Disstressassoziierte Erkrankungen im Arztberuf – Wie wirksam sind resilienzfördernde Interventionen?

Entsprechend der Stresstheorie und des allgemeinen Anpassungssyndroms („general adaption syndrome“) nach Hans Selye wird Stress als die unspezifische Antwort unseres Körpers auf jede Beanspruchung verstanden: „Stress is the nonspecific response of the body to any demand made upon it“ [11]. Sowohl eine physische, als auch psychische Stressexposition führt in unserem Organismus zu einem bestimmten biochemischen Reaktionsmechanismus. Abhängig von inneren und äußeren Bedingungen kann die Wirkung über einen längeren Zeitraum jedoch positiv als auch negativ sein. Selye prägte somit den Begriff des Eustress (positiver Stress), welcher uns zu hohen Leistungen befähigen kann und des Disstress (negativer Stress), welcher beispielsweise mit Magengeschwüren oder psychischen Erkrankungen assoziiert ist.

In der Literatur werden hohe Prävalenzen dieser disstressbedingten Folgeerkrankungen wie Depression, Burnout oder Suchtverhalten unter Ärztinnen und Ärzten vielfach beschrieben [2, 3, 13]. Dass Disstress im Arztberuf in Deutschland ein relevantes Problem ist, wurde 2013 in einer anonym durchgeführten Online-Umfrage unter 12.062 Klinikärztinnen und -ärzten in Baden-Württemberg nachgewiesen: 55,5 % der Teilnehmer/-innen zeigten Anzeichen von Disstress. Ein Großteil des Krankenhauspersonals klagte über stressbedingte Beschwerden wie Nervosität (64 %), Alpträume (44,1 %), Kopfschmerzen (40,8 %), Schlaflosigkeit (35 %) und gastrointestinale Irritationen (41,4 %) [15] Darüber hinaus besteht bei Ärztinnen und Ärzten eine im Vergleich zur Normalbevölkerung um den Faktor 1,4 (Männer) bzw. 2,3 (Frauen) erhöhte Suizidrate [9].

In der Folge ergeben sich für die Public-Health‑, Versorgungsforschungs- aber auch Gesundheitsökonomieperspektiven verschiedene Konsequenzen. Erstens wird der bereits vorherrschende Ärztemangel verschärft [4]. Zweitens ist ärztlicher Disstress häufig mit verringerter Produktivität, höherer Arbeitnehmerfluktuation oder frühzeitiger Berentung assoziiert [5, 16]. Drittens wird durch disstressbedingte Erkrankungen die Behandlungsqualität der Patienten in Mitleidenschaft gezogen. Zunahme der medizinischen Behandlungsfehler, Patientenunzufriedenheit oder verringerte Medikamentenadhärenz können die Folge sein [8, 17, 19].

Bei der Ursachensuche für das Auftreten von Disstress lassen sich entsprechend einer Übersichtsarbeit von Angerer aus dem Jahr 2008 vier Dimensionen unterscheiden: die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, die Diskrepanz zwischen Anforderungen und Kontrolle, berufliche Gratifikationskrisen sowie eine mangelhafte, positive Feedback- und Unterstützungskultur [1].

Zur Bewältigung dieser Ursachen von Disstress im Arztberuf und somit zur Primärprävention von disstressbedingten Erkrankungen kann das Konzept der Resilienz herangezogen werden. Die Relevanz der Resilienzförderung zur Primärprävention psychischer Erkrankungen lässt sich an der Aufnahme in die WHO-Agenda „Health 2020“ und die „sustainable development goals“ der Vereinten Nationen erkennen [21]. Der Begriff der Resilienz wurde maßgeblich durch die Kauai-Längsschnittstudie von Emmy Werner et al. aus den 1980er-Jahren geprägt und ist seitdem jedoch mehrfach weiterentwickelt worden. Im klassischen Sinne nach Emmy Werner ist unter individueller Resilienz kein „Charaktermerkmal“ zu verstehen, sondern „das Endprodukt von Pufferungsprozessen, welche Risiken und belastende Ereignisse zwar nicht ausschließen, es aber dem Einzelnen ermöglichen, mit ihnen erfolgreich umzugehen“ [18]. Personen mit einer hohen Resilienz sind somit in der Lage, Belastungen, Bedrohungen oder Traumata erfolgreich und ohne negative physische oder psychische Folgen zu bewältigen. In einer qualitativen Studie aus dem Jahr 2011 wurden insgesamt 30 Einflussfaktoren für eine hohe Resilienz unter Ärztinnen und Ärzten identifiziert. Diese lassen sich in die drei Kategorien „allgemeine Kraft‑, Sinn- und Freudequellen“ (z. B. Gratifikationen aus der Arzt-Patienten-Beziehung), „konkrete Handlungen und Praktiken“ (z. B. Freizeitaktivität zum Stressabbau) und „nützliche Einstellungen und Grundhaltungen“ (z. B. Akzeptanz und Realismus) unterscheiden [22]. Der Förderung dieser Resilienzfaktoren und damit der individuellen Resilienz kann somit ein hoher Stellenwert zugeschrieben werden.

In der folgenden Arbeit soll anhand einer systematischen Literaturrecherche der Frage nachgegangen werden, inwiefern durch resilienzfördernde Interventionen der Disstress im Arztberuf reduziert werden kann.

