Grundlagen der Begutachtung von Berufskrankheiten

Der Einführung neuer Berufskrankheiten müssen medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse vorausgehen. Um diese zu bewerten, ist medizinische Expertise nötig. Sie ist in die Hände des beim BMAS gebildeten Ärztlichen Sachverständigenbeirats Berufskrankheiten (ÄSVB) gelegt, einem wissenschaftlichen Gremium, das das Bundesministerium bei der Prüfung der medizinischen Erkenntnisse zur Bezeichnung neuer Berufskrankheiten und zur Erarbeitung wissenschaftlicher Stellungnahmen zu bestehenden Berufskrankheiten unterstützt (§ 9 Abs. 1a SGB VII). Der ÄSVB prüft als weisungsunabhängiges Gremium Evidenz, generelle Geeignetheit und gruppentypische Risikoerhöhung potenzieller neuer Berufskrankheiten, erarbeitet wissenschaftliche Begründungen und schafft damit die medizinisch-wissenschaftliche Grundlage für die Entscheidung über die Aufnahme neuer Erkrankungen in die Berufskrankheitenliste.

Im Mittelpunkt stehen meist Fragen der Verursachung. Wenn Einwirkungen der Arbeitswelt epidemiologisch-statistisch als Risikofaktoren für bestimmte Erkrankungen erkannt sind, muss bewertet werden, ob die Korrelation in Verbindung mit anderen wissenschaftlichen Erkenntnisquellen genügt, um auf Kausalität zwischen Einwirkung und Erkrankung zu schließen. Einen Fingerzeig geben dabei die sog. Bradford-Hill-Kriterien [s. Schönberger et al. 2017, S. 68 f.]

Außerdem muss sich eine bestimmte Personengruppe abgrenzen lassen, die durch diese Einwirkungen erheblich mehr gefährdet ist als die übrige Bevölkerung. Üblicherweise werden Studien benötigt, die exponierte Berufsgruppen mit Kollektiven aus der allgemeinen Bevölkerung vergleichen. Tritt die Erkrankung in der exponierten Berufsgruppe deutlich häufiger auf, belegt dies nicht nur die Gefahr für die besondere Personengruppe, sondern ist auch Indiz für einen kausalen Zusammenhang [ausführlich: Hallier (2015)].

Über die aktuellen zur Beratung anstehenden Themen informiert der ÄSVB auf seiner Homepage https://www.bmas.de/DE/Soziales/Gesetzliche-Unfallversicherung/Aerztlicher-Sachverstaendigenbeirat/aerztliche-sachverstaendigenbeirat-art.html. Führen die Beratungen nicht zur Empfehlung, eine Berufskrankheit (BK) einzuführen, werden die Beratungsergebnisse in Abschlussvermerken festgehalten, die wiederum auf den Seiten des BAuA nachgelesen werden können.

Die Erkenntnisse, die der Einführung einer Berufskrankheit zu Grunde lagen, veröffentlicht der ÄSVB als „Wissenschaftliche Begründungen“. Sie sind nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) als Interpretationshilfe von BK-Tatbeständen und zur Ermittlung des aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstands heranzuziehen (BSG, B 2 U 11/14 R, Urteil vom 17.12.15). Hat sich der medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisstand zu einer Berufskrankheit geändert, erarbeitet der ÄSVB bei Bedarf auch ergänzende Stellungnahmen. Auch für ältere Berufskrankheiten, zu denen keine ausformulierte wissenschaftliche Begründung vorliegt, verfasst der Beirat, wenn es nötig ist, ergänzende Stellungnahmen, die neue wissenschaftliche Erkenntnisse darstellen oder den aktuellen Erkenntnisstand grundlegend zusammenfassen. Alle wissenschaftlichen Begründungen, Merkblätter und ergänzenden Stellungnahmen des ÄSVB, die zu den Tatbeständen der BK-Liste veröffentlicht wurden, sind auf der Webseite der BAuA zu finden.

Ist das Bundesministerium noch nicht dazu gekommen, die Anlage zur BKV zu aktualisieren, obwohl bereits medizinisch-wissenschaftlich geklärt ist, dass alle Voraussetzungen erfüllt sind, um eine Erkrankung neu in die Liste aufzunehmen, haben die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (UV-Träger) entsprechende Erkrankungen „wie eine Berufskrankheit“ anzuerkennen. Die Anwendung von § 9 Abs. 2 SGB VII im Einzelfall setzt stets voraus, dass der Verordnungsgeber die Erkrankung auch generell in die Liste aufnehmen könnte. Die Vorschrift ist keine Härteklausel. Es genügt nicht, für den Einzelfall nachzuweisen, dass die versicherte Tätigkeit die Krankheit des Betroffenen verursacht hat.

Ob eine Erkrankung als Berufskrankheit (§ 9 Abs. 1 SGB VII) oder wie eine Berufskrankheit (§ 9 Abs. 2 SGB VII) anerkannt ist, wirkt sich auf die Leistungsansprüche der Versicherten nicht aus. Auch bei „Wie-Berufskrankheiten“ können alle Leistungen beansprucht werden, die das SGB VII vorsieht.

