Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie

Bei Patienten, die nach Diagnose und Initialtherapie einer akuten LE mindestens 6 Monate überlebt haben, beträgt das Risiko, eine CTEPH zu entwickeln, etwa 3 %, während die Inzidenz bei Betrachtung „aller Patienten“ mit knapp 0,6 % deutlich geringer ist (Ende-Verhaar et al. 2017). Aufgrund der relativ niedrigen CTEPH-Inzidenz nach akuter LE wird ein Screening aller – auch asymptomatischer – Patienten mittels Echokardiografie nicht als sinnvoll angesehen (Klok et al. 2010). Wenngleich der Anteil der nach einer akuten LE persistierend symptomatischen Patienten mit knapp 50 % sehr hoch ist (Kahn et al. 2017) und ebenso der Aufwand, innerhalb dieser Gruppe Patienten mit CTEPH/CTEPD zu identifizieren (Held et al. 2014b; Coquoz et al. 2018), empfehlen die aktuellen LE-Leitlinien, alle Patienten nach akuter LE nach 3–6 Monaten im Sinne einer Nachsorge zunächst klinisch zu evaluieren (Konstantinides et al. 2019). Dabei soll neben der Frage nach persistierender oder neu aufgetretener Belastungsdyspnoe und deren Ausprägung auch auf mögliche Hinweise für ein VTE-Rezidiv, Tumorerkrankungen und Blutungskomplikationen unter therapeutischer Antikoagulation geachtet werden (Konstantinides et al. 2019; Klok et al. 2022). Die Indikation zur Echokardiografie besteht bei Symptomen oder ggf. bei vorliegenden CTEPH-Risikofaktoren (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer PH wird anhand der Trikuspidalklappenregurgitationsgeschwindigkeit und weiteren Zeichen der Rechtsherzbelastung eingeschätzt (Humbert et al. 2023). Bei Vorliegen eines intermediären oder hohen PH-Risikos in der Echokardiografie wird die Durchführung einer V/P-Szinti unter der Verdachtsdiagnose einer CTEPH empfohlen (Abb. 1) (Wilkens et al. 2018; Humbert et al. 2023; siehe Kap. „Nuklearmedizinische Verfahren“). Eine Thorax-CT mit Kontrastmittel (im Sinne einer CT-Pulmonalisangiografie) wird weder routinemäßig im Rahmen der LE-Nachsorge noch bei V. a. CTEPH als initiale Bildgebung empfohlen, da selbst bei optimaler Durchführung der Untersuchung typische Zeichen chronischer LE (s. u.) fehlen oder übersehen werden können (Tunariu et al. 2007).

Da ein niedriges PH-Risiko in der Echokardiografie jedoch das Vorliegen einer CTEPH nicht gänzlich ausschließt und eine CTEPD (ohne PH) ja gerade durch das Fehlen einer PH in Ruhe gekennzeichnet ist, sollte bei symptomatischen Patienten nach LE (und ggf. auch bei solchen mit Risikofaktoren) die Durchführung weiterer Untersuchungen erwogen werden. Dies ist zunächst insbesondere die Spiroergometrie zur Objektivierung einer Leistungseinschränkung und Darstellung von krankheitstypischer Hyperventilation und erhöhter alveolärer Totraumventilation (Abb. 1) (Scheidl et al. 2012; Held et al. 2014a; van Kan et al. 2016; Humbert et al. 2023).

Die LE-Leitlinien empfehlen, bei intermediärem PH-Risiko in der Echokardiografie auch den NT-proBNP-Wert zu berücksichtigen (Konstantinides et al. 2019). Wenngleich dies im Einzelfall hilfreich sein kann und ein normaler NT-proBNP-Wert in Kombination mit fehlenden Rechtsherzbelastungszeichen im EKG einen gewissen Stellenwert zum Ausschluss einer CTEPH – aber nicht einer CTEPD ohne PH – hat (Klok et al. 2011, 2015), kann bei erhöhtem Wert nicht zwischen einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz als Ursache differenziert werden.

Besteht der V. a. chronische LE, sollte dieser wie beschrieben mittels V/P-Szinti bestätigt oder verworfen und der Patient anschließend in einem PH/CTEPH-Zentrum vorgestellt werden (s. u.; Abb. 1).

