob es sich um eine ambulant oder um eine nosokomial erworbene Pneumonie handelt. Sowohl bei Pneumonien als auch bei Pleuraempyemen handelt es sich meist um eine Mischinfektion aus mehreren, insbesondere anaeroben Keimen (Bedawi et al. 2018). Bei bis zu 76 % der Kultur-positiven Befunde eines Pleuraempyems sind Anaerobier nachweisbar (Hecker und Hamouri 2008). Daher sollte bei der antimikrobiellen Behandlung das örtliche Erregerspektrum beachtet werden und auch anaerobe Erreger sollten in die Therapie eingeschlossen werden.
Bei dem aus einer Pleurapunktion gewonnenen Sekret ist in nur in 40–60 % der Fälle ein Keimnachweis möglich. Daher sollte eine antimikrobielle Behandlung initial breit aufgestellt werden. Eine Verbesserung der Nachweisbarkeit kann durch den Einsatz von Blutkulturflaschen zum Versand zur mikrobiologischen Untersuchung ermöglicht werden (Shen et al. 2017; Bedawi et al. 2018).
Nach der BTS Leitlinie von 2010 sind 52 % der Erreger der ambulant erworbenen pleuralen Infektion Streptokokken, bei 20 % der Keime handelt es sich um Anaerobier, in 10 % der Fälle um Staphylococcus aureus und bei 9 % der Patienten ist die Infektion auf gramnegative Erreger zurückzuführen (Tab. 3) (Davies et al. 2010).
Tab. 3
Erregerspektrum der ambulant und nosokomial erworbenen pleuralen Infektion (Davies et al. 2010)
Das Erregerspektrum nosokomial erworbener Infektionen unterscheidet sich deutlich. Hier sind 25 % der Infektionen durch Methicillin-resistente Staphylokokken verursacht und 10 % der Infektionen durch den Methicillin-sensiblen Staphylococcus aureus. 17 % der Fälle weisen gramnegative Keime, wie Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa und Klebsiellen auf und in 8 % anaerobe Erreger (Davies et al. 2010; Dyrhovden et al. 2019).
Dieses Spektrum kann in verschiedenen Regionen und durch Nebenerkrankungen bedingt beeinflusst werden. So werden in Asien 25 % der pleuralen Infektionen durch Klebsiellen verursacht, wohingegen in Europa Klebsiellen vorwiegend bei Diabetikern nachgewiesen werden. Insbesondere bei Patienten mit einer Leberzirrhose muss die antimikrobielle Therapie auch Keime aus dem Abdominaltrakt abdecken (Tu und Chen 2012).
Klinische und apparative Diagnostik
Zu den klassischen Symptomen eines Pleuraempyems zählen Husten, Fieber, Auswurf und thorakale Schmerzen. Bei antibiotisch vorbehandelten Pneumonien besteht häufig ein symptomarmes Intervall von 1–2 Wochen ehe sich das konsekutive postpneumonische Empyem mit erneutem Krankheitsgefühl manifestiert.
Bei älteren und immunsupprimierten Patienten zeigt sich nicht immer eine typische Symptomatik. Hier geht das Pleuraempyem häufig mit einer ausgeprägten Abgeschlagenheit und Anämie einher. Aufgrund dieser eher unspezifischen Symptomatik muss bei älteren Patienten mit einer Pneumonie auch immer abgeklärt werden, ob ein begleitender Pleuraerguss vorliegt, um ein Empyem auszuschließen. Es ist vermutlich auf dem Umstand zurückzuführen, dass bei diesen Patienten häufiger bereits ein komplizierter Erguss bei der initialen Diagnostik festzustellen ist (Bedawi et al. 2018; Feller-Kopman und Light 2018).
Das klinische Bild der Patienten lässt hinsichtlich der Mikrobiologie wenige Rückschlüsse zu. Orientierend zeigt sich, dass bei Patienten mit klassischen Symptomen häufig aerobe Erreger nachzuweisen sind, wohingegen bei Patienten, die sich mit Abgeschlagenheit vorstellen, oft Anaerobier ursächlich für das Pleuraempyem sind (Shen et al. 2017; Bedawi et al. 2018; Feller-Kopman und Light 2018).
Grundsätzlich sollten alle Patienten mit einer Pneumonie oder einer Sepsis mit unklarem Fokus bezüglich eines Pleuraergusses abgeklärt werden. Denn gerade bei diesen Patienten kann ein potenzieller Erguss schon in der orientierenden konventionellen Röntgenaufnahme des Thorax dargestellt werden, woraufhin die weitere Ergussabklärung eingeleitet werden sollte (Shen et al. 2017; Ferreriro et al. 2018). Bei Patienten mit einer Pneumonie, bei denen in der initialen Bildgebung kein Erguss nachweisbar ist, darf nicht außer Acht gelassen werden, dass auch im Verlauf ein parapneumonischer Erguss auftreten kann, denn 57 % der Erkrankten entwickeln einen Pleuraerguss (Chan et al. 2018).
Insbesondere nach Einleitung einer antimikrobiellen Therapie und einer ausbleibenden Besserung der Symptomatik innerhalb von 48 Stunden muss erneut abgeklärt werden, ob sich ein Pleuraerguss entwickelt hat (Shen et al. 2017).
Liegt ein Erguss vor, muss eine Punktion zur weiteren Diagnostik erfolgen. Da anhand des klinischen Bildes nicht zwischen einem unkomplizierten und einem komplizierten Erguss differenziert werden kann, ist die Ergussdiagnostik wegweisend für die weitere Behandlung (Shen et al. 2017; Hecker et al. 2013).