Die Anerkennung beschränkt sich immer nur auf den individuellen Fall. Eine Bindung für ähnliche Fälle tritt nicht ein, nicht für den UV-Träger, der anerkannt hat, und erst recht nicht für andere. Allerdings bemühen sich die UV-Träger um eine einheitliche Handhabung. Bei der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), dem Spitzenverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften und der UV-Träger der öffentlichen Hand, ist eine Stelle eingerichtet, die Anerkennungen nach § 9 Abs. 2 SGB VII dokumentiert, darüber Auskunft gibt und in regelmäßigen Abständen „Erfahrungsberichte über die Anwendung von § 9 Abs. 2 SGB VII“ veröffentlicht.

§ 3 BKV verpflichtet die UV-Träger zu Maßnahmen, die verhindern sollen, dass eine Berufskrankheit entsteht. Die Vorschrift ermöglicht Leistungen an Versicherte, noch ehe ein Versicherungsfall eingetreten ist. Schon die Gefahr, dass bei Versicherten eine Berufskrankheit entsteht, kann Ansprüche begründen. Das BSG (Urteil vom 07.09.2004, B 2 U 1/03 R) nennt diese Anspruchsgrundlage den „kleinen Versicherungsfall“.

Die erste Quelle der Ermittlung sind die versicherten Personen oder deren Hinterbliebene. Die UV-Träger unterrichten sie vorab über das Ergebnis ihrer Feststellungen (sog. „Versichertenquittung“), sofern nicht ausnahmsweise eine Beurteilung nach Aktenlage ausreicht. Die Betroffenen haben dann Gelegenheit, Stellung zu nehmen und ihre Angaben zu ergänzen. Dieses Verfahren zielt darauf ab, Transparenz herzustellen und die Verbindlichkeit der Feststellungen zu verbessern.

Je weiter relevante Expositionsverhältnisse in der Vergangenheit liegen, desto schwieriger ist es, Angaben zu verifizieren. Die Erinnerungen von Versicherten sind erfahrungsgemäß verlässlich, soweit sie der Qualität der Einwirkungen gelten, also belastende Arbeitsvorgänge identifizieren. Für die Quantität oder die Belastungsintensität gilt dies leider nicht. Probanden schätzten die Dauer ihrer Kniebelastung bei Erhebungen von Ditchen [(2012), S. 46 ff.] selbst unmittelbar nach der Messung nur zu 5 % korrekt ein. 75 % überschätzten den zeitlichen Anteil, 20 % unterschätzten ihn. Die Unzuverlässigkeit der quantitativen Angaben wuchs mit der verstrichenen Zeit weiter. Nach einem halben Jahr sank der Anteil korrekter Einschätzungen auf 2 %, während nun 88 % über- und 10 % unterschätzten. Auch in anderen Studien zeigte sich ein ähnliches Bild [Nachweise bei Ditchen (2012), S. 80 f.]. Bei quantitativen Angaben der Versicherten erscheinen daher zusätzliche Indizien unerlässlich, um die Höhe von Einwirkungen realitätsnah zu bestimmen.

Die zweite Säule, um gefährdende Einwirkungen zu ermitteln, sind die Unternehmen. Wenn Arbeitsplätze noch bestehen, suchen die BK-Ermittler – das Einverständnis der Versicherten vorausgesetzt – die Betriebe auf oder sprechen fernmündlich mit Mitarbeitern, die kompetent Auskunft geben können. Manchmal kennen die BK-Ermittler der UV-Träger auch die Betriebe, in denen Expositionen stattgefunden haben, und wissen um die jeweiligen Expositionsverhältnisse.

Um Dauer und Intensität von Einwirkungen einzuschätzen, ist es üblich, verfügbare Erkenntnisse aus Gefahrstoffmessungen heranzuziehen. Im Idealfall liegen Messergebnisse vom Arbeitsplatz der Erkrankten vor. Häufiger muss dagegen auf Messungen an vergleichbaren Arbeitsplätzen zurückgegriffen werden. Wenn eine ausreichende Zahl solcher Messdaten vorliegt, legen die UV-Träger konventionell das 90-Perzentil zu Grunde, um die Quantität der Einwirkung zu bestimmen [DGUV (2021), S. 39]. Auch die BK-Reporte (z. B. der BK-Report „Faserjahre“) geben regelmäßig die 90-Perzentile an.

Das 90-Perzentil ist der Wert, unter dem 90 % der Messwerte liegen. Diese Übereinkunft führt zwar zu einer systematischen Überschätzung der Exposition, trägt aber der Streubreite von Expositionen und deren Messung Rechnung und versucht zu vermeiden, dass im Einzelfall die Einwirkung unterschätzt wird.

