Parastomale Hernien

Parastomalhernien (PSH) werden zu den Narbenhernien gezählt und sind definiert als Bauchwandhernien, die in unmittelbarer Nachbarschaft zu einem Stomakanal lokalisiert sind. Bauchwandhernien im Allgemeinen treten an präformierten oder erworbenen Lücken oder „Schwachstellen“ der Bauchwand auf. Parastomalhernien entstehen im strengen Sinn an einer präformierten Lücke in der Bauchwand, wenngleich diese Lücke iatrogen angelegt und initial durch das hindurchtretende Darmsegment verschlossen ist. Auch wenn Parastomalhernien formal zu den Narbenhernien gezählt werden, hat die European Hernia Society (EHS) aufgrund der jeweiligen spezifischen Charakteristika und Behandlungsoptionen sowohl hinsichtlich der Hernien-Klassifikation als auch der Präventions- und Behandlungsempfehlungen eine Abgrenzung zwischen Parastomalhernien und Narbenhernien vorgenommen und eine spezifische Klassifikation sowie spezifische Empfehlungen gegeben (Antoniou et al. 2018; Śmietański et al. 2014). Die EHS definiert Narbenhernien als jede Bauchwandlücke, mit oder ohne Vorwölbung, im Bereich einer postoperativen Narbe, detektierbar durch klinische oder bildgebende Untersuchung (Muysoms et al. 2009). Als parastomale Hernie (PSH) wird hingegen die abnorme Vorwölbung von Bauchhöhleninhalt durch einen Bauchwanddefekt definiert, der zur Etablierung eines Kolostomas, Ileostomas oder eines Ileum-Conduits angelegt wurde (Śmietański et al. 2014).

Dass PSH und Narbenhernien ätiologisch nur bedingt miteinander vergleichbar sind, findet seinen Niederschlag nicht zuletzt auch in der relativen Häufigkeit ihres jeweiligen Auftretens. So wurde in einer Meta-Analyse von Kössler-Ebs et al. (2016) nach Laparotomie im Rahmen viszeralchirurgischer Eingriffe eine Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Narbenhernie von 10,1 % ermittelt. Die Wahrscheinlichkeiten für das Auftreten von PSH unterscheiden sich davon deutlich. Nach Kolostoma- oder Ileostomaanlage fanden Carne et al. (2003) in älteren Publikationen PSH-Raten bis 48,1 % nach endständiger Kolostomie, bis 30 % nach Loop-Kolostomie, bis 28,3 % nach endständiger Ileostomie und von bis zu 6,2 % nach Anlage von Loop-Ileostomata. Dabei zeigten die im Einzelnen publizierten PSH-Raten einen weiten Range (endständige Kolostomie: 4 bis 48,1 %; Loop-Kolostomie: 0 bis 30 %; endständige Ileostomie: 1,8 bis 28,3 %; Loop-Ileostomie: 0 bis 6,2 %), abhängig vom Nachbeobachtungszeitraum und der Art der PSH-Detektion (klinisch vs. CT-morphologisch). Auch in jüngeren Analysen werden nach endständiger Kolostomie Parastomalhernien in einer Frequenz von 53 % bei einem medianen Follow-up von 49 Monaten angegeben (Timmermans et al. 2014a).

Der grundsätzliche Unterschied zwischen einer Narbenhernie und einer PSH liegt darin, dass sich Erstere nach Verschluss einer Bauchwandinzision im Bereich einer Narbe entwickelt, die eine im Vergleich zum originären Fasziengewebe verminderte mechanische Festigkeit aufweist. PSH hingegen treten an iatrogen angelegten und belassenen Fasziendefekten in der Bauchwand auf, die allein durch ein komprimierbares Hohlorgan ausgefüllt werden. Für die Etablierung einer Hernie ist allein die Aufweitung des angelegten Fasziendefektes nötig. Durch die so entstehende Lücke zwischen ausgeleiteter Darmschlinge und Faszienrand können nun Peritoneum und intraabdominelle Strukturen prolabieren und so die parastomale Hernie formieren.