Röntgen-Thorax
Die konventionelle Röntgenaufnahme des Brustkorbs steht bei Patienten mit Dyspnoe, Husten mit Auswurf und einer Sepsis mit unklarem Fokus ohnehin zu Beginn der Diagnostik. Bei Verschattungen ist schon hier die Verdachtsdiagnose eines Pleuraergusses zu stellen, die sonografisch verifiziert werden sollte.
Der Ausschluss eines Pleuraergusses kann über eine Röntgenaufnahme nicht sicher erfolgen. Insbesondere bei, durch eine Pneumonie bedingte, Verschattungen im Unterfeld kann ein Pleuraerguss unerkannt bleiben (Ferreriro et al. 2018).
Abb. 3 zeigt eine Röntgenaufnahme vor und nach Ergussentlastung eines bettlägerigen Patienten.
Abb. 3
(a) Bettlägeriger Patient mit einem linksseitigen Pleuraempyem. (b) Nach Ergussentlastung ist die Resthöhle deutlich sichtbar
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Sonografie
Die Thoraxsonografie hat einen hohen Stellenwert in der frühen Diagnostik des Pleuraergusses. Sie ermöglicht als Echtzeituntersuchung eine dynamische Darstellung des Pleuraergusses und ist deutlich sensitiver als die konventionelle Röntgenuntersuchung. Des Weiteren ist sie nahezu überall verfügbar und preiswert. Als Nachteil ist hier lediglich die Abhängigkeit vom Untersucher zu sehen (Shen et al. 2017; Scari et al. 2015).
Ein typisches sonografisches Zeichen ist der abgekapselte Erguss außerhalb des Ellis-Damouseau-Dreiecks (Hecker et al. 2013). Gegenüber der konventionell radiologischen Diagnostik sind Darstellung von Septierungen und eine Abkapselung des Ergusses, wie auch eine Quantifizierung des Volumens möglich. Hierüber kann die Sonografie über die Echogenität der Befunde Hinweise auf das Vorliegen eines transudativen oder exsudativen Ergusses liefern. Die Darstellung eines echoarmen Ergusses schließt ein Exsudat allerdings nicht aus, da sich bis zu 27 % der exsudativen Ergüsse als echoarm präsentieren (Shen et al. 2017; Feller-Kopman und Light 2018).
Ein weiterer wichtiger Aspekt der Sonografie als Echtzeituntersuchung ist die Möglichkeit der sicheren Punktion des Ergusses unter der Bildgebung.
Pleurapunktion und Ergussdiagnostik
Die diagnostische Punktion eines Pleuraergusses ist obligat, da die nachfolgende Ergussanalyse maßgeblich das weitere Management bestimmt (Hecker et al. 2013). Wie bereits beschrieben beruht die Klassifizierung des parapneumonischen Ergusses bzw. des Pleuraempyems neben der Bildgebung auf der Ergussdiagnostik (Tab. 1 und 2).
Die Bestimmung des pH-Wertes stellt hier ein ausschlaggebendes Kriterium in der Klassifizierung dar. Ein pH von unter 7,2 ist eine Grundlage für die Diagnose des „komplizierten Ergusses“ und zieht zeitnahe therapeutische Handlungen nach sich. Über den Einsatz eines Blutgas-Analysators vor Ort, auf einer Intensivstation oder in der Notfallbehandlung, kann der zeitaufwendige Umweg über eine umfangreichere Labordiagnostik gespart werden (Shen et al. 2017). Es sollte aber bei der Punktion darauf geachtet werden, dass das entnommene Sekret nicht mit Lidocain verdünnt wird, da dies den pH-Wert verschieben kann (Davies et al. 2010).
Über die weitere Labordiagnostik können dann noch der LDH- und der Glukose-Wert bestimmt werden, um Hinweise auf eine bakterielle Infektion zu erlangen. Außerdem ist die Diagnose eines exsudativen Ergusses möglich (Tab. 2).
Bei dem Nachweis eines transudativen Pleuraergusses ist nicht von einem komplizierten Erguss oder Pleuraempyem auszugehen.
Sollte Pus aspiriert werden, ist eine weitere Labordiagnostik obsolet. Sowohl mit dem Nachweis von Eiter als auch mit einem Keimnachweis aus dem Pleuraerguss ist die Diagnose eines Pleuraempyems bewiesen (Davies et al. 2010; Shen et al. 2017).
Hinweise auf einen möglichen infizierten Erguss können sich auch schon im Rahmen der Punktion ergeben. So zeichnet sich ein Empyem durch einen anaeroben Erreger oft durch einen unangenehmen Geruch aus (Hecker et al. 2013).
Dennoch sollte bei einem sterilen Befund ein Empyem nicht ausgeschlossen werden, da ein Keimnachweis im Pleurapunktat nur in 40 % der Fälle gelingt. Beispielsweise können in der Pleuraergussanalyse bei einem septierten Erguss Proben aus den unterschiedlichen Kammern zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, wie in Abb. 4 dargestellt. Unauffällige Befunde sollten immer in Korrelation mit den Befunden der klinischen Untersuchung und der übrigen Bildgebung bewertet werden. Gegebenenfalls muss eine Pleurapunktion wiederholt werden. Im Zweifelsfalle sollten auch invasivere Maßnahmen angestrebt werden (Shen et al. 2017; Ferreriro et al. 2018).