Der am 01.01.2021 in Kraft getretene § 9 Abs. 3a Satz 3 und 4 SGB VII fordert die UV-Träger auf, tätigkeitsbezogene Expositionskataster zu erstellen, die Ergebnisse aus systematischen Erhebungen, aus Ermittlungen in Einzelfällen und Forschungsvorhaben zusammenfassen. Kataster nutzen die UV-Träger schon lange. Denn je länger Einwirkungen zurückliegen, desto wichtiger sind Kataster, um die Angaben von Beteiligten zu verifizieren und die Höhe von Expositionen realitätsgetreu einschätzen zu können.

Durch ihre Aufnahme in die Berufskrankheitenliste wird eine Erkrankung entschädigungswürdig [Mehrtens und Brandenburg (2022) § 9 SGB VII Rdn. 1]. Damit ist eine wichtige Frage bereits geklärt, nämlich die generelle Eignung bestimmter Einwirkungen, Erkrankungen zu verursachen. Auch bei Berufskrankheiten steht also die Beurteilung des Einzelfalls im Vordergrund – nicht anders als nach Arbeitsunfällen.

Gutachten über Berufskrankheiten stellen sehr unterschiedliche Anforderungen. Das liegt nicht zuletzt an dem uneinheitlichen Bild, das die Tatbestände der Berufskrankheitenliste bieten. Manche setzen bestimmte Krankheitsbilder voraus (z. B. BK 4101: „Silikose“), manche Einwirkungsgrößen (z. B. BK 2112: „mindestens 13.000 h“), andere nennen nur den Gefahrstoff (z. B. BK 1103: „Erkrankungen durch Chrom oder seine Verbindungen“). Es gibt in der Liste sog. „Volkskrankheiten“ (z. B. BK 2108: „Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS“), aber auch (wenige) Erkrankungen die spezifisch sind für bestimmte Schadstoffe (z. B. BK 4105: „Pleuramesotheliom“ oder BK 4115: Siderofibrose). Einige Berufskrankheiten entstehen zeitnah zur Einwirkung (z. B. BK 5101: „Hauterkrankungen“ oder BK 4301: Allergische „obstruktive Atemwegserkrankungen“), für andere (wie die Krebserkrankungen, also z. B. BK 4104: Lungenkrebs durch Asbest) sind lange Latenzzeiten charakteristisch.

Die Begutachtung von Berufskrankheiten mit einem engen zeitlichen Zusammenhang von Einwirkung und Erkrankung ähnelt der bei Arbeitsunfällen. Wenn z. B. eine Allergie durch Provokationstest nachgewiesen ist, das Allergen am Arbeitsplatz verwendet wird und im privaten Umfeld selten vorkommt (wie etwa Epoxidharz), wird der Ursachenzusammenhang oft ähnlich unproblematisch sein wie in der Mehrzahl der Arbeitsunfälle. BK-spezifische Schwierigkeiten ergeben sich dagegen bei allgemein verbreiteten Erkrankungen und besonders bei Krebserkrankungen (Abschn. 10), bei denen sog. Dosiswerte (Abschn. 8) großen Einfluss auf die Beurteilung des Ursachenzusammenhangs haben können.

Wird unmittelbar nach einem Sturzereignis ein handgelenksnaher Speichenbruch diagnostiziert, zweifelt niemand daran, dass der Sturz die Fraktur tatsächlich verursacht hat. Der zeitliche Zusammenhang ist eng. Idiopathische, also ohne (erkennbare) Ursache eintretende Speichenbrüche sind Raritäten. Ob degenerative Bandscheibenveränderungen durch schweres Heben und Tragen verursacht sind (BK 2108), ist dagegen weit weniger offensichtlich. Ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang kann fehlen. Außerdem sind Bandscheibenschäden auch ohne jede Einwirkung von außen erklärbar.

Bei Arbeitsunfällen ist die natürliche Kausalität wegen des unmittelbaren Zusammentreffens von Ereignis und Schaden selten zweifelhaft. Bei Berufskrankheiten ist der direkte zeitliche Zusammenhang eher die Ausnahme. Erkrankungen setzen äußere Einwirkungen selten voraus, sondern treten oft idiopathisch auf, sodass es ein Grundrisiko gibt, dem nahezu jedermann ausgesetzt ist. Insofern ist bei Berufskrankheiten die natürliche Kausalität viel häufiger problematisch als nach Arbeitsunfällen.

1a) Hat die versicherte Einwirkung den Gesundheitsschaden tatsächlich (mit-)verursacht?

1b) Haben unversicherte Faktoren (wie z. B. Rauchen) den Gesundheitsschaden tatsächlich (mit-)verursacht?

2) Wie groß sind die (tatsächlichen) Mitwirkungsanteile an der Erkrankung der versicherten Einwirkung einerseits und der unversicherten konkurrierenden Ursachen andererseits?

