Hernienchirurgie

Weltweit unterziehen sich jährlich mehr als 20 Millionen Patienten einer Leistenhernienoperation. In den Industrieländern liegt die Interventionshäufigkeit bei 200 Patienten pro 100.000 Personen jährlich (Berger 2016). Es bestehen anerkannte Risiken, die zur Hernienbildung prädisponieren. Dazu zählen: männliches Geschlecht, positive Familienanamnese, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Rauchen, reduzierter Body Mass Index und Kollagenstoffwechselstörungen.

Urologisch besonders interessant ist die erhöhte Inzidenz nach radikaler Prostatektomie. Schwedische Autoren berichteten nach 48 Monaten über 12,2 % Inguinalhernien nach konventioneller und 5,8 % nach roboterassistierter radikaler Prostatektomie im Vergleich zu 2,6 % in der Kontrollgruppe (Stranne et al. 2010). Zudem begegnen dem urologischen Operateur regelmäßig neben Nabelhernien bisher nicht versorgte Inguinalhernien im Rahmen der radikalen Prostatektomie oder Zystoprostatektomie, oder auch bei Operationen am äußeren Genitale.

Die Anatomie der Leistenregion ist komplex, und mit dem Leistenkanal zum Durchtritt des Samenstrangs liegt beim Mann eine präformierte Schwachstelle der Rumpfwand vor. Das Lebenszeitrisiko für eine Inguinalhernie beträgt daher für Männer 27 Prozent und lediglich drei Prozent für Frauen.

Der Traktus iliopubicus ist eine Verdickung der Transversalisfaszie und spannt sich seitlich vom Beckenkamm zum Tuberkulum pubicum. Die Anheftung am Arcus iliopectineus teilt den Spalt zwischen Traktus und Knochen des Os pubis in die Lacuna musculorum lateral und die Lacuna vasorum medial. Hier verlaufen Nervus femoralis, Arteria und Vena femoralis.

Der Traktus iliopubicus teilt die Leistenregion horizontal in ein oberes und unteres Segment. Die epigastrischen Gefäße hingegen teilen die Region vertikal in ein mediales und ein laterales Kompartiment. Medial befindet sich das Hesselbachsche Dreieck zwischen Plica umbilicalis medialis (Umbilikalgefäße) und lateralis (epigastrische Gefäße), kaudal durch den Traktus iliopubikus begrenzt. Noch weiter medial, begrenzt durch Plica umbilicalis medialis und Plica umbilicalis mediana (Urachus) befindet sich die supravesikale Region. Im lateralen Kompartiment, seitlich der epigastrischen Gefäße, findet sich der innere Leistenring.

Die wichtigsten neuronalen Strukturen sind der Nervus femoralis, der Nervus genitofemoralis und der N. ilioinguinals mit ihren Aufzweigungen (Abb. 1).

Diese Strukturen und Regionen definieren, in absteigender Häufigkeit angeordnet, die Hernien der inguinalen Region:Die supravesikale Hernie ist selten und findet sich dem Leistenbereich medial benachbart.

Die European Hernia Society (EHS) hat eine Klassifikationsmatrix zur einheitlichen Deskription entwickelt. Unterschieden wird zunächst nach primärer (P) oder Rezidivhernie (R). Zudem nach lateraler (L), medialer (M) oder femoraler (F) Hernie. Die Größe wird mit 0 (keine Hernie), 1 (<1,5 cm), 2 (<3 cm) und 3 (>3 cm) bezeichnet. Auf diese Weise kann in einer Tabelle eine einfache Deskription für klinische und wissenschaftliche Zwecke erfolgen (siehe https://www.europeanherniasociety.eu).

Die existierenden operativen Verfahren lassen sich aktuell vor allem nach dem Zugangsweg und der Technik zum Bruchlückenverschluss definieren. Zu unterscheiden sind der anteriore und posteriore Zugang, sowie die naht- und die netzbasierten Verfahren. Anteriore Reparationen sind vor allem die Nahttechniken nach Bassini und Shouldice, netzbasiert die Lichtenstein Technik. Auch Mesh-Plug Verfahren nutzen den anterioren Zugang. Die posterioren Verfahren entwickelten sich parallel zum Aufschwung der Laparoendoskopie nach 1990. Unter den Begriffen TEP (Total extraperitoneale Patchplastik) und TAPP (Transabdominelle präperitoneale Patchplastik) wurden die beiden netzbasierten Standardverfahren des posterioren Zugangs nahezu zeitgleich etabliert. Vorläufer waren offene Verfahren, z. B. nach Stoppa, die über einen größeren Zugang ebenfalls den posterioren präperitonealen Raum für eine Netzimplantation nutzen. Nahtbasierte Verfahren spielen, zumindest bisher, fast keine Rolle.