Patienten mit CTEPH berichten in etwa 75 % der Fälle von einer vorangegangenen LE, während die Diagnose bei den restlichen Patienten im Rahmen der Abklärung von Symptomen und/oder einer Rechtsherzbelastung gestellt wird (Pepke-Zaba et al. 2011). Die Diagnostik bei Patienten mit V. a. eine PH beginnt mit der Abklärung häufiger Ursachen von Dyspnoe und PH beim Pneumologen und Kardiologen (Humbert et al. 2023). Findet sich hier keine eindeutige Ursache und liegt echokardiografisch ein hohes oder intermediäres PH-Risiko vor, sollte zur weiteren Abklärung eine V/P-Szinti als sensitiver Suchtest für das Vorliegen chronischer LE durchgeführt werden (Abb. 1). Im Falle einer niedrigen PH-Wahrscheinlichkeit in der Echokardiografie wird die Suche nach alternativen Diagnosen empfohlen, wobei insbesondere bei V. a. CTEPD der mögliche Nutzen der Spiroergometrie zur Identifikation von Patienten mit geringer ausgeprägter oder fehlender PH hervorgehoben wird (Kovacs et al. 2018; Humbert et al. 2023).

Wird im Rahmen der Abklärung von Dyspnoe oder einer PH eine Thorax-CT-Untersuchung durchgeführt, sollte hier neben der Beurteilung des Lungenparenchyms auch auf Zeichen chronischer LE (siehe Abb. 2) geachtet werden. Dies sind im Bereich der Gefäßwand organisierte und gelegentlich verkalkte Thromben, die auch zirkulär vorkommen und neben einer abrupten Verengung des Gefäßes bei kompletter Okklusion auch zum – leicht zu übersehenden – Gefäßabbruch führen können. Wenn sich Thrombusmaterial retrahiert und zu einer zusätzlichen Stenosierung des Gefäßes führt, können poststenotische Gefäßdilatationen vorkommen. Weiterhin stellen sog. Webs und Bands typische Manifestationen von Thrombusresten dar (Renapurkar et al. 2017). Die genannten Gefäßveränderungen lassen sich bei der Betrachtung im Mediastinalfenster der CT besser bei „weicherer Fensterung“ erkennen und können bei der Standardeinstellung „überstrahlt“ werden. Neben einer dünnschichtigen Anfertigung der CT-Bilder (≤ 1 mm Schichten) ist eine optimale Kontrastierung der Pulmonalarterien erforderlich. Da es bei der CTEPH zur Hypertrophie von Bronchialarterien (siehe Abb. 2) kommen kann, sollte zusätzlich die Aorta kontrastiert sein, um dieses Zeichen beurteilen zu können. Da die beschriebenen „Gefäßzeichen“ chronischer LE dezent ausgeprägt sein und leicht übersehen werden können, sollte zusätzlich die Perfusion der Lungenperipherie beurteilt werden. Diese kann im Dual-Energy-CT mittels sog. Jod-Mapping dargestellt werden (Masy et al. 2018), ist aber oft auch als Mosaikmuster im Lungenfenster sichtbar (Renapurkar et al. 2017). Dies kommt durch eine fehlende oder Minderperfusion (dunkle Bereiche) im Kontrast zu normal- oder hyperperfundierten (helle Bereiche) Lungenabschnitten zustande und ist (optimal bei speziellen Fenstereinstellungen: Width 200 HU, Center -800 HU; siehe Abb. 2) auch im nativen Thorax-CT sichtbar (Kasai et al. 2017). Zusätzlich können pleuranahe Konsolidierungen im Sinne alter Lungeninfarkte auf stattgehabte LE hinweisen. Im Fall einer Rechtsherzbelastung können zusätzlich eine Vergrößerung und ggf. eine Hypertrophie des RV, eine Erweiterung der zentralen Pulmonalarterie und ein Rückstau von Kontrastmittel in die Lebervenen vorhanden sein.

Wenngleich die MRT-Technik große Fortschritte bei der Darstellung von Gefäßveränderungen, Lungenperfusion und -ventilation macht, stellt ihr Einsatz noch kein Routineverfahren in der Diagnostik der CTEPH dar (Johns et al. 2017; Voskrebenzev et al. 2018; Pöhler et al. 2020).

