Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

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Publiziert am: 27.02.2024

Systemische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Verfasst von: Marc Schmid

Der starke Einbezug der Familie und anderer relevanter Systeme, z. B. der Schule, ist ein wesentlicher Unterschied zwischen der Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter und dem Erwachsenenalter, wobei familiäre Dynamiken, Strukturen und Kommunikationsmuster zur Entwicklung, Aufrechterhaltung, Überwindung und Schutz vor psychischen Erkrankungen natürlich nicht nur im Kindes- und Jugendalter, sondern auch im Erwachsenenalter beitragen. Diese Erkenntnisse führten zu einer Vielzahl von therapeutischen Ansätzen, welche auf den sozialen Kontext, Kommunikationsmuster und Veränderung von dysfunktionalen Strukturen von Familien/Systemen abzielen. In diesem Beitrag werden die wichtigsten theoretischen Grundlagen der Historie mit den unterschiedlichen systemischen Therapieschulen sowie konkrete Interventionen vorgestellt. Abschließend wird auch noch kurz ein Überblick über den empirischen Erkenntnisstand zur Effizienz und Effektivität von Therapien, die im Wesentlichen auf systemischen Konzepten beruhen, gegeben.

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Einführung
Grundannahmen der systemischen Familientherapie
Geschichte und Schulen der systemischen Therapie
Kritische Auseinandersetzung mit Diagnosen und Weiterentwicklung der systemischen Familientherapie
Methoden der systemischen Familientherapie
Fazit

Einführung

Die absolut meisten Menschen verbringen den Großteil ihres Lebens in unterschiedlichen Rollen in Familien als Kind, Eltern, Großeltern, Tanten und Onkel. Die Menschen einer Familie stehen sich emotional am nächsten und entwickeln sich gemeinsam kontinuierlich weiter. Gerade die Fähigkeit, gemeinsam die Entwicklungsaufgaben der einzelnen Familienmitglieder erfolgreich und flexibel zu meistern und gegebenenfalls auch Probleme, mit denen eine Familie von außen konfrontiert wird, zusammen zu lösen, zeigt das Funktionsniveau einer Familie auf. Interaktionsprobleme in Familien und psychische Erkrankungen entstehen oft in Phasen, in denen Familien solche Anpassungsleistungen zu bewältigen haben oder mit externen Belastungen konfrontiert werden (z. B. Krankheit, Arbeitslosigkeit, Erwartungen von außen) und sich die einzelnen Familienmitglieder im Rahmen der gemeinsamen Entwicklung mit neuen Rollen und herausfordernden Aufgaben auseinandersetzen müssen (Einschulung, Aufbau von Freundschaften in der Pubertät, Ablösung).

Kaum etwas prägt Menschen mehr wie die Interaktionen innerhalb der Familie. In Familien werden neben wichtigen sozioemotionalen Fertigkeiten auch gemeinsame Werte und Haltungen vermittelt. Es ist deswegen sehr naheliegend, dass die Interaktionen und das Familienklima einen wesentlichen Einfluss auf die Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Erkrankungen haben (Burt 2014; Peris und Miklowitz 2015), insbesondere natürlich dann, wenn im psychosozial hoch belasteten Familiensystem wichtige Grundbedürfnisse der Kinder vernachlässigt (Mulder et al. 2018; Swenson et al. 2009) werden oder familiäre Konflikte gar in häusliche Gewalt (Kitzmann et al. 2003; Holt et al. 2008) zwischen den Partnern oder in der Eltern-Kind-Interaktion münden.

Die psychische Erkrankung eines Familienmitgliedes ist aber stets auch eine immense Herausforderung für das gesamte Familiensystem und beeinflusst die Familieninteraktion (van der Sanden et al. 2014; Jungbauer et al. 2001; Cherry et al. 2017; Stadelmann et al. 2010), weshalb es wichtig ist, das Zusammenspiel zwischen psychischen Belastungen und Familieninteraktion als komplexe Wechselwirkung zu verstehen und nicht von kausalen Bedingtheiten auszugehen. Gerade bei der psychischen Erkrankung eines Kindes muss dem Komplexitätsgrad der Interaktionen in einem Familiensystem Rechnung getragen werden. Eine Erkrankung eines Kindes ist ein erheblicher Stressor, insbesondere für das Elternsystem, und es ist oft nicht abzuschätzen, inwiefern maladaptive Eltern-Kind-Interaktionen eine Folge oder eine auslösende und aufrechterhaltende Bedingung einer psychischen Erkrankung oder eben auch häufig eine Kombination aus beiden Aspekten ist.

Spannungen und Konflikte in einer Familie belasten in der Regel alle Familienmitglieder erheblich. Eine Familie versucht ihre Probleme meistens erst einmal innerhalb der Familie zu lösen, weshalb es wichtig ist, den Schritt, den eine Familie macht, sich entsprechende Hilfen zu holen, wertzuschätzen, da dieser Entscheidung oft lange Diskussionen und eigene Lösungsversuche vorangegangen sind. Eine besondere Faszination und Herausforderung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie besteht darin, Familien in solchen Entwicklungsprozessen zu begleiten und zu unterstützen. Vom Zusammenhalt, der Liebe und Bereitschaft für andere einzustehen geht eine ungeheure Kraft aus, welche hervorragend für therapeutische Zwecke genutzt werden kann.

Für Fachkräfte, die sich im kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Feld bewegen, ist es daher unabhängig von deren therapeutischen Orientierung wichtig, sich im Umgang und der Gesprächsführung mit Familien selbstwirksam zu fühlen und mit den Grundannahmen/-techniken der systemischen Familientherapie vertraut zu sein.

Grundannahmen der systemischen Familientherapie

Die zentralen theoretischen Annahmen der systemischen Familientherapie beziehen sich im Wesentlichen auf die ökologische Theorie, den Konstruktivismus, die Systemtheorie/Kybernetik und Kommunikationstheorie sowie deren Adaptation auf die Psychotherapie und die soziale Arbeit.

Ökosystemische Theorie

Der von Bronfenbrenner entwickelte ökosystemische Ansatz (Bronfenbrenner 1981; Tudge et al. 2016) geht davon aus, dass das Verhalten eines Menschen nicht nur durch ihn als Individuum, sondern ganz wesentlich auch durch seine materielle und soziale Umwelt und die verschiedenen Systeme, in denen er sich bewegt, determiniert wird. Dabei geht Bronfenbrenner von einer Wechselwirkung zwischen Organismen und ihren natürlichen Umwelten aus (Ökologie) und dass die einzelnen Elemente aufeinander bezogen und miteinander verbunden interagieren. Dabei werden Mikrosysteme als unmittelbare Lebenswelt mit direkten sozialen Kontakten von Mesosystemen unterschieden. Mesosysteme sind therapeutisch sehr wichtig, da diese die Schnittstellen zwischen den einzelnen Mikrosystemen beschreiben. Mikro- und Mesosysteme liegen nicht im luftleeren Raum und werden wiederum von Makro- und Exosystemen mitbestimmt, welche nur schwer direkt beeinflussbar sind. Diese Makro- und Exosysteme haben aber einen erheblichen Einfluss auf das Verhalten eines Menschen und die Reaktionen seiner Umwelt. Makrosysteme sind z. B. Werte und Normen, aber auch Gesetze, die sich in einer Gesellschaft entwickeln. Dasselbe Verhalten kann in Mitteleuropa ganz andere Reaktionen auslösen wie im Nahen Osten oder Afrika. Exosysteme sind Einflüsse, die noch indirekter einwirken, wie der Einfluss der Medien, politische Entscheidungen und des Wirtschaftssystems etc. Zudem verändern sich die Systeme mit der Zeit und es gibt Entwicklungsaufgaben, die oft mit Veränderungen oder Wechsel der Mikrosysteme einhergehen. Für den therapeutischen Bereich bedeutet dieser theoretische Ansatz, dass es einerseits wichtig ist, in jedem Mikrosystem, in dem sich ein Klient bewegt, zu analysieren, welche Ressourcen dort zur Überwindung des Problems herangezogen oder welche Schwierigkeiten dort gegebenenfalls überwunden werden können. Besonders bedeutsam sind oft die Schnittstellen zwischen den einzelnen Mikrosystemen, z. B. die Zusammenarbeit zwischen Schule und Eltern.

Konstruktivismus

Der Konstruktivismus in der Philosophie beschäftigt sich mit der Frage, wie unsere Vorstellung von der Welt entsteht. Dies hat auch eine erhebliche Bedeutung für die psychosoziale Arbeit (von Förster 1985; Arnold 2007, 2012; Reich 2010). Der zentrale Gedanke hinter dem Konstruktivismus ist, dass erst im Prozess der Erkenntnisgewinnung eine subjektive Wirklichkeit konstruiert wird. Der Mensch hat folglich keinen Zugriff auf die objektive Realität, sondern konstruiert sich auf Basis seiner eigenen Lernerfahrungen eine eigene Wirklichkeit. Es gibt folglich nicht die eine richtige Wahrnehmung und Wirklichkeit, sondern sehr viele unterschiedliche individuelle Nuancen der Wirklichkeit – sprich, dass, wenn drei Menschen etwas unterschiedlich beschreiben können, alle drei Menschen Recht haben.

Für die systemische familientherapeutische Arbeit bedeutet dies einerseits, dass eine große Vorsicht geboten ist, die Problemdefinition einer Familie oder gar einer Person aus der Familie einfach zu übernehmen, sondern sehr genau zu eruieren, was die einzelnen Beteiligten wahrnehmen und wie sie dies interpretieren. Die Anwendung des Konstruktivismus bedeutet auch, dass bestimmte Situationen von jedem Familienmitglied völlig anders wahrgenommen werden können und es daher ein wichtiger und fruchtbarer Prozess ist, Unterschiede und Gemeinsamkeiten bei der Interpretation dieser Interaktionen zu betrachten.

Letztlich muss sich auch vergegenwärtigt werden, dass die Definition „psychisch krank“ auf einer Form der Wirklichkeitskonstruktion beruht und sehr vom Kontext abhängig ist.

Kybernetik und Systemtheorie

Die Betrachtung der einzelnen ökologischen Systeme legt nahe, die Beziehungsdynamik und die Art, wie sich solche komplexen Systeme selbst organisieren und steuern, genauer zu untersuchen. Zentrale Überlegungen sind, dass sich interaktionelle Probleme nicht mit kausalen Wenn-Dann-Modellen erklären lassen, sondern als komplexe Regelkreise. Die Kybernetik als wissenschaftliches Forschungsfeld (Wiener 1958) entstand, als man erkannte, dass sich verschiedene Fachdisziplinen mit ähnlichen Phänomenen von komplexen Regelkreisen beschäftigten.

Ein typisches Beispiel für einen Regelkreislauf ist ein Tempomat. Dieser hält die Geschwindigkeit konstant und bremst das Auto je nach topografischer Begebenheit der Straße entweder bei Gefälle ab oder erhöht eben bei Steigungen die Leistung des Motors.

Ein wesentlicher Beitrag der systemischen Familientherapie ist es, diese Theorien konsequent auf menschliche Beziehungen und psychotherapeutische Prozesse anzuwenden. Heute sind diese Gedanken teilweise bereits derart stark in das psychosoziale Allgemeinwissen integriert, dass oft gar nicht mehr ausreichend wertgeschätzt und gewürdigt wird, wie sehr diese Gedanken die Welt, und nicht nur die psychotherapeutische, verändert haben. Ein besonderer Aspekt der Kybernetik ist die Homöostase, die für die Aufrechterhaltung eines stabilen Zusammenspiels verschiedener Beteiligter in einem System von besonderer Bedeutung ist.

Homöostase

„Die Löwen fressen die Antilopen ja auch nicht um das Gras der Steppe zu schonen.“

Gregory Bateston

Der Begriff der Homöostase wurde ursprünglich von Cannon (1932) in der Biologie und Physiologie eingeführt und beschreibt das stete Streben der Natur nach einem stabilen Gleichgewicht.

Jedes lebende System ist ständig im Fluss und versucht immer wieder ein stabiles Gleichgewicht zwischen den einzelnen miteinander interagierenden Systemparametern und gegebenenfalls externen Einflüssen herzustellen. In der Regel führt ein negatives Feedback über die Abweichung von einem Sollzustand dazu, dass Gegenmaßnahmen getroffen werden. Absinken des Blutzuckerspiegel – wahrgenommener Leistungsabfall und Hungergefühl – Bedürfnis nach Nahrungsaufnahme – Aktivierung zur Jagd/Nahrungssuche. Auf soziale Systeme übertragen bedeutet dies, dass es ein Bestreben gibt, ein stabiles Gleichgewicht zwischen den Bedürfnissen der einzelnen Individuen zu suchen, herzustellen und aufrechtzuerhalten.

In der systemischen Familientherapie geht man davon aus, dass eine psychisch belastete Familie ein stabiles Gleichgewicht nur auf Kosten der Ausbildung eines Symptoms herstellen kann. Ein Familiensystem reagiert auf Veränderungen der einzelnen Personen, weshalb sich das gesamte System weiterentwickeln muss, sonst besteht das Risiko, dass jemand bei gleichbleibenden Systembedingungen immer wieder in ähnliche Handlungsmuster zurückfällt, wobei von jeder individuellen Entwicklung immer auch Veränderungsimpulse für das Gesamtsystem ausgehen. Ähnlich wie bei einem Mobile wird ein kurzzeitiges Ziehen an einem Baustein einen Impuls geben, mittelfristig werden die systemischen Selbstregulationsprozesse aber wieder dafür sorgen, dass sich die einzelnen Elemente in ähnlicher Art und Weise einpendeln, es sei denn, an der Interaktion der Elemente, sprich an der Konstruktion des Mobiles, verändert sich etwas.

