Die Ärztliche Begutachtung

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Publiziert am: 09.02.2023

Anämie und Erythrozyten – Begutachtung

Verfasst von: Theo Leitner, Axel Matzdorff und Job Harenberg

Unter Anämie versteht man eine von der alters- und geschlechtsabhängigen Norm abweichende verminderte Hämoglobin-, Hämatokrit- oder Erythrozytenkonzentration. Es handelt sich nicht um ein eigenes Erkrankungsbild, sondern ein Anämie ist stets Folge verschiedener Störungen oder Grunderkrankungen. Der Hämoglobinwert (Hb-Wert) ist die zentrale Messgröße in der Anämiediagnostik. Typische Symptome einer Anämie sind Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Müdigkeit, Blässe, Tachykardie und belastungsabhängige Dyspnoe. Diagnostisch steht die Ursachenabklärung im Vordergrund, da nur bei Kenntnis der zugrunde liegenden Pathologie eine adäquate Therapie erfolgen kann. Versicherungsfragen bei einer Eisenmangelanämie sollten bis zur Klärung der Ursache zurückgestellt werden. Infektassoziierte Anämien, eine Anämie durch Hämolyse oder Mangelanämien können auch im Zusammenhang mit einem Unfall entstehen oder durch einen solchen manifest werden. In diesen Fällen ist die Feststellung des Ursachenzusammenhangs schwierig und basiert vor allem auf Anamnese und Verlauf der Krankheit. Eine Anämie in Folge eines infektiösen Knochen- oder Weichteilprozesses nach einem Unfall muss versicherungsrechtlich dann anerkannt werden, wenn sie vorher nicht bestand und ein kausaler Zusammenhang zu der Infektion plausibel erscheint.

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Einleitung
Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit
Formen von Anämien
Krankheiten mit Vermehrung der Erythrozytenzahl und des Hämoglobins
Gutachterliche Bewertung

Einleitung

Leitbefunde der Anämie sind die Verminderung der Erythrozytenzahl, des Hämoglobins oder des Hämatokrits. Automatische Analysegeräte bestimmen diesen Parameter mit hoher Präzision (Kap. „Blutbild – Diagnostik für die Begutachtung“). Die modernen Analysegeräte messen zusätzlich die Verteilung der Erythrozytenvolumina und errechnen daraus sog. Erythrozytenindizes (Tab. 1).

Tab. 1

Konventionelle Einheiten und SI-Einheiten der Blutbildparameter, normale Mittelwerte und Streubereiche bei Erwachsenen. (Nach Heimpel et al. 1996)

	Einheit	Mittlerer Normalwert	Bereich
Erythrozyten	μl	5 Mio.	(4,0–5,9)
Hämoglobin	g/dl	16	(12,0–17,0)
Hämatokrit	%	44	(36–48)
MCH	pg	32	(28–34)
MCV	fl	85	(80–96)
MCHC	g/dl	34	(30–36)
Leukozyten	μl	5000	(4000–10.000)
Thrombozyten	μl	200.000	(150.000–450.000)
Retikulozyten	‰	10	(5–20)
Retikulozyten	μl	50.000	(25.000–75.000)

Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit

Erythrozyten

Erythrozyten machen 99 % des zellulären Anteils des Blutes aus. Ihre Aufgabe besteht im Sauerstofftransport. Sie werden im Knochenmark gebildet und sind im reifen Stadium kernlos.

Der Hämoglobinwert (Hb-Wert) ist die zentrale Messgröße in der Anämiediagnostik. Ein verminderter Hb-Wert unterhalb der geschlechtsspezifischen Normgrenze definiert eine Anämie, ein erhöhter Wert eine Polyglobulie. Weitere relevante Größen sind die Erythrozytenzahl und die Erythrozytenindizes, die das mittlere Volumen (MCV), den mittleren Hämoglobingehalt (MCH) und die mittlere Hämoglobinkonzentration (MCHC) der Erythrozyten angeben. Sie erlauben die Einteilung einer Anämie in eine mikro-, normo- oder makrozytäre Anämie.