Die Theorie der wesentlichen Bedingung knüpft auch bei Berufskrankheiten an Ursachen im Sinne von „notwendigen Bedingungen“ an, nicht an Risiken (Abschn. 9). Die Frage der „Wesentlichkeit“ oder der „wesentlichen Teilursächlichkeit“ der versicherten Einwirkung (Noxe) stellt sich erst, wenn die natürliche Kausalität feststeht, d. h. wenn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erwiesen ist, dass die versicherte Einwirkung die Erkrankung tatsächlich verursacht hat.

Während bei kritischen Arbeitsunfällen (etwa beim Sehnenriss, wenn äußeres Ereignis und Texturstörung zusammentreffen) die „rechtliche Wesentlichkeit“ wegweisend dafür ist, ob Entschädigungsansprüche bestehen, ist es bei Erkrankungen häufiger die Tatsachenfrage der „conditio sine qua non“. Sind unversicherte Risikofaktoren wie das Rauchen nachgewiesen, kommt es darauf an, ob und wie der Beweis (mit „hinreichender Wahrscheinlichkeit“) geführt werden kann, dass eine Schadstoffexposition die Erkrankung tatsächlich (mit-)verursacht hat. Bei starken Rauchern genügt der Nikotinabusus oft allein, um zu erklären, warum der Raucher z. B. an COPD oder Lungenkrebs erkrankt ist. Das zusätzliche und typischerweise geringere Erkrankungsrisiko durch die berufliche Noxe erscheint entbehrlich. Denn auch ohne versicherte Einwirkung wäre mit dem Eintreten der Erkrankung zu rechnen gewesen. Dann ist die Exposition aber als deren „conditio sine qua non“ nicht überzeugend zu begründen.

Diese Vorgabe ist an sich unumstritten, obwohl Gerichte gelegentlich bloße Gefährdungen für ausreichend erachten und minimale Schadstoffexpositionen zur Ursache von Erkrankungen erklären (s. z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 29.09.2020, L 9 U 488/17 zum Urteil des SG Reutlingen vom 14.12.2016).

Erst wenn die natürliche Verursachung für die versicherte Einwirkung einerseits und die konkurrierende Ursache (z. B. Rauchen) andererseits mit „hinreichender Wahrscheinlichkeit“ geklärt ist, sind die „Mitwirkungsanteile“ dieser Ursachen zu vergleichen. Erst dann gilt, dass der Mitwirkungsanteil der beruflichen Ursache kleiner sein darf als der Mitwirkungsanteil der unversicherten Ursache, solange die unversicherte Ursache nicht „überragende Bedeutung“ hat (und deswegen als allein wesentlich angesehen werden muss).

Nennen BK-Tatbestände eine konkrete Einwirkungsdosis (sog. „Dosis-Berufskrankheiten“), wie z. B. die BK 4104 (25 Faserjahre Asbest) oder die BK 2112 (Kniebelastung von mindestens 13.000 h), sind Gutachten überflüssig, wenn die genannten Einwirkungsgrößen unterschritten werden. Wird eine gesetzlich festgelegte Dosis nicht erreicht, ist eine Entschädigung ausgeschlossen.

Wie eine Mindestdosis wirken auch Einwirkungsintensitäten, die nach medizinischer Erkenntnis als Ursache von Erkrankungen ausscheiden. Lärm, der unterhalb des auf einen achtstündigen Arbeitstag bezogenen Pegels von 85 dB(A) bleibt, gilt nicht als gefährdend für das Ohr. Bleibt die Lärmexposition dauerhaft unter diesem Wert, ist ein Ursachenzusammenhang ausgeschlossen und damit die Anerkennung einer Lärmschwerhörigkeit (BK 2301) nicht möglich.

Für Begutachtungen bedeutsam sind auch Dosiswerte, die Indizienschlüsse auf den Ursachenzusammenhang erlauben. Das sind entweder Angaben zur Höhe erforderlicher Einwirkungen, die sich aus den wissenschaftlichen Begründungen (z. B. BK 1318: 10 ppm-Benzoljahre für die chronische myeloische Leukämie) oder anderen wissenschaftlichen Veröffentlichungen ergeben [z. B. Orientierungswert für Chrom(VI) von 500 Chrom-Jahren, s. Brüning et al. (2015)]. Diese Dosiswerte sind Hinweis auf einen Ursachenzusammenhang, wenn sie überschritten werden. Die Erreichung der Dosis entbindet aber nicht davon, konkurrierende Ursachen zu prüfen.

Dosiswerte beziehen sich zumeist auf das sog. Verdopplungsrisiko. Das Verdopplungsrisiko ist ein Synonym für das relative Risiko von zwei. Das relative Risiko ist der Quotient aus der Inzidenz (Neu-Erkrankungsrate) einer Krankheit bei Exponierten und der Inzidenz dieser Krankheit bei Nicht-Exponierten. Das Verdopplungsrisiko bezeichnet den statistischen Befund, dass in 50 % der Fälle eine Einwirkung einer bestimmten Erkrankung vorangegangen ist, während in den anderen 50 % der Fälle der Gesundheitsschaden ohne eine solche vorangegangene Einwirkung aufgetreten ist. Bezogen auf Berufskrankheiten ist das Verdopplungsrisiko erreicht, wenn eine Erkrankung bei beruflich exponierten Personen doppelt so häufig auftritt wie bei nicht-exponierten.

