Länger gesund im Beruf? Trends in den Lebensjahren frei von Herz-Kreislauf- und Muskel-Skelett-Erkrankungen in GKV-Daten für die Erwerbstätigen- und Allgemeinbevölkerung

Für erwerbstätige Versicherte ist außerdem der aktuell ausgeübte Beruf nach der Klassifikation der Berufe 1992 und 2010 (KldB-92, KldB-2010) enthalten. Dieser wird in Deutschland regelmäßig und gesetzlich verpflichtend durch den Arbeitgeber an die Krankenkasse gemeldet. Auf der Basis dieser Berufsschlüssel wurde für die Analysen die Kategorisierung der Berufe in 3 Gruppen vorgenommen: 1) Un- und Angelernte (einfache Tätigkeiten), 2) Fachkräfte und Spezialisten und 3) Hochqualifizierte [27]. Innerhalb einer Berufsgruppe ähneln sich die Berufe hinsichtlich ihres üblicherweise zur Ausübung des Berufs benötigten Schulabschlusses, des Anforderungsniveaus und der Art der Tätigkeit.

Die Versichertenpopulation der AOK Niedersachsen ist hinsichtlich der Alters- und Geschlechterstruktur vergleichbar mit der gesamtdeutschen und der niedersächsischen Bevölkerung [28, 29]. Wie in jeder gesetzlichen Krankenkasse zu erwarten, sind Erwerbstätige in hochqualifizierten Berufen unterrepräsentiert [29]. Diesem Umstand wird durch die Stratifizierung in den Analysen Rechnung getragen. Um die Entwicklung der erkrankungsfreien Lebenszeit in der Allgemein- und Erwerbstätigenbevölkerung im Zeitverlauf abzubilden, wurden die Daten in 3 Perioden eingeteilt: 2006–2008, 2011–2013 und 2016–2018. In der Allgemeinbevölkerung im Alter 30 bis 65 Jahre stellen die sozialversicherungspflichtig Beschäftigten die größte Gruppe. Je nach betrachteter Altersgruppe und Periode schwankt ihr Anteil in den Daten der AOK Niedersachsen zwischen 31 % (Frauen, 55–64 Jahre, 2008) und 78 % (Männer, 35–44 Jahre, 2018). Ähnliche, wenn auch etwas geringere Anteile finden sich auch in der deutschen Bevölkerung unter den Männern. Bei den Frauen sind die Anteile unter den AOK-Versicherten etwas geringer als in der deutschen Bevölkerung (s. Tabelle S1 im Onlinematerial zu diesem Beitrag).

Zur Operationalisierung der Inzidenzraten von Muskel-Skelett- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden stationäre und ambulante Diagnosecodes verwendet. Eine Person galt dann als inzidenter Fall, wenn eine Diagnose in mindestens 2 Quartalen eines Jahres kodiert wurde. Eine Ausnahme hiervon bilden Herzinfarkt und Schlaganfall, für die – wie auch in anderen Studien üblich – eine einmalige Nennung als stationäre Hauptdiagnose ausreichte, um einen Fall zu definieren. Fälle von neuauftretenden Akutereignissen, bei denen die betreffende Person vor der stationären Aufnahme verstorben ist, können in den Daten in der Regel nicht identifiziert werden. Eine vollständige Liste der Diagnosecodes der Muskel-Skelett- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist in Tab. 1 einsehbar. Die Auswahl der HKE-Diagnosen erfolgte nach Konsultation von klinischen Expert:innen mit Fokus auf potenzielle Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit. Dieses Vorgehen der Validierung der Diagnosen ist etabliert und entspricht der Guten Praxis der Sekundärdatenanalyse [30].

Um zwischen prävalenten und inzidenten Fällen zu differenzieren, hat sich die Anwendung von einjährigen Vorbeobachtungszeiten etabliert [31]. Entsprechend gilt eine Person nur dann als inzident, wenn der individuellen Erstdiagnose 365 diagnosefreie Versicherungstage vorausgingen. Da einige der am häufigsten auftretenden Muskel-Skelett-Erkrankungen nicht chronisch progressiv verlaufen, sondern eine vollständige Genesung erlauben (z. B. Rücken- oder Muskelschmerz), wurde für diese Erkrankungsgruppe auch die Genesung berücksichtigt. Hierfür mussten Personen ein Jahr lang frei von weiteren Diagnosen aus dem Bereich der Muskel-Skelett-Erkrankungen (M00-99) sein. Da die eingeschlossenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen entweder chronisch progredienter Natur sind oder Akutereignisse darstellen, die sehr häufig mit schwerwiegenden und langanhaltenden Folgen für die Betroffenen verbunden sind (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall), wird die Genesung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus inhaltlichen Überlegungen heraus nicht definiert.