Hämatokrit

Der Hämatokrit bezeichnet den prozentualen Anteil zellulärer Bestandteile des Blutes. Da der weitaus größte Anteil der Zellen im Blut durch Erythrozyten gebildet wird und mit dem Hb-Wert korreliert, ist der Hämatokrit ein weiterer Laborparameter, der sich zur Diagnostik und Verlaufskontrolle einer Anämie oder Polyglobulie eignet. Die Normwerte sind geschlechtsabhängig (Frauen: 0,33 bis 0,43; Männer 0,39 bis 0,49)

Erythrozytenindizes

MCV (engl.: mean corpuscular volume = mittleres korpuskuläres Volumen )

Parameter für das durchschnittliche Volumen eines Erythrozyten. Liegt der Wert zwischen 81 und 100 fL so handelt es sich um eine Normozytose. Werte unter 81 fL werden als mikrozytär, über 100 fL als makrozytär bezeichnet. Er wird wie folgt berechnet:
$$ \textrm{MCV}\ \left(\textrm{fl}\right)=\textrm{H}\ddot{\textrm{a}} \textrm{matokrit}\ \left(\textrm{l}/\textrm{l}\right)/\textrm{Erythrozytenzahl}\ \left({10}^{12}/\textrm{l}\right) $$
MCH (engl.: mean corpuscular hemoglobin = mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt )

Bezeichnet den mittleren Hämoglobingehalt eines Erythrozyten. Zwischen 27–34 pg handelt es sich um normochrome Erythrozyten. Werte unter 27 pg bezeichnen hypochrome, Werte über 34 pg hyperchromeErythrozyten
$$ \textrm{MCH}\ \left(\textrm{pg}\right)=\textrm{H}\ddot{\textrm{a}} \textrm{moglobin}\ \left(\textrm{g}/\textrm{l}\right)/\textrm{Erythrozytenzahl}\ \left({10}^{12}/\textrm{l}\right) $$
MCHC (engl.: mean corpuscular hemoglobin concentration = mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration )

Bezeichnet die durchschnittliche Hämoglobinkonzentration in einem Erythrozyten. Normwert: 30–36 g/dL
$$ \textrm{MCHC}\ \left(\textrm{g}/\textrm{l}\right)=\textrm{H}\ddot{\textrm{a}} \textrm{mopglobin}\ \left(\textrm{g}/\textrm{l}\right)/\textrm{H}\ddot{\textrm{a}} \textrm{matokrit}\ \left(\textrm{l}/\textrm{l}\right) $$

Retikulozyten

Es handelt sich um frisch gebildete noch RNA-haltige Erythrozyten. Als finaler Schritt der Erythropoese entwickeln sich aus ihnen die reifen Erythrozyten. Retikulozyten befinden sich hauptsächlich im Knochenmark, in geringerem Maße jedoch auch im peripheren Blut. Unter physiologischen Bedingungen steigt bei einer Anämie der prozentuale Anteil der Retikulozyten im Blut als Zeichen einer kompensatorisch gesteigerten Erythrozytenproduktion an. Die Bestimmung der Retikulozytenzahl (absolut oder prozentual) gibt somit einen Anhaltspunkt für die Effektivität der Erythropoese. Ein verminderter Retikulozytenwert bei manifester Anämie kann u. a. auf einen Substratmangel (v. a. Eisen-, Vitamin-B12- oder Folsäuremangel) oder eine Knochenmarkserkrankung (z. B. eine aplastische Anämie) hinweisen. Die Bestimmung der Retikulozyten kann als Verlaufskontrolle während einer Therapie mit Eisen, Vitamin-B12 oder Folsäure verwendet werden.

Formen von Anämien

Tab. 2

Differenzialdiagnostik bei Krankheiten mit vermindertem Hämoglobin- bzw. Hämatokritwert. (Nach Heimpel et al. 1996)

Hypochrom-mikrozytär	Normochrom	Hyperchrom-makrozytär
Ferritin vermindert: – Eisenmangelanämie Ferritin normal oder vermehrt: – Sekundäre Anämie bei Tumor und Entzündung – Thalassämie – Lebererkrankung mit chron. Blutung – Seltene Anämieformen bei Eisenverwertungsstörung	Retikulozyten vermindert: – Renale Anämie – Myelodysplasie – Seltene Anämieformen Retikulozyten normal: – Sekundäre Anämie bei Tumor, Entzündung Retikulozyten vermehrt – Hämolytische Anämie – Blutungsanämie	Retikulozyten normal: – Megaloblastische Anämie – Vit. B₁₂, Folsäure-Mangel – Alkoholismus – Lebererkrankungen – Nach Zytostatika Retikulozyten vermehrt – Hämolytische Anämie

Die Symptome sind sowohl von der Ausprägung als auch von der Entstehungsgeschwindigkeit der Anämie abhängig. Bei langsamer Entstehung oder chronischem Verlauf kann auch eine stark ausgeprägte Anämie aufgrund von Anpassungsprozessen symptomarm verlaufen.