Die therapeutische Intervention besteht folglich darin, das momentane pathologische Gleichgewicht aufzulösen und die Interaktionen der handelnden Personen/Systemelemente so zu beeinflussen, dass ein neues Gleichgewicht auch ohne Symptombildung erreicht wird. Dies bedeutet, dass die Interaktionen der Familienmitglieder verbessert werden müssen oder die zentralen Bedürfnisse der einzelnen Familienmitglieder auf die eine oder andere Art und Weise innerhalb der Familie mehr Beachtung finden sollen.

Äquifinalität

Die Theorie der Äquifinalität geht davon aus, dass es in offenen Systemen mehrere und verschiedene Wege gibt, dasselbe Ergebnis zu erreichen. Deshalb ist es einerseits kaum sinnvoll herauszufinden, was genau die Ursache für ein Ergebnis ist, es andererseits aber auch möglich ist, ein Ergebnis über unterschiedliche Wege zu erreichen. Für die Therapie bedeutet dies, dass es wesentlich sinnvoller ist, sich auf Lösungsversuche zu fokussieren statt Ursachensuche zu betreiben, die im Rahmen von systemischen Therapien zudem rasch in gegenseitigen Schuldzuweisungen enden könnte. Des Weiteren zeigt es, dass, wenn der Therapeut ein bestimmtes Ziel verfolgt, z. B. die Elternebene zu stärken, er im Rahmen des therapeutischen Prozesses darauf reagieren kann, wie dieses Ziel leichter und mit weniger Widerstand erreicht werden kann, er daher auch eher eine moderierende Rolle einnehmen kann und die Familie den Weg erarbeiten lässt, solange das strategische Ziel erreicht wird. Das Vertrauen, dass unterschiedliche Wege zum selben Ziel führen, ist eine wichtige Voraussetzung, um mit ganzen Familien zu arbeiten, da der Therapeut ja auf komplexe Prozesse und Interaktionen in der Therapie reagieren muss und sich und die Familie leicht überfordern kann, wenn er einen festgeschriebenen Lösungsweg mit der Familie verfolgt. Dies bedeutet aber, dass der Therapeut eine sehr genaue Vorstellung davon haben muss, welche Ziele er mit der Familie gemeinsam definieren und erreichen möchte.

Kommunikationstheorie

Die Arbeitsgruppe um Don Jackson, Jay Haley, Paul Watzlawick, Gregory Bateston, Richard Fish, Janet Beavin, John Weaklend und Virginia Satir, die in verschiedenen Konstellationen am Mental Research Institute in Palo Alto gearbeitet hatten, beschäftigte sich sehr intensiv mit der menschlichen Kommunikation und der Anwendung der Kybernetik und Systemtheorie auf Familieninteraktionen. Aus dieser fruchtbaren gemeinsamen Arbeit sind sehr viele bedeutsame Ideen hervorgegangen, welche weit über die Psychotherapie hinaus ihre Wirkung entfalteten.

Ein sehr einprägsames Fazit der systemischen Kommunikationstheorie sind die fünf Axiome von Paul Watzlawick et al. (2017), welche die wesentlichen theoretischen Konzepte in fünf zentrale Aussagen zusammenfassen, die für die therapeutische Arbeit nicht nur in Familiensystemen, sondern auch in Organisationen bis heute prägend sind.

Man kann nicht nicht kommunizieren: Dieses erste Axiom besagt, dass es innerhalb eines miteinander kommunizierenden Systems nicht möglich ist sich der Kommunikation zu entziehen, da jedes Verhalten, auch das Schweigen oder aus dem Raum gehen, eine Form der Kommunikation darstellt, auf das die Kommunikationspartner reagieren.

II.

Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt, wobei der Beziehungsaspekt den Inhaltsaspekt bestimmt und eine Metakommunikation ist: Entscheidend für den Verlauf einer Kommunikation ist immer der Beziehungsaspekt. Von der Qualität der Beziehung und Beziehungsaussage in einem Satz ist abhängig, wie die inhaltlichen Aspekte einer Aussage verarbeitet und vom Empfänger aufgenommen werden. Aussagen von Personen, von denen sich der Empfänger wertgeschätzt fühlt, die echtes Interesse an ihm als Mensch zeigen und die er für kompetent und vertrauenswürdig hält, werden vom Empfänger von Beginn an anders aufgenommen und bewertet als Aussagen von Menschen, zu denen er kein Vertrauen hat oder von denen er sich abgelehnt fühlt. Dieselbe Aussage kann je nach Unterton auf Beziehungsebene eine andere Reaktion auslösen. Wie Beziehungsaussagen aufgenommen und verarbeitet werden, ist in einem hohen Maße von der psychosozialen Lerngeschichte des Empfängers abhängig. Deshalb ist es gerade in helfenden Beziehungen wichtig, in schwierigen Interaktionen immer auch explizite Beziehungsaussagen zu machen.

III.

Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe seitens der Partner bedingt, d. h. Kommunikation ist immer Ursache und Wirkung: Viele Kommunikationsprobleme entstehen aus der inkongruenten Interpunktion. Dies bedeutet, dass die einzelnen Interaktionspartner jeweils das Verhalten des anderen als Auslöser für ihr eigenes Verhalten betrachten. Das Verhalten bedingt sich aber gegenseitig und die vermeintliche Kausalität entsteht nur dadurch, dass jeder Interaktionspartner die Interaktion ausschließlich aus seiner Perspektive betrachtet, sein eigenes Verhalten als Reaktion ansieht und als potenziellen Auslöser unterschätzt.

„Beispiel“ Nörgeln-Rückzug-Nörgeln-Rückzug-Nörgeln-Rückzug-Nörgeln

Partner 1: Ich ziehe mich nur zurück, weil Du ständig an mir herumnörgelst.

Partner 2: Ich nörgle nur, weil Du Dich ständig zurückziehst.

IV.

Menschliche Kommunikation bedient sich analoger und digitaler Modalitäten: Dieses vierte Axiom besagt, dass es digitale und analoge Aspekte innerhalb der Kommunikation gibt, z. B., dass ein geschriebener oder gesprochener Satz klar definierte Inhalte transportiert. Gerade die Frage, wie gesprochene Sprache interpretiert wird, hängt aber sehr stark von analogen Modalitäten wie z. B. der Mimik, Gestik und Tonlage ab. Dieselbe digitale Information kann in Abhängigkeit von der Tonlage, Mimik und Gestik etwas ganz Anderes bedeuten.

Kommunikation ist symmetrisch oder komplementär: Die Unterscheidung zwischen symmetrischer und komplementärer Kommunikation ist sehr wichtig, da ein System, das flexibler kommunizieren kann, umso funktionaler ist. Symmetrische Kommunikation bedeutet, dass der Kommunikationspartner auf die gleiche Art und Weise aufeinander reagiert und sich dabei auch darum bemüht, auf der gleichen Ebene zu bleiben und sich nicht unterzuordnen.

„Beispiel“ Symmetrische Kommunikation

X (wirft Y etwas vor): Du hast schon wieder das Licht im Bad brennen lassen.

Y (reagiert seinerseits mit einem Gegenvorwurf): Du hast ja auch wieder so viele Sachen rumliegen lassen, dass ich das Licht gar nicht ausmachen konnte.

Komplementäre Kommunikation bedeutet, dass sich die Kommunikationspartner in der Kommunikation auch phasenweise dem anderen über-/unterordnen und somit auf einer anderen Ebene reagieren können, was, wenn dies gelegentlich und im Wechsel geschieht, hilft, dass es nicht zu Eskalationen kommt. Wenn sich solche Muster langfristig stabil und starr entwickeln, kann dies die Gleichwürdigkeit in Beziehungen untergraben.

„Beispiel“ Komplementäre Kommunikation

X: Du hast das Licht im Bad schon wieder brennen lassen.

Y: Danke, dass Du es ausgemacht hast – ich habe es wohl vergessen.

Geschichte und Schulen der systemischen Therapie

Historisch betrachtet ist interessant und logisch, dass die familientherapeutischen Schulen in einer Phase einer positiven wirtschaftlichen Entwicklung in den 50er- bis 60er-Jahren entstanden, in der sich die Struktur von Familien stärker veränderte. Familien mussten immer weniger aus wirtschaftlichen Gründen zusammenhalten und die Gesellschaft wurde immer mobiler. Dadurch gewinnt die engere Kernfamilie an Bedeutung für die Erziehung der Kinder (Rauschenbach und Thiersch 1984). Die Familien sind auf romantischer Liebe zwischen den Eltern aufgebaut und die Frage, wie wohl sich die beiden Ehepartner innerhalb eines Familiensystems fühlen, hat in den letzten Jahrzenten zunehmend an Bedeutung gewonnen. Kontinuierlich steigende Scheidungsraten (Statistische Bundesamt 2017) zeigen, dass die Bereitschaft in einer Familiensituation zu verbleiben, in der die Ehepartner unzufrieden sind, sinkt. Nach den 68er-Jahren wurde in den Ausbau der Sozialsysteme, die Unterstützung von belasteten Familien und die Qualität der außerfamiliären Unterbringung investiert, da deutlich wurde, dass es, wenn ein Großteil der Erziehungsaufgaben allein auf den Kernfamilien lastet, notwendig wird, Familien intensiver zu unterstützen, die ihre Erziehungsaufgaben aus unterschiedlichen Gründen überdauernd oder punktuell nicht ausreichend gut erfüllen können. Deshalb fällt die Entwicklung der Familientherapie interessanterweise einerseits in eine Phase, in der sich die Sozialarbeit/Sozialpädagogik extrem professionalisiert und ausgebaut wurde sowie andererseits in eine Hochphase der Antipsychiatrie-Bewegung (Cooper 1971; Foucault 1993), sodass es bei den Bestrebungen, psychisch kranke Menschen besser in die Gesellschaft zu integrieren naheliegend war, sich auch intensiver mit deren Familien zu beschäftigen.

Aus Perspektive der psychodynamischen Therapie kann man von Alfred Adler (Adler 2007–2010) ausgehend und über Erich Fromm (Fromm 1998) und Harry S. Sullivan (1983) sowie insbesondere Karen Horney (Horney 1975) eine Entwicklung sehen, dass dort auch aus der Psychodynamik heraus eine Hinwendung zum Erleben und Selbstwert in reale Interaktionen stattfand. Verschiedene Pioniere der Familientherapie, die ursprünglich einzeltherapeutisch arbeiteten, begannen Familien zu Therapien mit einzuladen, als sie feststellten, dass es für die Entwicklung des Patienten wichtig ist, die Familieninteraktion zu verbessern (Ackermann 1958; Bowen 1966; Satir 2003; Selvini-Palazzoli 2003). Diese beeindruckenden Fallgeschichten zeigen eindrücklich, welche Entwicklung der systemische Ansatz seither genommen hat und welche eigenen Erfahrungen die Begründer der Familientherapie motivierten. Die Unterscheidung von unterschiedlichen familientherapeutischen Schulen ist einerseits sehr wichtig, weil dies die parallele historische Entwicklung der Familientherapie und ihrer Vertreter aufzeigt und helfen kann, die einzelnen Interventionen in ein theoretisches Netzwerk einzuordnen. Andererseits ist es eher eine theoretisch-akademische Unterscheidung, da die Protagonisten der einzelnen Familientherapieschulen bereits sehr früh intensiv zusammengearbeitet und ihre Methoden kombiniert und gemeinsam optimiert haben. Aus didaktischen Gründen ist es dennoch sinnvoll, die einzelnen familientherapeutischen Schulen in ihrer Reinform vorzustellen, wohlwissend, dass heute in systemischen Therapieausbildungen zumeist eine Kombination von verschiedenen familientherapeutischen Modellen vermittelt wird.

Strukturelle Familientherapie

„Was ist schon eine kindliche Neurose gegen zwei Erwachsene, die sich einig sind.“

Salvador Minuchin (1921–2017)

Die strukturelle Familientherapie wurde von Salvador Minuchin (Minuchin et al. 1967, 1981; Minuchin 1997; Minuchin und Fischman 1983) aus seiner Arbeit mit Familien aus den Slums (Minuchin et al. 1967) und psychosomatischen und anorektischen Patienten entwickelt (Minuchin et al. 1981). Die strukturelle Familientherapie beruht auf einer sehr genauen Analyse der Kommunikationsstrukturen und Grenzen innerhalb eines Familiensystems und seiner Subsysteme, verbunden auch mit der Annahme, dass eine Familie auf einem hohen Funktionsniveau über klare und doch noch flexible Außen- und Generationsgrenzen sowie eine starke Elternebene verfügt. Minuchin wurde in Zeiten, in denen sich Familienkonstellationen ändern, teilweise wegen seines auf den ersten Blick sehr traditionellen Familienbildes kritisch hinterfragt, wobei es gerade bei eher untypischen Familienkonstellationen und Patchworkfamilien besonders wichtig ist, die Außengrenzen und Verbindungen der Familiensubsysteme und die Elternebene gut zu definieren sowie gemeinsame Leitlinien in der Kindererziehung festzulegen, weshalb seine Konzepte gerade dort relevant sein können und gar nicht primär von konservativen oder gar patriarchalen Vorstellungen ausgehen.

Basis ist es, diese Kommunikationsmuster der Familie im Allgemeinen, aber insbesondere auch beim konkreten Umgang mit der Symptomatik, zu analysieren. Hierfür hat die Arbeitsgruppe um Minuchin eine Methodik für die grafische Darstellung entwickelt, Subsysteme mit der Qualität und Intensität der einzelnen Beziehungen mit allfälligen offenen und verdeckten Konflikten und Koalitionen grafisch darstellen zu können (Minuchin und Fischman 1983; Abb. 1).