Theoretische, und auch belegte Vorteile des laparoendoskopischen Vorgehens sind geringere perioperative Schmerzen, frühere Belastbarkeit, geringere Rezidivrate bei großflächiger, spannungsfreier Abdeckung der Leistenregion und problemlose bilaterale Versorgung von einem Zugang. Zusätzliche Vorteile des extraperitonealen Verfahrens bestehen in der Umgehung der Abdominalhöhle mit den spezifischen Komplikationsmöglichkeiten, der Vermeidung möglicher Adhäsionen am Netz und in der Regel keiner Notwendigkeit für eine spezielle Netzfixierung.

Als nachteilig gelten die hohen Kosten, eine verlängerte Lernkurve und die Notwendigkeit für eine Allgemeinanästhesie. Nicht zu unterschätzen ist auch die Erfordernis, eine zuvor wenig vertraute Anatomie zu erlernen. Die Etablierung von Begriffen wie „triangle of doom“, „triangle of pain“ oder „trapezoid of disaster“ zeugt von erheblichen Komplikationsmöglichkeiten durch die komplexe Anatomie, vor allem der vaskulären und nervalen Strukturen. Auch die Diskussion hinsichtlich der Notwendigkeit großer Implantatnetze ist nicht vollständig abgeschlossen.

Die verfügbare Literatur zum Thema Inguinalhernien wurde in der Vergangenheit bereits mehrfach nach Kriterien der Evidence Based Medicine aufgearbeitet. Zuletzt in internationalen Guidelines der HerniaSurge Group (Simons et al. 2018). Trotz der hohen Zahl an Eingriffen weltweit, ist die verfügbare Datenqualität zu spezifischen Fragestellungen noch eingeschränkt. Dennoch konnten konsensfähige Eckpunkte zur operativen Therapie herausgearbeitet werden.

Nach gegenwärtigem Stand empfiehlt sich in der Regel ein netzbasiertes Verfahren. Wesentliche Grundlage dieser Empfehlung ist die niedrigere Rezidivrate. Infrage kommen TAPP oder TEP, sowie die Lichtenstein Technik. Für jüngere Männer mit lateralen Defekten bis 3 cm ist möglicherweise eine nahtbasierte Technik empfehlenswert. Plug-mesh Techniken werden wegen höherer Fremdkörpermenge, zusätzlicher Kosten und der Tangierung sowohl des anterioren als auch des posterioren Kompartiments nicht empfohlen.

Die beobachteten Rezidivraten der Verfahren weisen in der analysierten Literatur eine breite Streuung auf. Die besten Ergebnisse für TEP und TAPP liegen unter 1 % Rezidiven und für die Lichtenstein Technik zwischen 1–2 %. Die Unterschiede sind also gering. Unter den nahtbasierten Verfahren scheint die Shouldice Technik aufgrund geringerer Raten bei Komplikationen, chronischen Schmerzen und Rezidiven vorteilhaft zu sein. Im Vergleich zu netzbasierten Verfahren liegt die beobachtete Rezidivrate in einer Langzeitbeobachtung über 5 Jahre mit knapp 7 % deutlich höher (Arvidsson et al. 2005). In spezialisierten Zentren sind aber auch deutlich bessere Ergebnisse mit einer Rezidivrate um 2 % möglich (Malik et al. 2016)

Hinsichtlich Komplikationswahrscheinlichkeit sind bei gleicher Expertise der Operateure, keine gesicherten Unterschiede der Gesamthäufigkeit festzustellen. Das Spektrum kann sich unterscheiden, beispielsweise wurde für die TAPP eine höhere Rate an Darmverletzungen gegenüber der TEP beschrieben, die aber eine höhere Rate vaskulärer Komplikationen aufwies. Die Verwendung von Netzen erscheint nicht mit einer höheren Rate an chronischen postoperativen Schmerzen vergesellschaftet. Unbestritten können netzbedingte Komplikationen aber noch nach vielen Jahren auftreten.

Ein gleichermaßen geeignetes Verfahren für alle Fälle existiert nicht. Die konkrete Auswahl eines Reparationsverfahrens unterliegt zahlreichen Einflussfaktoren. Patientenwunsch und -alter, Größe und Lage des Defekts, Expertise des Operateurs und verfügbare Ressourcen des Gesundheitssystems sind nur einige der Gesichtspunkte, die beachtet werden müssen.