Die Berechnung der erkrankungsfreien Jahre erfolgte mittels Multistate-Life-Table-Analysen, die analog zur von Palloni vorgeschlagenen Methode des Increment-Decrement Life Table [32] auf beobachteten (und nicht auf geschätzten) altersspezifischen Übergangsraten zwischen unterschiedlichen Status basieren. Mit dieser Methode können die erkrankungsfreien Lebensjahre als Teilmenge der gesamten Lebenserwartung berechnet werden. In Anlehnung an das Konzept der Lebenserwartung erhält man so die Lebensjahre frei von Erkrankung, die unter den zum betrachteten Zeitpunkt geltenden Übergangsraten zu erwarten sind. Diese Übergangsraten wurden neben der Gesamtgruppe der 30–65-Jährigen auch für die Erwerbstätigen sowie für die einzelne Berufsgruppen berechnet.

Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden 3 Übergänge einbezogen: 1) die Inzidenz (Übergang vom Status „erkrankungsfrei“ zu „erkrankt“), 2) das Versterben mit der Erkrankung (prävalent zu Tod) und 3) das Versterben ohne die Erkrankung (nicht prävalent zu Tod). Bei den Muskel-Skelett-Erkrankungen wurde zusätzlich zu den 3 genannten Übergängen die Genesung als weiterer Übergang berücksichtigt (prävalent zu nicht prävalent).

Die entsprechenden Übergangsraten wurden altersspezifisch berechnet, indem die beobachtete Anzahl des jeweiligen Ereignisses (z. B. Inzidenz) in der jeweiligen Altersgruppe ins Verhältnis zur beobachteten Risikozeit (ereignisfreie Zeit) gesetzt wurde. Anschließend wurden die Übergangsraten jeder Altersgruppe dafür verwendet, für jede Subgruppe die Anzahl der Jahre frei von MSE oder HKE im Alter 30 zu berechnen, die bis zum 65. Lebensjahr statistisch zu erwarten sind. Darüber hinaus wurde auch die Health Ratio (Anteil der weiteren Lebensjahre frei von Erkrankung an den insgesamt bis zum Alter 65 zu erwartenden Lebensjahren) für die Allgemeinbevölkerung berechnet.

Die Berechnungen erfolgten auf Basis von 5‑Jahres-Altersstufen, um auch für seltenere Übergänge (z. B. Versterben im jüngeren Alter) ausreichend Fälle für die Berechnung der altersspezifischen Übergangsraten zur Verfügung zu haben. Um die Ergebnisse der Allgemeinbevölkerung mit jenen der Erwerbstätigen vergleichen zu können, wurden in beiden Gruppen Personen bis zum 65. Lebensjahr betrachtet. Daher sind alle Lebensjahre als partielle (oder temporäre) Lebenserwartung bis zum Alter 65 zu interpretieren. Aufgrund der sehr geringen Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen unterhalb des 30. Lebensjahres und der verlängerten Ausbildungszeiten für Hochqualifizierte wurde die untere Altersuntergrenze auf 30 Jahre gelegt.

Die Berechnungen wurden mit Stata MP 16.0 und R 3.5.1 durchgeführt. Die 95 %-Konfidenzintervalle basieren auf 1000 Bootstraps. Hierfür wurden für jede der betrachteten Subgruppen 1000 Samples aus dem Gesamtdatensatz gezogen und die erkrankungsfreien Jahre für jedes Sample berechnet. Aus der resultierenden Verteilung der erkrankungsfreien Jahre wurden die 2,5 % mit den höchsten bzw. den niedrigsten Werten ausgeschlossen, die übrige Spannbreite bildet das 95 %-Konfidenzintervall.