Bei Diagnose einer akuten LE kann formal keine CTEPH diagnostiziert werden, da die Voraussetzung hierfür eine mindestens 3-monatige therapeutische Antikoagulation ist (s. Definition oben). Dennoch ist es wichtig, bei der initialen Präsentation von Patienten mit akuter LE auf mögliche Hinweise für ein chronisch-rezidivierendes Emboliegeschehen zu achten, da dies Konsequenzen sowohl für die unmittelbare Therapie (z. B. schlechtes Ansprechen auf eine thrombolytische Therapie möglich) als auch für die Intensität der Nachsorge haben kann (Abb. 1).

So können ein sehr hoher systolischer pulmonalarterieller Druck in der Echokardiografie und (jedoch zumeist unsichere) Zeichen einer bereits chronischen Rechtsherzbelastung (z. B. RV-Hypertrophie) zum Zeitpunkt der LE-Diagnose auf ein chronisch-rezidivierendes Geschehen hinweisen (Guérin et al. 2014). Ein klarer Grenzwert kann hier nicht angegeben werden, systolische pulmonalarterielle Druckwerte über 60 mmHg sind aber verdächtig auf ein rezidivierendes Emboliegeschehen.

Weiterhin kommen bei Patienten mit der späteren Diagnose einer CTEPH bereits zum Zeitpunkt der initialen Präsentation (mit „akuter LE“) häufiger mehrere typische Befunde chronischer LE in der CT-Pulmonalisangiografie (s. o. und Abb. 2) vor (Guérin et al. 2014; Ende-Verhaar et al. 2019; Boon et al. 2022; Barco et al. 2023). Diese Patienten sollten in jedem Fall 3 Monate nach Beginn der therapeutischen Antikoagulation hinsichtlich des Vorliegens einer CTEPH evaluiert werden.

An einem Kollektiv von 772 Patienten mit akuter LE und einer CTEPH-Inzidenz von 2,7 % haben Klok et al. einen Score entwickelt, der zum Zeitpunkt der akuten LE eine Abschätzung des CTEPH-Risikos im Verlauf ermöglichen soll (Klok et al. 2016). Der Score umfasst Faktoren, die mit einer erhöhten bzw. erniedrigten Wahrscheinlichkeit für die Diagnose einer CTEPH im Verlauf assoziiert waren und welche entsprechend ihrer Effektgröße in Form positiver oder negativer Punkte Eingang finden.

Als Risikofaktoren gehen in den Score das Vorliegen einer „unprovozierten“ LE (+ 6), einer vorbekannten Hypothyreose (+ 3), einer Symptomdauer von über 2 Wochen bis zur Diagnosestellung (+ 3) und einer Rechtsherzbelastung in CT oder Echokardiografie (+ 2) ein. Als Faktoren für ein reduziertes Risiko einer CTEPH-Diagnose im Verlauf wurden ein vorbekannter Diabetes mellitus (− 3) und eine thrombolytische oder operative (Embolektomie) Therapie der akuten LE (− 3) ermittelt. Bei Patienten mit maximal 6 Punkten (73 % der Patienten) lag die CTEPH-Inzidenz bei knapp 0,4 %, während Patienten mit 7 oder mehr Punkten („hohes Risiko“, 27 % der Patienten) eine CTEPH-Inzidenz von 10 % hatten.

Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Durchführung einer thrombolytischen Therapie bei Patienten mit akuter LE und intermediär-hohem Risiko in der PEITHO-Studie nicht zu einer Reduktion der CTEPH-Inzidenz im Verlauf geführt hat (Konstantinides et al. 2017) und eine prospektive Validierung des o. g. Scores aktuell noch nicht erfolgt ist.

Eine CTEPH ist durch das Vorliegen einer präkapillären PH in Ruhe gekennzeichnet (Wilkens et al. 2018; Humbert et al. 2023). Diese ist gemäß aktuell gültigen PH-Leitlinien durch einen mPAP > 20 mmHg bei einem pulmonalarteriellen Wedgedruck (PAWP) ≤ 15 mmHg und einem PVR > 3 Wood-Einheiten (WU) im RHK in Ruhe definiert (Humbert et al. 2023). Die Aufnahme des PVR in die PH-Definition stellt eine Neuerung gegenüber den bisherigen PH-Leitlinien dar und unterstreicht die Wichtigkeit dieses Parameters sowie die Notwendigkeit, bei jeder RHK-Untersuchung das HZV (bevorzugt mittels Thermodilution) zu bestimmen, um diesen berechnen zu können (Galiè et al. 2015; Kovacs et al. 2018; Humbert et al. 2023). Die Änderung dieser Definition spielt jedoch für die weitere Therapie von CTEPH und CTEPD ohne PH nur eine geringe Rolle (s. u.).