Das therapeutische Team erstellt für sich selbst nach einer solchen Diagnostikphase Hypothesen auf, welche spezifischen dysfunktionalen Strukturen sich in einer Familie entwickelt haben, die mutmaßlich zur Ausbildung und Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen.

Diese Hypothesen werden dann geprüft und es wird insbesondere analysiert, ob sich diese Strukturen beim Umgang mit der Symptomatik deutlicher zeigen. Bei Familien mit anorektischen Familienmitgliedern ließ Minuchin die Familie in der therapeutischen Sitzung gemeinsam in seiner Klinik essen. Bei Jugendlichen mit regelbrechendem Verhalten machte er sich ein sehr deutliches Bild davon, welches Verhalten die Jugendlichen genau zeigten und wie die Eltern ihre Erwartungen formulierten und auf das Fehlverhalten oder Alternativerhalten reagierten, um dann ganz gezielt die Interaktionsmuster in der Familie im Umgang mit dem regelbrechenden Verhalten zu verändern, z. B. indem beide Eltern gemeinsam Regeln festlegten, Konsequenzen aussprachen und das Einhalten von Regeln auch gemeinsam verstärkten.

Die Intervention besteht darin, dass der Therapeut die Kommunikationsstrukturen und Beziehungen in der Familie gezielt verändert und funktionaler gestaltet, indem er mit dem Familiensystem interagiert. Alte Strukturen und Interaktionsmuster sollen erschwert und potenziell funktionalere Interaktionen gezielt in den Sitzungen und darüber hinaus gefördert werden. Wenn z. B., was häufig zu beobachten ist, die Elternebene durch verdeckte Konflikte zwischen den Eltern geschwächt ist, macht es Sinn, die Eltern gezielt gemeinsam anzusprechen. Nicht selten zeigten sich in den Interaktionen rund um das Symptom, dass die Eltern sich zwar bewusst sind, dass es wichtig ist an einem Strang zu ziehen, sich aber dennoch gegenseitig in ihren Bemühungen immer wieder behindern. Diese Form der gegenseitigen Schwächung ist den Eltern oft gar nicht voll bewusst und muss gemeinsam mit dem Therapeuten herausgearbeitet werden, wobei der Fokus nicht primär auf dem Verstehen der dysfunktionalen Muster, sondern auf den Aufbau von alternativen und effektiveren Interaktionsmustern zwischen beiden Eltern, bezogen auf das Symptomverhalten, gelegt wird. Beispielsweise ist es oft der Fall, dass ein Elternteil eine Intervention forcierte und ein anderer ihn dafür kritisierte (zu streng, zu wenig Verständnis für das Kind) und sich damit mit dem Kind verbündete. Hier könnte das therapeutische Team die Eltern auffordern, gemeinsam miteinander zu diskutieren und fest zu vereinbaren, wie sie zukünftig mit diesen Situationen umzugehen gedenken und sie bitten, dem Kind dann das Ergebnis gemeinsam zu vermitteln.

Der Therapeut kann auch gezielt versuchen, Beziehungen über Hausaufgaben zu verändern oder Koalitionen aufzulösen, indem z. B. Vater und Tochter, die sonst ein eher distanziertes Verhältnis haben, etwas gemeinsam unternehmen sollen oder dass ein Kind, dass den alleinigen Verbleib im Kindergarten verweigert und mit der Mutter in einer sehr engen symbiotischen Beziehung steckt, erstmal vom Vater in den Kindergarten gebracht wird.

Entwicklungsorientierte Familientherapie

„Ich glaube daran, dass das größte Geschenk, das ich von jemandem empfangen kann, ist, gesehen, gehört, verstanden und berührt zu werden. Das größte Geschenk, das ich geben kann, ist, den anderen zu sehen, zu hören, zu verstehen und zu berühren.“

Virginia Satir

Nach Virginia Satir (Satir 2003; Satir und Baldwin 2004; Bandler et al. 2002; Ullrich und Bosch 2000), in ihrem stark humanistisch geprägten Ansatz, resultieren Interaktionsprobleme in Familien vorwiegend in Selbstwertproblemen und Unsicherheit der einzelnen Familienmitglieder sowie den damit zusammenhängenden inkongruenten Kommunikationsstrukturen. Ihr Ansatz setzt primär darin an, den Selbstwert der einzelnen Familienmitglieder zu stärken und die kongruente Kommunikation zwischen den einzelnen Familienmitgliedern zu fördern. Unter kongruenter Kommunikation versteht Satir eine Kommunikationsform, die den Inhalt beachtet, aber eben auch sensibel und respektvoll auf seine eigenen Bedürfnisse und die Bedürfnisse des Kommunikationspartners eingeht und für deren Selbstwert und den Emotionsausdruck förderlich ist. Satir geht davon aus, dass Menschen, ausgelöst durch eine Lerngeschichte, geleitet von Selbstwertmängeln und Unsicherheit, in Belastungssituationen in bestimmte, relativ stabile Kommunikationsmuster verfallen. Diese Kommunikationsmuster können sowohl zu einem herablassenden, angreifenden als auch einen unterwürfigen Kommunikationsverhalten oder eben auch zu übertriebenem Intellektualisieren ohne emotionale Beteiligung führen (Satir und Bosch 2013). Zudem beschreibt Satir auch einen Kommunikationsstil, der neben den beteiligten Personen auch den Inhalt und Kontext häufig vernachlässigt bzw. von diesem immer wieder ablenkt, das Thema wechselt, diesen missversteht etc. (Satir und Bosch 2013).

Die familientherapeutischen Interventionen versuchen mit großer Wertschätzung und therapeutischer Sensibilität vorzugehen, um einen Austausch über belastende Themen und damit verbundene Wünsche an die anderen Familienmitglieder und dabei auch individuelle Blockaden, die vielleicht auch aus Erfahrungen im Herkunftssystem oder im Umfeld der Familie entwickelt wurden, zu lösen und zu thematisieren. Eine gewisse Katharsis, indem auch die Bezogenheit und die Liebe zwischen den Familienmitgliedern und die unerfüllten Bedürfnisse einzelner Mitglieder sichtbar werden, ist erwünscht und wird gefördert.

Wichtige Techniken, die den emotionalen Austausch zwischen den Familienmitgliedern fördern und alle Beteiligten für die Bedürfnisse der einzelnen Familienmitglieder sensibilisieren, sind neben dyadischen und triadischen Fragetechniken auch das Rollenspiel und vor allem die Skulpturarbeit, in welcher das Erleben der einzelnen Familienmitglieder durch eine Symbolisierung seiner Position in der Familie sichtbar und auch emotional für alle Mitglieder nachvollziehbar gemacht wird.

Wegen des starken Fokus auf die Begleitung von emotionalen Prozessen, ist es nach Satir entscheidend, einen Auftrag von der ganzen Familie für jeden Interventionsschritt zu erhalten. Eine große Sensibilität der Therapeuten im Umgang mit den Gefühlen der einzelnen Familienmitglieder ist eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Familientherapie. Um diese Sensibilität und emotionale Kompetenz bei den Therapeuten zu fördern, legte Virginia Satir in ihrem Ansatz auch sehr viel Wert auf eine umfassende Selbsterfahrung der Therapeuten. Im deutschsprachigen Raum hat Maria Bosch (Ullrich und Bosch 2000) den entwicklungsorientierten humanistischen Ansatz innerhalb der Familientherapie vorangetrieben. Auch die Phasische Familientherapie von Carol Gammer (2007) sowie die von der Gestalttherapie inspirierten Ansätze von Walter Kempler (1989) und Jesper Juul (2015) sind am ehesten den entwicklungsorientierten Familientherapien zuzuordnen bzw. gehen auf diesen zurück.

Strategische oder direktive Familientherapie

„Das Wichtigste an einer erfolgreichen Therapie ist, dass man am Anfang der Therapie ein lösbares Problem als Therapieziel definiert.“

Jay Haley (1923–2007)

Die strategische oder direktive Familientherapie (Haley 1985, 1987) geht im Wesentlichen davon aus, dass die Symptombildung bereits einen sinnvollen Lösungsversuch der Familie für ein dahinterstehendes Problem darstellt. Es ist daher wichtig, einerseits diese Lösungsversuche zu würdigen, andererseits für das Problem, welches hinter dem präsentierten Problem/Symptom steht, alternative Lösungswege aufzuzeigen bzw. Wege, die in diese Sackgasse führen, zu verunmöglichen. Die Interventionen in dieser Therapieform sind sehr vielfältig, kreativ und teilweise denen von Minuchin und Satir nicht unähnlich, indem versucht wird, die Kommunikation in den Familien zu verbessern. Andererseits gehen Haley (1985, 1987) und seine Schüler aber auch relativ direktiv vor und arbeiten viel mit Verhaltensverschreibungen sowie teilweise auch mit lästigem, die Geduld herausforderndem und belastendem, fast ein wenig quälendem Verhalten (engl. „ordeal therapy“), mit welchem letztlich Symptome verunmöglicht werden (Haley 2014). Vielen dieser strategischen Verhaltensschreibungen dienen aber dazu, den Blick auf das Problem oder die Architektur der Familie zu verändern, z. B. indem der Vater Aufgaben für die Mutter übernimmt etc. Somit finden sich hier auch viele Parallelen zu den Ansätzen von Minuchin (Abschn. 3.1).

Die strategische Familientherapie weist im Aufbau und in seiner genauen Analyse des systemischen Nutzens des Problemverhaltens auch viele Parallelen zum Mailänder Modell auf.

Mailänder Modell

In Mailand bildete sich ein sehr aktives familientherapeutisches Team um die psychoanalytisch ausgebildeten Ärzte und Psychologen Mara Selvini-Palazolli, Gianfranco Cecchin, Luigi Boscolo und Giuliana Prata (Selvini-Palazzoli et al. 1977, 1981; Boscolo et al. 1988), die sehr intensiv zusammen und insbesondere mit Familien mit Jugendlichen und Adoleszenten mit schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen (schizophrene Erkrankungen und Essstörungen) arbeiteten. Die Familien reisten oft aus ganz Italien an, um sich am Mailänder Institut behandeln zu lassen.

Aus dem Mailänder Modell sind sehr viele bedeutsame Innovationen für die Familientherapie hervorgegangen, wie die Perfektionierung des zirkulären Fragens, die Bedeutung von therapeutischen Briefen und als Bekannteste, die paradoxe Intervention, welche die therapeutische Welt elektrisierte. Eine paradoxe Intervention enthält eine Umdeutung/Reframing des Symptoms, eine paradoxe Intervention und natürlich eine Symptomverschreibung (Shoham-Salomon et al. 1989).

In systematischen Reviews haben sich paradoxe Interventionen als wirkungsvoll erwiesen (DeBord 1989). Trotzdem werden sie heute in der alltäglichen klinischen Praxis nur extrem selten angewendet, waren aber wohl für die Entwicklung der systemischen Therapie sehr bedeutsam, da die paradoxe Intervention die zentralen Konzepte der systemischen Therapie gewissermaßen in einer sehr effektiven und eindrücklichen Intervention vereint.

Bei der Reflexion der immensen Wirkung, die das Mailänder Modell mit seinen spektakulären Fällen erreichte, sollte bedacht werden, dass das Team mit Einwegspiegeln arbeitete, die von sehr renommierten Therapeuten nochmals live von ihren Kollegen supervidiert wurden und das ganze Team das gesamt therapeutische Vorgehen und insbesondere die zentralen Interventionen eng miteinander abstimmte. Der immense Aufwand und die Sorgfalt, der respektive die pro Fall betrieben wurde, sowie das Prestige, das das Mailänder Team sich nicht nur in Italien erarbeitet hatte, waren sicher auch ein Grund für den Erfolg der paradoxen Intervention. Die Wirkung einer paradoxen Intervention in einem solchen Setting ist vermutlich kaum mit einer ähnlichen Intervention eines „gewöhnlichen“ Familientherapeuten in einem klinischen Alltagssetting zu vergleichen (Bosch 1984). Selvini-Palazolli selbst merkte auch an, dass sie den Eindruck hatte, dass sich der Erfolg der paradoxen Interventionen abschwächte, nachdem die Methode immer bekannter und nicht nur in der systemischen Fachwelt, sondern auch in der breiteren Öffentlichkeit diskutiert wurde (Selvini-Palazzoli et al. 1977).

Psychoanalytisch geprägte Familientherapie

Im deutschsprachigen Raum ist die Entwicklung der psychoanalytisch geprägten Familientherapie sehr eng mit den Werken von Horst Eberhard Richter (1975, 2012) und Helm Stierlin (1982, 2006) verknüpft. Beide durchliefen ursprünglich eine klassische psychoanalytische Ausbildung, setzten sich dann aber kritisch mit der psychoanalytischen Neurosenlehre auseinander und betonten, ähnlich wie Alfred Adler (2007–2010) und Harry Stack Sullivan (1983), den Einfluss von realen Sozialisationserfahrungen und den Umgang mit kindlichen Bedürfnissen in der Familie auf die Symptombildung stärker. Horst Eberhard Richter sensibilisierte sehr für unbewusste Kommunikationsmuster und Atmosphären, die es dem Kind unmöglich machen, Bedürfnisse unmittelbar zu zeigen und auszuleben, was dazu führen kann, dass sich „neurotische“ Interaktionsmuster und letztlich auch kinder- und jugendpsychiatrische Symptome entwickeln.

Helm Stierlin hat mit seinen Konzepten zur bezogenen Individuation und der Delegation auch international viel zur Entwicklung der Familientherapie beigesteuert.