Die vorliegende Studie basiert auf Routinedaten der gesetzlichen Krankenkasse AOK Niedersachsen des Zeitraums von 2005 bis 2018 und ist daher nicht von Erinnerungs‑, Response- oder Teilnahmebias beeinflusst [50]. Hierdurch konnten im Unterschied zu Befragungsstudien auch Diagnoseinformationen von Personen mit schweren Erkrankungen unverzerrt berücksichtigt werden [51]. Die Daten enthalten außerdem detaillierte Informationen über die Beschäftigungsdauer und -art der versicherten Personen über den gesamten Studienzeitraum, was für die durchgeführten Analysen unerlässlich ist. Frühere Studien [28, 29] überprüften die Repräsentativität der Daten hinsichtlich der Erwerbstätigenanteile sowie der Geschlechter- und Altersverteilung und zeigten hinsichtlich der demografischen Merkmale eine gute Vergleichbarkeit mit der deutschen und niedersächsischen Allgemeinbevölkerung. Um die bestehenden Unterschiede hinsichtlich der Sozialstruktur auszugleichen, wurden die Analysen stratifiziert nach Berufsgruppen durchgeführt. Die verwendeten Bildungsgruppen garantieren zudem eine ausreichend hohe Fallzahl innerhalb der jeweiligen Gruppe. Bezüglich der Analysen der Allgemeinbevölkerung muss aufgrund der Überrepräsentanz von Personen mit niedriger beruflicher Qualifikation in den Daten jedoch von einer erhöhten Morbidität ausgegangen werden. Die Anzahl der erwarteten erkrankungsfreien Lebensjahre ist hierdurch im Vergleich zur niedersächsischen bzw. deutschen Allgemeinbevölkerung vermutlich unterschätzt. So zeigte eine vorangegangene Studie eine geringere Lebenserwartung der Versicherten der AOK Niedersachsen als in der allgemeinen deutschen Bevölkerung [52]. Die vorliegende Studie fokussiert allerdings auf die Zeittrends in den erkrankungsfreien Lebensjahren, die bei einer gleichbleibenden Überrepräsentanz von Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status robust dargestellt werden können. Hinweise auf eine gleichbleibende Berufsstruktur der erwerbstätigen Versichertenpopulation lassen sich in entsprechenden Repräsentativitätsanalysen finden [29].

Aufgrund der Breite der in dieser Studie berichteten Ergebnisse wurden umfassendere Berufsgruppen für die Analysen gewählt. Es kann dabei nicht ausgeschlossen werden, dass sich die beruflichen Belastungen innerhalb der breiteren Gruppen unterscheiden und sich die berufsbezogenen Auswirkungen auf die muskuloskelettale Gesundheit oder die Herz-Kreislauf-Gesundheit möglicherweise etwas nivellieren könnten. Für den Blick auf feinere Berufsgruppen müsste die Analyse aufgrund der geringen Anzahl der Ereignisse im jüngeren Alter jedoch auf höhere Altersstufen beschränkt werden.

Da es sich um Abrechnungsdaten handelt, kann nicht ausgeschlossen werden, dass Personen ohne aktuell behandlungsbedürftige Erkrankung als Fälle markiert wurden. Außerdem sollte berücksichtigt werden, dass sich die Kodierpraxis in Arztpraxen über die Jahre geändert haben könnte. Wir haben den beiden Punkten durch die Verwendung etablierter Routinen zur Analyse von GKV-Daten entgegengewirkt, bspw. indem nur Diagnosen mit 2‑maliger Nennung innerhalb eines Jahres in die Analysen einflossen. Damit ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass trotz der vermuteten erhöhten Sensibilisierung für bspw. Muskel-Skelett-Erkrankungen ein behandlungsbedürftiger Fall als Erkrankungsfall definiert ist, da mindestens 2 Arztbesuche in unterschiedlichen Quartalen kodiert sein mussten. Dieses Vorgehen trägt dazu bei, dass auch Zeittrends robust gemessen werden können.

Die Beschränkung auf das erwerbsfähige Alter kann bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgrund der bereits recht niedrigen Inzidenz dazu geführt haben, dass im betrachteten Zeitraum kein Zugewinn an erkrankungsfreien Jahren beobachtet werden konnte. Im Allgemeinen weist die hier betrachtete Gruppe der HKE eine deutlich höhere Fallsterblichkeitsrate (Case Fatality Rate) auf als die der MSE (s. Tabelle S2 im Onlinematerial). Diese Studie fokussiert jedoch weniger auf die Case Fatality, sondern vielmehr auf die Bedeutung der Erkrankung für die Arbeitsfähigkeit und für den vorzeitigen Erwerbsaustritt. Unter diesem Gesichtspunkt sind Analysen zur Entwicklung der erkrankungsfreien Lebenszeit zentral für die Frage nach der weiteren Entwicklung der Gesundheit in der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter.