Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes- und Jugendalter

Psychoedukation umfasst die Aufklärung und Beratung des Patienten oder seiner Bezugspersonen zum Störungsbild und seinen Ursachen sowie zum Verlauf und zu den Interventionsoptionen. Neben der Aufklärung über mögliche Beeinträchtigungen sollte dabei der Fokus auch auf die individuellen Stärken und Ressourcen gelegt werden beispielsweise besondere sportliche Kompetenz, Spontanität, Kontaktfreudigkeit oder Kreativität, um diese für den Patienten und seine psychosoziale Umgebung erfahrbar werden zu lassen. Gemeinsam mit dem Patienten und seinen Bezugspersonen wird auf der Basis dieser Informationen ein individuelles Störungskonzept zu den vermutlichen Ursachen und dem vermutlichen Verlauf der Symptomatik im individuellen Fall erarbeitet und es werden konkrete Strategien zur Bewältigung der Problematik oder ihrer Folgen in den verschiedenen Lebensbereichen des Patienten entwickelt (Schürmann und Döpfner 2019).

Die Wirksamkeit von Psychoedukation des Patienten, seiner Eltern oder seiner Erzieher/Lehrer sind kaum unabhängig von intensiveren verhaltenstherapeutischen Interventionen evaluiert worden, wobei der Übergang fließend ist und bei einer breiteren Definition von Psychoedukation Effekte belegt werden können (z. B. Ferrin et al. 2020; Montoya et al. 2011). Im Rahmen der Kölner Studie zur Wirksamkeit multimodaler Behandlung von Kindern mit ADHS (Döpfner et al. 2004) wurde in der ersten Behandlungsphase eine allgemeine Beratung und Psychoedukation der Eltern und Lehrer auf verhaltenstherapeutischer Grundlage durchgeführt. Im Verlauf dieser Beratungsphase konnte bereits eine Verminderung der Symptomatik festgestellt werden. Die Wirksamkeit einer telefonunterstützten Eltern-Selbsthilfe-Intervention konnte in mehreren Studien belegt werden, wobei hier auch eine intensive Anleitung zur Umsetzung konkreter verhaltenstherapeutischer Interventionen gegeben wurde (Abschn. 7.2.2).

Die aktuellen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) empfehlen familien- und umfeldzentrierte verhaltenstherapeutische Interventionen bei Kindern bis zum Alter von 6 Jahren und bei Kindern und Jugendlichen mit einer minder schweren ADHS-Symptomatik als Methode der 1. Wahl, bei moderater ADHS-Symptomatik als Behandlungsoption zu Pharmakotherapie und bei starker Symptomatik als Ergänzung zu Pharmakotherapie. Da die ADHS-Symptomatik in der Regel sowohl in der Familie als auch im Kindergarten/in der Schule auftritt, werden sowohl Elterntrainings und familienzentrierte Interventionen als auch Erzieher-/Lehrertrainings und kindergarten-/schulzentrierte Interventionen empfohlen.

Diese Interventionen zielen darauf ab, das Verständnis der Bezugspersonen für die Symptomatik zu verbessern, ihr Erziehungsverhalten zu optimieren und expansive Verhaltensprobleme einschließlich der ADHS-Symptome sowie psychosoziale Funktionsbeeinträchtigungen des Kindes oder Jugendlichen im entsprechenden Umfeld zu vermindern. Die Studien zur Wirksamkeit dieser Interventionen weisen darauf hin, dass Interventionserfolge hauptsächlich in dem Umfeld zu erzielen sind, in dem die Intervention stattfindet (Döpfner und van der Oord 2018). Daher sollten diese umfeldspezifischen Interventionen möglichst parallel durchgeführt werden.

Die Hauptkomponenten von familien- und umfeldzentrierten verhaltenstherapeutischen Interventionen beinhalten die Identifikation von spezifischen Problemsituationen und Problemverhaltensweisen, einschließlich der Analyse von auslösenden und nachfolgenden Bedingungen eines Problemverhaltens, die Stärkung positiver Interaktionen zwischen Bezugspersonen und Patient, die Entwicklung und effektive Kommunikation von Verhaltensregeln und die Implementierung von positiven sowie negativen Verhaltenskonsequenzen, einschließlich Token-Systemen, Response-cost-Verfahren und Auszeit.