Abb. 4
Thorakoskopischer Befund eines Empyems im Stadium III mit Resthöhlenbildung. Apikal ist eine eröffnete Kammer sichtbar. Aus dieser entleerte sich seröses Sekret
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In neueren Studien wurde untersucht, ob über die Bestimmung typischer Inflammationsparameter des Serums im Pleuraerguss die Möglichkeit differenzierterer Diagnostik besteht. So wird ein CRP-Wert von über 100 mg/l unabhängig von anderen Befunden als Beweis für das Vorliegen eines komplizierten Ergusses bewertet. Die Messung von Prokalzitonin im Erguss hingegen scheint keinen diagnostischen Vorteil zu bringen (Ferreriro et al. 2018).
Bronchoskopie
Die Bronchoskopie hat in der eigentlichen Empyemdiagnostik einen geringen Stellenwert. Nichtsdestotrotz empfiehlt sich eine bronchoskopische Kontrolle der Patienten mit einem Pleuraempyem, denn abgesehen von der Gewinnung endobronchialen Sekretes zur mikrobiologischen Untersuchung können endobronchiale Tumore (z. B. Lungenkrebs, neuroendokrine Tumore, Adenome) oder Fremdkörper dargestellt werden, die eine poststenotische Pneumonie verursachen können. Zusätzlich kann über die Bronchoskopie eine mögliche Sekretverlegung der tiefen Atemwege und eine daraus resultierende Atelektase behandelt werden (Scari et al. 2015). Eine dringende Indikation zur bronchoskopischen Kontrolle besteht bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer Bronchusstumpfinsuffizienz als Ursache des Pleuraempyems. Sollten hier unklare Befunde erhoben werden, empfiehlt sich die Ergänzung einer Bronchografie oder einer endobronchialen Kontrastmittelapplikation (z. B. Methylenblau) auf den Bronchusstumpf zum Nachweis von Kontrastmittelaustritt über den Bronchusstumpf nach intrapleural (Hecker et al. 2013).
Computertomografie
Ein wichtiger Bestandteil in der Beurteilung eines parapneumonischen Ergusses und in der Verlaufskontrolle ist die Computertomografie (CT). Im Gegensatz zur Sonografie ist sie unabhängig vom Untersucher und kann den gesamten Brustkorb darstellen. Auf diesem Weg sind auch einzelne abgekapselte Ergussanteile sicher diagnostizierbar.
Die CT-Diagnostik kann bereits früh in der Diagnostik zur Stadieneinteilung eingesetzt werden, um die nachfolgende Therapie zu planen. Dringend ist sie bei Patienten indiziert, die 24–48 Stunden nach Therapiebeginn über eine Ergussentlastung keine Besserung der Symptomatik aufweisen oder wenn sich konventionell radiologisch weiterhin nichtdrainierte Ergussanteile präsentieren.
Typische Zeichen eines Pleuraempyems sind eine Kontrastmittelaufnahme der Pleura visceralis und parietalis wie auch eine Verdickung der Pleura in bis zu 86 % der Fälle. Sollten in dem intrathorakalen Verhalt Lufteinschlüsse, ohne vorhergegangene Pleurapunktion, sichtbar sein, ist dies pathogonomisch für ein Pleuraempyem und somit ausreichend zur Indikationsstellung der weiteren Behandlung (Abb. 5) (Shen et al. 2017; Porcel et al. 2017).
Abb. 5
Lufteinschlüsse bei ausgeprägtem und septiertem Befund
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Bei 68 % der Patienten ist das sog. Split pleura sign zu beobachten. Hier zeigt sich eine Kontrastmittelaufnahme der Pleura und ein Zusammenführen der beiden Blätter am Rand des abgekapselten Ergusses. Es dient auch der Differenzierung eines Pleuraempyems von einem Lungenabszess (Abb. 6).
Abb. 6
Split pleura sign bei rechtsseitigem Pleuraempyem. Die Pleurablätter nehmen Kontrastmittel auf (Pfeile)
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Über die CT-Diagnostik können oft schon Rückschlüsse auf das Stadium des Empyems gezogen werden. Im fibropurulenten Stadium sind gegebenenfalls Septierungen darstellbar. Eine Pleuraschwarte ohne Septierung hingegen spricht beispielsweise für ein chronisches Empyem im Stadium III (Hecker et al. 2013; Scari et al. 2015; Ferreriro et al. 2018).
Große und septierte Pleuraergüsse sind mit einem komplizierten klinischen Verlauf assoziiert. Eine Prognose über den Therapieerfolg der einzelnen Optionen, ob konservativ oder operativ, ist durch eine CT-Untersuchung aber nicht möglich (Scari et al. 2015). Es wird daher empfohlen, Pleuraergüsse mit einem Saum von 2 cm in der CT zu punktieren, um ein korrektes Staging zu ermöglichen und eine Indikation zur Therapie zu stellen (Bedawi et al. 2018).
Blutkulturen
Es wird empfohlen, bei allen Patienten mit einem Pleuraempyem Blutkulturen abzunehmen, da nachgewiesen werden konnte, dass bei bis zu 14 % der Fälle eine Bakteriämie besteht und eine entsprechende antimikrobielle Therapie eingeleitet werden muss (Davies et al. 2010).
MRT-Thorax
Die Bedeutsamkeit der MRT-Diagnostik zur Beurteilung eines Pleuraergusses oder eines Pleuraempyems ist eher gering einzuordnen.
Im Falle eines Empyema necessitans hat die MRT einen Vorteil gegenüber der CT-Untersuchung und kann hier zur Beurteilung der Brustwand ergänzend hinzugezogen werden (Davies et al. 2010).
Therapie
Die Therapie des parapneumonischen Ergusses und des Pleuraempyems ist stadienabhängig, sodass die korrekte Klassifizierung des Empyems die Grundlage für die Wahl des weiteren Managements bildet (Light 1995; Davies et al. 2010; Bedawi et al. 2018).