Oft wird ein Verdopplungsrisiko nicht auf eine Schadstoffeinwirkung bezogen, sondern auf eine bestimmte Menge dieses Schadstoffs, auf eine Dosis. Die Menge des Gefahrstoffs, die statistisch zu einer Verdopplung des Erkrankungsrisikos führt, bezeichnet man als Verdopplungsdosis.

Die Verdopplungsdosis ist ein Maßstab, der dazu dient, die generelle Geeignetheit von Schadstoffexpositionen zu belegen, bestimmte Erkrankungen hervorzurufen, wie sie Voraussetzung ist für die Einführung von neuen Berufskrankheiten (Abschn. 2.1). Für diesen Zweck ist dieses Maß allgemein akzeptiert [Hallier (2015), S. 545 f.]. Dosiswerte, die in BK-Tatbestände aufgenommen sind, wie 25 Faserjahre Asbest (BK 4104), mindestens 13.000 h Tätigkeit im Knien (BK 2112), 100 Benzo(a)pyren-Jahre (BK 4113) oder 100 Feinstaubjahre (BK 4111) leiten sich vom statistischen Verdopplungsrisiko ab, sind also Verdopplungsdosen.

Arbeitsmedizinisch hat sich die Überschreitung der Verdopplungsdosis bewährt als ein verlässliches Kriterium, um eine erhebliche Erhöhung des Erkrankungsrisikos anzuzeigen. Ist es epidemiologisch valide begründet, garantiert es eine hinreichende Unterscheidbarkeit vom Erkrankungsrisiko, dem die Allgemeinheit ausgesetzt ist (Grundrisiko). Als Leitgröße für Risikovergleiche weist die Überschreitung der Verdopplungsdosis tendenziell auf eine überwiegende Wahrscheinlichkeit der Verursachung auch für den Einzelfall hin [Bieresborn (2016), S. 320]. Die Unterschreitung ist eher ein Argument gegen den Ursachenzusammenhang. Allerdings müssen immer die Besonderheiten des Einzelfalles berücksichtigt werden (Abschn. 9.2).

Die tatsächliche Verursachung epidemiologisch über Erkrankungsrisiken zu begründen, hat die Einschränkungen zu bedenken, die sich aus statistischer Beweisführung ergeben [ausführlich Forchert (2017), S. 21 ff.]. Statistische Daten beziehen sich auf Kollektive, nicht auf einzelne Fälle. Sie ermöglichen zwar Schlussfolgerungen für den Einzelfall und können als Argumente für oder gegen die natürliche Kausalität dienen. Sie zeigen eine Tendenz an. Im strengen Sinn beweisen können sie die Ursache einer Erkrankung nie.

Aber je höher das versicherte und je niedriger das unversicherte Risiko, desto eher wird tatsächliche Verursachung als nachgewiesen gelten können. Wenn das Grundrisiko, dem jeder Mensch ausgesetzt ist, klein ist und z. B. nur 1:100.000 beträgt, während das berufliche Risiko groß ist (z. B. 1:100), liegt es nahe, dass sich das (große) berufliche Risiko verwirklicht hat. Dann wird der Nachweis der Verursachung (mit „hinreichender Wahrscheinlichkeit“) als geführt gelten können.

Der Schluss von objektiven epidemiologisch-statistischen Wahrscheinlichkeiten auf die (subjektive) Überzeugungswahrscheinlichkeit im Einzelfall ist tückisch. Risiken sind nicht 1:1 zu übersetzen in subjektive Wahrscheinlichkeiten wie das Beweismaß der „hinreichenden Wahrscheinlichkeit“. Aus einer allgemeinen statistischen Erkenntnis allein auf Verursachung im Einzelfall zu schließen, genügt nie. Die besonderen Umstände des Einzelfalls sind immer zu berücksichtigen [Bieresborn (2016), S. 317]. Inwieweit der Einzelfall dem Kollektiv gleicht, aus dem die statistische Erkenntnis gewonnen wurde, ist stets zu bedenken.

Medizinische Sachverständige müssen alle Gegebenheiten des konkreten Falls einbeziehen (u. a. Krankheitsverlauf, „Linksverschiebung“, Latenzzeiten, Interimszeiten, etc.). In ihrer Beurteilung sind die (Einzelfall-)Argumente zu nennen, die für oder gegen die Annahme der beruflichen Einwirkung als Ursache sprechen. Dazu gehört die Angabe, wie versicherte und unversicherte Risiken zusammenwirken (z. B. additiv, multiplikativ). Ideal ist es, wenn Gutachten eine Risikoanalyse enthalten, die die Gefährdung durch die im konkreten Fall vorliegenden Risikofaktoren bewertet, und jedem Faktor eine ungefähre Größe zuordnet, damit idiopathische, einwirkungsbedingte und ggf. zusätzliche außerberufliche Risiken (insb. Rauchen) miteinander verglichen werden können.