Typische Symptome einer Anämie sind Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Müdigkeit, Blässe, Tachykardie und belastungsabhängige Dyspnoe. Diagnostisch steht die Ursachenabklärung im Vordergrund, da nur bei Kenntnis der zugrunde liegenden Pathologie eine adäquate Therapie erfolgen kann.

Eine akute Blutung geht zunächst nicht mit einem Abfall des Anämieparameter einher, da erst ein kompensatorischer Einstrom interstitieller Flüssigkeit oder eine therapeutische Flüssigkeitsgabe zu einem Hb-Abfall führt.

Eisenmangelanämie

Es handelt sich um eine mikrozytäre und hypochrome Anämie. Die Eisenmangelanämie ist die weitaus häufigste Form der Anämie. Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung liegt bei ca. 5–10 % und unterscheidet sich innerhalb der Altersgruppen stark. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist die Prävalenz doppelt so hoch wie in der Gesamtbevölkerung. Im Alter nimmt die Prävalenz zu (Jan Hastka 2022; Stahl-Gugger et al. 2022).

Ein Eisenmangel entsteht, sobald der Eisenverlust die Aufnahme von Eisen über die Nahrung über einen längeren Zeitpunkt übersteigt. Die häufigste Ursache ist der chronische Blutverlust (durch verstärkte oder verlängerte Menstruation, gastroduodenale Ulkuskrankheit, Karzinome des Gastrointestinaltrakts u. a.). Eine verminderte Eisenaufnahme durch Mangelernährung oder eine Eisenresorptionsstörung ist seltener.

Neben Anämiesymptomen sind das Auftreten zusätzlicher Symptome eines Eisenmangels wie etwa Mundwinkelrhagaden, Nagelveränderungen und Konzentrationsstörungen möglich. Diagnostisch erfolgt neben der Bestimmung des Hämoglobins und des Hämatokrits die Anfertigung eines Blutbildes, bei der sich eine mikrozytäre hypochrome Anämie zeigt. Der Ferritinspiegel als Marker für das Speichereisen ist erniedrigt, das Serumtransferrin und die Transferrinsättigung erhöht. Eine Bestimmung des Serumeisens ist nicht zielführend. Weiterhin sollte eine Ursachenabklärung und ggf. eine Tumorsuche erfolgen. Wenn erforderlich, steht die Behandlung einer möglichen Blutungsquelle im Vordergrund (Therapie einer Tumorerkrankung, Therapie der gastroduodenalen Ulkuskrankheit). Insbesondere bei Menorrhagie ist eine orale Eisensubstitution angezeigt. Eine intravenöse Eisentherapie ist bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit möglich.

Anämie der chronischen Erkrankung

Eine Anämie kann Folge verschiedener chronischer Erkrankungen sein. Sie ist nach der Eisenmangelanämie die zweithäufigste Anämieform. Neben chronischen Infektionen, Autoimmun- sowie Tumorerkrankungen können zahlreiche andere chronische Erkrankungen eine Anämie verursachen. Es handelt sich zumeist um eine normozytäre, seltener um eine mikrozytäre Anämie. Pathophysiologisch besteht vermutlich eine zytokin- und immunvermittelte Dysregulation sowohl des Eisenhaushalts als auch der Erythropoetinproduktion und des Erythrozytenumsatzes. Es stehen die Therapie der Grunderkrankung sowie die bedarfsgerechte Transfusion von Erythrozytenkonzetraten im Vordergrund.

Sideroblastische Anämie

Der Begriff bezeichnet eine Gruppe von Anämien, die morphologisch durch das vermehrte Auftreten von Ringsideroblasten im Knochenmark gekennzeichnet sind. Als Folge einer Funktionsstörung der Mitochondrien kann Eisen nicht in Hämoglobin eingebaut werden. Der Hämoglobingehalt der Erythrozyten ist vermindert, während Eisen vermehrt in den Zellen abgelagert wird (Sideroblast).

Angeborene Formen (z. B. x-chromosomale sideroblastische Anämie) sind sehr selten, die erworbenen viel häufiger: Medikamente (INH, Cycloserin, Pyrazinamid, Chloramphenicol, Ethanol) können zu einer Eisenverwertungsstörung mit Auftreten von Ringsideroblasten führen. Bei einer chronischen Bleivergiftung wird die Synthese von Porphobilinogen und Hämoglobin gestört. Im Knochenmark finden sich Sideroblasten, im peripheren Blut eine hypochrom-mikrozytäre Anämie mit basophiler Tüpfelung der Erythrozyten. Die Diagnose ergibt sich aus der Sozial- und Berufsanamnese. Weitere klinische Zeichen sind: Bleisaum der Gingiva, Darmkoliken mit ausgeprägter Obstipation, neurologische Ausfallserscheinungen. Die Bestimmung der Bleispiegel, des Protoporphyrins der Erythrozyten und die erhöhte Ausscheidung von Deltaaminolävulinsäure im Urin sichern die Diagnose.