Untersuchungen von De Ruiter und Bijnen (1992) zeigen, dass die für die Erweiterung des Fasziendefektes erforderlichen tangential an der Zirkumferenz wirkenden Kräfte direkt von den radial auf die Bauchwand einwirkenden Kräfte (intraabdomineller Druck) und dem Radius des angelegten Fasziendefektes abhängig sind. Mit zunehmendem Durchmesser des für den Stomakanal geschaffenen Fasziendefektes und zunehmender, radial auf die Bauchwand wirkenden Kräfte steigt das Risiko für eine fortschreitende Erweiterung des Fasziendefektes und damit das Risiko für eine Parastomalhernie. Während das Fasziengewebe den angreifenden Kräften nur einen passiven Widerstand entgegenzusetzen hat, hilft die Bauchwandmuskulatur, die auf die Bauchwand einwirkenden Kräfte dynamisch zu kompensieren. Die Effizienz, mit der das muskuläre Korsett die radial auf die Bauchwand wirkenden Kräfte kompensiert, hängt wesentlich auch von der Vordehnung der Muskulatur ab. Mit zunehmender Vordehnung wird das muskuläre Korsett weniger effizient. Entsprechend identifizierten De Raet et al. (2008) in einer retrospektiven Analyse an 41 Patienten nach abdominoperinealer Rektumexstirpation (n = 19 offene vs. n = 22 laparoskopische Resektionen) den Bauchumfang als unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten einer Parastomalhernie bei einem medianen Follow-up von 31 Monaten. Für Patienten mit einem Bauchumfang von mehr als 100 cm wurde eine Wahrscheinlichkeit von 75 % kalkuliert, eine Parastomalhernie zu entwickeln.

Es gibt Untersuchungen zu den biomechanischen Eigenschaften der intakten Bauchwand des Menschen sowie experimentelle Untersuchungen zu einzelnen Komponenten (Deeken und Lake 2017). Ergebnisse aus Untersuchungen zu Veränderungen der Konfiguration und Stabilität der Bauchwand nach Stomaanlage liegen nur in einem sehr spärlichen Umfang vor. Timmermans et al. (2014b) fanden in einer Untersuchung an 77 Patienten nach endständiger Kolostomie eine signifikante Mittellinien-Verlagerung zur kontralateralen Seite infolge eines Verlustes der Zugkräfte auf der Stomaseite sowie eine signifikant reduzierte Dicke des Musculus rectus abdominis kaudal des angelegten Stomas im kontralateralen Vergleich. Als Ursache für die beobachtete Muskelatrophie wurde von den Autoren eine Schädigung der interkostalen resp. subkostalen Nerven nach Kolostomaanlage gesehen. Inwiefern diese zur Entwicklung einer Parastomalhernie beitragen, blieb offen. Zur Vermeidung der muskulären Dysbalancen nach Stomaanlage empfahlen die Autoren eine mehr kraniale und laterale Positionierung des Stomas zur Reduktion des Risikos einer Läsion des für die Innervation des Musculus rectus abdominis relevanten 11. und 12. Interkostalnerven.

Spezifische Studien zu allgemeinen, Patienten-assoziierten Risikofaktoren, die die Entstehung parastomaler Hernien begünstigen, liegen kaum vor. Vielmehr werden die für das Auftreten von Narbenhernien identifizierten Risiken im Analogieschluss auch als Risikofaktoren hinsichtlich der Entwicklung parastomaler Hernien betrachtet resp. auf diese übertragen. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um Faktoren, die entweder ursächlich für einen erhöhten intraabdominellen Druck oder eine herabgesetzte Festigkeit des Faszien- und/oder Narbengewebes sind. Entsprechend werden als Risikofaktoren die Adipositas resp. ein erhöhter BMI, obstruktive Lungenerkrankungen einhergehend mit chronischem Husten, Nikotinabusus, männliches Geschlecht und Aszites als Ursachen eines erhöhten intraabdominellen Druckes beschrieben. Abgesehen von einer angeborenen Bindegewebsschwäche kann eine herabgesetzte Festigkeit von Faszien- und Narbengewebe aus einer längerfristigen Malnutrition, bei konsumierenden Erkrankungen mit resultierendem Albuminmangel, im Alter oder nach längerfristiger Steroid-Medikation resultieren, weshalb diese auch als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Parastomalhernie beschreiben werden (Carne et al. 2003; Söderbäck et al. 2018; Walming et al. 2017; Suwa et al. 2016).