Das Konzept der bezogenen Individuation beschreibt es als eine wichtige Entwicklungsaufgabe eines Familiensystems, die Ablösung eines Adoleszenten zu begleiten, die Heranwachsenden auf ein selbstständiges Leben vorzubereiten und die Beziehung zu einem erwachsenen Kind neu zu definieren. Auf Seiten der Eltern bedeutetet es auch, sich der Verantwortung bewusst zu sein, dass eine wesentliche Aufgabe der Elternschaft auch darin besteht, die Jugendlichen auf ein selbstständiges Leben vorzubereiten und Schritte in Richtung Autonomie zu fordern und zu fördern. Auf Seiten des Kindes bedeutet es, einen eigenen Weg für sein Leben zu entwickeln und sich mit den Prägungen aus dem Elternhaus auseinanderzusetzen.

In einem solchen komplexen emotionalen Prozess der bezogenen Individuation steckt eine hohe Ambivalenz, die aufgelöst werden muss. Eine Entwicklungsaufgabe verlangt von allen Beteiligten, dass sie für sich neue Aufgaben und Wege finden, wie sie ihre eigenen Beziehungsbedürfnisse befriedigen, welche bisher im Familiensystem in einer gewohnten Art und Weise adressiert werden konnten. Viele transgenerational belastete Familien fordern diese Phasen der Veränderung und Ambivalenz zwischen Weiterentwicklung extrem heraus und erhalten einen Status quo. Es zeigt sich, dass es ihnen nicht gelingt, das Bedürfnis nach Bindung und Autonomie in Einklang zu bringen und die Jugendlichen entweder zu schnell scheinselbstständig werden und die Beziehung zum Elternhaus (Überbetonung zentrifugale Kräfte) vorschnell teils konflikthaft verlassen oder diese Schritte unterlassen und sich nicht ablösen können (Überbetonung zentripetaler Kräfte). Aus beiden Formen der suboptimalen Ablösung entwickeln sich dann Symptome und die Heranwachsenden scheitern an wichtigen Entwicklungsaufgaben. Nicht selten entstehen Wellenbewegungen und Teufelskreise, in denen die Eltern nach „Fehlverhalten“ der Heranwachsenden und mit der wahrgenommenen eigenen Überforderung, diese hinauswerfen oder einweisen, nur um sie dann später wieder mit schlechtem Gewissen wieder aufzunehmen, wenn eine bezogene Individuation weder für Eltern noch Heranwachsende gelingt.

Die intergenerationelle Delegation kann auch im Rahmen der bezogenen Individuation eine Rolle spielen. Sie kommt aber in fast allen Familiensystemen in milderen Formen vor (Stierlin 1982), da es völlig normal ist, dass Eltern eigene Vorstellungen, Wünsche und Bedürfnisse auf ihre Kinder projizieren. Problematisch wird es, wenn diese starr, subtil und unbewusst erfolgen und die Beziehungen und Freiheiten der Kinder einschränken oder die Kinder überfordern und dadurch unter Umständen zu Belastungen führen können.

Insbesondere das Konzept der bezogenen Individuation wird als Entwicklungsaufgabe in der Diskussion um die Adoleszenz- oder Transitionspsychiatrie (Fegert et al. 2015) eine größere Bedeutung erlangen, schließlich entstehen gerade viele schwere psychische Erkrankungen im jungen Erwachsenenalter und beeinträchtigen die soziale Teilhabe nachhaltig.

Die Entwicklung psychodynamischer und transgenerationaler psychodynamischer und systemischer Konzepte wurde nicht nur im deutschsprachigen Raum vorangetrieben. Parallel dazu arbeiteten auch Ivan Boszormenyi-Nagy und Spark (2006) Ideen über die unsichtbaren transgenerationalen Loyalitätsbindungen in Familien aus.

Lösungsorientierte Familientherapie

„It is simple, but not easy.“

Steve de Shazer

Die konsequente Anwendung der Theorie der Äquifinalität führt dazu, dass es zur Lösung eines Problems eigentlich müßig ist, sich mit dessen potenziellen Ursachen herumzuschlagen, da man diese nie mit Sicherheit finden wird. Auch die philosophischen Ansätze von Ludwig Wittgenstein (2003) gehen davon aus, dass Lösungen und Probleme einer unterschiedlichen Logik und Sprachduktus folgen. Die Ursachensuche und die damit verbundene Defizitorientierung wirken sich aber eher negativ auf den therapeutischen Prozess, die Interaktion zwischen Therapeuten und Klienten sowie vor allem die Therapiemotivation, Selbstwirksamkeit und den Selbstwert des Klienten und seiner Familie aus.

Unter diesen Prämissen haben Steve de Shazer (1997, 1999) und seine Frau Kim Insoo Berg (De Jong und Berg 2014; Berg 2015) in Milwaukee einen therapeutischen Ansatz für die Kurztherapie und Beratung entwickelt, der sowohl mit Familien als auch in der Einzeltherapie praktiziert werden kann.

Zentrale Intervention dieser Therapieform ist die sog. Wunderfrage („Stellen Sie sich vor, es wäre ein Wunder geschehen und Ihr Problem ist morgen plötzlich weg. Woran würden Sie das bemerken, was wäre genau anders …), welche den Fokus auf Verbesserung legen und es einerseits erlauben, sehr detailliert zu reflektieren, was sich verändert hat, wenn man sein Ziel erreicht hat, wie sich das anfühlt und welche Fertigkeiten und systemischen Veränderungen sich dann zeigen. Andererseits lassen sich auch konkrete Hindernisse identifizieren, die man ebenfalls als neues Problem erkennt und mit dem Problemlöseansatz analysiert und angeht. Eine andere sinnvolle Technik im Therapieverlauf ist es, die Fortschritte in der Therapie oder auch schon vor der Anmeldung mit Skalierungsfragen zwischen 0 und 10 zu erfragen (0 wäre das Problem ist völlig verschwunden, 10 wäre die maximal vorstellbare Problemausprägung). Wichtig ist es dabei, die Fragen so zu formulieren, dass es auch einen Negativ-Pol gibt und die Werte des Klienten für die Problemausprägung nicht bei 10 sind, sodass man auch analysieren kann, welche Fertigkeiten der Klient hat, dass das Problem bei ihm nicht ganz so stark ausgeprägt ist. Im Therapieverlauf kann diese Skala dann immer wieder reflektiert werden, und es kann analysiert werden, welche Ressourcen noch aktiviert und aufgebaut werden müssen, um beispielsweise den Schritt von 3 auf 4 oder 5 zu schaffen.

Dieser radikale lösungs- und ressourcenorientierter Ansatz hat eine immense Bedeutung im gesamten psychosozialen Bereich erlangt, weil er den Blick auf und die Haltung gegenüber den Klienten verändert und die Fachkräfte für deren Kompetenzen und Stärken sensibilisiert. Die viel deutlichere Wahrnehmung der Ressourcen der Familien kann dann für den gesamten Hilfsprozess genutzt werden und führt oft dazu, dass weitere Ressourcen wahrgenommen und aufgebaut werden können, da sich die Motivation und therapeutische Aktivität der Familien erhöht und den therapeutischen «Widerstand» reduziert.

„Worauf man schaut, dass wird mehr.“

Wolfgang Burr

Solche Ansätze werden daher auch zunehmend in verschiedenen psychosozialen Bereichen eingesetzt und adaptiert, insbesondere in stationären Settings in Kliniken und vor allem in der Jugendhilfe (Durrant 2015; Walter 2001). In einigen Regionen wurde der Kinderschutz z. B. mit dem sog. Signs-of-Safety-Ansatz (Turnell und Edwards 1999) integriert.

Ein nicht zu vernachlässigender positiver Aspekt dieser lösungsorientierten Arbeit und Haltung besteht auch in deren psychohygienischen Wirkung für die psychosozialen Fachkräfte. Diese verlassen abends ihr Büro in einer anderen Stimmung und mit einem anderen Energieniveau, wenn sie den Tag damit verbracht haben, kompetenten Menschen dabei zuzuhören, welche Fortschritte sie erzielt haben, welche Ressourcen sie einsetzen und welche Lösungen sie gefunden haben, als wenn man sich den ganzen Tag lediglich mit den Problemen und Schwierigkeiten von Patienten mit vielfältigen Defiziten beschäftigt hat.

Bei aller Begeisterung für den lösungsorientierten Ansatz ist es aber entscheidend, sich zu vergegenwärtigen, dass die Voraussetzungen für die gemeinsame Problem- und Lösungsdefinition gegeben sind und der Klient sich emotional mit seinem individuellen Problem vom Therapeut gut verstanden, ernstgenommen und emotional validiert fühlt. Wenn es nicht gelingt, eine vertrauensvolle, emotional bezogene Arbeitsbeziehung aufzubauen, wird dieser Ansatz nicht zum gewünschten Erfolg führen, weshalb schon Steve de Shazer und Insoo Kim Berg verschiedene Stadien der Therapiemotivation und der Entwicklung der therapeutischen Beziehung unterscheiden. Sie differenzieren zwischen Besucher, Kläger und Kunden. Der Besucher hat noch gar kein echtes Anliegen, der Kläger sucht die Schuld für sein Problem vor allem bei den Anderen und lediglich der Kunde ist bereit, an seinen Problemen zu arbeiten. In der kinder- und jugendpsychiatrisch/-psychotherapeutischen Praxis hat man es zu Behandlungsbeginn noch recht häufig mit Familien zu tun, die gerne über die Anderen klagen („Erst seit XY den neuen Lehrer hat, haben wir die Probleme…“). Die Kunst besteht oft darin, diese Familien zu einer aktiven Mitarbeit an Problemlösungen zu aktivieren, indem sie dafür gewonnen werden, die Dinge zu ändern, die gemeinsam geändert werden können.

Multifamilientherapie

Der Multifamilientherapieansatz (Asen und Scholz 2017) kombiniert auf sehr elegante Weise die Vorteile von Gruppentherapien und Familientherapien. Viele Familien, die mit psychischen Problemen eines oder mehrere Familienmitglieder konfrontiert sind oder ähnliche belastende Erfahrungen gemacht haben, sind oft sehr isoliert und es ist sehr schambesetzt, über solche Themen zu sprechen. Die eigentliche Therapie sieht so aus, dass das therapeutische Team immer wieder verschiedene Aufgaben stellt, die die Familien entweder für sich oder in verschiedenen Konstellationen lösen oder diskutieren müssen und die Ergebnisse dann immer wieder im Planum vorgetragen werden, wo sie dann von den anderen Therapeuten besprochen werden.

Hier ist es eine logische Intervention, Familien mit ähnlichen Erfahrungen zusammen zu behandeln, sodass diese die Erfahrung machen, dass andere Familien ähnliche Probleme haben (Universalität des Leids) und sie gegenseitig von den verschiedenen Lösungsansätzen der anderen Familien profitieren können (Lernen von anderen Copingmodellen). Auch für die behandelnden Familientherapeuten sind Familien, die im Behandlungsprozess bereits weiter fortgeschritten sind und seine Interventionen unterstützen, eine Entlastung und es ist auch zeitökonomisch, mehrere Familien gemeinsam zu behandeln, anstatt mehrmals dieselben Inhalte mit jeder Familie einzeln zu bearbeiten.

Der große organisatorische Aufwand zahlt sich aus, weil die Familien durch den Kontakt zu anderen Familien etwas bekommen, was ihnen professionelle Helfer in ähnlicher Art und Weise und Emotionalität auch mit wesentlich mehr Ressourceneinsatz für die einzelne Familie nicht vermitteln können. Zudem können nachhaltige Netzwerke im Selbsthilfebereich aufgebaut werden.

Entwicklung von Familientherapie zur systemischen Einzeltherapie – Familientherapie ohne Familie

Vor allem durch den lösungsorientierten und narrativen Ansatz (De Shazer 1997; Berg 2015; Furman 2017) und das Motivational Interviewing (Miller und Rollnick 2015) entwickelten sich immer mehr einzeltherapeutische Therapieformen im Rahmen der systemischen Theorie. Zudem wurden aber auch traditionelle familientherapeutische Techniken und Konzepte vermehrt in der Einzeltherapie angewendet (Weiss 2008). Ursprünglich starre Konzepte, wie die Notwendigkeit immer mit dem ganzen System zu arbeiten, lockerten sich dahingehend, dass es wünschenswert und empfehlenswert wäre, alle Beteiligten einzubeziehen. Gerade unter dem diagnostischen Aspekt und der Tatsache, dass eine Familiensitzung einen sehr wichtigen Anstoß geben kann und sehr viele Entwicklungen in der Zeit zwischen den Sitzungen stattfindet, ist und bleibt es dennoch wünschenswert, möglichst oft mit der ganzen Familie zu arbeiten.

Kritische Auseinandersetzung mit Diagnosen und Weiterentwicklung der systemischen Familientherapie

Durch das kritische Hinterfragen von zentralen Rahmenbedingungen der Art und Weise wie medizinische Versorgung und insbesondere (Kinder- und Jugend-)Psychiatrie praktiziert wurde, hat die systemische Familientherapie sehr viel zur Entwicklung des Faches beigetragen, sich aber natürlich auch Kritik ausgesetzt. Die Wurzeln im Konstruktivismus, der Systemtheorie und auch in Teilen in der Antipsychiatrie-Bewegung sowie das Infragestellen des Sinns von Diagnosen trugen sicher auch dazu bei, dass die systemische Therapie im Beratungskontext eine viel weitere Verbreitung gefunden hat als im medizinischen, insbesondere im erwachsenenpsychiatrischen Bereich.