Die Ziele der Therapie des Pleuraempyems sind, unabhängig von der Behandlungsoption, immer:
Kontrolle der Infektion,
Vollständige Re-Expansion der Lunge,
Bergung des infizierten Gewebes (Hecker et al. 2013).
Einen Algorithmus zu Diagnostik und Therapie zeigt Abb. 7.
Abb. 7
Stadiengerechter Algorithmus zur Diagnostik und Therapie des Pleuraempyems. (*Intrapleurale Applikation von DNAse und rTPA in Deutschland Stand 02/2022 nur im Off-Label-Use.)
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Antimikrobielle Therapie
Angeraten wird bei jedem Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss eine antimikrobielle Therapie (AMT) nach dem lokalen Erregerspektrum und der Resistenzlage zu beginnen (Bedawi et al. 2018; Feller-Kopman und Light 2018). Die Dauer der Behandlung wiederum ist umstritten. Einige Experten sprechen sich für eine mindestens 4-wöchige Therapie aus, andere wiederum setzen die AMT nach Erreichen einer lokalen Kontrolle der Infektion nur bei Sepsiszeichen oder dem Vorliegen eines Lungenabszesses fort (Hecker et al. 2013; Bedawi et al. 2018). Die Indikation zur Fortsetzung der AMT nach lokaler Kontrolle des Empyems muss nach laborchemischen, klinischen und radiologischen Kriterien erfolgen.
Wenn möglich sollte die AMT an Befunde einer mikrobiologischen Untersuchung des Pleurasekretes oder von intrathorakalem Gewebe orientiert werden. Allerdings ist es in der Regel notwendig, die Behandlung empirisch zu beginnen (Bedawi et al. 2018).
Abgesehen von Aminoglykosiden zeigen die meisten Antibiotika eine gute Pleurapenetration. Daher werden mehrere Substanzklassen zur Behandlung empfohlen. Da bei Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie häufig Streptokokken-Infektionen und Mischinfektionen mit Anaerobiern ursächlich sind, sollte auf Cephalosporin der 2. oder 3. Generation mit Metronidazol oder einem Aminopenicillin in Kombination mit einem Beta-Laktamase-Inhibitor zurückgegriffen werden. Die nosokomial erworbene Pneumonie wird oft von MRSA oder gramnegativen Bakterien wie Enterobacteriacen oder Pseudomonas verursacht. Hier empfiehlt sich der Einsatz von Vancomycin und Metronidazol oder von Vancomycin mit Piperacillin/Tazobaktam.
Der intrathorakale Einsatz von Antibiotikalösung zur Behandlung des Pleuraempyems wird grundsätzlich abgelehnt, da kein Beleg für eine Wirksamkeit erbracht werden konnte (Bedawi et al. 2018; Feller-Kopman und Light 2018).
Punktion
Die Pleurapunktion kann sowohl mit diagnostischer als auch interventioneller Intention durchgeführt werden. Jeder Pleuraerguss sollte diagnostisch punktiert werden, um aus der Ergussdiagnostik und einer radiologischen Verlaufskontrolle weitere Managementschritte abzuleiten. Die Bildgebung zum Ausschluss eines Pneumothorax ist obligat.
In der Leitlinie der British Thoracic Society (BTS) von 2010 wird neben der diagnostischen auch eine therapeutische Punktion empfohlen, über die der gesamte Erguss entlastet werden soll. Im Falle eines Rezidiv-Ergusses oder bei persistierenden Symptomen wird eine erneute Punktion des Ergusses empfohlen. Das Vorgehen über wiederholte therapeutische Punktionen ist jedoch umstritten. In anderen Leitlinien, wie der European Association of Cardio-Thoracic Surgeons (EACTS) aus 2014, ist der Stellenwert der Pleurapunktion ausschließlich diagnostisch. Es wird angegeben, dass aus der Studienlage kein Vorteil der repetitiven Pleurapunktion gegenüber einer Thorakoskopie abzuleiten sei. Daher sei nach einer diagnostischen Punktion eine Drainageanlage zur Behandlung des Ergusses indiziert (Scari et al. 2015).
Drainage
Die Indikation zur Drainagenanlage ergibt sich aus der Diagnostik des Pleuraergusses. Bei dem Nachweis von Eiter, einer positiven Gramfärbung oder dem Keimnachweis ist eine Entlastung des Empyems über eine Drainagenanlage empfohlen. Die gleiche Empfehlung wie bei einem pH-Befund unter 7,2, einem Glukosewert von unter 2,2 mmol/l und einem LDH-Wert von über 1000 IU/l, da eine alleinige AMT in diesen Fällen keine adäquate Behandlung darstellt (Davies et al. 2010; Scari et al. 2015; Shen et al. 2017).
Die Drainagenanlage sollte unter sonografischer Kontrolle (gegebenenfalls unter CT-Kontrolle) erfolgen, um eine größtmögliche Sicherheit vor Fehlpunktionen zu gewährleisten und die Drainage zielgerichtet in den oft abgekapselten Verhalt zu legen. Der Ort der Punktion ist bei jedem Patienten individuell abhängig von den erhobenen Befunden zu wählen. Daher sollte die Thoraxdrainage auch nicht prinzipiell an einer bestimmten Stelle, gelegt werden.