Neben den allgemeinen, durch die Konstitution und bestehende Komorbiditäten des Patienten vorgegebenen Faktoren nehmen auch technische Faktoren Einfluss auf die Entwicklung parastomaler Hernien. Zu diesen werden die Weite des zur Stomaetablierung geschaffenen Fasziendefektes, die Lokalisation des Stomas und damit Lage des Stomakanals in der Bauchdecke in Bezug zum Musculus rectus abdominis (transrektal vs. pararektal) sowie der Verlauf der ausgeleiteten Darmschlinge in der Bauchwand gezählt. Der letztgenannte Aspekt bezieht sich auf den präperitonealen Verlauf der ausgeleiteten Darmschlinge vor dem Durchtritt durch das hintere Faszienblatt. Die Darmschlinge kann direkt vom peritonealen Durchtritt in den Fasziendefekt ziehen oder so angelegt sein, dass diese nach Durchtritt durch das Peritoneum erst nach einem längeren extraperitonalen Verlauf in den Fasziendefekt und den eigentlichen Stomakanal einmündet. Diese sogenannte extraperitoneale Stomaanlage wurde von Goligher (1958) und Sames (1958) bereits 1958 beschrieben. Wenngleich mit dieser Technik vorrangig innere Hernien vermieden werden sollten, sah Goligher (1958) auch im Hinblick auf Vermeidung parastomaler Hernien einen Vorteil dieser Technik. In einer von Lian et al. (2012) veröffentlichten Metaanalyse, basierend auf 7 Beobachtungsstudien mit insgesamt 1071 Patienten, war die Häufigkeit parastomaler Hernien nach extraperitonealer Kolostomie mit 6,4 % signifikant geringer als nach transperitonealer Kolostomie, bei der diese bei 13,3 % lag (OR = 0,41; 95 %-KI: 0,23–0,73; p = 0,002).

Bezüglich der Weite des Stomakanals resp. Weite des Fasziendefektes für die Stomaanlage gibt es zahlreiche Empfehlungen, die sich auf den Finger des tätigen Chirurgen als Referenzgröße beziehen. Mit entsprechender Präzision wird der Fasziendefekt angelegt. Von einigen wenigen Autoren wird zudem die Anwendung von Cutting-Devices zur Etablierung eines genau definierten Fasziendefektes vorgeschlagen und mit geringen Raten an beobachteten Parastomalhernien in den eigenen Patientenkollektiven unterlegt (Resnick 1986; Koltun et al. 2000). Entscheidend ist letztendlich, dass sich die Größe des Fasziendefektes am Durchmesser des auszuleitenden Darmes orientiert und so gewählt wird, dass der ausgeleitete Darm ohne Kompromittierung der Perfusion gerade den Defekt ausfüllt. Ein schon primär zu weit gewählter Fasziendefekt definiert die Parastomalhernie vor. Allerdings schützt aufgrund der vorangestellten ätiologischen Betrachtungen (intraabdomineller Druck, Bauchumfang, Faszienschwäche) mit der Gefahr einer sukzessiven Erweiterung der Faszienlücke auch ein präzise an den Darmdurchmesser angepasster Fasziendefekt nicht vor dem hohen Langzeitrisiko einer Parastomalhernie. In der Anwendung eines Cutting-Devices, wie erstmals von Resnick (1986) vorgeschlagen, könnte allerdings aufgrund des entstehenden kreisrunden Defektes im Vergleich zur kreuzförmigen Inzision der Faszie aufgrund der gleichmäßigen Verteilung der tangential am Faszienrand ansetzenden Kräfte ein Vorteil gesehen werden.

Auch für die Lokalisation des Stomas in Relation zum Musculus rectus abdominis wurde ein Einfluss auf die Häufigkeit parastomaler Hernien angenommen und untersucht. So fanden Sjödahl et al. (1988) in einer vergleichenden Analyse von 107 Patienten mit transrektal angelegtem Stoma und 23 Patienten mit pararektal angelegtem Stoma bei einer Häufigkeit zu beobachtender parastomaler Hernien von 2,8 % vs. 21,6 % einen signifikanten, von der Lokalisation abhängigen Unterschied. In einem 2013 von Hardt et al. (2019) publizierten systematischen Review ließ sich unter Berücksichtigung von 9 retrospektiven Kohortenstudien, die in der Summe 246 Patienten mit pararektal und 515 Patienten mit transrektal angelegtem Stoma verglichen, kein Unterschied in der Rate an Parastomalhernien (28 % vs. 20 %; p = 0,31) nachweisen.

Letztlich ist die Evidenz zu spezifischen technischen Aspekten und deren Einfluss auf die Rate an Parastomalhernien äußerst gering und basiert ausschließlich auf Daten retrospektiver Studien und Meta-Analysen aus selbigen. In der EHS-Guideline konnten daher auch keine Empfehlungen zur Technik bei der Netz-freien Stomaanlage gegeben werden (Antoniou et al. 2018).