In den letzten Jahren fand eine deutliche Öffnung hin zum Umgang mit psychiatrischen Diagnosen statt. Diese Öffnung erfolgte nicht nur auf Grund des gesundheitspolitischen Drucks und dem Wunsch, als Heilverfahren anerkannt zu werden (von Sydow et al. 2007; Lieb 2014a), sondern auch aus dem wissenschaftlichen Interesse heraus, ein systemisches Verständnis für die Ätiologie von (kinder- und jugend-)psychiatrischen Erkrankungen zu entwickeln und daraus dann auch spezifische systemtherapeutische Interventionsformen abzuleiten (Rotthaus 1998; von Schlippe und Schweizer 2016; Ruf 2015; Lieb 2014a, b). Die systemtherapeutische Haltung, sich Zeit zu nehmen den Umgang mit und die Vorstellung von Diagnosen mit den Familien zu erläutern, diese als Experten wertzuschätzen und darauf zu achten, die Selbstwirksamkeit der Betroffenen im Umgang mit den Symptomen und den Gedanken zu stärken, ist für jede Art von psychotherapeutischer Psychoedukation sinnvoll und nützlich.

Wissenschaftliche Evaluation der systemischen Familientherapie

Die Familientherapie war sehr offen für wissenschaftliche Evaluationen und hat schon sehr früh begonnen, einerseits familiäre Kommunikation, aber eben auch die Effizienz und Effektivität der Familientherapie zu erforschen. Bereits Minuchin hat seine Anorexiebehandlungen und Familientherapien evaluiert. Viele seiner Ansätze sind ja heute auch deswegen Bestandteil der leitlinienorientierten Behandlungen dieser Störungsbilder. Beispielsweise entwickelte das Maudsley Hospital einen Behandlungsansatz für Essstörungen der familientherapeutische mit verhaltenstherapeutischen Interventionen kombinierte (Lock et al. 2002). Es zeigte sich, dass diese Kombinationsbehandlungen einem primär individualpsychologischen, verhaltenstherapeutischen Vorgehen überlegen sind (Lock et al. 2010), weshalb eine leitlinienorientierte Behandlung von Essstörungen im Jugendalter familienzentrierte Interventionen beinhalten sollte (Nice 2017).

Die Systemtheorie hat auch eine eigene systemische Forschungstradition entwickelt, welche vor allem auch Kommunikationsformen und systemische Veränderungsansätze und den Anspruch hatte, auch systemische Konzepte in der Wahl der Methoden und Forschungsziele zu lehren (vgl. Ochs und Schweitzer 2012). Methodisch ist es natürlich ungleich viel schwerer, die familientherapeutische Arbeit im Vergleich zu einzeltherapeutischen Interventionen zu manualisieren und abzubilden, und es ist für traditionelle, lösungsorientierte systemische Forscher natürlich schon ein Widerspruch, einen identifizierten Patienten mit einer Diagnose zu benennen, dessen Probleme genau zu messen und die Reduktion dieses Maßes als alleiniges Outcome-Kriterium zu wählen. Um im Rahmen einer evidenzbasierten medizinischen Forschung berücksichtigt zu werden, müssen systemische Therapien eben auch mit nichtsystemischen Methoden evaluiert werden, was nun zunehmend realisiert wird.

Aktuelle Überblicksarbeiten und Metaanalysen trugen jeweils über 30 unabhängige, methodisch ausreichend gute Studien für die Behandlung von Störungen im Kindes- und Jugendalter zusammen (Carr 2018; Pinquart et al. 2016). Die durchschnittlichen Effektstärken lagen sowohl für kurzfristige als auch langfristige Effekte mit g = 0,5 mindestens auf dem Niveau von anderen Therapieverfahren für diese Störungsbilder. Besonders viele Studien bezogen sich auf den Umgang mit Störung des Sozialverhaltens und Substanzmissbrauch, es gibt aber zu fast allen kinder- und jugendpsychiatrischen Krankheitsbildern Wirksamkeitsnachweise für die systemische Therapie, wenn auch nicht immer aus RCT-Studien (von Sydow et al. 2006; Carr 2018).

Law et al. 2014 berichten in ihrer Metaanalyse von einer Effizienz und Effektivität von familienzentrierten Interventionen, die auf das Management von chronischen somatischen Krankheiten abzielen, wobei die 37 untersuchten Studien neben systemischen Ansätzen auch verhaltensorientierte Elterntrainings enthalten.

Es kann also zusammenfassend festgehalten werden, dass es für die systemische Therapie für die Behandlung von sehr vielen Störungsbildern suffiziente Wirksamkeitsbelege gibt und dass die Quantität und vor allem die Qualität der Forschung zur systemischen Therapie sich in den letzten Jahren immens weiterentwickelt haben.

Eine in der systemischen Forschung noch nicht ganz eindeutig gelöste Frage der Wissenschaft ist auch die, inwiefern die systemische Logik, dass zuerst eine Verbesserung der Familieninteraktion benötigt wird, um das Symptom zu reduzieren, oder ob nicht auch eine Reduktion der Symptomatik zur Verbesserung der Familieninteraktion beiträgt – ein klassisches Henne-Ei-Problem. Vermutlich beeinflussen sich in einer komplexen Transaktion Familieninteraktion und Entstehung, Aufrechterhaltung und Reduktion von Psychopathologie gegenseitig. Es ist aber auch eindeutig belegt, dass z. B. eine Medikation, die das Symptom lindert, auch zu einer Verbesserung der Familieninteraktion beiträgt (z. B. van der Veen-Mulders et al. 2018). In der Praxis sollten beide Bereiche adressiert werden und es stellt sich eher die Frage, ob man über die Verbesserung des Symptoms oder die Familieninteraktion leichter erste Erfolge erzielen kann.

Neuere systemisch-familientherapeutische Ansätze und deren Effektivität und Effizienz

In Anbetracht der Weiterentwicklung der systemischen Therapie und dem zunehmenden Druck, die Wirksamkeit von systemischen Interventionen gegenüber den Kostenträgern nachzuweisen, haben verschiedenen Autorengruppen ihre Therapiekonzepte immer besser manualisiert und ausgeklügelte Systeme aufgebaut, wie die Manualtreue auch in einem internationalen Einsatz sichergestellt werden kann. In der Regel vergeben die Anbieter Lizenzen, in denen sich die Anwender verpflichten, die Rahmenbedingungen einzuhalten und für eine grundlegende Ausbildung sowie einen Support in Form von Supervision, regelmäßigen Weiterbildungen und eine kontinuierliche Qualitätssicherung bezahlen zu müssen.

Diese systemischen Ansätze sind oft eine sehr effektive Kombination von verhaltensorientierten Interventionen mit systemischem Denken (Stärkung der Elternebene, Stärkung der elterlichen Präsenz, Verbesserung der Familieninteraktion) und einer intensiven Motivationsarbeit. Dies sind wichtige Gemeinsamkeiten, die alle diese Programme teilen.

In ihren Übersichtarbeiten und auch in der Vorlage zur Wirksamkeit der Familientherapie für den wissenschaftlichen Beirat „Psychotherapie in Deutschland“ wurde betont, wie wirksam die verschiedenen Ansätze der systemischen Familientherapie bei der Behandlung von delinquentem und regelübertretendem Verhalten sind (von Sydow et al. 2006; von Sydow et al. 2007; von Sydow 2012). Auch in neueren Analysen bescheinigen verschiedene Autorengruppen insbesondere vier manualisierten systemischen Therapieansätzen eine wissenschaftlich erwiesene Wirksamkeit und bestätigen damit die Überblicksarbeiten von anderen Arbeitsgruppen (Henggeler und Sheidow 2012; Carr 2018). Seit diesen Publikationen wurden vor allem zur multidimensionalen Familientherapie, multisystemischen Therapie und zur Multifamilientherapie noch einige methodisch gut ausgearbeitete Studien veröffentlicht, sodass diese neben vielen anderen Ansätzen, zu denen einzelne Untersuchungen vorliegen, die teilweise auch systemische und psychodynamische Ansätze kombinieren, die Basis der systemischen Forschungslandschaft darstellen:

Multifamilientherapie,
funktionale Familientherapie (Alexander und Parsons 1982; Sexton und Alexander 2006),
Brief Strategic Family Therapy (Szapocznik et al. 2003),
multidimensionale Familientherapie,
multisystemische Therapie (Henggeler et al. 1997).

Multifamilientherapie

Für die Multifamilientherapie gibt es inzwischen sowohl für die Begleitung von psychischen Erkrankungen als auch von sonstigen definierten Problemlagen Wirksamkeitsnachweise, wobei hier noch methodisch ausdifferenzierte RCT-Studien in größerer Zahl wünschenswert wären, insbesondere um die unspezifischen Gruppeneffekte von den Interventionen besser unterscheiden zu können (Gelin et al. 2018; Cook-Darzens et al. 2017).

Funktionale Familientherapie

Die funktionale Familientherapie wurde von Alexander und Mitarbeitern entwickelt und insgesamt in mehreren Studien evaluiert. Das Konzept und die ersten Studien zur funktionellen Familientherapie wurden bereits in den 1970er-Jahren publiziert (Parsons und Alexander 1973). Das Modell wurde dann aber um die Jahrtausendwende nochmals überarbeitet und erneut einer empirischen Überprüfung unterzogen (Waldron et al. 2001; Sexton und Alexander 2006), um sie besser zu standardisieren und manualisiert an verschiedenen Orten zu implementieren. Inzwischen ist sie an 21 Orten etabliert und es liegen methodisch sehr gute Studien mit jeweils über 1600 Probanden in Interventions- und Kontrollgruppen (Turner et al. 2017) sowie eine Metaanalyse, die 14 Studien zur funktionalen Familientherapie einbezog, vor. Die Ergebnisse der Metaanalyse erbrachten mittlere (Hartnett et al. 2017) bis moderate Effektstärken in Abhängigkeit der Zielgruppe und Evaluationskriterien (Weisman und Montgomery 2018) bezüglich Delinquenz und des Cannabiskonsums, meist im Vergleich zu unspezifisch behandelten Kontrollgruppen. Der Grad, mit dem sich der Therapeut an das Therapiemanual hält, hat in der Studie von Sexton und Alexander (2006) einen erheblichen Einfluss auf die Rückfallrate bezüglich Substanzkonsum und Straftaten. Die funktionale Familientherapie ist phasisch aufgebaut und besteht aus einer initialen Motivationsphase, einer Phase der Veränderung und einer Phase, in der die Ergebnisse auf andere Lebenswelten, insbesondere die Schule, generalisiert wurden (Tab. 1).

Tab. 1

Phasen der Funktionalen Familientherapie (Heekerens 2006)

	Frühe Phase: Engagement und Motivation	Mittlere Phase: Verhaltensänderung	Späte Phase: Generalisierung
Ziele der Phase	(Arbeits-)Bündnis entwickeln, Negativismus/Widerstand reduzieren, Kommunikation verbessern, Hoffnungslosigkeit minimieren, Drop-out-Potenzial reduzieren, Familienfokus entwickeln, Veränderungsmotivation erhöhen	Individuelle Veränderungspläne entwickeln und implementieren, Präsentiersymptomatik (Delinquenz) ändern, Beziehungsfertigkeiten (z. B. bei Kommunikation und Erziehung) aufbauen	Veränderung aufrechterhalten/generalisieren für Ressourcen im Gemeinwesen sorgen, die notwendig sind, um Veränderung zu stützen

Kurze strategische Familientherapie

Die kurze strategische Familientherapie (Brief Strategic Family Therapy, Szapocznik und Williams 2000) baut auf die Konzepte von Jay Haley (1985, 1987) und Salvador Minuchin (Minuchin et al. 1967; Minuchin 1997) auf und besteht aus 14 Familiensitzungen, die ähnlich, wie die funktionale Familientherapie in Phasen eingeteilt wurden. Es liegen bisher drei Wirksamkeitsnachweise durch methodisch gut konzipierte Studien, teils mit randomisiertem Design mit einem hohen Anteil an Jugendlichen mit hispanischen Hintergrund, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die verschiedene lokale Behandlungsangebote wahrnahmen (treatment as usual), und Gruppentherapieprogramme, die eine Reduktion der Verhaltensauffälligkeiten und des Drogenkonsums nachweisen (Santisteban et al. 1996, 2003; Szapocznik et al. 1989), vor, die die Familieninteraktionen verbessern und es besser gelingt, die Jugendlichen in den therapeutischen Angeboten zu halten. Im Vergleich zur einer Gruppentherapie in der Kontrollgruppe beendeten viel mehr Jugendliche ihre Behandlung mit der funktionalen Familientherapie (Santisteban et al. 2003).

Multidimensionale Familientherapie

Die multidimensionale Familientherapie wurde von Liddle und Kollegen (Liddle 2010; dtsch. Spohr et al. 2011) entwickelt, geht, ähnlich wie MST (multisystemische Therapie), von einem ökologischen Ansatz aus, bezieht neben der Familie auch das Umfeld des Jugendlichen in der Freizeit und in Schule/Ausbildung mit in die Behandlung ein und orientiert sich an den Ansätzen von Minuchin. Inzwischen findet die multidimensionale Familientherapie auch in Europa zunehmend Verbreitung (van der Pol et al. 2017). Sie teilt sich in eine Motivationsphase, die dem Aufbau von Motivation und dem Arbeitsbündnis dient (3–4 Wochen), einer Interventionsphase, in der an wichtigen Themen mit den unterschiedlichen Systemen gearbeitet wird (3–4 Monate), sowie einer Konsolidierungs- und Abschlussphase von 3–4 Wochen auf. Die Sitzungsfrequenz ist deutlich geringer als bei MST, passt sich aber den Bedürfnissen der Familie und der beteiligten Subsysteme an (Spohr et al. 2011). Überblicksarbeiten und Metaanalysen zu den 19 Wirksamkeitsstudien zur multidimensionalen Familientherapie erbrachten durchgängig kleine bis mittlere Effektstärken, wobei sie bei höherer Drogensymptombelastung erfolgreicher waren (van der Pol et al. 2017; Filges et al. 2018).