Die Wahl der Drainagengröße wurde bisher nicht in randomisierten Studien untersucht. In größeren, retrospektiven Arbeiten konnte gezeigt werden, dass Katheter mit einem Lumen von 14 Fr ausreichend sind, kleinere Drainagen aber eine hohe Fehleranfälligkeit aufweisen. Größere Drainagen hingegen brachten keinen relevanten Vorteil. Auch Drainagen mit einer Größe von 14 Fr sollten jedoch im Laufe der Behandlung regelmäßig gespült werden, um ein Obliterieren des Katheters zu verhindern. Bei größeren Drainagen sei dies nicht notwendig, aber der Patientenkomfort sei bei diesen beeinträchtigt (Keeling et al. 2008; Rahman et al. 2010; Shen et al. 2017).
Nach Drainagenanlage ist eine radiologische Kontrolle durchzuführen, um die Drainagenposition zu kontrollieren und zu überprüfen, ob das Ziel der Behandlung, eine vollständige Ergussentlastung und möglichst eine Re-Expansion der Lunge, erreicht werden konnte. Bei fraglichen Befunden aus der konventionellen Bildgebung sollte eine CT durchgeführt werden. Hiermit lassen sich auch abgekapselte Verhalte sicher darstellen. Wenn keine vollständige Ergussentlastung erreicht werden konnte oder die Symptome des Patienten nicht sistieren, sollte ein operativer Eingriff erwogen werden (Shen et al. 2017).
Fibrinolytika
Der Einsatz von Fibrinolytika wird kontrovers diskutiert. Sie kommen in erster Linie für Patienten in Frage, die inoperabel sind oder nicht sofort operiert werden können (Davies et al. 2010; Scari et al. 2015).
Es konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass Patienten durch den Einsatz von Fibronolytika seltener operiert werden müssen, bei ihnen eine geringere Rate an Therapieversagen vorzuweisen ist als nach einer Placebobehandlung und sich durch den Fibrinolytikaeinsatz die Fördermenge über die einliegenden Thoraxdrainagen erhöht. Ein Vorteil in Bezug auf die Letalität der Erkrankung war in diesen Arbeiten nicht festzustellen (Maskell et al. 2005; Rahman et al. 2011; Altmann et al. 2019).
Durch den Einsatz von Fibrinolytika wurde aber auch die definitive Behandlung der Patienten verzögert und somit die Dauer des Krankenhausaufenthaltes und die Behandlungskosten erhöht (Godfrey et al. 2019).
Einzig in der MIST-II-Studie, einer prospektiven und randomisierten Arbeit von 2011, konnte für die Kombinationstherapie aus einer DNase und einem Gewebsplasminogenaktivator (rTPA) ein Vorteil gegenüber der Behandlung mit einem einzelnen Fibrinolytikum gezeigt werden. So wurden in dieser Gruppe weniger Patienten einer operativen Therapie zugeführt und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes war verkürzt (Rahman et al. 2011).
In der Interpretation der verschiedenen Studien ist neben der Heterogenität des Patientenklientels und des Therapieregimes jedoch die eigentliche Fragestellung zu beachten. In den meisten Arbeiten wurde untersucht, ob durch die intrathorakale Instillation von Fibrinolytika die Frequenz einer operativen Maßnahme verhindert werden konnte. Es ist natürlich fragwürdig, ob dies die richtige Fragestellung ist, um zu evaluieren, ob ein Patient zielführend behandelt wurde. Die Zielvariablen in den Ausarbeitungen umfassen lediglich die Letalität bzw. die Entlassung aus der stationären Behandlung. Lungenfunktionswerte und Langzeitergebnisse spielen eine geringere Rolle oder wurden selten bis gar nicht erfasst (Feller-Kopman und Light 2018).
Insbesondere bei der alternativen Therapieoption einer minimalinvasiven Thorakoskopie mit einer geringen Komplikationsrate muss bei jedem Patienten im Voraus das Therapieziel festgelegt werden. Im Vergleich der Thorakoskopie versus dem Einsatz von Fibrinolytika ohne Operation konnte in kleineren Observationsstudien und einer randomisiert-kontrollierten Arbeit ein größerer Behandlungserfolg durch die Thorakoskopie bewiesen werden (Wait et al. 1997; Petrakis et al. 2004; Samancilar et al. 2018). Des Weiteren erhöht ein zu spät eingesetztes operatives Verfahren schlussendlich die Komplikationsrate und die Konversionsrate von der Thorakoskopie zur Thorakotomie (Scari et al. 2015).
Bei einem septischen und hämodynamisch instabilen Patienten kann durch eine initiale Drainagentherapie eine klinische Stabilisierung erreicht werden, wodurch eine definitive Versorgung im Verlauf überhaupt erst möglich wird.
Die in der MIST-II-Studie untersuchte Kombinationstherapie mit DNase und rTPA ist in Deutschland (Stand 02/22) in der intrathorakalen Anwendung infektiöser Erkrankungen nur als Off-Label-Use nutzbar, weil alle aktuell in Deutschland auf dem Markt erhältlichen Präparate für die intrathorakale Anwendung nicht zugelassen sind. (DNAse ist nur zugelassen zur inhalativen Behandlung der zystischen Fibrose, rTPA ist nur zugelassen zur fibrinolytischen intravenösen Therapie.)
Ob der Einsatz anderer Fibrinolytika als individuelle Lösung indiziert werden darf, muss ebenfalls individuell bei jedem Patienten entschieden und dieser über den Off-Label-Use bei jeder Anwendung aufgeklärt werden. (Für die Substanzen Streptokinase und Urokinase liegt in Deutschland nur eine Zulassung für die intraarteriell und intravenöse Anwendung zur Thrombolyse vor).