Die aktuellen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) empfehlen patientenzentrierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen nur sehr zurückhaltend als Ergänzung zu den familien- und umfeldzentrierten Verfahren, weil die Evidenzbasis dieser Methoden noch relativ gering ist. Die Wirksamkeit von klassischen Konzentrations- und Selbstinstruktionstrainings konnte in internationalen Studien nicht überzeugend nachgewiesen werden (Pelham und Fabiano 2008). Computergestützte neuropsychologische Trainings zur Verbesserung einzelner neuropsychologscher Fähigkeiten, wie z. B. Kurzzeitgedächtnis, können zwar die entsprechende neuropsychologische Funktion verbessern, sie haben sich jedoch zur Verminderung von ADHS-Symptomen im Alltag nicht bewährt (Cortese et al. 2015). Im Vorschulalter empfehlen die aktuellen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) kindzentrierte Interventionen zur Verbesserung von Spiel- und Beschäftigungsintensität und -ausdauer oder zur Einübung von Handlungsabläufen im Alltag als ergänzende Maßnahme. Sie werden jedoch als in der Regel nicht alleine ausreichend eingeschätzt. Ein evidenzbasierter Ansatz ist das Spieltraining im Rahmen des Therapieprogrammes THOP (Döpfner et al. 2019).

Insgesamt wurden erst in den letzten Jahren Untersuchungen zur Wirksamkeit von Selbstmanagementmethoden durchgeführt. So belegen neuere Studien die Wirksamkeit von Trainings zur Verbesserung von Organisationsfertigkeiten (Übersicht: Chan et al. 2016) bei Kindern (Abikoff et al. 2013) und bei Jugendlichen mit ADHS – teilweise in Verbindung mit umfassenderen Interventionen (z. B. Langberg et al. 2012, 2016). So konnten Abikoff et al. (2013) die Wirksamkeit eines Trainings (20 Sitzungen) belegen, in dem die Kinder Strategien und Hilfsmittel zur Organisation von Schulmaterialien und zur Planung von schulischen Aufgaben einübten (siehe auch Braun und Döpfner 2023).

In mehreren Studien wurde die Wirksamkeit von sozialen Kompetenztrainings untersucht, die darauf abzielen, die sozialen Probleme zu verbessern, welche häufig als Folge der ADHS-Problematik entstehen. Die Effekte von Interventionen auf das Sozialverhalten der Kinder wurden in Studien belegt, welche diese Interventionen in Summer-camp-Programmen mit umfassenden Verstärkersystemen integrierten, wie Meta-Analysen zeigen (Pelham und Fabiano 2008; Evans et al. 2018) oder mit Unterstützung von Eltern einsetzten (Mikami et al. 2012).

Aufgrund der vielfältigen Lebens- und Funktionsbereiche, die bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS beeinträchtigt sind, verwundert es nicht, dass mit einem isolierten Behandlungsansatz häufig nicht die gewünschten Effekte erzielt werden können, sondern dass für die Behandlung oft mehrere Therapieformen miteinander kombiniert werden müssen. So lassen sich patienten-, familien- sowie kindergarten- und schulzentrierte kognitiv-behaviorale Interventionen miteinander kombinieren (multimodale Verhaltenstherapie) und diese Verfahren lassen sich zudem mit Pharmakotherapie verbinden (multimodale Therapie). Die aktuellen deutschen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) und auch europäische Leitlinien (Taylor et al. 2004) empfehlen generell eine multimodale Verhaltenstherapie (zumindest Psychoedukation und familien- und umfeldzentrierte Interventionen, gegebenenfalls ergänzt durch patientenzentrierte Interventionen) als auch die Kombination mit Pharmakotherapie (zumindest Psychoedukation plus Pharmakotherapie, gegebenenfalls ergänzt durch familien- und umfeld- und patientenzentrierte kognitiv-behaviorale Interventionen). Bei der Kombination von Verhaltens- und Pharmakotherapie wird eine stufenweise Therapie empfohlen, bei der zunächst die Wirksamkeit einer Behandlungsform überprüft (z. B. Pharmakotherapie) wird und in Abhängigkeit davon entweder zur zweiten Therapieform gewechselt (z. B. bei fehlender Wirksamkeit der Pharmakotherapie) oder diese ergänzend durchgeführt wird (z. B. bei Teileffekten von Pharmakotherapie). Mitunter kann jedoch auch von Anfang an eine parallele Durchführung von Pharmako- und Verhaltenstherapie sinnvoll sein.