Neben der Höhe des PAWP können wichtige Informationen aus der Dynamik des Abfalls der PAWP-Kurve (nach Einschwemmen und Gefäßverschluss) gewonnen werden (Fesler et al. 2003; Gerges Christian et al. 2020).

Werden die Kriterien für das Vorliegen einer präkapillären PH in Ruhe nicht erfüllt, kann eine hämodynamische Messung unter Belastung hilfreich zum Verständnis der Pathophysiologie und der vom Patienten geäußerten Beschwerden sein. Häufig werden bei Patienten mit CTEPD ohne PH in Ruhe Kriterien einer Belastungs-PH erfüllt (s. o.) (Kovacs et al. 2017; Humbert et al. 2023).

Die Pulmonalisangiografie, welche in der Regel als digitale Subtraktionsangiografie in 2 Ebenen durchgeführt wird, dient der Bestätigung der Diagnose chronischer LE und der Einschätzung von technischer Operabilität und Operationsrisiko. Bei nicht gegebener Operabilität werden ggf. mittels pulmonaler Ballonangioplastie (BPA) behandelbare Stenosen und Verschlüsse dargestellt.

Nicht jeder Mismatch-Befund in der V/P-Szinti ist auf chronische Lungenembolien zurückzuführen. Wichtige Differenzialdiagnosen sind Perfusionsinhomogenitäten bei PAH, In-situ-Thrombosen, pulmonalvenöse Verschlusserkrankung (PVOD), Sarkome der Pulmonalarterie, fibrosierende Mediastinitis, Vaskulitiden und Sarkoidose (Galiè et al. 2015; Chan et al. 2018; Narechania et al. 2020). Bei Patienten mit inhomogener Ventilation aufgrund schwerer obstruktiver oder restriktiver Lungenerkrankungen resultieren ebenso inhomogene Perfusionsverhältnisse, die trotz Fehlens eines klassischen Mismatch-Befundes den Ausschluss peripherer chronischer LE in der V/P-Szinti erschweren.

Als Charakteristika chronischer LE beschrieben sind sog. Pouching-Defekte, Webs und Bands, Irregularitäten der Intima, abrupte Gefäßverjüngung und Gefäßabbrüche (Renapurkar et al. 2017). Wichtig ist zudem die Beurteilung der Perfusion kleiner (subpleuraler) Gefäße, welche infolge eines pulmonalvaskulären Remodellings reduziert sein kann und die Prognose operierter Patienten negativ beeinflusst (Tanabe et al. 2012). Eine fehlende oder verminderte Kontrastierung der Pulmonalvenen weist ebenfalls auf eine verminderte pulmonalarterielle Perfusion hin, und deren Wiederherstellung ist ein wichtiger Indikator der erfolgreichen Revaskularisierung bei der BPA.

Die grundsätzliche Durchführung der PEA hat sich seit der Entwicklung der Operation in den 1980er-Jahren bis heute nicht wesentlich verändert (Daily et al. 1980; Moser et al. 1990; Jenkins et al. 2017). Der Zugang erfolgt über eine mediane Sternotomie, nach Anschluss an den kardiopulmonalen Bypass wird über diesen sowie über externe Kühlung eine Hypothermie von 20°C hergestellt. Die eigentliche Endarteriektomie erfolgt in dieser tiefen Hypothermie dann seitengetrennt im Kreislaufstillstand, welcher aufgrund der Kollateralperfusion der Lunge über Bronchialarterien (und damit Einblutung ins Operationsfeld mit Einschränkung der Sicht) erforderlich ist. In 2 oder mehr Phasen des Kreislaufstillstands von je höchstens 20 Min erfolgt die vollständige PEA, bei welcher der Chirurg eine geeignete Schicht in der zentralen Pulmonalarterie entwickelt und diese schrittweise in die Peripherie präpariert. Hierbei werden nicht nur zentrale Anteile chronischer Embolien erreicht, sondern diese bis in den Subsegmentbereich entfernt (siehe Abb. 3) (Jenkins et al. 2017).