Operative Maßnahmen
Ziel der Operation ist alle septierten Ergussanteile zu evakuieren und Eiter sowie sämtliches intrathorakales Fibrin zu entfernen. Beim Vorliegen einer Pleuraschwarte auf der viszeralen Pleura muss diese dekortiziert werden, um eine Wiederausdehnung der Lunge zu ermöglichen. Zum einen soll dadurch eine Verbesserung der Lungenfunktion erreicht werden, zum anderen gleichzeitig eine Rezidivbildung in einer Pleuraresthöhle verhindert werden (Hecker et al. 2013; Scari et al. 2015).
Die Frage, welche Relevanz der operative Eingriff im Management des Pleuraempyems hat, wird bis heute diskutiert. In den Stadien II und III nach ATS wird in der Regel der operative Eingriff zur Behandlung des Empyems empfohlen. Uneinigkeit herrscht in der Behandlung des Stadiums I und in Bezug auf die Drainagenanlage als initialem Schritt der Therapie im Stadium II und III (Davies et al. 2010; Scari et al. 2015).
Die BTS empfiehlt initial die Drainage des Ergusses vor einer operativen Behandlung. Aber auch die primäre operative Behandlung hat Befürworter, da es nach Drainage des Empyems in 38–47 % der Fälle zu einem Therapieversagen kommt. Bei 63 % der Patienten mit einem parapneumonischen Erguss oder einem Pleuraempyem besteht die Indikation zur Operation (Semenkovich et al. 2018; Ismail et al. 2018; Höfken et al. 2018).
Ein Review der Cochrane Collaboration von 2017 zeigte zwar keinen Überlebensvorteil für Patienten nach einer operativen Therapie gegenüber einem konservativen Ansatz. Die Datenlage erwies sich aber als schwach, da nur in einer von 8 zugrunde liegenden Arbeiten die Letalität bestimmt und nur in 2 Studien erwachsene Patienten eingeschlossen worden waren (Redden et al. 2017).
Auch die operativen Maßnahmen zeigen Therapieversagen, weshalb zahlreiche alternative Therapiekonzepte, wie die intrathorakale Vakuumtherapie oder die offene Wundbehandlung, im klinischen Alltag präsent sind.
Aufgrund der höheren Komplikationsrate nach verzögertem Einsatz der operativen Intervention wird aktuell eher eine zeitnahe Indikationsstellung zur Operation empfohlen. So ist, abgesehen von den Stadien II und III, auch im Stadium I nach ATS ein Eingriff indiziert, wenn 5–7 Tage nach Drainage des Ergusses unter einer zusätzlichen AMT keine Besserung der Symptome nachzuweisen ist (Semenkovich et al. 2018; Ferreriro et al. 2018).
Um die genannten Kriterien der erfolgreichen Operation zu erreichen, sind die Zugangswege über eine Thorakoskopie und eine Thorakotomie gleichwertig.
Als Vorteil der Thorakoskopie sind neben der kürzeren Eingriffsdauer, auch die insgesamt verringerte Dauer der Drainagentherapie und der Hospitalisation zu sehen. Zusätzlich konnten eine verringerte Morbidität und Letalität sowie reduzierte Behandlungskosten nachgewiesen werden (Chambers et al. 2010). Die Patienten zeigen des Weiteren eine größere Zufriedenheit mit den kosmetischen Ergebnissen der Operation und sind zu einem früheren Zeitpunkt wieder arbeitsfähig (Chan et al. 2007; Tong et al. 2010; Muhammad 2012).
Debridement
Das Debridement beschreibt die Entfernung des gesamten entzündlichen Materials und des nekrotischen Gewebes. Dies kann theoretisch über die Applikation fibrinolytischer Substanzen erreicht werden (in Deutschland nur Off-Label-Use) oder über die operative Befreiung der Pleura visceralis und parietalis von sämtlichen entzündlichen Belägen (Hecker et al. 2013).
Dekortikation
Die Dekortikation bezeichnet per Definition die Entfernung von krankhaft verändertem Gewebe an Organkapseln bzw. Organhüllen, was in der Regel auf Vernarbungen zurückzuführen ist.
In der Thoraxchirurgie wird mit der Dekortikation die vollständige Entfernung einer die Lunge fesselnden Pleuraschwarte bezeichnet. Hierbei ist die Beseitigung aller Anteile der Schwarte wichtig, die die Expansion der Lungen behindern, um eine vollständige Ausdehnung der Lunge zu gewährleisten und zeitgleich eine Mobilität des Zwerchfells zu erreichen (Hecker et al. 2013).
VATS
Der operative Eingriff zur Behandlung des Pleuraempyems wird in den Stadien II und III nach ATS über eine Thorakoskopie empfohlen (Scari et al. 2015).
Zur Diskussion steht aktuell bei welchem Stadium des Empyems der operative Eingriff durchgeführt werden soll (Höfken et al. 2018) oder in welcher Form die Thorakoskopie erfolgen kann. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Modifikationen der klassischen 3-Punkt-Thorakoskopie veröffentlicht. So wurde die Zahl der Zugänge reduziert und es konnte gezeigt werden, dass auch erfolgreiche Eingriffe an nichtbeatmeten Patienten unter einer lokalen Anästhesie durchgeführt werden können (Bongiolatti et al. 2017; Hsiao et al. 2017; Ismail et al. 2018). Einzelne Autoren berichten zudem von einem erfolgreichen Einsatz einer flexiblen Thorakoskopie mittels Bronchoskop unter Lokalanästhesie zum Debridement der Pleurahöhle (Sumalani et al. 2018).