Zusammenhangsgutachten haben den Zweck, einen individuellen Gesundheitsschaden kausal zu erklären, primär unter dem Aspekt der Mitwirkung beruflicher Einwirkungen [ausführlich Forchert (2017), S. 27 ff.]. Gültige kausale Erklärungen stützen sich auf deterministische Gesetze. Doch universelle Erfahrungssätze, die eine kausale Erklärung tragen könnten, stehen bei Krebserkrankungen fast nie zur Verfügung. Im Regelfall werden Sachverständige nur statistisch argumentieren können. Trotzdem kann eine kausale Erklärung gelingen, wenn statistische Gesetze und Tatsachen des Einzelfalles zusammen einen verlässlichen Schluss auf eine kausale Verknüpfung von Einwirkung und Erkrankung erlauben. Ein allgemeiner Erfahrungssatz oder ein statistisches Gesetz allein reichen nicht aus.

Allgemeine Erkenntnisse müssen immer verbunden werden mit Informationen, die über den Einzelfall zur Verfügung stehen (Abschn. 9.2). Aufgabe des Sachverständigen ist es, individuell zu bewerten, was (aus medizinischer Sicht) dafür und was dagegenspricht, dass die Einwirkungen im Einzelfall Ursache im Sinne einer conditio sine qua non waren. Sachverständige müssen alle Tatsachen und wissenschaftlichen Erkenntnisse nennen, die aus medizinischer Sicht für die Kausalitätsfrage relevant sind. Dies können statistische Korrelationen („Risiken“) sein wie z. B. das Verdopplungsrisiko (Abschn. 8.3). Stets ist zu begründen, warum Tatsachen und allgemeine Erkenntnisse für den Einzelfall den Schluss auf „natürliche“ Kausalität erlauben. Alle Einzelfallinformationen müssen Sachverständige daraufhin überprüfen, ob sie die aus statistischen Kollektiven gewonnene Wahrscheinlichkeitswerte verändern. War ein Erkrankter einer anderen Intensität der Exposition ausgesetzt als das Vergleichskollektiv oder hatte er zum Eintritt der Erkrankung ein Lebensalter, das außerhalb des nach statistischen Kriterien zu erwartenden Bereichs lag, muss einzelfallbezogen bewertet werden, ob und in welchem Umfang der statistische Durchschnittswert „induktiv“ angepasst werden muss. Induktion heißt der Schluss vom Besonderen auf das Allgemeine. Vom individuellen Krankheitsfall muss auf das – für den Einzelfall anzupassende – allgemeine statistische Risiko geschlossen werden.

Von dieser medizinisch-wissenschaftlichen Beurteilung ist die rechtliche Bewertung zu unterscheiden. Aufgabe der Rechtsanwender ist es zu beurteilen, ob die Argumente der Sachverständigen überzeugen. Ob aus einem objektiven statistischen Wahrscheinlichkeitswert, wie z. B. dem Verdopplungsrisiko, und den übrigen zur Verfügung stehenden Informationen auf Kausalität geschlossen werden darf, muss gewürdigt, d. h. rechtlich bewertet, werden. Die – häufig statistische – Beweisführung zu überprüfen und am Maßstab der hinreichenden Wahrscheinlichkeit (subjektive Überzeugungswahrscheinlichkeit) zu messen, ist Kern der Beweiswürdigung. Nur wenn aus den Ausführungen der Sachverständigen auf natürliche Kausalität, auf die notwendige Bedingtheit von Einwirkung und Erkrankung geschlossen werden kann, stellt sich die rein rechtliche Frage, ob die Einwirkung „wesentlich“ ist und damit die Entschädigungspflicht der GUV auslöst.

Gerichtsurteile sind keine Quellen, aus denen sich der aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft ergibt. Trotzdem zitieren Sachverständige besonders gern das sog. Chrom-Urteil des BSG (vom 30.03.17, B 2 U 6/15 R). Es widmet sich scheinbar ausführlich der Frage, nach welchen Gesichtspunkten Gutachter den Ursachenzusammenhang zu beurteilen haben, wenn versicherte Einwirkungen mit unversicherten Einflüssen wie dem Rauchen zusammentreffen. Aber dieser Schein trügt. Der Nutzen des Chrom-Urteils für medizinische Sachverständige ist minimal. Es behandelt Rechtsfragen, keine Tatsachen- oder Beweisfragen. Zu der Frage, wie nachgewiesen werden kann, dass eine berufliche Einwirkung eine Krebserkrankung tatsächlich (mit-)verursacht hat, enthält das Urteil wenig.

Was das für Sachverständige und Tatsachengerichte konkret heißt und nach welchen Kriterien die Abwägung stattfinden soll, bleibt offen.