Auch wenn die Rezidivrate durch die Verwendung von Netzen gesenkt werden kann, erfordert der routinemäßige Einsatz von großflächigem Fremdmaterial eine erhöhte Aufmerksamkeit. Letztlich sind spezifische Risiken und Komplikationen auch nach vielen Jahren nicht ausgeschlossen. Die kumulative netzassoziierte Komplikationsrate steigt daher mit der Implantationsdauer. Eine Netzschrumpfung um zumindest 20 % durch Induktion von Narbengewebe muss bedacht werden, auch können Netzarrosionen und-migration selbst nach Jahrzehnten auftreten. Zudem findet eine Degradation des Materials über die Zeit statt, und eine Veränderung der Stabilität ist belegt. Die klinische Implikation dieses Prozesses, beispielsweise Spätrezidive, nicht definitiv geklärt.

Alle Polymermaterialien, auch die am häufigsten verwendeten Materialien: expandiertes Polytetraflourethylen (ePTFE), Polypropylen (PP), Polyester und Polyvinylidenfluorid (PVDF) lösen eine Fremdkörperreaktion mit anhaltender Entzündungsreaktion an der Gewebe/Polymergrenze aus. Der Grad der Entzündungsreaktion variiert stark ist aber regelhaft nachweisbar (Klinge und Klosterhalfen 2012).

Eine Kanzerogenität implantierter Netze ist aufgrund der chronischen Gewebereaktion nicht vollständig unmöglich. Das Risiko erscheint gegenwärtig jedoch sehr gering.

Unterschieden werden häufig schwere und leichte Netze, wobei keine verbindliche Definition vorliegt, und das Netzgewicht auch vom sehr unterschiedlichen spezifischen Gewicht des Polymers abhängt. Neben dem Material scheint daher eher die Porengröße in Bezug zur Gewebeverträglichkeit und -integration, Fibroseinduktion und inflammatorischer Reaktion zu stehen.

Sowohl für offene als auch laparoendoskopische Techniken werden daher aktuell nicht resorbierbare, großporige, monofilamentäre, flache Netze von 1–1,5 mm Maschenweite mit einer Reißfestigkeit größer 16 N/cm2 empfohlen.

Die Netzposition in beiden Techniken unterscheidet sich nicht. Standardgröße ist ein Netz von 10 × 15 cm. Bei größeren Hernien über 4 cm muss die Netzgröße ggfs. in 2–3 cm Schritten angepasst werden.

Das anmodelierte Netz überdeckt den gesamten Bereich der femoralen, direkten und indirekten Bruchlücken (myopektinales Orifizium) und wird parallel zum iliopubischen Trakt eingebracht (Abb. 2).

Eine Schlitzung des Netzes ist nicht erforderlich, sondern es erfolgt die Platzierung flächig im präperitonealen Raum. Wichtig ist auch die Beobachtung der Positionsänderung bei Druckreduktion des CO₂ expandierten Raumes, eine Faltenbildung und Netzabhebung muss vermieden werden. Gemäß Leitlinie der HerniaSurge Group ist eine Netzfixation fast immer unnötig. Ausnahmen sind große Defekte M3 nach EHS Klassifikation. Empfohlen wird in diesen Fällen eine Klebefixation mit Fibrin vor anderen Fixationstechniken, auch wenn resorbierbare Materialien zur Anwendung kommen. Im Falle der TEP liegt das Netz definitionsgemäß außerhalb der Bauchhöhle. Bei der TAPP ist eine vollständige Reperitonealisierung durch akkurate Naht dringend empfohlen, um Darmadhäsionen mit nachfolgenden Komplikationsrisiken zu vermeiden. Hinsichtlich prophylaktischer Drainageneinlage, vor allem zur Seromprävention, ist die Datenlage uneinheitlich. Bei unkomplizierter primärer TEP oder TAPP wird keine Routinedrainage empfohlen.

Prinzipiell ist weder das Vorliegen einer Skrotalhernie, noch eines Rezidivs nach posteriorem Zugang eine Kontraindikation für ein laparoendoskopisches Verfahren. Beide Situationen stellen jedoch eine besondere Herausforderung dar. Nur der erfahrene Chirurg sollte diesen Weg in Betracht ziehen. Hingegen bietet sich ein laparoendoskopisches Vorgehen bei Rezidiv nach anteriorem Zugang als Mittel der Wahl an.

rTEP und rTAPP weisen hinsichtlich operativer Technik und Indikation keine Unterschiede zu den „konventionellen“ laparoendoskopischen Verfahren auf. Der transperitoneale Zugang der rTAPP wird wesentlich häufiger angewendet. Tendenziell ist die Operationsdauer verlängert, sinkt aber schnell im Laufe der Lernkurve. Die direkten Kosten in den USA sind im Vergleich zur Laparoskopie und offenen Operation aber deutlich höher (Waite et al. 2016). Publizierte Fallserien legen eine Gleichwertigkeit der Ergebnisse nahe, prospektiv randomisierte Daten liegen aber nicht vor.