Multisystemische Therapie

Die multisystemische Therapie (MST) ist eine hoch intensive Form der aufsuchenden Familientherapie, die ursprünglich von Scott Henggeler und Kollegen für Familien mit Jugendlichen (12–19 Jahre), die die gesellschaftlichen, schulischen und familiären Regeln brechen und Delikte begehen, entwickelt wurde (Huey Jr. et al. 2004; Henggeler et al. 2009). MST wird als lizenziertes Behandlungsangebot von MST-Services betrieben. MST ist international weit verbreitet und wird in weltweit über 500 Teams in 16 Ländern mit jährlich 23.000 Familien durchgeführt (MST Services 2019). Die besondere Stärke von MST liegt darin, dass es evidenzbasierte psychotherapeutische Interventionen sehr effektiv mit lebensweltorientierten aufsuchenden Methoden kombiniert und die Probleme direkt dort löst, wo diese entstehen. Es gibt verschiedenen Adaptationen für spezifisches Klientel, z. B. Jugendliche mit sexuell übergriffigem Verhalten, für Jugendliche mit anderen psychischen Störungen, chronischen Erkrankungen, für junge Erwachsene, Jugendliche mit einer Intelligenzminderung, für jüngere Kinder, die in hoch belasteten Familien mit einem Vernachlässigungs- und Misshandlungsrisiko aufwachsen.

Multisystemische Therapie (MST)

MST ist ein lizenziertes und manualisiertes, aufsuchendes Behandlungskonzept (vgl. www.mst-services.org).
Die Behandlung erfolgt aufsuchend in der Lebenswelt der Klienten.
Der Fokus liegt auf der Befähigung der Eltern und Bezugspersonen sowie der Ressourcenaktivierung in der Lebenswelt der Familie.
Hohe Intensität der Behandlung (2–4 Sitzungen pro Woche), welche sich nach dem Bedarf der Familie richtet.
Rund um die Uhr ist die Erreichbarkeit des Therapeutenteams gewährleistet (Pikettdienst).
Die Behandlungsdauer pro Fall beträgt 3–5 Monate bei MST-Standard bzw. 6–9 Monate bei MST-CAN.
Die in der MST angewandten therapeutischen Techniken sind an sich lediglich eine sehr konsequente und sehr gut manualisierte Anwendung von altbekannten familientherapeutischen Konzepten der strukturellen Familientherapie (Minuchin 1997) und der strategischen Familientherapie (Haley 1985), ergänzt um äußerst wirkungsvolle verhaltenstherapeutische Methoden (Belohnungssysteme, Rollenspiele, soziale Kompetenztrainings etc.).
Das MST-Team übernimmt das Case-Management in Absprache mit der zuweisenden Behörde.
Als MST-Klient wird die gesamte Umgebung (Ökologie) des Jugendlichen oder Kindes betrachtet. Es werden folglich gegebenenfalls auch Freunde, Lehrer, Arbeitskollegen und Lehrmeister miteinbezogen.

MST-Therapeuten absolvieren zu Beginn ein fünftägiges MST-Training und werden durch die Teilnahme an vierteljährlichen Auffrischungskursen kontinuierlich weitergebildet. Für die Adaptation sind ebenfalls nochmal spezifische mehrtägige Trainings zu absolvieren. Ein weiteres für den Erfolg der MST entscheidendes Prinzip ist die sehr hohe Behandlungsintensität und der konzentrierte, gezielte Einsatz vergleichsweise vieler Ressourcen über einen genau definierten Zeitraum. Vermutlich erlaubt es nur eine zeitliche Begrenzung eine derartige therapeutische Intensität aufrechtzuhalten. Nur mit einer hohen Behandlungsintensität können familiäre Verhaltensmuster durchbrochen und eine nachhaltige Verhaltensänderung bei allen Beteiligten erreicht werden (Eigenheer et al. 2016; Henggeler et al. 2009).

Die Erweiterung MST-Kinderschutz MST-CAN (Rhiner et al. 2012; Schmid et al. 2017) bringt eine Vielfalt an evidenzbasierten Interventionen auch bei den hochbelasteten Eltern (kognitive Verhaltenstherapie, Familientherapie, Elterntraining) zum Einsatz. Es werden je nach Bedarf Interventionen zur Behandlung einer posttraumatischen Symptomatik, elterlichen Substanzmissbrauchs, ein Wutmanagement und ein Familienkommunikationstraining durchgeführt. Der erste Schritt, der bei allen Familien durchgeführt wird, ist eine genaue Analyse der Situationen, die zu einem höheren Misshandlungs- und Vernachlässigungsrisiko führen, um auf dieser Basis einen ausführlichen individualisierten Sicherheitsplan zu erstellen, der von allen Beteiligten unterschrieben wird.

Die MST und ihre Adaptationen gelten als eines der am besten evaluierten kinder- und jugendpsychotherapeutischen Konzepte. Es wurden inzwischen über 60 Studien durchgeführt und 130 peerreviewte Publikationen mit über 40.000 untersuchten Familien veröffentlicht. Viele Wirksamkeitsnachweise verfolgen die Familie über 20 Jahre nach und belegen auch dort noch eine geringere Delinquenz und höhere soziale Teilhabe als in den Kontrollgruppen (Sawyer und Borduin 2011; Schaeffer und Borduin 2005; Eigenheer et al. 2016). Außerdem liegen viele Studien aus unterschiedlichen Ländern vor, welche die Manualtreue und Therapeutenvariablen (z. B. Schoenwald et al. 2009) überprüfen, was sehr dafür spricht, dass es gelingt, MST weltweit in ähnlicher Art und Weise mit der gleichen Wirkung einzusetzen, wenn es unter Einhaltung der Trainings- und Lizenzbedingungen realisiert wird (MST Services 2019; Ogden et al. 2008).

Auch für das MST mit weiteren psychiatrische Problemlagen und im Kinderschutz sind die Ergebnisse sehr ermutigend (Bauch et al. 2022; Swenson et al. 2009; Hefti et al. 2018; Buderer et al. 2020).

In Metaanalysen und Übersichtsarbeiten werden durchwegs mittlere Effektstärken auch für das hochbelastete (Curtis et al. 2004; van der Stouwe et al. 2014). Eine aktuelle Studie fand allerdings keine Überlegenheit der MST im Vergleich zu einem ähnlich intensiven Management as usual, welches häufig auch eine Heimplatzierung in Kombination mit evidenzbasierten psychotherapeutischen Techniken einschloss (Fonagy et al. 2018). Allerdings war die Behandlungszeit mit MST deutlich kürzer und dieselbe Arbeitsgruppe hat auch schon Studien publiziert, die eine deutliche Überlegenheit von MST zu Kontrollgruppen zeigen (Butler et al. 2011).

Fazit zu den neueren Therapiestudien

Alle Autoren der aktuellen Metaanalysen gestehen der MST den höchsten Evidenzgrad zu (Carr 2018; von Sydow et al. 2013; Henggeler und Sheidow 2012; Bachmann et al. 2010; van der Sanden et al. 2014; van der Stouwe et al. 2014; Euser et al. 2015). Dabei muss aber auch gesehen werden, das MST eine außergewöhnlich intensive, mehrmonatige Behandlung mit drei Terminen pro Woche darstellt.

Die Interventionen der einzelnen oben beschriebenen Therapiekonzepte weisen sehr viele Parallelen auf und zielen auf den ersten Blick mit ähnlichen, primär systemtherapeutischen Interventionen auf Jugendliche mit ähnlichen Problemlagen ab. Viele evidenzbasierte systemische Interventionen zielen auf Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens und Substanzmissbrauch ab, weil die Familien und Kommunen bei diesen Störungsbildern einen besonders hohen Leidensdruck haben. Die verschiedenen Interventionen unterscheiden sich aber bezüglich ihrer Behandlungsintensität, Therapiedauer und Sitzungsfrequenzangeboten teils erheblich (insbesondere die MST ist mit drei Sitzungen in der Woche während 5 Monaten für die Adaptationen bis zu 9 Monaten sehr viel intensiver). Teils sind sie sehr ähnlich, haben sich aber an unterschiedlichen Orten voneinander unabhängig für spezifische Gruppen entwickelt. Gemeinsam ist allen, dass sie die elterliche Präsenz, Verantwortungsübernahme und Selbstwirksamkeit fördern, die Verstärkerbedingungen verändern, schulische und berufliche Perspektive stärken und Ressourcen außerhalb der Familie aktivieren. Alle der oben beschriebenen Konzepte erzielen im Vergleich zu Kontrollgruppen ähnliche Effekte. Genauere Analysen zeugen aber doch von einer spezifischeren Indikation und legen nahe, dass die Studien mit unterschiedlich schwer belasteten Jugendlichen durchgeführt wurden, was bei der Interpretation der Ergebnisse zu beachten ist (Eeren et al. 2018; Eigenheer et al. 2016).

Vergleichende Untersuchungen kommen daher zu dem nicht überraschenden Ergebnis, dass die wesentlich intensivere MST bei hoch belasteten Familien indiziert und dort auch deutlich erfolgreicher ist, insbesondere was „harte“ Kriterien wie die Legalprognose betrifft, wohingegen bei weniger belasteten Familien die funktionale Familientherapie ähnlich gute Ergebnisse mit weniger Sitzungen erbringen kann (Eeren et al. 2018).

Methoden der systemischen Familientherapie

Einzelne Methoden der systemischen Familientherapie sind auch für eine allgemeine Psychotherapie und eine gute kinder- und jugendpsychiatrische/-psychotherapeutische Versorgung sehr hilfreich und lassen sich problemlos in multimodale Behandlungspläne integrieren. Es handelt sich dabei um eine subjektiv kleine Auswahl aus einem sehr breiten Spektrum, die keinesfalls einen Anspruch an Vollständigkeit erhebt.

Joining und Kontraktarbeit

Die theoretischen Abhandlungen zum Beziehungsaufbau und zur Kontraktphase in verschiedenen familientherapeutischen Schulen sind von großer Bedeutung für alle Fachkräfte, die kinder- und jugendpsychiatrisch mit Familien arbeiten. Die Fähigkeit, aus den verschiedenen Erwartungen der einzelnen Familienmitglieder einen gemeinsamen, vom ganzen Familiensystem getragenen Auftrag herauszuarbeiten und möglichst sogar eine Verbesserung der Familieninteraktion in den Auftrag mit aufzunehmen, sich für jede neue Intervention immer wieder ein kleines «Ja, ich bin auf diesem Weg mit dabei» abzuholen, ist ein große Kunst und etwas, was die kinder- und jugendpsychiatrische/-psychotherapeutische Arbeit auch häufig anspruchsvoller macht als die Arbeit mit nur einem identifizierten Patienten in der Arbeit mit Erwachsenen. Simon und Rech-Simon (2018) vergleichen die Situation damit, dass man in ein Taxi steigt und jeder möchte anfangs an einen anderen Ort. Die bewusste Kleinschrittigkeit und Vorsicht, mit welcher die bekanntesten Familientherapeuten ihr Vorgehen immer verbal und nonverbal mit allen Beteiligen absichern, ist etwas, wovon jeder, der in der Therapie oder Beratung mit mehreren Personen arbeitet, sehr profitieren kann. Bei Problemen im Therapieverlauf zeigt sich leider häufig, dass es zu Beginn der Therapie nicht ausreichend gelungen ist, sei es auf Ebene des Patienten, der Eltern oder von bedeutsamen Dritte, einen Kontrakt für diese Interventionsebene zu schließen.

Systemische Perspektive

Die konsequente Einnahme einer systemischen Perspektive ist an sich schon eine sehr wertvolle Intervention, um mit einseitigen Zuschreibungen von Verhalten umzugehen, da man das Verhalten, das eine Beziehungen belastet, konsequent auf beide Partner bezieht und nicht mit dem Problemverhalten, sondern mit der Interaktion, die sich rund um dieses Verhalten beschäftigt.

„Beispiel“ Systemische Persektive

Mutter: Immer ist XY nur am Handy!

Therapeut: Wie können Sie XY helfen, das Handy mal wegzulegen?

Mutter: Keine Ahnung, wir haben ja schon alles Mögliche ausprobiert!

Therapeut: Was denken Sie, würde XY sagen, was ihm helfen könnte?

Mutter: Vielleicht, dass wir klare Regelungen für die ganze Familie treffen?

Therapeut an Mutter und vor allem XY: Welche Form von Regelung könnte hilfreich sein, den Streit ums Handy und Handyverbote zu vermeiden, …

Zirkuläres Fragen

Eine hervorragende Möglichkeit für die systemischen Zusammenhänge zu sensibilisieren ist es, Fragen zu stellen, in denen man Familienmitglieder nach Beziehungen oder Interaktionen zwischen anderen Familienmitgliedern befragt. Dies gibt viele neue Informationen zu Beziehungskonstellationen ohne zu werten und macht deutlich, wie bezogen das Verhalten aller Beteiligten aufeinander ist.

„Beispiel“ Zirkuläres Fragen

Therapeut: Kerstin, was denkst Du, geht in Deinem Vater vor, wenn Deine Mutter zu Deiner Schwester sagt, sie muss das Fleisch doch nicht essen, wenn es ihr nicht schmeckt?

Kerstin: Na, er ist eher genervt.