Myelodysplastische Syndrome sind Erkrankungen der Blutstammzellen, bei denen die Zellreifung im Knochenmark gestört ist und die in manchen Fällen in eine Leukämie übergehen können (alte Bezeichnung: Präleukämie). Bei myelodysplastischen Syndromen können Sideroblasten auftreten.

Hämolytische Anämie

Anämieform, der ein pathologisch vermehrter Abbau der Erythrozyten zu Grunde liegt. Dies kann Folge einer Störung der Erythrozyten selbst (korpuskuläre hämolytische Anämie) oder Folge äußeren Einwirkungen auf die Erythrozyten sein (extrakorpuskuläre hämolytische Anämie). Erfolgt der Abbau der Erythrozyten in der Milz, so spricht man von extravaskulärer Hämolyse, die von einer intravaskulären Hämolyse abzugrenzen ist. Es werden angeborene von erworbenen hämolytischen Anämien unterschieden.

Enzym- oder Membrandefekte, ebenso wie qualitative oder quantitative Störungen der Hämoglobinsynthese können eine korpuskuläre hämolytische Anämie verursachen. Extrakorpuskuläre Hämolysen sind Folge autoimmuner (autoimmunhämolytische Anämie), mechanischer (z. B. mechanischer Herzklappenersatz), infektiöser Prozesse (u. a. Malaria) oder mikroangiopathischer Prozesse (u. a. HUS, TTP).

Zahlreiche Medikamente können Ursache einer hämolytischen Anämie sein, z. B. Antibiotika (u. a. Piperacillin, Ceftriaxon), NSAR (Diclofenac), Chemotherapeutika (Oxaliplatin, Carboplatin) und Immuncheckpoint-Inhibitoren.

In Abhängigkeit der Schwere der Hämolyse stehen die Beschwerden einer Anämie im Vordergrund. Weiterhin ist ein Ikterus oder eine Splenomegalie möglich.

Eine ausführliche Anamnese inklusive Familienanamnese und Medikamentenanamnese ist erforderlich, um die Ursachen der Anämie genauer eingrenzen zu können.

Im Blutbild zeigt sich typischerweise eher eine normozytäre und normochrome Anämie. Wegweisend ist die Bestimmung der sogenannten Hämolyseparameter: die LDH und indirektes Bilirubin sind erhöht, das Haptoglobin vermindert (selten jedoch bei extravaskulärer Hämolyse). Eine Retikulozytenerhöhung zeigt eine kompensatorisch erhöhte Blutbildung des Knochenmarks an. Ein Coombs-Test dient dem Nachweis oder Ausschluss einer autoimmunhämolytischen Anämie. Eine Komplikation der Erkrankung stellt eine hämolytische Krise dar.

Aplastische Anämie

Sehr seltene erworbene Störung der Hämatopoese in deren Folge es zu einer Knochenmarkinsuffizienz mit Bi- oder Trizytopenie kommt. Die Inzidenz liegt in Mitteeuropa bei 2–3/1.000.000/Jahr (Montane et al. 2008). Als ursächlich wird eine autoimmune Reaktion gegenüber hämatopoetischen Stammzellen angenommen. Ein konkreter Auslöser für die Erkrankung kann in den meisten Fällen nicht gefunden werden (>80 % idiopathisches Auftreten). In den restlichen Fällen wird eine medikamentöse Ursache (u. a. Antibiotika, Antikonvulsiva, NSAR, Thyreostatika), Chemikalienexposition (u. a. Benzol) oder seltener Virusinfektionen (z. B. Hepatitis, HIV) angenommen. Das klinische Erscheinungsbild ist häufig unspezifisch und geprägt durch die Folgen der gestörten Blutbildung. Dazu zählen die Symptome einer Anämie, eine gesteigerte Infektanfälligkeit und ein erhöhtes Blutungsrisiko. Für die Diagnostik erfolgt neben einer ausführlichen (Familien-) Anamnese ein Blutbild (mit Bestimmung der Retikulozyten) und eine Knochenmarkpunktion. Histologisch zeigt sich das Knochenmark hypoplastisch bis aplastisch. Ziel der Diagnostik ist es auch, andere Ursachen einer Knochenmarkinsuffizienz auszuschließen (Neoplasien, fibrotischer Umbau des Knochenmarks, Vitamin B12- oder Folsäuremangel).

Die Behandlung erfolgt in Abhängigkeit des Schweregrades der Erkrankung (Tab. 3). Bei leichterer Ausprägung ist zunächst ein abwartendes Vorgehen möglich. Eine schwere Aplastische Anämie stellt eine Behandlungsindikation dar. Wenn es der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt, so ermöglicht eine Stammzelltransplantation einen potenziell kurativen therapeutischen Ansatz. Voraussetzung ist das Vorhandensein eines passenden Stammzellspenders (idealerweise HLA-identer Familienspender). Alternativ erfolgt eine rein immunsuppressive Therapie mit Antithymozytenglobulin, Cyclosporin und Kortikosteroiden. Begleitend erfolgt bei allen Schweregraden eine supportive Therapie mittels Infekt- und Blutungsprophylaxe sowie Bluttransfusionen. Unbehandelt hat die Erkrankung eine schlechte Prognose.

Thalassämie

Bei Thalassämien handelt sich um eine Gruppe angeborener Störungen der Hämoglobinsynthese. Die Erkrankungen sind besonders in Ländern, die an das Mittelmeer grenzen, im Mittleren Osten, Teilen Südostasien, Indiens und Afrikas verbreitet. In der Bundesrepublik steigt die Prävalenz durch Migration.

Der Krankheit zugrunde liegen unterschiedliche meist autosomal-rezessiv vererbte Mutationen der Globingene, welche zu quantitativen Globinsynthesestörungen führen. Sind die α-Globinketten betroffen, so spricht man von einer α-Thalassämie. Bei Bildungsstörung der β-Globinketten von einer β-Thalassämie. Folge der gestörten Globinbildung ist eine mikrozytäre hypochrome Anämie. Das klinische Erscheinungsbild variiert jedoch in Abhängigkeit des Genotyps von asymptomatischen bis zu schwerwiegenden Krankheitsverläufen. Bei asymptomatischen Verläufen spricht man von einer Thalassämia minor (oder Thalassämia minima bei der α-Thalassämie), bei stark ausgeprägter Anämie mit regelmäßiger Transfusionspflichtigkeit von einer Thalassämia major. Bei der Thalassämia major kann es zu extramedullärer Blutbildung und somit zu Hepatosplenomegalie kommen. Bei Kindern drohen Wachstums- und Entwicklungsstörungen.

Die Diagnostik umfasst eine ausführliche Familienanamnese und ein Blutbild, das charakteristischerweise eine mikrozytäre und hypochrome Anämie zeigt. Des Weiteren ist die Bestimmung der Eisenparameter, eine Hämoglobin-Analyse und eine genetische Testung erforderlich.

Leichte und asymptomatische Formen der Thalassämie erfordern häufig keine Therapie. Bei der Therapie der β-Thalassaemia major steht primär eine symptomatische Behandlung mit regelmäßigen Erythrozytentransfusionen im Vordergrund. Da es im Laufe der Zeit unter wiederholten Transfusionen zur Eisenüberladung kommen kann, ist eine Gabe von Eisenchelatbildnern erforderlich. Eine kurative Therapieoption stellt die allogene Stammzelltransplantation dar. Im Jahr 2019 erfolgte erstmalig die Zulassung eines Gentherapeutikums für die Behandlung der β-Thalassämie.

Die Prognose der Thalassämie ist vom Genotyp abhängig. Eine Minor-Form geht in der Regel mit einer normalen Lebenserwartung einher. Bei optimaler Therapie ist auch bei Majorformen der β-Thalassämie eine normale Lebenserwartung möglich.

Megaloblastäre Anämien

Ein Überbegriff für Anämien, deren gemeinsames Kennzeichen das erhöhte MCV ist. Im Vordergrund stehen ursächlich die Vitamin-B12- und Folsäuremangelanämie. Die Prävalenz eines Vitamin-B12-Mangels variiert innerhalb verschiedener Bevölkerungsgruppen und nimmt im Alter zu. Im höheren Alter liegt die Prävalenz eines Vitamin-B12-Mangels zwischen 10 und 15 % (Allen 2009). Ein Folsäuremangel kann u. a. bei Mangelernährung, Gravidität oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auftreten. Auch die Einnahme von Medikamenten wie Trimethoprim, Methotrexat, Phenytoin und Carbamazepin kann einen Folsäuremangel begünstigen.

Sowohl Folsäure als auch Vitamin-B12 sind essenziell für die DNA-Synthese. Bei einem Mangel kommt es zu einer Zellteilungsstörung, die Aufgrund der hohen Proliferationsrate insbesondere die Blutbildung beeinträchtigen kann. Folge ist eine verminderte Bildung von Erythrozyten, die jedoch deutlich mehr Hämoglobin enthalten, was zum charakteristischen Bild einer makrozytären hyperchromen Anämie führt. Ein ausgeprägter Folsäure- und Vitamin-B12-Mangel kann die gesamte Blutbildung beeinträchtigen und ebenso zur Leukozyto- und Thrombozytopenie führen.

Ein Vitamin B12-Mangel tritt bei streng vegetarischer oder veganer Ernährung auf. Weiterhin können eine Reihe von Grunderkrankungen zu einem Vitamin 12-Mangel führen. Bei der perniziösen Anämie kommt es aufgrund autoimmuner Prozesse zu einer verminderten Aufnahme von Vitamin-B12 im Intestinaltrakt. Auch Patienten, die eine Magenresektion erhalten haben, können Vitamin-B12 nicht intestinal aufnehmen. Eine Medikation mit Metformin oder Protonenpumpenhemmern kann die Vitamin-B12-Aufnahme negativ beeinflussen. Im Rahmen eines Vitamin-B12-Mangels kann es neben einer Anämie zu begleitenden neurologischen Symptomen kommen. Im schwersten Fall kommt es im Rahmen einer funikulären Myelose zu demyelinisierenden Prozessen der Hinter- und Seitenstränge. Klinisch zeigen sich beinbetonte Sensibilitäts- und Motorikstörungen.

Ein Folsäuremangel kann Folge einer Mangelernährung sein und tritt daher auch im Kontext einer Alkoholerkrankung auf. Weitere Erkrankungen, die mit einem Folsäuremangel assoziiert sind, sind die Zöliakie und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Ebenso kann die Einnahme von Medikamenten den Folsäurestoffwechsel behindern. Dazu zählen z. B. Methotrexat, Trimethroprim und Sulfasalazin. Im Rahmen einer Schwangerschaft entsteht ein erhöhter Folsäurebedarf, der durch eine Folsäuresubstitution ausgeglichen werden muss.

Das therapeutische Vorgehen beinhaltet neben der Behandlung einer möglichen Grunderkrankung die Substitution von Folsäure und Vitamin-B12. In Abhängig davon, ob die gastrointestinale Aufnahme beeinträchtigt ist, wird zwischen einer oralen oder parenteralen Substitution unterschieden.

Krankheiten mit Vermehrung der Erythrozytenzahl und des Hämoglobins

Polyglobulie

Eine Polyglobulie bezeichnet die Erhöhung der Erythrozytenzahl, des Hämoglobins und des Hämatokrits. Eine Polyglobulie kann im Rahmen einer Polycythämia vera auftreten oder Folge zahlreicher anderer Grunderkrankungen sein und geht dann zumeist mit einem erhöhten Erythropoetinspiegel einher. Dieser kommt bei chronischer Hypoxie vor, z. B. bei Lungen- und Herzerkrankungen. Auch bestimmte Tumorerkrankungen gehen mit einer paraneoplastischen erhöhten EPO-Produktion einher (z. B. beim hepatozellulärem Karzinom oder Nierenzellkarzinom). Weitere Ursachen einer Polyglobulie sind längere Aufenthalte in größerer Höhe, Rauchen und Nierentransplantationen. Auch als Folge eines missbräuchlichen Einsatzes von EPO zur Leistungssteigerung im Sport (Doping) kann es zur Polyglobulie kommen.

Policythämia vera

Die Polycythemia vera (PV) ist eine chronisch myeloproliferative Erkrankung, bei der es zu einer ungerichteten klonalen Vermehrung der Erythrozyten kommt, häufig begleitet durch eine Leukozytose und Thrombozytose. Die Inzidenz liegt bei ca. 2/100.000/Jahr, das mittlere Erkrankungsalter bei etwa 60 Jahren (Moulard et al. 2014). In über 95 % der Fälle kann eine JAK2-Mutation nachgewiesen werden, in deren Folge es zu einer unregulierten klonalen Proliferation der Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten kommt. Dies führt zur erhöhten Blutviskosität, die das klinische Erscheinungsbild der Erkrankung prägt: Es drohen sowohl arterielle als auch venöse thromboembolische Ereignisse sowie Mikrozirkulationsstörungen. Im Spätstadium der Erkrankung kann es zu einer zunehmenden Fibrosierung des Knochenmarks kommen (sekundäre Myelofibrose). Die Diagnose wird durch den Nachweis einer JAK2-V617F-Mutation bestätigt, ergänzend erfolgt eine Knochenmarkpunktion und eine Sonographie des Abdomens zum Ausschluss einer Splenomegalie.