Eine aktuelle Registerstudie beschreibt eine deutliche Überlegenheit der roboterassistierten Technik hinsichtlich der Gesamtkomplikationsrate gegenüber Laparoskopie und offener Technik. Die berichtete Häufigkeit liegt mit 0,67 % aber erstaunlich weit unterhalb anderweitig publizierter Komplikationsraten (Pokala et al. 2019). Andere Autoren betonen die bekannten Vorteile der Robotertechnik, die eine verbesserte Präzision ermöglichen. Insbesondere für schwierige Herniensituationen und Rezidiveingriffe wird ein Vorteil postuliert (Podolsky und Novitsky 2020).

Für die radikale Prostatektomie, konventionell oder laparoendoskopisch, gibt es Berührungspunkte in mehrfacher Hinsicht. Kernfragen sind: wie beeinflussen eine vorangegangene TEP oder TAPP die Operation, welche Implikation hat die erhöhte Rate von Inguinalhernien nach RP und RARP, wie ist mit einer simultanen Inguinalhernie zu verfahren und welche Reparation sollte nach vorangegangener Prostatektomie durchgeführt werden.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine vorangegangene TAPP oder TEP in der Regel kein schwerwiegendes Problem hinsichtlich einer RARP darstellt. Selbst für ein extraperitoneales Vorgehen ergibt sich kein anderes Bild (Horovitz et al. 2017; Picozzi et al. 2015). Umgekehrt zeigt aber auch eine aktuelle Metaanalyse der Literatur, dass eine minimalinvasive Inguinalhernienreparation nach RP oder RARP ebenfalls möglich und sicher ist (La Regina et al. 2019). Diese Feststellung ist von besonderer Bedeutung, da die Inzidenz von Leistenhernien nach radikaler Prostatektomie erhöht ist. Für die konventionelle RP wird eine Inzidenz von 15 %, hingegen für laparoskopische RP oder RARP nur von 7–8 % berichtet. Zwei Drittel der Postprostatektomiehernien sind indirekte Hernien, wobei hier eine Dilatation des inneren Leistenrings als potentieller Risikofaktor identifiziert wurde.

Eine simultan bestehende Leistenhernie sollte bei einer RARP mitversorgt werden, um postoperativen Komplikationen durch eine akut symptomatische Hernie vorzubeugen, die einen notfälligen oder elektiven Zweiteingriff erforderlich machen können. Die Inzidenz begleitender Hernienreparationen in berichteten Serien liegt im Bereich von 4–8 %. Bilaterales Vorgehen ist in bis zu 40 % erforderlich. In der Mehrheit der Publikationen wurde eine Netzversorgung gewählt. Dieses Vorgehen wird als sicher und effektiv beschrieben (Bajpai et al. 2020; Lee et al. 2013).

Aus eigener Sicht ist zu bemerken, dass eine Peritonealisierung der Netze, die sonst üblich ist, eingriffsbedingt in der Regel nicht erfolgen kann. Für die berichteten, relativ kurzen Nachbeobachtungszeiten erscheint dieses Vorgehen wohl unproblematisch. Insbesondere im Falle später erforderlicher, abdomineller Eingriffen, könnten aber Darmadhäsionen komplikationsträchtige Folgen haben. Die eigene Erfahrung spricht dafür, dass dies auch bei Verwendung von Netzmaterialien, die für Versorgungen ohne Peritonealisierung angeboten werden, durchaus möglich ist (Abb. 3).

Vereinzelt wird vor diesem Hintergrund auch über netzfreie Nahtreparation berichtet (Murmouris et al. 2016). Auch im eigenen Patientengut konnte diese Lösung, nach Diskussion der Möglichkeiten mit den Patienten, bereits erfolgreich umgesetzt werden. Die roboterassistierte Technik könnte hier eine noch nicht voll ausgeschöpfte Möglichkeit zur präzisen Präparation und Rekonstruktion bieten (Abb. 4).