Natürlich kann es gerade mit hoch belasteten Familiensystemen, die wenig Zugang zu ihren Emotionen haben und wenig miteinander und schon gar nicht über ihre Gedanken und Gefühle kommunizieren, vorkommen, dass Familien mit solchen Fragen überfordert sind. Trotzdem ist es gerade bei diesen Systemen wichtig, mit solchen Perspektivenwechseln zu arbeiten. Das therapeutische Team muss dann eben entsprechend langsam und in kleinen, nicht überfordernden Schritten vorgehen, den Komplexitätsgrad der Fragen entsprechend anpassen und die Familie gegebenenfalls bei der Beantwortung der Fragen durch aktive Therapeuten unterstützen (Schmid und Libal 2010).

Reframing – positive Konnotation des Symptoms

Eine wichtige Intervention, für die die systemische Therapie auch einen wichtigen Beitrag zur allgemeinen Psychotherapie geleistet hat, ist das Reframing. Reframing bedeutet, dass der Therapeut das Symptom in einen anderen Rahmen stellt, somit positiv konnotiert wird und gute Gründe für die Entwicklung eines solchen Symptoms herausgearbeitet werden können. Das Symptom erscheint dadurch nicht mehr nur als schlecht, sondern ist ein sinnvoller Lösungsversuch, den das Kind oder das Familiensystems für sich momentan noch gewählt hat. Das Reframing und die positive Konnotation des Symptoms haben zwei Ebenen. Einerseits können sie als starke Intervention in einer Sitzung relativ direkt erarbeitet oder auch in Form eines therapeutischen Briefs an die Familie kommuniziert werden. Noch viel bedeutsamer im Alltag der Familientherapie sind aber auch die vielen kleinen sprachlichen „Reframings“, in denen eine Normalisierung und vorsichtige erste positive Konnotation des Problemverhalten und des Symptoms erfolgt.

Dies ist bei Gesprächen mit der ganzen Familie auch notwendig, da sonst manchmal negative Zuschreibungen immer mehr Raum einnehmen und sich das Familienmitglied, das das Problemverhalten zeigt, immer unwohler und vom Therapeut im Stich gelassen fühlt. Es ist daher für Therapeuten wichtig, sich einen Fundus an passgenauen „Reframings“ zuzulegen, um zu negative konnotierte Zuschreibungen im Gespräch effektiv, ohne die Familie zu überfordern, verändern zu können.

Skulpturarbeit

Der Grundgedanke der Skulpturarbeit ist, durch die Aufstellung und Modellierung der Familienmitglieder zueinander, Systeme darzustellen und dadurch auch besprechbar und emotional erlebbar zu machen. Man kann eine Skulptur direkt mit der realen Familie entwickeln, es ist aber auch möglich, verschiedene Materialien zu verwenden. Der Kreativität sind dabei keine Grenzen gesetzt, es können Spielfiguren, Puppen, Stühle, Schuhe, Kissen, Geldstücke etc. für den Bau von Skulpturen verwendet werden. Emotional intensiver ist der Prozess, wenn die Position auch real eingenommen werden können.

Die Innenwelten sind Wirklichkeitskonstruktionen, die in einer Skulptur visualisier- und darstellbar sind. Die Wahrnehmungen des Familiensystems werden in Zusammenhang mit der Position in Bezug auf Andere in einem definierten Raum symbolisiert. Das Gesamtbild eines Systems und die Situation der Familie werden durch Protagonisten reproduzierbar und rekonstruierbar. Beziehungsstrukturen und Funktionen einzelner Positionen sind visualisierbar – Personen stehen im Kontext eines Systems – gegenwärtige Situation und die Lösungsmöglichkeiten werden sichtbar und kognitiv nachvollziehbar.

Skulpturen sind eine relativ starke und nachhaltige Intervention, weil neben systemischen Zusammenhängen und den gegebenenfalls damit einhergehenden verdeckten Konflikten, Bedürfnisse und Sehnsüchte relativ schnell sichtbar und damit emotional erlebbar sowie in der Therapie und unter den Familienmitgliedern besprechbar werden. Eine Skulpturarbeit kann daher bei den Personen selbst, aber auch bei Stellvertretern, heftige Gefühle auslösen, wobei natürlich, wie bei jeder psychotherapeutischen Arbeit, die Sicherheit des Settings und die Offenheit der Familie bestimmt, inwieweit emotionale Prozesse überhaupt möglich sind bzw. zugelassen werden.

Ein großer Vorteil der Skulpturarbeit ist aber, dass die Ansätze zur Verbesserung und Lösung ebenfalls und recht unmittelbar in den Skulpturen zu sehen und zu empfinden sind, sodass eine Skulpturarbeit eigentlich immer mit einem positiven Bild und der Fokussierung auf Ressourcen endet. Wichtig ist es, ausreichend Zeit in den folgenden Sitzungen einzuplanen, um die Ergebnisse der Skulpturarbeit auch zu besprechen.

Wichtig ist es, die ursprünglich von Satir (z. B. Satir 2003) entwickelte Methodik sehr deutlich von dem oft zurecht kritisierten und ethisch fragwürdigen sog. Familienstellen nach Hellinger abzugrenzen, da die entwicklungsorientierte Familientherapie non-direktiv vorgeht und die Familie bestimmt, was die einzelnen Familienmitglieder oder Personen in der Skulptur wahrnehmen. Auch sind die Therapeuten angehalten, sich mit ihren Interpretationen eher zurückzunehmen und es werden keine Vorstellungen davon vermittelt, wie die „Ordnung einer Familie“ zu sein hat und wie bestimmte Ergebnisse und Symptome kausal mit Erlebnissen in der Familie und der Aufstellung zusammenhängen. Zudem findet die Skulpturarbeit im geschützten therapeutischen Raum ohne unbeteiligtes Publikum statt (vgl. DGSF 2003; Haas 2009).

Eine solche Intervention kann unterschiedlich genutzt werden. Man kann sie als Ergänzung und Diagnostikum in der Einzeltherapie einsetzen, man kann Familien auffordern, gemeinsam ein aktuelles Bild zu stellen, sodass es für alle passt und dann Wünsche für Veränderungen besprechen. Damit wird das Gemeinsame betont. Es kann aber auch ganz gezielt mit den unterschiedlichen Wahrnehmungen gearbeitet werden. Jedes Familienmitglied kann ein eigenes Bild stellen und es können die Unterschiede diskutiert und integriert werden. In längeren Behandlungen, z. B. einer stationären Behandlung mit deutlichen Fortschritten, kann es Sinn machen, eine Skulptur von der Situation vor der Aufnahme, als es am «schwierigsten» war, im Vergleich zur jetzigen, aktuellen Situation und zur Situation, wie man es sich in Zukunft wünscht, zu stellen. Diese sensibilisiert für positive systemische Veränderungen und man kann sehr ressourcenorientiert erfragen, was es z. B. ausmacht, dass die Eltern nun wieder näher beieinanderstehen und gemeinsam auf das Kind ausgerichtet sind.

Reflecting Team

Eine sehr interessante systemische Intervention, die eine erhebliche Wirkung entfaltet, ist das von Tom Andersen (1996) entwickelte Reflecting Team. Die Methode besteht darin, dass therapeutische Sitzungen unterbrochen werden und sich das therapeutische Team, evtl. auch ein erweitertes Team, in einer sehr wertschätzenden lösungs- und ressourcenorientierten Art und Weise vor der Familie darüber austauscht, was sie wahrgenommen haben und welche weiteren Interventionen- und Behandlungsoptionen der Familie aus welchen guten Gründen heraus angeboten werden sollten. Die Familie kann auch Rückfragen stellen. Letztlich wendet sich das Team dann meistens mit einem Vorschlag, oft auch mit zwei Alternativen, für nächste therapeutische Schritte an die Familie und die Therapie wird fortgesetzt. Die Vorteile dieses Vorgehens liegen auf der Hand: Neben der Tatsache, dass die Familie durch die Intervention sehr viel Wertschätzung erfährt, können in der Diskussion zwischen den Teammitgliedern als Hypothese Dinge gesagt werden, die bei einer direkten Ansprache an die Familie sofort zu Widerstand und Widerspruch führen würden, die Aussagen so aber trotzdem ihre nachhaltige Wirkung entfalten. Die Grundidee des Reflecting Team steht auch hinter der Überlegung, in stationären Settings Fallbesprechungen und Visiten in Anwesenheit der Jugendlichen oder gar der ganzen Familie zu realisieren (Rotthaus 1998, 2001; Walter 2001). Prinzipiell ist es auch in der Familientherapiesitzung möglich, wenn zwei Therapeuten eine Familie begleiten, kurz inne zu halten, sodass die Therapeuten sich vor der Familie miteinander austauschen (vgl. Schmid und Libal 2010).

Skalierungsfragen

Skalierungsfragen, auch von Beziehungen, sind ein wunderbar einfaches Mittel, eine Familie für eigene Ressourcen und Wünsche aneinander zu sensibilisieren.

„Beispiel“ Skalierungsfragen

Therapeut: Herr Müller, wie würden Sie die Beziehung Ihrer Frau zu Kevin auf einer Skala von 0 bis 10 für Mutter-Sohn-Beziehungen einschätzen: 10 ist die perfekte Beziehung; 0 ist, wir wollen nie wieder was miteinander zu tun haben?

Herr Müller: Schwierige Frage, na so vielleicht eine 4 oder 5.

Therapeut: Was denken Sie, wie würden Ihre Frau und Ihr Sohn das einschätzen?

Herr Müller: Sie ist gerade schon oft sehr genervt, eine 3 oder 4, eher vermutlich etwas besser 5. Er würde glaube ich schon eine 5 oder 6 geben.

Therapeut: Was denken Sie müsste passieren, dass Ihre Frau auch sicher eine 5 geben würde?

Herr Müller: Na, vor allem, dass diese ständige Lügerei aufhört.

Therapeut: Wie sehen Sie das, Frau Müller?

Frau Müller: Ja, das mit dem Lügen ist ein wichtiger Punkt. Ich möchte einfach, dass er ein Mindestmaß an Respekt zeigt …

Therapeut: Wie würden Sie es auf der Skala einschätzen?

Frau Müller: Etwas besser, auch 4 bis 5 – er ist doch …

Therapeut zu Kevin: Verstehst Du, was Deine Mutter meint, wenn sie sich mehr Respekt von Dir wünscht?

Diese kurze Sequenz zeigt schon, wie viele unterschiedliche, wichtige Anknüpfungspunkte sich ergeben. Der Therapeut kann sich Ressourcen, Wünsche, Bedürfnisse und Kompetenzzugewinne der einzelnen Familienmitglieder aus verschiedenen Perspektiven erläutern lassen und es damit erreichen, eine positive sensitive wertschätzende Atmosphäre in den Familienbeziehungen zu schaffen.

Wahrscheinlichkeitsfragen

Eine gute Möglichkeit, sich nicht in Machtkämpfe zu versticken, sind Wahrscheinlichkeitsfragen. „Ich habe, glaube ich, verstanden, XY, dass Deine Eltern sich Sorgen machen und sich wünschen, dass sie hier mit Dir gemeinsam nach Lösungswegen für Deine Schwierigkeiten suchen können. Was denkst Du, wann die Wahrscheinlichkeit, dass es Euch allen besser geht, größer ist, wenn Ihr gemeinsam herkommt oder weitermacht wie bisher?“. „Wie können Sie als Eltern die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Ihr Sohn mehr positive Zeit mit der Familie verbringt, indem Sie ihn einladen etwas mit ihnen zu unternehmen oder ihm den Kontakt zu seinen Freunden verbieten?“

Arbeit mit Lebenslinien

Eine schöne Möglichkeit mit Patienten, Paaren und Familien zu arbeiten ist es, mit dem Lebensflussmodell oder Lebenslinien mit Seilen, Klebeband oder einer Reihe von Papieren eine oder mehrere, mal parallel oder sich auch mal voneinander entfernend verlaufende Lebenslinien auszubreiten (vgl. z. B. Nemetschek 2006). Auf Basis dieser Symbolisierung des vergangenen und dem noch vor einem liegenden Lebensweg können gemeinsame Ziele fokussiert und ressourcenorientiert analysiert werden, was man schon alles gemeinsam erlebt und geschafft hat. Es kann gemeinsam in die Zukunft geschaut und aus der Zukunft zurück auf die Überwindung des heutigen Problems geschaut werden. Besonders wertvoll kann es dabei sein, von einem imaginierten erreichten gemeinsamen Ziel aus, gemeinsam zu reflektieren, welches Verhalten jedes Familienmitglieds mit dem Blick aus der Zukunft auf das Heute zum Erreichen dieses Zieles beigetragen hat. Gerade bei Jugendlichen, die sehr große Autonomiebedürfnisse haben und z. B. nicht mehr in einer Klinik/Heimeinrichtung bleiben, sondern alleine wohnen möchten, ist die Arbeit mit Lebenslinien eine gute Möglichkeit, das Ziel einerseits ernst zu nehmen und doch allfällige Zwischenschritte und Entwicklungsaufgaben festzuhalten und gemeinsam nochmal durchzugehen. Der Vorteil einer solchen Lebenslinie besteht darin, dass man diese, im Gegensatz zum reinen Gespräch, nochmal gemeinsam abschreiten kann, was es leichter machen kann, einen emotionalen Bezug zu diesen Punkten herzustellen, z. B. auch über das körperliche Erleben oder Symbole.