Thorakotomie
Die Therapieprinzipen des operativen Eingriffes sind von dem Zugangsweg unabhängig und unterscheiden sich nicht bei Eingriffen über eine Thorakotomie.
Bei dem Zugangsweg der Thorakotomie kann es einfacher sein, eine komplette Dekortikation durchzuführen, da dies an einer beatmeten Lunge aufgrund des Widerstandes des Gewebes einfacher durchzuführen ist. Thorakoskopisch geht eine Belüftung der Lunge immer mit einem Verlust an Übersicht einher.
Gegenüber einem Zugangsweg über eine Thorakotomie mit Einsatz von Rippenspreizern und einer möglichen Kostotomie können über eine Thorakoskopie die bereits oben erwähnten Vorteile der minimalinvasiven Therapie in der Behandlung des Patienten genutzt werden.
Die Vor- und Nachteile der Zugangswege des Eingriffes sind bei jedem Patienten individuell abzuwägen.
Thoraxwandfenster
Das Anlegen eines Thoraxfensters, im Sinne einer offenen Wundbehandlung, wurde zur operativen Behandlung des posttuberkulösen Empyems 1935 erstmals von Eloesser beschrieben (Waller und Rengarajan 2001). Nach Resektion von 2 Rippen wird ein Haut-Subkutis-Muskel-Weichteillappen nach intrathorakal geschlagen und am tiefsten Punkt des Pleurawinkels fixiert. Die Höhle wird in der Folge täglich gereinigt. Nach der Sanierung der Höhle kann der Lappen mobilisiert werden und die pleurale Resthöhle kann über Plombierung mit einer Antibiotikalösung oder über eine Muskelplastik verschlossen werden.
1963 veröffentlichte Clagett eine Technik, um über ein Thoraxfenster ein Pleuraempyem nach einer Pneumonektomie mit einer Bronchusstumpfinsuffizienz zu behandeln. Nach Resektion von 1–2 Rippen erfolgt ein Debridement der Pleurahöhle und Verschluss des Bronchusstumpfes mit primärer Naht. Die Sanierung der Höhle erfolgt über Einlage von Neomycin-getränkte Tücher mit einem täglichen Wechsel.
Aufgrund einer Hospitalisationsdauer von mehreren Monaten wurde das Verfahren mehrfach modifiziert (Hecker et al. 2013; Petrov et al. 2019; Hicham et al. 2020). Die Arbeitsgruppe um Schneiter und Weder beschrieb 2008 ein Debridement der Pleurahöhle über eine Thorakotomie mit anschließender Einlage von Polyvidoniod-Lösung-getränkten Tüchern, insbesondere bei Patienten mit einer bronchopleuralen Fistel (BPF) nach thoraxchirurgischem Eingriff. Vorher wurde die BPF verschlossen und mit vitalem Gewebe gedeckt. Im weiteren Verlauf erfolgt alle 48 Stunden ein Wechsel der Tücher.
Durchschnittlich musste die Prozedur des Tücherwechsels 2-mal wiederholt werden, bis der Brustkorb sterilisiert war. Nach erfolgter Säuberung wurde die Pleurahöhle nach Plombierung mit einer Antibiotikalösung verschlossen. Auf diesem Weg konnte eine deutliche Reduktion der Dauer der Hospitalisation erreicht werden (Hecker et al. 2013; Scari et al. 2015; Bedawi et al. 2018).
Thorakoplastik
Das Prinzip der Thorakoplastik entstammt aus der Tuberkulose-Chirurgie vor Einführung der Tuberkulostatika. Über die Entfernung von mehreren Rippen sinken die Thoraxweichteile in Richtung des Mediastinums und obliterieren die postinfektiöse Pleurahöhle. Werden 5–9 Rippen entfernt, spricht man von einer partiellen Thorakoplastik, sollten die posterioren Segmente der ersten 11 Rippen reseziert werden, wird dies als totale Thorakoplastik bezeichnet (Hecker et al. 2013). Aufgrund eines erheblichen Verlustes an Lebensqualität der Patienten durch die kosmetische Komponente und häufige chronische Schmerzen durch die entstehende, ausgeprägte Skoliose, wird dieses Verfahren nach Möglichkeit nicht mehr angewandt (Scari et al. 2015).
Unterdruck-Wundtherapie
Initial wurde die Vakuumbehandlung in der Verbrennungschirurgie eingeführt, um oberflächliche Wunden zu behandeln. In der Thoraxchirurgie wird sie in der Regel bei der Behandlung von lokalen Pleuraempyemen oder bei Patienten in einem reduzierten Allgemeinzustand eingesetzt, da der Eingriff weniger traumatisch ist als die Anlage eines Thoraxfensters oder ein aufwendiges Debridement mit Dekortikation über eine Thorakoskopie oder Thorakotomie. Mittlerweile wird sie unter anderem auch zur Sanierung einer Infekthöhle nach Pneumonektomie mit Bronchusstumpfinsuffizienz genutzt. In diesen Fällen ersetzt sie die Therapie über ein Thoraxfenster (Hecker et al. 2013; Sziklavari et al. 2015b).
Im Rahmen der Operation erfolgt ein Debridement der Pleurahöhle. Im Anschluss kann die Unterdruck-Wundtherapie eingesetzt werden. Dazu werden die Schwämme in den Brustkorb eingebracht und nach Abdichten der Höhle über einen Konnektor mit der Sogeinheit verbunden. Um eine ausreichend große Fläche zu erreichen und den Sog in den Brustkorb zu leiten bzw. ein Kollabieren des Systems zu verhindern, kann auf Rippenebene ein Geweberetraktor eingesetzt werden oder eine Rippe partiell reseziert werden (Sziklavari und Hofmann 2014).
