Prinzipien der Chirurgie bei M. Crohn mit Dünndarmbefall

Der zwischen dem Treitzschen Ligament und de Bauhinschen Klappe gelegene Dünndarm besitzt eine Länge von gut drei Metern, von der 40 % auf das Jejunum und 60 % auf das Ileum entfallen. Der Mesenterialansatz des Dünndarms mit seinen versorgenden Gefäßen zieht vom linken Oberbauch Richtung rechter Unterbauch. Die arterielle Gefäßversorgung kommt gänzlich aus der A. mesenterica superior. Diese teilt sich in Arkaden auf. Es empfiehlt sich, diese Arkaden bei der Dünndarmsegmentresektion unter Diaphanoskopie darzustellen, um so die lokale Blutversorgung zu identifizieren. Der venöse Abfluss erfolgt über die V. mesenterica superior.

Die bevorzugte Behandlung multipler fibrotischer Strikturen des Dünndarms, sofern technisch machbar, sind Strikturoplastiken. Allgemein wird die Komplikationsrate von Strikturoplastiken in der Literatur mit 5–20 % als tief angegeben (keine Mortalität) (Yamamoto et al. 2007). Für die Behandlung von stenotischen Segmenten bis zu 10 cm ist die Strikturoplastik nach Heineke-Mikulicz die Technik der Wahl (Abb. 1). Demgegenüber wurde gezeigt, dass die Strikturoplastik nach Finney eine höhere Rezidivrate aufweist, welche am ehesten durch die Bildung eines großen lateralen Divertikulums mit Stuhlstase und konsekutiver bakterieller Überbesiedlung bedingt ist. Die isoperistaltische Seit-zu-Seit-Striktururoplastik (auch als Michelassi-Strikturoplastik bekannt) ist die bevorzugte Technik zur Behandlung langer stenotischer Segmente oder multipler Strikturen (Abb. 2). Die häufigsten Komplikationen nach Strikturoplastik sind Dünndarmobstruktionen (2,6 %), intraabdominale septische Komplikationen und Nahtleckagen (4,2 %) sowie intraluminale und intraabdominale Blutungen (3,2 %) mit einer kumulativen Reoperationsrate von 2,8 %. Als Hauptrisikofaktoren für postoperative Komplikationen gelten ein schlechter Ernährungszustand, eine Hypoalbuminämie, außerplanmäßige Operationen, eine Peritonitis, intraabdominale septische Komplikationen mit Peritonealkontamination, eine Anämie und fortgeschrittenes Alter. Die Anzahl, Stelle oder Länge der Strikturoplastiken stellen keine signifikanten Risikofaktoren für postoperative Komplikationen dar. Es werden bei den Strikturoplastiken Rezidivraten von 25 % bis 70 % beschrieben.

Für Darmresektionen in der Crohn-Chirurgie gilt, dass Anastomosen entweder als End-zu-End oder Seit-zu-Seit-Naht durchgeführt werden. Hierbei sind die Handnaht und die Klammernaht als gleichwertig anzusehen. Statistisch zeigt sich ein Trend zu weniger Crohn-bedingten Anastomosenstenosen, wenn diese Seit-zu-Seit angelegt werden (Guo et al. 2013). Dies ist möglicherweise durch die bei der Seit-zu-Seit-Anastomose erreichte größere Lumenweite bedingt. Dass der Durchmesser der Anastomose eine entscheidende Rolle spielen könnte, zeigen auch die Ergebnisse aus der japanischen Gruppe um Kono et al (2016). Bei der sogenannten Kono-S-Anastomose wird eine deutlich größere Lumenweite geschaffen als bei den konventionellen End-zu-End und Seit-zu-Seit Anastomosen. Des Weiteren scheint hier auch die spezielle Klammer- und Handnaht des Mesenteriums, im Sinne einer dorsalen Stütze als Schutz vor einer aus dem Mesenterium vordringenden Rezidivstenose, wichtig zu sein. Die Crohn-bedingte Anastomosenstenose wird bei der Kono-S-Anastomose mit 1.7 % nach zehn Jahren angegeben. Dies im Vergleich zu einem chirurgisch zu behandelnden Rezidiv von über 50 % nach zehn Jahren, bei konventionellen Anastomosen (Yamamoto und Watanabe 2014; Fichera und Michelassi 2007; Buisson et al. 2012). Die Kono-S-Anastomose wurde bisher hauptsächlich für Ileozökalresektionen untersucht. Aufgrund der guten Ergebnisse wie auch der vergleichbaren Rate an Anastomosenrezidiven wird sie in der eigenen Klinik auch zur Anastomosierung nach Dünndarmsegmentresektionen bei Crohn-Befall durchgeführt. Die Segmentresektion beim Morbus Crohn entspricht der gängigen Technik der Dünndarmsegmentresektion bei der nach Festlegen der Resektionsebenen das Mesenterium skelettiert wird. Es empfiehlt sich, bei verdicktem Mesenterium zentral Durchstechungsligaturen anzubringen. Die gleichzeitige mehrfache Darmresektion stellt keinen signifikanten Risikofaktor für postoperative Komplikationen dar.

In der Crohn-Chirurgie sind grundsätzlich fast alle Operationen laparoskopisch durchführbar. Hinsichtlich der Rezidivrate gibt es zwischen laparoskopischen und offenen Eigriffen keinen Unterschied, wobei sich die meisten Daten auf die Ileozökalresektion beziehen (Maartense et al. 2006; Eshuis et al. 2008; Milsom et al. 2001). Rezidivoperationen werden an hochspezialisierten Zentren auch laparoskopisch durchgeführt. Es gilt zu beachten, dass bei Vorliegen eines großen Konglomerattumors oder retroperitoneal endender Fisteln nicht laparoskopisch operiert werden sollte. Des Weiteren soll bei mangelnder Übersicht, einem sehr stark verdickten Mesenterium und in Notfallsituationen offen operiert werden.