Das primäre Ziel der Behandlung ist eine Symptomkontrolle und die Reduktion des thromboembolischen Risikos. Initial steht eine Aderlasstherapie im Vordergrund. Sie hat das Ziel, den Hämatokrit zu senken und die Hyperviskosität zu korrigieren. Begleitend kann eine Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure das Risiko thromboembolischer Komplikationen senken. Bei nicht ausreichendem Therapieansprechen oder einer erhöhten Risikokonstellation wird eine zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea eingeleitet. Bei Therapieversagen ist der JAK1- und JAK-2-Hemmer Ruxolitinib zugelassen. Die Prognose der unbehandelten PV ist schlecht (mediane Überlebenszeit ca. 1,5 Jahre). Unter Therapie liegt die 5-Jahres-Überlebensrate jedoch bei > 90 %.

Gutachterliche Bewertung

Versicherungsrechtliche Beurteilung von Störungen der Erythrozytopoese

Wenn bei Unfällen oder Operationen ein Blutverlust eintritt, führt die resultierende Anämie zunächst zu eingeschränkter Belastbarkeit bzw. Leistungsschwäche. Die Fahrtüchtigkeit kann eingeschränkt sein. Besteht kein Eisenmangel, kann die Anämie innerhalb weniger Wochen ausgeglichen werden, was sich in der Normalisierung der Blutwerte widerspiegelt. Das typische Bild des chronischen Blutverlustes ist die hypochrome mikrozytäre Eisenmangelanämie. Dieser Eisenmangelanämie können verschiedenste Ursachen zugrunde liegen, und Entscheidungen in Versicherungsfragen sollten bis zur Klärung zurückgestellt werden.

Aber auch infektassoziierte Anämien, eine Anämie durch Hämolyse oder sogar Mangelanämien können im Zusammenhang mit einem Unfall entstehen oder durch einen solchen manifest werden. In diesen Fällen ist die Feststellung des Ursachenzusammenhangs schwierig und basiert vor allem auf Anamnese und Verlauf der Krankheit. Indessen erscheint klar, dass Anämien infolge infektiöser Knochen- oder Weichteilprozesse nach einem Unfall dann versicherungsrechtlich anerkannt werden müssen, wenn sie vorher nicht bestanden und die Anämie als Folge der Infektion plausibel erscheint.

Eine perniziöse Anämie stellt sich einige Zeit nach Magenentfernung ein. Auch hier können Zusammenhänge mit einem Unfallgeschehen bestehen. Durch die lebenslange Substitution mit Vitamin B12 sind Mangelerscheinungen vermeidbar. Der Zeitpunkt des Therapiebeginns ist wichtig für die Prognose. Beginnt man die Vitaminsubstitution zu spät, so haben sich u. U. bereits neurologische Störungen (funikuläre Myelose) eingestellt. Die private Versicherbarkeit hängt davon ab, wie der bisherige Krankheitsverlauf war. Sie kann mit Risikozuschlag erfolgen. Die Versicherung der Berufsunfähigkeit kann im Einzelfall erfolgen.

Verschiedene chemische Substanzen können durch Zerstörung der Erythrozytenmembran, durch Methämoglobinbildung oder Denaturierung von Hämoglobin (Heinzsche Innenkörper) eine Hämolyse auslösen (Tab. 4).

Tab. 3

Schweregrade der aplastischen Anämien (mindestens 2 von 3 Kriterien erforderlich)

	Granulozyten	Thrombozyten	Retikulozyten
mäßig schwere Aplastische Anämie	<1000/μl	<50.000/μl	<20.000/μl
Schwere Aplastische Anämie	<500/μl	<20.000/μl	<20.000/μl
Sehr schwere Aplastische Anämie	<200/μl	<20.000/μl	<20.000/μl

Tab. 4

Gifteinwirkungen auf Blut und Knochenmark

Gifte	Wirkung auf Blut und Knochenmark
Acetanilid	Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper, Verdoglobinbildung
Anilin	Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Arsen	In kleinen Dosen Stimulierung, in großen Dosen Hemmung der Erythropoese
Arsenobenzol	Agranulozytose, Panmyelophthise
Barbitursäure	Vaskuläre Purpura
Benzol	Aplastische Anämie, Thrombopenie, Agranulozytose, selten Leukämien, chronische myeloische Leukämie, Non-Hodgkin-Lymphome
Bismut	Vaskuläre Purpura, Agranulozytose
Blei	Hämolyse, Störung des Eiseneinbaus in den Porphyrinring, Porphyrinurie, gehäuft basophile Punktierung der Erythrozyten (nicht spezifisch)
Chinin	Selten Thrombopenie, vaskuläre Purpura, bei Malaria Hämolyse, Hämoglobinurie (Schwarzwasserfieber)
Chlorate	Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper, Hämolyse
Chloroform	Leberschädigung mit Gerinnungsstörung
Dinitrobenzol	Agranulozytose, Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Dinitrophenol	Agranulozytose, Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Dinitrotoluol	Agranulozytose, Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Gold	Agranulozytose, Thrombopenie, Panmyelophthise, bisweilen vaskuläre Purpura
Hypochlorid	Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Iod	Thrombopenie
Knollenblätterschwamm	Hämolyse, Hämoglobinurie
Laugenverätzungen	Leukozytose, Granulozytose mit Linksverschiebung
Lorcheln	Hämolyse, Hämoglobinurie
Mesantoin	Aplastische Anämie, Thrombopenie, Agranulozytose
Nitrite	Methämoglobinbildung
Nitrobenzol	Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Phenacetin	Methämoglobinbildung, Verdoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Phenol	Hämolyse, Hämoglobinurie
Phenothiazin	Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Phenylhydrazin	Hämolyse, Methämoglobinbildung, Verdoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Pyramidon	Agranulozytose, vaskuläre Purpura
Pyrogallol	Hämolyse, Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Quecksilber	Agranulozytose, Panmyelophthise
Resorzin	Methämoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper
Salvarsan	Agranulozytose, Panmyelophthise, vaskuläre Purpura, Koagulopathie
Salizylate	Thrombopenie
Saponin	Hämolyse
Sedormid	Thrombopenie
Sulfonamide	Verdoglobinbildung, Heinzsche Innenkörper, Thrombopenie, Agranulozytose, Panmyelophthise
Tetrachlorkohlenstoff	Leberschädigung mit Gerinnungsstörung, Agranulozytose
Thiourazil	Agranulozytose
Toluol	wie Benzol
Toluylendiamin	Heinzsche Innenkörper
Trichlorethylen	Hämolyse, Agranulozytose
Urethan	Panmyelophthise
Xylol	Wie Benzol

Die aplastischen Anämien lassen sich bei jüngeren Patienten mit allogener Stammzelltransplantation behandeln. In anderen Fällen ist eine immunsuppressive Therapie mit Antithymozytenglobulin und Cyclosporin A möglich. Insbesondere nach allogener Stammzell- oder Knochenmarktransplantation ist die private Versicherbarkeit dann gegeben, wenn eine stabile Remission erreicht wurde.

Weitere Ursachen hypoplastischer Anämien resultieren aus der Einwirkung von schädigenden Giften wie z. B. Benzol, ionisierenden Strahlen und Zytostatika. Meist sind jedoch in diesen Fällen die Thrombopoese und Granulozytopoese ebenfalls betroffen. Die Versicherbarkeit richtet sich nach dem Ausmaß der Störung. Nach Abschluss einer kurativen chemotherapeutischen und/oder radiotherapeutischen Behandlung eines Tumorleidens normalisiert sich das Blutbild innerhalb weniger Wochen oder Monate. Da die Prognose dieser Patienten trotz einer möglicherweise gesteigerten Infektionsneigung gut ist, kann eine Versicherbarkeit nicht generell abgelehnt werden. Sie sollte daher von Fall zu Fall geprüft und vom stabilen Verlauf abhängig gemacht werden. Die Versicherung des Lebens kann mit individuellem Risikozuschlag erfolgen. Eine schwere Anämie stellt eine hohe Beeinträchtigung im Alltag dar und kann die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft stark einschränken. Entsprechend der Versorgungsmedizinverordnung kann für eine chronische Anämie deshalb ein Grad der Behinderung (GdB) bzw. ein Grad der Schädigung (GdS) von 10 bis 70 festgestellt werden.

Die Versorgungsmedizinverordnung hat für die Polycythaemia vera im Falle einer Behandlungsbedürftigkeit den GdB/GdS auf 10 festgelegt, wenn regelmäßige Aderlässe erforderlich sind. Erfolgt eine zytoreduktive Therapie, so richtet sich der GdB/GdS nach dem Ausmaß der Nebenwirkungen der Therapie (30–40).

Literatur

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