Die Mehrzahl der Patienten mit einer parastomalen Hernie ist asymptomatisch. Gelegentlich werden diese auch nur als Zufallsbefund im Rahmen einer Computertomografie aus anderen Gründen entdeckt. Im Regelfall werden die PSH bei bereits bestehender peristomaler Vorwölbung der Bauchdecke detektiert und werden vor allem als kosmetisches Problem empfunden, können aber auch – bedingt durch die veränderte Konfiguration der peristomalen Bauchdecke – zu Problemen bei der Stomaversorgung führen.

Insbesondere kleinere asymptomatische PSH, die die Stomaversorgung nicht beeinträchtigen, sind einer konservativen Therapie zugänglich. Diese zielt nicht auf eine Verkleinerung der Hernie, sondern vielmehr auf die Verhinderung oder mindestens Verzögerung einer Größenprogredienz ab. Hubbard et al. (2020) publizierten 2020 das Studienprotokoll einer Machbarkeitsstudie. Prinzipiell soll in einer nachfolgend geplanten RCT überprüft werden, ob durch ein gezieltes Training zur Stärkung der Rumpfmuskulatur und konsekutiver dynamischer Stabilisierung der Bauchwand der Progress einer PSH verzögert oder verhindert werden kann. Neben dem angestrebten Aufbau der Bauchwandmuskulatur könnten eine Gewichtsabnahme und Verkleinerung des Bauchumfangs als ätiologisch relevante Faktoren ebenfalls günstig beeinflusst werden.

Bisher wird unter konservativer Therapie vor allem ein nicht operatives Vorgehen verstanden. Unter Berücksichtigung der geringen Wahrscheinlichkeit einer Inkarzeration in der PSH, der zumindest bisher eher unbefriedigenden Ergebnisse eines PSH-Repairs und der nicht selten bestehenden Komorbiditäten ist ein konservatives Vorgehen bei asymptomatischen PSH ohne Problem bei der Stomaversorgung durchaus indiziert (Kroese et al. 2018).

Eine Indikation zur chirurgischen Intervention bei bestehender Parastomalhernie ergibt sich bei ungefähr jedem dritten Patienten und kann Anlass zur elektiven Versorgung aufgrund einer lokalen Symptomatik wie Druckgefühl, Schmerzen (35 % (Cornille et al. 2017)), Funktionsstörungen des Stomas, intermittierender Darmpassagestörung oder auch Problemen bei der Stomaversorgung (28 %, (Cornille et al. 2017)) sein. Die durch eine Parastomalhernie bedingen Versorgungsprobleme (Leckagen, Hautirritationen, häufigere Beutelwechsel etc.) verursachen nach Angabe der Association of Stoma Care Nurses UK (ASCN UK) eine Verdreifachung der jährlichen Stomaversorgungskosten (Osborne et al. 2018). Neben den dauerhaft erhöhten Versorgungskosten kann allein aus den Versorgungsproblemen, je nach Grad der Ausprägung, darüber hinaus eine Lebensqualitätseinschränkung (van Dijk et al. 2015), aber auch Aktivitätseinschränkung bis hin zur kompletten Isolation des Patienten resultieren. Parastomalhernien können in vielerlei Hinsicht die Lebensqualität der betroffenen Patienten einschränken.

Es kann sich aber auch die Indikation zur notfallmäßigen Intervention bei Darmobstruktion mit manifestem Ileus oder gar einer Inkarzeration, ggf. mit konsekutiver Darmperforation bei hernierten Darmanteilen ergeben. Für die Wahrscheinlichkeit einer Inkarzeration finden sich in der Literatur Häufigkeitsangaben um 2,5 % (Dadashzadeh et al. 2022) für Narbenhernien.

Prinzipiell lassen sich bei der operativen Versorgung der Parastomalhernien Netz-freie Verfahren und Versorgungen mit Netzaugmentation sowie extraabdominale Operationen und Operationen mit Eröffnung des Abdomens unterscheiden. Bei Netzaugmentation werden in Abhängigkeit von der Netzplatzierung Onlay-Verfahren, Sublay-Verfahren und Verfahren mit intraperitonealem Onlay-Mesh (IPOM) unterschieden. Transabdominal durchgeführte Operationen können entweder konventionell-offen oder minimal-invasiv über den laparoskopischen Zugangsweg erfolgen.

Die einfachste Art der Parastomalhernien-Versorgung ist die Raffung der erweiterten Faszienlücke mit einer nicht resorbierbaren Naht. Nach parastomaler Hautinzision, Darstellung und Eröffnung des Bruchsackes, Reposition des Bruchinhaltes sowie Bruchsackresektion und -verschluss wird die erweiterte Faszienlücke mit einer Naht auf den Durchmesser des zum Stoma ausgeleiteten Darmsegmentes eingeengt.