Entsprechend der Fragestellung wurde eine systematische Literaturrecherche in den (vom Autor als relevant erachteten) Datenbanken The Cochrane Library, Medline (via PubMed) und Embase durchgeführt. Für The Cochrane Library und Medline wurden folgende indexierten Schlagwörter (MeSH-Terms) und Suchbegriffe verwendet: „physicians“, „stress“, „stress psychological“, „occupational stress“, „resilience“. Da Embase über eigene indexierte Schlagwörter verfügt, wurden hierbei folgende indexierten Schlagwörter und Suchbegriffe angewandt: „physician“, „stress“, „mental stress“, „psychological stress“, „job stress“ und „resilience“. Es erfolgte eine Verknüpfung mittels der Operatoren „AND“ und „OR“. Berücksichtigt wurden nur Publikationen in englischer oder deutscher Sprache. Die systematische Literaturrecherche wurde Anfang des Jahres 2018 durchgeführt, daher wurde durch den Autor der Publikationszeitraum von 2011–2018 gewählt. Ein- und Ausschluss der gefundenen Studien erfolgte entsprechend des Flow-Diagramms (Abb. 1).

Zur Darstellung der Studienergebnisse wurde ein chronologisches Vorgehen entsprechend des Publikationsjahrs gewählt. Eine Übersicht aller Arbeiten ist in der Tab. 1 dargestellt.

Bei der systematischen Literaturrecherche wurde bewusst eine Vorgehensweise gewählt, die eine Betrachtung einzelner Ärztegruppen (z. B. Chirurgie) vermeidet, sondern der Fokus auf die Gesamtheit der Ärzteschaft gelegt. Es kann durchaus diskutiert werden, inwiefern einzelne Fachdisziplinen unterschiedliche Arbeitsbedingungen bieten bzw. Populationseigenschaften aufweisen. Um jedoch eine allgemein gültige Aussage für die gesamte Ärzteschaft treffen zu können, wurde der oben genannte Ansatz gewählt. Es liegt zudem die Vermutung nahe, dass gerade Berufsanfänger/-innen in allen Fachdisziplinen beruflichem Disstress gleichermaßen ausgesetzt sind und resilienzfördernde Maßnahmen bedürfen.

Insgesamt weisen die Ergebnisse der Studien eine Steigerung der Resilienz und eine Stressreduktion durch die jeweilige Intervention nach. Kumulativ betrachtet fanden sich lediglich in zwei von insgesamt sieben primären Outcomeparametern aller Studien keine signifikanten Unterschiede bei Stress bzw. Resilienz. Bezüglich Geschlecht und Gender lassen sich in allen Studien keine Unterschiede ableiten. Interessant ist der Aspekt, dass die Effekte unabhängig von der Interventionsdauer und -frequenz zu seien scheinen. Selbst die einmalige 90-minütige Intervention bei Sood et al. führte zu signifikanten Veränderungen. Die Implementation solch einer kurzen Einheit in die Praxis sollte im Alltag keine Probleme bereiten.

Der Vermutung, dass Berufsanfänger/-innen eine besonders vulnerable Population darstellen, trägt die Studie von Mache et al. Rechnung und weist einen positiven Effekt der Intervention nach. Dies deckt sich mit den Subgruppenanalysen in einer anderen Studie von Goldhagen et al. aus dem Jahr 2015. In dieser wird zudem festgestellt, dass v. a. Ärztinnen von resilienzfördernden Maßnahmen profitieren [6].

Folgende Limitationen sind zu berücksichtigen: Die Fallzahlen sind im Durchschnitt relativ klein und haben daher nur eine beschränkte Aussagekraft. Einschränkend muss angenommen werden, dass v. a. motivierte Ärztinnen und Ärzte an den Studien teilgenommen haben (Selektionsbias). Es bleibt unklar, inwiefern es bei den Gruppeninterventionen zu einer Beeinflussung der Ergebnisse durch ein gestärktes Gemeinschaftsgefühl bzw. soziale Unterstützung durch Gleichgesinnte kam. Der Langzeiteffekt der Interventionen wird bei einer maximalem Follow-up von 12 Monaten ebenfalls nicht endgültig geklärt und bedarf längerer Studienprotokolle. Weitere Einschränkungen sind, dass in Studie 1 keine genaue Angaben zum Interventionsprotokoll und in Studie 2 zu den Ein‑/Ausschlusskriterien gemacht wurden. Eine Vergleichbarkeit der Studienergebnisse untereinander wird des Weiteren durch die Verwendung unterschiedlicher Messinstrumente erschwert. Darüber hinaus wurden 3 der 4 verglichenen Studien in den USA durchgeführt. Ob die Ergebnisse ohne Weiteres auf das deutsche Gesundheitssystem übertragen werden können, ist fraglich. Zuletzt ist darauf hinzuweisen, dass jeweils sehr unterschiedliche Interventionsinhalte angewandt wurden.

Konkret sollte eine Umsetzung in die Praxis mit einer einmaligen 90-minütigen Interventionsfrequenz im halbjährigen Turnus oder, falls möglich, ein begleitendes Modell mit einem z. B. 60-minütigen festen Gruppentermin pro Woche ubiquitär implementierbar sein. Insbesondere Berufsanfängern/-innen sollte diese Möglichkeit angeboten werden. Mindestanforderung an jeden Arbeitgeber sollte eine Umfrage bezüglich Stress und Resilienz unter den ärztlichen Mitarbeitern sein, um das Bewusstsein für dieses Thema zu schärfen und dann dementsprechende Maßnahmen einleiten zu können.