Grund dafür sind gesetzliche Restriktionen. Als Revisionsgericht ist das BSG an tatsächliche Feststellungen gebunden, die Instanzgerichte (Sozial-oder Landessozialgerichte) getroffen haben (§ 163 SGG). Ob eine konkrete Einwirkung conditio sine qua non einer individuellen Erkrankung war, ist eine Tatsachenfrage. Die aus Sachverständigensicht wegweisende Frage, welche Indizien die Feststellung erlauben, dass im Einzelfall eine versicherte Einwirkung eine Krebserkrankung tatsächlich verursacht hat, musste das BSG nicht prüfen. Denn das Landessozialgericht (LSG) hatte die (Mit-)Verursachung der Krebserkrankung durch Chrom(VI) ausdrücklich festgestellt. Daran sah sich das BSG gebunden. Weil es die natürliche Kausalität als geklärt vorausgesetzt hat, hatte es nur die Rechtsfrage zu erörtern, ob die Schadstoffexposition rechtlich wesentliche Ursache war, obwohl der Versicherte geraucht hat. Die Ausführungen des BSG zu der Rechtsfrage, wie weit der Schutz der GUV reicht, sind aber für die Aufgaben von Sachverständigen nicht relevant.

Das Berufskrankheitenrecht ist „monokausal“ ausgerichtet [Hallier (2013), S. 72]. Viele Tatbestände der Berufskrankheitenliste beziehen sich auf nur einen Gefahrstoff oder eine Gefahrstoffgruppe. Diese Noxe ist dann als notwendige Bedingung für die Entstehung der Erkrankung nachzuweisen. Aktuell gibt es nur einen BK-Tatbestand, der einer Kombination von Schadstoffen gilt, nämlich die BK-Nr. 4114 (Lungenkrebs durch das Zusammenwirken von Asbestfaserstaub und polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen).

Tragen zur Entstehung einer Krebserkrankung verschiedene Einwirkungen simultan oder konsekutiv bei, ohne dass für eine einzelne allein der Verursachungsnachweis im Sinne der conditio sine qua non geführt werden kann, spricht man von „Synkanzerogenese“ [ausführlich Hallier (2013)]. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 12.01.2010, B 2 U 5/08 R) obliegt es dem Verordnungsgeber die Bedingungen zu bestimmen, von denen Anerkennungen als Berufskrankheit abhängen. Nur soweit er synkanzerogene Einwirkungen für entschädigungswürdig erkläre, seien Entschädigungen nach § 9 Abs 1 SGB VII möglich.

Wenn sich eine Erkrankung nur durch das Zusammenwirken verschiedener Noxen kausal erklären lässt, kann daher allenfalls eine Anerkennung „wie eine Berufskrankheit“ (§ 9 Abs. 2 SGB VII) in Frage kommen.

Krebserkrankungen führen zu Beeinträchtigungen, die über die Funktionseinschränkung des betroffenen Organs hinausgehen. Daher sind nach der Rechtsprechung des BSG (B 2 U 14/03 R, Urteil vom 22.06.2004) „besondere Aspekte der Genesungszeit“ für die MdE-Bewertung zu berücksichtigen. Dazu zählen z. B. Dauertherapie, Schmerzen, Abhängigkeit von bestimmter Medikation, Anpassung und Gewöhnung an veränderte gesundheitliche Verhältnisse, notwendige Schonung, psychische Begleitfaktoren (Antriebsarmut, Hoffnungslosigkeit) oder soziale Anpassungsprobleme, wenn sie sich auf die Erwerbsfähigkeit auswirken. Das allgemeine Rezidivrisiko begründet keine MdE. Die Neigung zu Rezidiven ist nur relevant, soweit sie bereits vor dem Eintritt des Rückfalls die Erwerbsfähigkeit mindert. Dann kann sie als besonderer Aspekt der Genesungszeit die MdE-Höhe beeinflussen.

Pauschalierungen sind möglich, soweit sie sich auf Erfahrungstatsachen stützen lassen. Entscheidend ist immer der Funktionsverlust unter medizinischen, juristischen, sozialen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten.

Die Grundsätze über die Heilungsbewährung im Sozialen Entschädigungsrecht auf die MdE schematisch zu übertragen, ist nicht erlaubt. Die in der Versicherungsmedizinverordnung niedergelegten Erkenntnisse müssen mit § 56 Abs 2 SGB VII in Einklang stehen, damit sie herangezogen werden dürfen. Die Genesungszeit der Heilungsbewährung entsprechend auf einen Zeitraum von fünf Jahren zu erstrecken, ist nicht zwingend. Andere Abstufungen und Zeiträume sind möglich, je nach Erkenntnislage der medizinischen Wissenschaft und den Umständen des Einzelfalls.