Der Vorteil dieser Vorgehensweise liegt darin, dass weder das Stoma ausgelöst noch das Cavum peritonei eröffnet werden muss. Eindeutiger Nachteil ist die mit 70 % angegebene Rate an Rezidiv-Parastomalhernien (Hansson et al. 2012). Die hohe Rate an Rezidiven überrascht nicht, da die eigentlich zugrunde liegenden, die Parastomalhernie triggernden Probleme nicht beseitigt werden. Die einfache Fasziennaht wird daher von der European Hernia Society nicht als Therapieoption bei der elektiven Versorgung parastomaler Hernien angesehen (Antoniou et al. 2018). Allenfalls in der Akut-Situation beim multimorbiden Patienten oder bei Patienten, bei denen infolge einer Inkarzeration oder Perforation die lokale Infekt-Situation eine Netzaugmentation nicht zulässt, kann eine Indikation zur alleinigen Fasziennaht bestehen.

Die Versorgung einer Parastomalhernie durch eine Neuplatzierung des Stomas ist als obsolet anzusehen und sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen. Bei diesem Vorgehen überwiegen eindeutig die Nachteile. Zu diesen zählen die notwendige Eröffnung der Abdominalhöhle, das am neu kreierten Stoma gleichermaßen bestehende Risiko einer erneuten parastomalen Hernie (Carne et al. 2003), das zusätzlich am verschlossenen Stoma bestehende und bis 60 % (Schreinemacher et al. 2011) angegebene Risiko einer Narbenhernie sowie die mit großer Wahrscheinlichkeit ungünstige Lokalisation des neu angelegten Stomas hinsichtlich der Stomaversorgung. Letztlich bedingen auch bei dieser Versorgungsart die zugrunde liegenden und unverändert fortbestehenden Risikofaktoren ein schlechtes Outcome. Eine Stomaneuanlage mit Netzaugmentation erscheint kaum sinnvoll, da die Netzaugmentation mit besseren Ergebnissen und ohne Eröffnung des Cavum peritonei auch am belassenen Stoma erfolgen kann.

Die operative Versorgung einer Parastomalhernie durch ausschließliche Fasziennaht ohne Netzaugmentation wird dem eigentlichen Problem, nämlich der sukzessiven Erweiterung des notwendigerweise geschaffenen oder belassenen Fasziendefektes, nicht gerecht.

Schon 1977 berichteten Rosin und Bonardi (1977) über die Onlay-Implantation eines Polyethylen-Netzes zur Versorgung parastomaler Hernien. In den folgenden Jahren ist eine Vielzahl an OP-Techniken zu den verschiedenen Netzpositionen (onlay, sublay, intraperitoneal) beschrieben worden, ohne dass anhand der bisher verfügbaren Daten einer spezifischen Technik eine Präferenz gegeben werden könnte. Zwar lassen die praktisch ausschließlich retrospektiv durchgeführten Datenanalysen an überschaubaren Patientengruppen den Schluss zu, dass eine Netzaugmentation der alleinigen Fasziennaht überlegen ist. Vergleichende Studien, die die unterschiedlichen Netzverfahren untereinander vergleichen, existieren allerdings nicht. Letztlich kann nur auf der Basis durchgeführter Metaanalysen der verfügbaren retrospektiven Studien eine Bewertung der jeweiligen Operationsverfahren erfolgen. Eine vergleichende Bewertung der OP-Verfahren ist schon aufgrund der Heterogenität der Patientenkollektive innerhalb einzelner Studien kaum möglich.

Die von Rosin und Bonardi (1977) erstbeschriebene Faszienverstärkung mit einem Onlay-Mesh reduziert zwar im Vergleich zur alleinigen Fasziennaht die Frequenz an Parastomalhernien-Rezidiven auf 19 % (Hansson et al. 2012; Lüning und Spillenaar-Bilgen 2009), ist aber biomechanisch betrachtet nicht optimal. Vielmehr sollte aus biomechanischer Sicht eine retromuskuläre Netzplatzierung auf dem hinteren Rektusscheidenblatt (sublay) oder die Platzierung als intraperitoneales Onlay-Mesh (IPOM) bevorzugt werden.

Die retromuskuläre Netzplatzierung auf dem hinteren Rektusscheidenblatt (Abb. 1) kann über eine parastomale Inzision oder besser via Laparotomie erfolgen.

Bei letzterem Zugangsweg kann das Stoma, wenn erforderlich, zu Beginn der Prozedur nach knapper zirkulärer Hausinzision am Stomarand mobilisiert und mit einem GIA temporär verschlossen werden, sodass nach erneuter Desinfektion das Kontaminationsrisiko für das später implantierte Netz minimal gehalten wird. Bei Belassen des Stomas wird dieses für den Eingriff mit einem sterilen Stomabeutel versorgt. Nach medianer Laparotomie erfolgen Adhaesiolyse, Bruchreposition, Resektion des Bruchsackes, Darstellung des Fasziendefektes und anschließend die Präparation des Netzlagers. Bei ausgelöstem Stoma wird nun das ausgeleitete Darmsegment vollständig aus dem Stomakanal mobilisiert. Für die Präparation des Netzlagers wird die Rektusscheide der betroffenen Seite am medialen Rand inzidiert und in Analogie zur Präparation bei der Sublay-Narbenhernienversorgung der Musculus rectus abdominis vom hinteren Rektusscheidenblatt gelöst. Um eine ausreichende Überlappung des Netzes nach lateral zu gewährleisten, muss die Präparation bedarfsweise zwischen dem Musculus transversus abdominis und dem Musculus obliquus internus fortgeführt werden. Hierbei sollten die von lateral kommenden Gefäße und v. a. Nerven geschont werden. Nach caudal und cranial ist die Etablierung einer ausreichenden Netzüberlappung von 5 cm in aller Regel unproblematisch. Nach Raffung des Fasziendefektes im hinteren Rektusscheidenblatt auf ca. 2,5 cm wird das mindestens 10 × 10 cm abmessende Netz zentral kreisrund (Durchmesser 2,5 cm) oder kreuzförmig inzidiert und nach radiärer Inzision (bei nicht aus dem Kanal gelöstem Stoma) in das Implantatlager und um das Darmsegment eingelegt. Zirkumferentielle Fixation des Netzes entlang der zentralen Inzision am verbliebenen Fasziendefekt der hinteren Rektusscheide sowie punktuelle Fixation an der äußeren Zirkumferenz mit PDS-Einzelnähten. Bei ausgelöstem Stoma wird das mobilisierte Darmsegment nun durch den netzverstärkten Bauchdeckenkanal geführt und an der Haut temporär fixiert. Schichtweiser Verschluss der Laparotomie unter Mitnahme des hinteren und vorderen Rektusscheidenblattes sowie des Netzes bei der Fasziennaht. Nach Hautverschluss wird der ggf. aus dem Kanal gelöste und neu ausgeleitete Darm als prominentes Stoma (Kolon 1 cm, Dünndarm 2 cm) wieder in die Haut eingenäht.

Bei der Versorgung einer Parastomalhernie über eine parastomale Inzision ohne Zugang zum Cavum peritonei wird das Stoma nicht ausgelöst. Die Präparationsschritte in der Bauchwand sind prinzipiell gleich. Das Netz wird nach zirkulärer Darstellung des ausgeleiteten Darmsegmentes in „Keyhole“-Technik um das Darmsegment gelegt und an der radiären Inzision vernäht. Insgesamt ist die Präparation jedoch deutlich anspruchsvoller.

Die Parastomalhernien-Versorgung mit einem IPOM kann via Laparotomie oder minimal-invasiv über den laparoskopischen Zugangsweg erfolgen (Abb. 2). Ein Auslösen des Stomas aus der Haut ist nicht erforderlich. Unabhängig vom Zugangsweg wird nach Adhäsiolyse, Reposition das Bruchinhaltes, Resektion des Bruchsackes und wahlweise Einengung der Bruchlücke das IPOM entweder in „Keyhole“-Technik oder in der von Sugarbaker (Sugarbaker 1985) beschriebenen Technik platziert, wobei der Sugarbaker-Technik im eigenen Vorgehen der Vorzug gegeben wird.

Bei der „Keyhole“-Technik wird das Netz nach zentral kreisrunder Inzision (Durchmesser 2,5 cm) radiär inzidiert und um das ausgeleitete Darmsegment gelegt. Zunächst wird das Netz entlang des äußeren Randes am Peritoneum/hinteren Faszienblatt fixiert, anschließend entlang des Fasziendefektes und abschließend wird die radiäre Inzision verschlossen. Abhängig vom Zugangsweg erfolgt die Fixation mit Einzel-Nähten (Prolene®) oder Spiraltacker. Von einigen Autoren wird beim offenen Zugang zusätzlich eine 4–5 cm breite Manschette (Rinder-Pericard) in der Art eines Zylinders zirkulär an der zentralen Netzinzision fixiert (Top-Hat-Technik), die sich später nach innen um das ausgeleitete Darmsegment legt (Fitzgerald et al. 2018; Ando et al. 2020).