Zur Inzidenz und Prävalenz von Narbenhernien nach vorangegangener Operation an der Abdominalhöhle liegen keine exakten Zahlen vor, die differenziert nach Art des Zugangs, genauer Lokalisation und Technik des Wundverschlusses Aufschluss geben würden. Nach offenem Zugang könnte die Entwicklung einer Hernie im Bereich von etwa 10 % liegen, nach laparoendoskopischen Verfahren etwa halbiert bei 5 %. Dies entspricht beispielsweise auch Angaben für die roboterassistierte radikale Prostatektomie mit einer Gesamtinzidenz von 8,3 %, wobei zwei Drittel am für die Präparatbergung erweiterten Zugang supraumbilikal lokalisiert waren, der damit eher einem kleinen offenen Zugang entspricht (Chennamsetty et al. 2015). Die Symptomatik wurde bereits eingangs beschrieben und variiert von asymptomatisch, unbewusst bis hin zur akuten Inkarzeration. Gezielte Befragung kann aber häufig über Angabe zeitweiser Darmpassagestörungen, Bewegungseinschränkungen und temporären Schmerzen den Verdacht auf Vorliegen einer Narbenhernie lenken, auch wenn sie auf den ersten Blick nicht erkennbar ist, zum Beispiel bei adipöser Bauchdecke. Die operative Korrektur nach Diagnosestellung ist in der Regel deutlich vorteilhaft zur Verbesserung der Lebensqualität, Belastbarkeit und Komplikationsprävention.

Zur Therapie konkurrieren auch für Narbenhernien offene, laparoendoskopische, roboterassistierte und Hybridverfahren mit kombiniertem Zugang. Aufgrund der sehr heterogenen, individuellen Ausgangslage ist die Erarbeitung von Standards noch schwieriger als für die Leistenhernienchirurgie.

Prinzipiell darf aber davon ausgegangen werden, dass bei konventioneller Reparation die Verwendung von Verstärkungsnetzen, vorwiegend in Sub- oder Underlaytechnik, also retromuskulär bzw. präperitoneal, mit möglichst spannungsfreiem Faszienverschluss einem Verschluss ohne Netz oder einer Onlaytechnik überlegen ist. Sofern möglich, gewährleistet der Faszienverschluss eine möglichst gute Wiederherstellung der Bauchdeckenanatomie bei auseinandergewichener Muskulatur, und rekonstruiert so die Integrität und Funktionalität der Strukturen. Große Defekte stellen eine erhebliche chirurgische Herausforderung dar. Um einen spannungsfreien Verschluss zu ermöglichen kann zusätzlich eine Release-Technik mit lateralen Faszieninzisionen erforderlich werden.

Im Falle großer Fasziendefekte ist ein Faszienverschluss eventuell gar nicht möglich. In dieser Situation kann anstelle eines Repairs mit Augmentation eine überbrückende Netzimplantation erforderlich werden. In diesen Fällen ist die Netzfixation besonders anspruchsvoll, um einer Vorwölbung des Netzes vorzubeugen. Durchgesetzt hat sich eine intraperitoneale Onlay-Mesh-Plastik (IPOM) mit weiter Überlappung der Bruchlücke. Nachteilig ist der eventuell großflächige Kontakt des Darms zum Netzimplantat. Die ausschließlich den Defekt überbrückende Inlay-Technik weist eine hohe Rezidivrate auf.

Laparoskopische Verfahren können prinzipiell für die meisten Hernien ebenfalls eingesetzt werden, sofern keine absoluten oder relativen Kontraindikationen vorliegen. Zu den wichtigsten zählen dabei Allgemeinnarkoseunfähigkeit, strangulierter Darm, septisches akutes Abdomen und multiple abdominelle Voroperationen.

Bei der laparoskopischen IPOM Technik muss routinemäßig ein großflächiges Netz intraperitoneal eingebracht werden. Eine IPOM Plus Technik mit laparoskopischem Verschluss der Bruchlücke im Sinne eines augmentierten Repairs kann dabei einer rein überbrückenden Auflage überlegen sein, sofern der Verschluss der Bruchlücke möglich ist.

Eine Kombination aus kleinem offenem Zugang, endoskopisch gestützter Präparation und eventueller Operationsfortführung als total extraperitoneale Gasendoskopie stellt die MILOS (Mini- or Less Open Sublay)-Technik dar. Hierdurch kann die großflächige Einlage eines intraperitonealen Netzes mit den möglichen Risiken vermieden werden.

Bisherige Metaanalysen sprechen dafür, dass offene und laparoendoskopische Reparationen sowohl hinsichtlich Rezidiven als auch Gesamtkomplikationen nicht signifikant differieren (Dietz et al. 2018). Offene Verfahren bieten den Vorteil, dass ausgedünnte und gedehnte Hautbedeckung und der Bruchsack reseziert werden können, und ermöglichen damit gegebenenfalls ein besseres kosmetisches Ergebnis.