Durch den aufgebrachten Sog wird das Wundödem im infizierten Gewebe verkleinert und die Durchblutung der Wunde wird verbessert. Außerdem sorgt der Sog für eine bessere Ausdehnung der Lunge und eine Verkleinerung der Residualhöhle. So wird eine mögliche Sekundärversorgung über eine Muskelplastik bei weiterhin bestehender Indikation vereinfacht (Sziklavari et al. 2015a).
Ergänzend ist die zusätzliche Applikation einer Spüllösung möglich. Die intermittierende Wundspülung, in Form einer Saug-Spül-Drainage, erfolgt zur Keimreduktion und zeigt insbesondere bei Wundinfektionen mit multiresistenten Keime Vorteile (Sziklavari und Hofmann 2014).
Post-Pneumonektomie-Empyem
Nach einer Pneumonektomie tritt in 2–16 % der Fälle ein Pleuraempyem auf und lässt sich in 80 % der Fälle auf eine Bronchusstumpfinsuffizienz zurückführen. Die Rate einer Bronchusstumpfinsuffizienz nach einer Lobektomie dagegen liegt bei ungefähr 0,5 % (Petrov et al. 2019; Lesser 2019; Hicham et al. 2020).
Bei dem Nachweis einer Stumpfinsuffizienz ist die Pleurahöhle immer, auch bei ausbleibenden Inflammationszeichen, als infiziert zu betrachten und entsprechend zu behandeln (Lesser 2019). Ein schnelles und adäquates Management ist bei einer Letalität von 10–20 % entscheidend (Bedawi et al. 2018; Petrov et al. 2019).
Der erste Schritt der Behandlung ist immer die Anlage einer Pleuradrainage, um ein Übertreten des Ergusses aus der Resthöhle in die Lunge zu verhindern, da das „innere Ertrinken“ für die meisten Todesfälle bei dieser Komplikation verantwortlich ist (Petrov et al. 2019; Lesser 2019).
Nachfolgend kann die weitere Therapie geplant werden. Die Ziele der Behandlung entsprechen denen der grundsätzlichen chirurgischen Therapie: Entfernen des Eiters, Debridement der Pleurahöhle und Sanierung über eine offene Wundbehandlung oder ein Verkleinern und Plombieren der Pleurahöhle (Lesser 2019).
Für das Management der Behandlung ist das Vorhandensein einer bronchopleuralen Fistel entscheidend. Sollte keine BPF vorliegen, wird ein minimalinvasives Vorgehen über eine VATS empfohlen (Scari et al. 2015; Hicham et al. 2020). Bei dem Nachweis einer BPF zeigen sich Vorteile durch eine Behandlung über eine Thorakotomie in Bezug auf den initialen Behandlungserfolg, Liegezeiten im Krankenhaus und die Rate der Revisions-Eingriffe (Scari et al. 2015; Bedawi et al. 2018).
Die Therapieprinzipien der offenen Wundbehandlung wurden in den letzten Jahren zugunsten der Unterdruck-Wundbehandlung und der oben beschriebenen Strategie nach Scheiter und Weder verlassen (Scari et al. 2015; Lesser 2019; Hicham et al. 2020).
Supportive Therapie
Thrombose-Prophylaxe
Grundsätzlich stellen operative Eingriffe, pleurale Infektionen, lange Krankenhausaufenthalte und Immobilisation Risikofaktoren zur Ausbildung einer Thrombose dar. Für Patienten mit einem Pleuraempyem konnte ein deutlich erhöhtes Risiko zur Ausbildung von thromboembolischen Komplikationen bewiesen werden, sodass eine Thromboseprophylaxe für diese Patienten obligat ist (Davies et al. 2010). Das Risiko eine Thrombose zu entwickelt ist auch noch mehrere Jahre nach der eigentlichen Behandlung des Pleuraempyems erhöht, unabhängig davon, ob die Behandlung konservativ oder operativ erfolgt ist.
In einer Arbeit von Ala-Seppälä et al. konnte gezeigt werden, dass Patienten innerhalb von 5 Jahren nach Behandlung eines Pleuraempyems ein Risiko von 12,8 % haben, eine Thrombose zu entwickeln. Da sowohl das Pleuraempyem, als auch die Thrombose häufiger bei Patienten mit einer Pneumonie, zugrunde liegenden chronischen Lungenerkrankungen und immunsupprimierten Patienten auftreten, konnte in dieser Arbeit nicht hinreichend geklärt werden, ob das Empyem ursächlich für eine thromboembolische Komplikation ist oder mit dieser einhergeht. Ungeachtet dessen muss aber in Konsequenz die Antithromboseprophylaxe Bestandteil der Behandlung sein (Ala-Seppälä et al. 2020).
Ernährung
Seit Anfang des 20. Jahrhunderts ist bekannt, dass Mangelernährung ein Risikofaktor für das Ausbilden eines Pleuraempyems ist. In den Leitlinien wird zwar auf die Notwendigkeit der Ernährungstherapie hingewiesen, in der Praxis wird dieses Thema jedoch oft übersehen (Davies et al. 2010; Bedawi et al. 2018). Aufgrund der schweren Entzündung geraten die Patienten schnell in eine katabole Stoffwechsellage. Eine Hypalbuminämie stellt einen der wichtigsten Parameter für ein schlechtes Outcome in der Behandlung eines Pleuraempyems dar. Deshalb ist bei allen Patienten darauf zu achten, ob eine supportive Ernährungstherapie indiziert ist.
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