Bei der Technik nach Sugarbaker (1985) wird das IPOM nach Adhäsiolyse, Bruchreposition, Resektion des Bruchsackes und ggf. Einengung des Fasziendefektes unter Einschluss des ausgeleiteten Darmsegments mit einer Überlappung von mindestens 5 cm um den Fasziendefekt gelegt und an der äußeren Zirkumferenz fixiert, je nach Zugangsweg mit Prolene-Nähten oder Tacker. Die zirkumferente Fixation erfolgt dabei bis knapp an die Stomaschlinge heran, sodass diese nicht eingeengt, jedoch ein erneutes Auftreten einer Hernie zwischen Stomaschlinge und IPOM vermieden wird. Einige Autoren beschreiben die Anwendung partiell transparenter Netze. Bei durch das Netz visualisierbarer Stomaschlinge kann eine zusätzliche Fixation des IPOM am Peritoneum/hinteren Faszienblatt parallel zur Schlinge erfolgen, ohne die Gefahr einer artifiziellen Läsion der Stomaschlinge (Suwa et al. 2016). Damit soll das Risiko einer erneuten Herniation entlang der Stomaschlinge reduziert werden.

Letztlich können die Keyhole-Technik und die Versorgung nach Sugarbaker auch als sogenannte „Sandwich“-Technik kombiniert werden.

In einem 2012 publizierten Review von Hansson et al. (2012) wurden die Ergebnisse der verschiedenen chirurgischen Techniken verglichen. Für die verschiedenen Verfahren mit Netzaugmentation fanden sich abhängig von der chirurgischen Technik und dem Zugangsweg Rezidivraten zwischen 6,9 % und 34,6 %. Die mit 6,9 % geringste Rezidivrate wurde nach Sublay-Positionierung des Netzes in „Keyhole“-Technik beschrieben, wobei die Ergebnisse aus nur drei retrospektiven Studien mit insgesamt 49 Patienten resultierten.

Für die Parastomalhernien-Versorgung mit einem IPOM fanden die Autoren im Vergleich des offenen vs. laparoskopischen Zugangsweges vergleichbare Rezidivraten. Betrachtet man jedoch die beiden etablierten Techniken (Sugarbaker 1985, Keyhole) zur IPOM-Platzierung separat, so fanden sich für die Sugarbaker-Technik nach offenem und laparoskopischem Zugang mit 15,0 % vs. 11,6 % vergleichbare Rezidivraten. Hingegen unterschieden sich die Rezidivrate nach offener vs. laparoskopischer IPOM-Platzierung in „Keyhole“-Technik mit 7,2 % vs. 34,6 % erheblich. Soweit die begrenzte Anzahl retrospektiver Studien mit geringer Patientenzahl Schlussfolgerungen zulässt, scheint bei Nutzung des laparoskopischen Zugangsweges die Sugarbaker-Methode technisch einfacher umsetzbar zu sein als die „Keyhole“-Technik.

Aufgrund der hohen Rate an Parastomalhernien nach Anlage eines Ileo-, v. a. aber Kolostomas sowie die immer noch unbefriedigenden Rezidivraten nach Parastomalhernien-Repair – auch mit Netzaugmentation (Hansson et al. 2012) – wird der Focus seit Jahren auf die Prävention gelegt. Bereits in den späten 1970ern haben Rosin und Bonardi (1977) eine OP mit primärer Netzverstärkung bei Kolostomaanlage vorgestellt. In einer ersten Serie von 43 Patienten, deren Ergebnisse Bayer et al. (1986) publizierten, wurden nach Verstärkung des Stomakanals mit einem onlay platzierten Polypropylene-Ring nach 4-jährigem Follow-up bei 36 Patienten keine Parastomalhernien detektiert.

Die bisher am besten in Studien evaluierten Techniken zur prophylaktischen Netzaugmentation sind die Implantation eines Sublay-Mesh (nach offenen) und die IPOM-Implantation (nach laparoskopischen) kolorektalen Resektionen mit Stomaanlage. Aktuell liegen Ergebnisse aus mehreren randomisierten klinischen Studien vor, die in mehreren Metaanalysen (Cornille et al. 2017; López-Cano et al. 2017; Cross et al. 2017; Chapman et al. 2017) zusammengefasst wurden. Während sich die zugrunde liegenden 7 (López-Cano et al. 2017) – 10 (Cross et al. 2017) RCTs zwischen den Metaanalysen nicht unterschieden, wurde der Risk-Bias der einzelnen RCTs in den Metaanalysen sehr unterschiedlich bewertet. Alle Metaanalysen kamen jedoch zu dem Ergebnis, dass die prophylaktische Netzaugmentation am Stoma die Rate an Parastomalhernien signifikant senkt.