Die besonderen Aspekte der Genesungszeit sind nicht nur bei der erstmaligen Einschätzung der MdE von Bedeutung, sondern auch dann, wenn eine „wesentliche Änderung der Verhältnisse“ zu prüfen ist. Vergleichsmaßstab sind die Verhältnisse, wie sie im Vergleichsgutachten beschrieben sind. Der reine Zeitablauf genügt als Begründung für eine wesentliche Änderung üblicherweise nicht. Eine Besserung oder Verschlimmerung von Funktionsbeeinträchtigungen oder den besonderen Aspekten der Genesungszeit ist notwendig. Dass z. B. der Übergang vom Stadium der Aktivität einer Krebserkrankung zu dem der Inaktivität eine wesentliche Änderung der Verhältnisse begründen kann, ist anerkannt.

§ 9 Abs. 3 SGB VII enthält einen Anscheinsbeweis: Eine berufliche Verursachung wird vermutet, wenn Versicherte infolge der besonderen Bedingungen ihrer versicherten Tätigkeit in erhöhtem Maße der Gefahr einer Erkrankung ausgesetzt waren, die in der Berufskrankheitenliste genannt ist, und Anhaltspunkte für eine Verursachung außerhalb der versicherten Tätigkeit nicht festgestellt werden können. Seine praktische Bedeutung ist allerdings gering. Das liegt an der Einschränkung, es dürfe keine Anhaltspunkte für konkurrierende Ursachen geben. Dies kommt bei Erkrankungen eher selten vor [für mechanische Berufskrankheiten: Ludolph und Meyer-Clement (2019), S. 30].

Häufiger relevant ist die gesetzliche Vermutung des § 63 Abs. 2 SGB VII: Danach gilt der Tod eines Versicherten als durch die Berufskrankheit verursacht, wenn er an einer Berufskrankheit erkrankt war, die in der Vorschrift genannt ist (u. a. BK 4101: Silikose und BK 4103: Asbestose), und die MdE mindestens 50 % betrug. Auch diese Vermutung ist eingeschränkt, weil eine andere Ursache nicht „offenkundig“ sein darf. Sie ist aber deutlich schwieriger zu erschüttern. Denn eine offenkundige andere Ursache zu beweisen, wird nicht oft gelingen. Dafür eine Obduktion zu fordern, ist der UV-Träger nicht berechtigt (§ 63 Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB VII).

Zu den gesetzlichen Beweiserleichterungen hinzu kommt eine Vermutung, die das BSG eingeführt hat (Urteil vom 30.01.2007, B 2 U 15/05 R): Wenn versicherte Einwirkungen eine Dosis überschreiten, die im Berufskrankheiten-Tatbestand genannt ist, wird der Ursachenzusammenhang vermutet. Kausalität im Einzelfall braucht dann nicht mehr nachgewiesen zu werden. Die Beweiserleichterung geht über eine tatsächliche Kausalitätsvermutung hinaus, indem sie auch die rechtliche Bewertung als „wesentliche Ursache“ umfasst.

Das BSG stützt sie auf die Entscheidung des Verordnungsgebers, eine bestimmte Grenzdosis in den BK-Tatbestand hineinzuschreiben. Auf Dosiswerte, die (nur) der ÄSVB verantwortet, indem sie in Wissenschaftlichen Begründungen zu Berufskrankheiten genannt werden, oder die die medizinisch-epidemiologische Wissenschaft vorgeschlagen hat, ist sie daher nicht übertragbar.

Die Beweiserleichterung hat das BSG für die BK 4104 ausgesprochen. Es liegt nahe, sie auf andere Berufskrankheiten zu übertragen, die ebenfalls Dosiswerte im BK-Tatbestand nennen, etwa wenn der Wortlaut eines BK-Tatbestands die Formulierung „in Verbindung mit“ oder „bei Nachweis von“ enthält [Mehrtens und Brandenburg (2022) § 9 SGB VII Rdn. 27.2]. Höchstrichterliche Rechtsprechung gibt es dazu aber bisher nicht.

Konventionen haben den Zweck, im Einzelfall schwierig zu führende Nachweise zu vereinfachen oder eine einheitliche Beurteilung von vergleichbaren Fällen sicherzustellen. Die meisten Konventionen betreffen die Bewertung von Einwirkungen. Das 90-Perzentil bei Messdaten wurde bereits erwähnt (Abschn. 5.3). Als weiteres Beispiel ist das Mainz-Dortmunder-Dosismodell zu nennen, das die Zusammenfassung von Belastungen der Wirbelsäule in einer Dosis bezweckt und als Basis dient, um Einwirkungen auf die Bandscheiben zu bewerten. Bei der BK 2108 bilden außerdem die sog. Konsensempfehlungen [abgedruckt und ausführlich diskutiert bei Ludolph und Meyer-Clement (2019)] konventionell und mit ausdrücklicher Billigung durch das BSG (Urteil vom 06.09.2018, B 2 U 10/17 R, Rn. 24 f.) die Basis, um im Einzelfall Fragen des medizinischen Ursachenzusammenhangs zu beantworten.