Neurologische Komplikationen sind mit der Dauer des Kreislaufstillstands assoziiert und wurden in einem prospektiven internationalen Register mit 11,2 % angegeben, wobei diese nur bei 3 Patienten (0,8 %) irreversibel waren (Mayer et al. 2011). Die kognitive Funktion zeigte sich in einer prospektiven Studie 12 Wochen nach PEA in tiefer Hypothermie gebessert, wobei sich durch eine intraoperative Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion kein Vorteil ergab (Vuylsteke et al. 2011).

Durch den Eingriff lassen sich beeindruckende hämodynamische und funktionelle Verbesserungen erzielen. Der PVR wird durchschnittlich von Werten um 700–800 dyn*s*cm⁻⁵ (= 8,8–10 WU) auf Werte um 250 dyn*s*cm⁻⁵ (= 3,1 WU) gesenkt, wobei sich oft sogar eine Normalisierung erreichen lässt (Mayer et al. 2011; Madani et al. 2012). Eine residuelle PH ist jedoch häufig und betrifft, je nach Grenzwert für die Definition einer PH, 3–6 Monate nach PEA mehr als 50 % der Patienten (Cannon et al. 2016). Die Prognose nach PEA ist mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von etwa 90 % nach 3 Jahren jedoch exzellent und deutlich besser als bei inoperabler CTEPH mit etwa 70 % trotz medikamentöser Therapie (Delcroix et al. 2016).

Nur knapp 2/3 aller CTEPH-Patienten werden von chirurgischer Seite als operabel eingeschätzt (Abb. 4). Gründe für Inoperabilität sind vor allem zu weit peripher beginnende und damit chirurgisch schlecht oder nicht erreichbare Gefäßverschlüsse sowie ein Missverhältnis von (schwerer) hämodynamischer Einschränkung und potenziell (wenig) operativ entfernbarem thrombotischen Material, während Alter und Komorbiditäten eine eher geringe Rolle spielen (Mayer et al. 2011; Delcroix et al. 2016). Voraussetzung für eine erfolgreiche PEA insbesondere bei schwerer CTEPH ist eine deutliche Reduktion oder im Idealfall eine Normalisierung der RV-Nachlast unmittelbar intraoperativ, da ansonsten eine RV-Dekompensation bei Entfernung des kardiopulmonalen Bypass droht und die Mortalität erhöht ist (Mayer et al. 2011; Madani et al. 2016).

Entscheidungsgrundlagen sind dabei vor allem die Schwere der hämodynamischen Einschränkung, die potenzielle chirurgische Erreichbarkeit im Rahmen einer PEA sowie deren Korrelation zueinander, um letztlich das Ausmaß der RV-Entlastung unmittelbar postoperativ und damit das Mortalitätsrisiko sowie die Nutzen-Risiko-Relation des Eingriffs abzuschätzen (Madani et al. 2016). Die Voraussetzung für eine zuverlässige Beurteilung durch ein erfahrenes CTEPH-Team ist eine qualitativ hochwertige präoperative Diagnostik bestehend aus RHK-Untersuchung und Bildgebung (in der Regel Pulmonalisangiografie), welche daher direkt im Zentrum erfolgen sollte. Aufgrund des hohen Stellenwertes der PEA wird empfohlen, als inoperabel eingeschätzte Patienten zur Mitbeurteilung im Sinne einer Zweitmeinung einem weiteren CTEPH-Zentrum vorzustellen (Jenkins et al. 2017; Kim et al. 2019).

Mit Erstdiagnose einer CTEPH besteht die Indikation zur dauerhaften therapeutischen Antikoagulation (Abb. 4) (Kim et al. 2019). Dann sollte der Patient so zeitnah wie möglich durch ein erfahrenes CTEPH-Team hinsichtlich der Operabilität der Erkrankung evaluiert werden. Bestehen Zweifel an der technischen Operabilität, sollte ggf. eine Zweitmeinung in einem erfahreneren Zentrum eingeholt werden (Abb. 4). Ein operatives Expertenzentrum sollte mehr als 50 PEAs innerhalb eines Jahres bei einer Mortalität unter 5 % durchführen und in der Lage sein, PEAs auf segmentaler Ebene durchzuführen (Jenkins et al. 2017; Kim et al. 2019). Operable Patienten sollte eine PEA erhalten, in der Regel ohne Vortherapie mit einem pulmonalen Vasodilatator.