In nur einer Metaanalyse wurde hinsichtlich der operativen Technik resp. Netzplatzierung differenziert. López-Cano et al. (2017) fanden, dass bei Sublay-Positionierung des prophylaktisch implantierten Netzes eine signifikante Reduktion der Parastomalhernien-Rate möglich ist, während dies nicht für das laparoskopisch eingebrachte IPOM nachzuweisen war.

In einer aktuell von Odensten et al. (2019) publizierten multizentrischen RCT mit prophylaktischer Implantation eines Polypropylene-Mesh in Sublay-Position bei Kolostomaanlage (n = 114) vs. Kolostomaanlage ohne Netzaugmentation (n = 118) konnte nach nur 1-jährigem Follow-up weder nach klinischer (29 % vs. 30 %) noch CT-morphologischer Einschätzung (32 % vs. 34 %) ein Unterschied in der Rate parastomaler Hernien gefunden werden.

Mäkäräinen-Uhlbäck et al. (2020) publizierten 2020 die Ergebnisse einer multizentrischen RCT mit prophylaktischer Netzimplantation als laparoskopisches IPOM in „Keyhole“-Technik (n = 37) nach Kolostomie vs. Kolostomie ohne Netzverstärkung (n = 38). Ein 5-Jahres-Follow-up war bei nur 20 vs. 15 Patienten möglich und zeigte keine signifikant unterschiedliche Parastomalhernien-Rate im Vergleich der Gruppen (20 % vs. 33 %).

Wenngleich in den beiden letztgenannten RCTs keine reduzierte Rate an Parastomalhernien nach prophylaktischer Netzverstärkung nachweisbar war, so gibt es für die endständige Kolostomie doch eine gute Evidenz, die für die prophylaktische Netzimplantation spricht. Deshalb wird von der European Hernia Society die Netzverstärkung bei der primären endständigen Kolostomie empfohlen (Antoniou et al. 2018).

In den letzten Jahren werden zunehmend Ergebnisse zur prophylaktischen Netzimplantation bei endständiger Kolostomie in der SMART-Technik (Stapled Mesh Stoma Reinforcement Technique) publiziert, die 2011 erstmals von Williams et al. (2011) beschrieben wurde. Diese vergleichsweise einfache Technik beinhaltet die Fixation eines Netzes mit einem an den Durchmesser des zu etablierenden Fasziendefekt angepasst ausgewählten Zirkularstapler (21 bis 25 mm) am hinteren Rektusscheidenblatt. Dazu wird nach kreisrunder Hautinzision an der präoperativ durch die Stomaschwester markierten Lokalisation und zylindrischer Exzision des subkutanen Fettgewebes das vordere Rektusscheidenblatt kreuzförmig inzidiert. Die Fasern des Musculus rectus abdominis werden dann stumpf in Faserrichtung auseinandergedrängt. Nach Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht am hinteren Rektusscheidenblatt wird die Andruckplatte des geöffneten Zirkularstapler, auf dem das Netz zwischen Stapler und Andruckplatte aufgebracht ist, durch die Inzision des hinteren Rektusscheidenblattes geführt. Nach Anziehen der Tabaksbeutelnaht wird der Stapler unter Schonung des Musculus rectus abdominis geschlossen, ausgelöst und nach leichtem Öffnen entfernt. Im Ergebnis liegt ein in seinem Durchmesser definierter Fasziendefekt am hinteren Rektusscheidenblatt mit zirkulär via Klammernaht fixiertem Netz für den Durchtritt des auszuleitenden Darms vor (Abb. 3). Anschließend wird das Netz mit einem Überstand von 2 bis 3 cm zirkulär auf dem vorderen Rektusscheidenblatt mit langsam resorbierbaren Einzelnähten fixiert (Abb. 4).

Canda et al. (2018) publizierten 2018 Ergebnisse nach prophylaktischer Netzimplantation in der SMART-Technik. Von 29 prospektiv erfassten Patienten mit endständiger Kolostomie entwickelten nach einem medianen Follow-up von 24 Monaten 4 Patienten (13,8 %) eine parastomale Hernie. Weitere kleine Fallserien mit 14 bis 22 Patienten berichten über Parastomalhernien-Raten von 14,3 –19 % (Williams et al. 2015; Ng et al. 2017).