Lösungsorientierte Fragen/Wunderfragen

Die lösungsorientierte Therapie und Wunderfrage kann natürlich in verschiedenen Spielarten und Zeitbezügen eingesetzt werden. Letztlich kann sich eine solche Frage auf die Dauer der Therapie beziehen: „Stellen Sie sich vor, die Therapie würde super laufen, wir wären gemeinsam sehr erfolgreich und Sie kämen nach der letzten Stunde nach Hause, was wäre dann konkret anders, wie haben Sie das geschafft, was hat jeder in der Familie genau verändert?“ Ein solches Vorgehen kann sich auch nur auf eine Einheit oder auch auf die ganze Therapie beziehen. Mit einem solchen Vorgehen kann man immer wieder kleine Schritte definieren. Der zentrale Unterschied liegt darin, dass man durch solche Fragen am Aufbau von neuen Fertigkeiten und Ressourcen und nicht am Abbau von Defiziten arbeitet. Wichtig ist es dabei auch, die kleinen Fortschritte ausschmücken und dokumentieren zu lassen (Furman 2017).

Therapeutische Briefe/E-Mails

Briefe an eine Familie zu schreiben, mit dem Ziel, ihnen einen Veränderungsimpuls oder einen Beitrag zur Erklärung der systemischen Dynamik zu geben, ist eine Intervention, die aus mehreren Gründen sehr nachhaltig und wirkungsvoll sein kann.

Ein großer Vorteil von therapeutischen Briefen ist es, dass sie mehrmals (vor-)gelesen und vor allem auch aufbewahrt werden können und somit eine längerfristige Wirkung erzeugen. Zudem können Briefe auch anderen Menschen gezeigt werden und es kann deren Meinung eingeholt werden. Der Hauptvorteil ist aber, dass auf einen Brief nicht sofort Widerspruch erfolgen kann und die Aussagen somit nicht unmittelbar wegdiskutiert werden können. Somit ist ein Brief eine hervorragende Möglichkeit sowohl die ganze Familie als auch jede Einzelperson und deren Beziehungen zu einander anzusprechen und systemische Zusammenhänge aufzugreifen. Wenn eine Familie gemeinsam einen Brief von einem Therapeuten erhält und darüber diskutiert, inwiefern dessen Einschätzungen zutreffen, ist das eine starke Intervention. In Briefen kann der Zusammenhalt der Familie angesprochen werden, das Problem nochmal in einen anderen Kontext gestellt und die Bemühungen jedes Einzelnen um das Wohl der Familie können gut konnotiert sowie dabei auch Koalitionen und Isolationen angesprochen und nächste Schritte vorgeschlagen und begründet werden. Ein Brief ist eine hervorragende Möglichkeit, der Familie ein wertschätzendes ressourcenorientiertes Narrativ darüber mitzugeben, wie die Familie im individualisierten Umgang mit dem Symptom zusammenhält und welche weiteren Schritte der Familie helfen könnten, das Symptom zu überwinden oder besser miteinander zu interagieren.

Ein Brief hat für das therapeutische Team den Vorteil, dass man ausreichend viel Zeit hat, diesen zu formulieren und an einzelnen Sätzen und deren erwünschten Wirkung zu feilen, dabei nicht gestört wird und sich gegenseitig oder einen Supervisor um Rat und konkrete Formulierungshilfen fragen kann.

Fazit

Die Familientherapie und das systemische Denken sind aus einer modernen kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung nicht mehr wegzudenken. Gerade neuere Arbeiten zur Resilienzforschung zeigen wie bedeutsam es ist, die Ressourcen und die Qualität der Familieninteraktion möglichst frühzeitig und nachhaltig zu stärken (Hohm et al. 2017), was familienzentrierte Interventionen nahelegt. Auch die umfassende Forschung zur Abhängigkeit des Rückfallrisikos vom Familienklima, vor allem bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, aber auch bei anderen psychischen Erkrankungen (Butzlaff und Hooley 1998; Hahlweg et al. 2006; Tompson et al. 2015) zeigen, wie bedeutsam familienzentrierte Interventionen zur Prävention, Behandlung und Rehabilitation von psychischen Erkrankungen sind. Gerade auch die gesellschaftliche Entwicklung hin zur Verlängerung der Adoleszenz und der Aufbau von Angeboten in der Transitionspsychiatrie (Fegert et al. 2009, 2015) führt auch dazu, dass systemische Konzepte noch weitere Verbreitung an der Schnittstelle zwischen kinder-, jugend- und erwachsenenpsychiatrischen Settings finden.

Vermutlich steckt in der familienzentrierten Arbeit, gerade in der Behandlung von Multiproblemfamilien, in welchen mehrere Familienmitglieder unter psychischen Erkrankungen leiden, ein ungeheures sozialpsychiatrisches Potenzial, da man eben nicht nur die Individuen sondern auch deren Interaktion miteinander behandelt. Gerade auch mit aufsuchender Familientherapie werden hochbelastete Familiensysteme erreicht, die von der psychotherapeutischen Regelversorgung nicht adäquat erreicht werden (Familien mit Migrationshintergrund, psychisch kranken Eltern). Die Erfahrung zeigt leider, dass gerade die Psychopathologie der Eltern und deren Überforderung dazu führt, dass auch verfügbare Hilfsangebote nicht wahrgenommen werden können (Hefti et al. 2016). Viele Studien zeigen, dass sich auch die Psychopathologie der Eltern reduziert, wenn man die Kinder als Indexpatient mit einem systemischen Ansatz behandelt (z. B. Johnides et al. 2017; Hefti et al. 2018).

Eine große Stärke des systemischen Ansatzes besteht darin, dass auch die Angehörigen, die oft ebenfalls unter den Symptomen leiden, direkt miteinbezogen werden und dass die Motivation des identifizierten Patienten nicht zwingend bereits notwendig ist, um eine erfolgreiche Therapie zu beginnen. Deshalb ist die systemische Therapie gerade bei jenen Störungsbildern besonders erfolgreich, bei denen die Therapiemotivation der identifizierten Patienten nicht unbedingt vorausgesetzt werden kann (Störungen im Substanzkonsum, Störung des Sozialverhaltens, Essstörungen, Schizophrenie), die bei den Familien aber erhebliche Sorgen und Leidensdruck auslösen. Das systemische Denken befördert und unterstützt die interdisziplinäre Kooperation und schätzt die Rolle der Familie in der Zusammenarbeit mit dem Helfersystems wert, was die Compliance und das Case-Mmanagement erheblich vereinfacht.

Es lohnt sich Mut zu haben, mit ganzen Familien und vielleicht gar deren Umfeld zu arbeiten. Diese Arbeit hat ein ungehörtes Potenzial. Die Wirkung einer therapeutischen Sitzung, in der mit einer ganzen Familie emotional aufeinander bezogen eine gemeinsame Lösung erarbeitet wird, ist immens und gibt und wirkt noch lange nach der Therapiestunde nach. Viele Studien zu Familieninterventionen belegen, dass dort mit vergleichsweise wenig Sitzungen sehr langfristig Erfolge erzielt werden (Dopp et al. 2014, 2018; Hahlweg 2009; von Sydow et al. 2007.

Es ist sehr erfreulich, dass systemische Interventionen inzwischen immer besser und häufiger evaluiert werden und dadurch auch zunehmend Einzug in Behandlungsleitlinien bekommen. Die große Zahl an erfolgreichen Evaluationen, die seit den Übersichtsarbeiten von Kirsten von Sydow et al. (2007) noch erschienen sind, zeigen, dass sich die Effektivität und Effizienz dieser Therapieansätze immer besser empirisch belegt lässt (Carr 2018). Der hohe Wirkungsgrad der systemischen Therapie überrascht eigentlich nicht, da mit diesem Ansatz viele allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie (Pfammatter et al. 2012) in ganz besonderer Art und Weise adressiert werden. Es werden, wenn man die von Grawe (1995) beschriebenen Wirkfaktoren zu Grunde legt, Ressourcen in der Familie und im Umfeld in der Familie aktiviert und neue Wege, miteinander zu interagieren, gelernt. Es werden die interaktionellen Probleme in der Therapie aktualisiert und die Familie erhält sehr konkrete Unterstützung bei der Bewältigung ihrer Probleme. Über eine systemorientierte Psychoedukation und ein besseres Verständnis der Symptomatik im Familiensystem erfolgt auch eine lösungsorientierte Klärung.

Die Aufbereitung der aktuellen Forschungsergebnisse und die stärkere Ausrichtung an Krankheitsbildern und Orientierung, welche im Wesentlichen auch zur Anerkennung der systemischen Therapie als weiteres psychotherapeutisches Richtlinienverfahren/Heilverfahren diente, spezifizierte die Ausrichtung der systemischen Therapieausbildungen. Inzwischen gibt es auch erste systemische Ausbildungsgänge, die zur Approbation führen können. Die meisten Ausbildungsinstitute bieten aber weiterhin Ausbildungen zum systemischen Therapeuten/Berater nach Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Systemische Familientherapie (DGSF) an. Hier wird deutlich, dass sich die systemische Therapie bisher sozialrechtlich im Spannungsfeld zwischen Psychotherapie und Beratung bewegte und insbesondere an Erziehungsberatungsstellen und in der Jugendhilfe eine sehr weite Verbreitung fand. Jetzt, wo die Anerkennung als Heilverfahren und als Kassenleistung erfolgt ist, wird es interessant sein, wie sich die Ausbildung zum systemischen Therapeuten und approbierten psychologischen Psychotherapeuten/Kinderund Jugendpsychotherapeuten mit systemischer Vertiefungsrichtung ausdifferenziert. Sehr zu hoffen ist, dass sich durch den approbierten Ausbildungsgang mit systemischer Vertiefungsrichtung eine weitere Verbreitung evidenzbasierter systemischer Therapieverfahren im medizinischen Bereich ergibt, wovon wertvolle Impulse für Schulen übergreifender Behandlungen in der gesamten Versorgungslandschaft ausgehen werden.

Um das Potenzial der systemischen Familientherapie optimal zu nutzen, ist es manchmal notwendig, die Abläufe und Strukturen der klinischen Arbeit in Kliniken und Praxen anzupassen und etwas flexibler zu handhaben. Beispielsweise macht es Sinn, etwas mehr Zeit für familientherapeutische als einzeltherapeutische Sitzungen einzuplanen. Familientherapeutische Gespräche profitieren oft sehr davon, wenn zwei TherapeutInnen diese gemeinsam durchführen können. Insbesondere wenn parallel dazu auch noch einzeltherapeutisch gearbeitet wird, ist es sehr herausfordernd, zum ganzen Familiensystem eine allparteiliche Beziehung aufzubauen und durchzuhalten, ohne immer wieder Gefahr zu laufen, die therapeutische Beziehung in der Einzeltherapie zu gefährden. Hier wäre es natürlich erfreulich, wenn der Mehraufwand auch von den Kostenträgern adäquat honoriert werden würde, da der Gesamtaufwand für die Interventionen, und vor allem die entstehenden Kosten, eigentlich nicht höher sind, sondern es gerade für systemische Interventionen viele Studien gibt, welche die Kosteneffizienz belegen, insbesondere wenn man bedenkt, dass sich die Behandlung nicht nur für den identifizierten Patienten sondern auch für dessen ebenfalls erheblich gefährdeten Geschwister positiv auswirkt (Dopp et al. 2014, 2018). Goorden und Mitarbeiter (Goorden et al. 2016) trugen 51 Studien zusammen, die mehrheitlich eine positive Kosteneffektivität zeigten, wobei die Autoren wegen der unzureichenden Methodik vieler Studien, dennoch weitere qualitativ bessere gesundheitsökonomische Forschung einforderten. Gerade die hochintensiven Behandlungsprogramme sind auch bezüglich ihrer Kosteneffizienz im Langezeitverlauf gut evaluiert, wobei die Kosteneinsparung nicht nur für die identifizierten Patienten, sondern auch auf die Geschwister im Langzeitverlauf nachzuweisen ist (Dopp et al. 2014). Dies zeigt, dass es vermutlich gerade mit hoch belasteten Familien sinnvoll ist, systemisch zu denken und familienzentriert mit ausreichend vielen therapeutischen Kontakten mit evidenzbasierten Methoden zu intervenieren und dabei auch gezielt Ressourcen im Sozialraum der Familien lebensweltorientiert aufzubauen und zu fördern.

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Live-Webinar "Urologie und Sexualmedizin in der Praxis"

Springer Medizin

Systemische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Einführung

Grundannahmen der systemischen Familientherapie

Ökosystemische Theorie

Konstruktivismus

Kybernetik und Systemtheorie

Homöostase

Äquifinalität

Kommunikationstheorie

Geschichte und Schulen der systemischen Therapie

Strukturelle Familientherapie

Entwicklungsorientierte Familientherapie

Strategische oder direktive Familientherapie

Mailänder Modell

Psychoanalytisch geprägte Familientherapie

Lösungsorientierte Familientherapie

Multifamilientherapie

Entwicklung von Familientherapie zur systemischen Einzeltherapie – Familientherapie ohne Familie

Kritische Auseinandersetzung mit Diagnosen und Weiterentwicklung der systemischen Familientherapie

Wissenschaftliche Evaluation der systemischen Familientherapie

Neuere systemisch-familientherapeutische Ansätze und deren Effektivität und Effizienz

Multifamilientherapie

Funktionale Familientherapie

Kurze strategische Familientherapie

Multidimensionale Familientherapie

Multisystemische Therapie

Fazit zu den neueren Therapiestudien

Methoden der systemischen Familientherapie

Joining und Kontraktarbeit

Systemische Perspektive

Zirkuläres Fragen

Reframing – positive Konnotation des Symptoms

Skulpturarbeit

Reflecting Team

Skalierungsfragen

Wahrscheinlichkeitsfragen

Arbeit mit Lebenslinien

Lösungsorientierte Fragen/Wunderfragen

Therapeutische Briefe/E-Mails

Fazit