Für Patienten mit inoperabler CTEPH wird die Einleitung einer Therapie mit einem pulmonalen Vasodilatator empfohlen (Abb. 4), wofür seit Zulassung im März 2014 lediglich der orale lösliche Guanylatzyklasestimulator Riociguat verfügbar (und empfohlen) war. Dieses Vorgehen dürfte sich durch Zulassung von subkutanem Treprostinil im April 2020 für die Indikation inoperable oder persistierende/rezidivierende CTEPH für den Großteil der Patienten vermutlich zunächst nicht ändern, da die Therapie im Vergleich mit Riociguat ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil (vor allem schmerzhafte Lokalreaktionen durch die subkutane Infusion) aufweist und nur in den WHO-Funktionsklassen (entspricht dem Schweregrad der Dyspnoe; vergleichbar mit der NYHA-Klasse) III und IV zugelassen ist (Riociguat für Funktionsklasse II und III). Offizielle Empfehlungen zum differenzierten oder gar kombinierten Einsatz von Riociguat und Treprostinil stehen jedoch aktuell noch nicht zur Verfügung.

Nach Einstellung auf einen pulmonalen Vasodilatator sollte die Möglichkeit zur Durchführung einer BPA geprüft werden (Abb. 4), da diese in dieser Situation zur weiteren hämodynamischen und funktionellen Verbesserung beiträgt (Wiedenroth et al. 2018a; Jaïs et al. 2022). Die Vorbehandlung mit einem pulmonalen Vasodilatator (Riociguat) ist derzeit für alle Patienten mit inoperabler CTEPH vor Durchführung einer BPA als Therapiestandard empfohlen, da sich bei diesem Vorgehen in der randomisierten kontrollierten RACE-Studie weniger BPA-Komplikationen im Vergleich zur primären BPA gezeigt haben (Kim et al. 2019; Jaïs et al. 2022; Humbert et al. 2023). Eine BPA kann bei einzelnen Patienten auch als sog. Hybrid-Eingriff in Kombination mit einer PEA (in der Regel der Gegenseite bei asymmetrischer Verteilung der thrombotischen Verschlüsse) erfolgen (Wiedenroth et al. 2016).

Bei Patienten mit persistierender oder rezidivierender CTEPH nach erfolgter PEA ist die Einleitung einer medikamentösen Therapie mit Riociguat (oder s.c. Treprostinil) unter Berücksichtigung der jeweiligen Zulassung indiziert, sofern in der RHK-Untersuchung eine präkapilläre PH vorliegt und diese auch auf Thrombusresiduen (sehr selten erneute Thrombenbildung im Sinne eines echten Rezidivs) oder pulmonalvaskuläres Remodelling zurückzuführen ist (Abb. 4). Insbesondere bei älteren Patienten ist auch an die Möglichkeit einer postkapillären PH bei kardialer Begleiterkrankung zu denken. Im Falle einer persistierenden oder rezidivierenden CTEPH können je nach Befundlage auch eine BPA oder eine erneute PEA in Frage kommen (Shimura et al. 2015; Kim et al. 2019).

Auch bei diesen Patienten besteht die Indikation zur dauerhaften therapeutischen Antikoagulation (Kim et al. 2019). Ein pulmonaler Vasodilatator ist nicht indiziert, da diese nur bei manifester, inoperabler CTEPH (s. o.) getestet und zugelassen sind. Eine PEA kann bei entsprechenden Zielen in der Pulmonalisangiografie sowie in Abhängigkeit von klinischer Symptomatik, Leidensdruck und Operationsrisiko angeboten werden und ist mit einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptomatik verbunden (Taboada et al. 2014). Bei relevanter Symptomatik durch nicht operativ erreichbare chronisch thromboembolische Läsionen wurde zudem über Therapieerfolge durch BPA berichtet (Inami et al. 2019).

Bei gering ausgeprägter Symptomatik werden Verlaufskontrollen empfohlen, um im Falle des Auftretens einer progredienten Rechtsherzbelastung eine geeignete Therapie einleiten zu können.