In einigen Studien zur Wirksamkeit von multimodaler Therapie wurden über die medikamentöse Therapie hinaus zusätzliche Effekte von Elterntrainings oder multimodaler Verhaltenstherapie nachgewiesen (Pelham et al. 2016; Swanson et al. 2001; Van den Hoofdakker et al., 2007; Döpfner et al. 2004), jedoch nicht in allen Studien (Van der Oord et al. 2008). Diese divergenten Befunde können zumindest teilweise von der Abfolge von Behandlungsschritten und der Art der durchgeführten Pharmakotherapie beeinflusst worden sein. In Studien ohne zusätzliche Behandlungseffekte wurde die Pharmakotherapie in optimaler Dosierung vor oder zeitgleich mit Verhaltenstherapie durchgeführt, wodurch – aufgrund hoher Normalisierungsraten durch Pharmakotherapie – nur noch wenig Raum für zusätzliche Behandlungseffekte durch Verhaltenstherapie bestand. Demgegenüber wurden additive Effekte von Elterntrainings (und anderer verhaltenstherapeutischer Interventionen) in Studien belegt, die keine medikamentöse Dosisoptimierung durchführten, wie in der klinischen Praxis üblich (Van den Hoofdakker et al. 2007) oder die im Rahmen von sequenziellen Behandlungskonzepten nur dann Verhaltenstherapie einführten, wenn die Medikation keine optimalen Erfolge erbrachte (Pelham et al. 2016).

In der bislang größten Studie, der MTA-Study, in der über 14 Monate hinweg multimodale Verhaltenstherapie (familien-, schul-, und patientenzentriert) mit Pharmakotherapie (Methylphenidat) und der Kombination mit beiden Behandlungen durchgeführt und diese mit der alltagsüblichen Therapie (68 % davon mit Pharmakotherapie) verglichen wurden, zeigte sich die Kombinationstherapie mit einem kombinierten Maß der ADHS- und oppositionellen Symptomatik im Eltern- und im Lehrerurteil mit einer Normalisierungsrate von 68 % der Pharmakotherapie (Normalisierungsrate 56 %) und der multimodalen Verhaltenstherapie (Normalisierungsrate 34 %) als überlegen. Letztere war ähnlich effektiv wie die alltagsübliche Therapie (68 % davon mit Pharmakotherapie) (Swanson et al. 2001). Beim psychosozialen Funktionsniveau zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Behandlungsbedingungen und der Behandlungszufriedenheit der Eltern. Die von den Eltern wahrgenommene Verbesserung der Probleme, die zur Vorstellung des Patienten geführt hatten, waren bei multimodaler Verhaltenstherapie höher als bei Pharmakotherapie. Die Ergebnisse der 36-Monate-Nachuntersuchung und auch der nachfolgenden Katamnesestudien (Molina et al. 2009) zeigen generell eine Stabilisierung der Therapieeffekte, wobei die bei der Prüfung der Kurzzeiteffekte gefundenen Unterschiede zwischen den Gruppen zunehmend verschwinden. Die zum Nachuntersuchungszeitpunkt noch pharmakologisch behandelten Kinder unterscheiden sich auch nicht mehr von den zu diesem Zeitpunkt nicht pharmakologisch Behandelten.

Die Langzeitverläufe nach adaptiver multimodaler Therapie aus der Kölner Adaptiven Mulitmodalen Therapiestudie (KAMT; Döpfner et al. 2004) zeigen ebenfalls 1,5 Jahre nach Therapieende (Döpfner et al. 2015a) eine weitgehende Stabilisierung der Therapieeffekte im Eltern- und im Lehrerurteil sowohl bei Kindern, die pharmakologisch weiterbehandelt wurden, als auch bei Kindern, die ausschließlich Verhaltenstherapie erhalten hatten. In einer weiteren Nachuntersuchung, 8 Jahre nach Behandlungsende, zeichnete sich sowohl hinsichtlich der weiteren Verminderung der Verhaltensauffälligkeiten als auch hinsichtlich globaler Maße der schulischen und der beruflichen Karriere und der Delinquenzrate ein überwiegend positives Bild ab.

Ein weiteres multimodales Verhaltenstherapie-Programm ist das Challenging Horizons Program, das schulbasierte Interventionen für Kinder und Jugendliche der weiterführenden Schulen mit patienten- und elternzentrierten Interventionen verbindet und in verschiedenen Anwendungsformen in mehreren Studien untersucht wurde (z. B. Evans et al. 2011, 2016). Über alle Studien hinweg konnten bedeutsame Verbesserungen auf dem sozialen, schulischen und familiären Funktionsniveau nachgewiesen werden. Die meisten der bislang diskutierten Studien wurden mehrheitlich mit Patienten vom kombinierten Erscheinungsbild der ADHS untersucht. In zwei Studien belegen Pfiffner und Mitarbeiter (2007, 2014) die Wirksamkeit kombinierter eltern-, lehrer- und patientenzentrierter Interventionen bei der Verminderung von Unaufmerksamkeit und der Verbesserung organisatorischer und sozialer Fertigkeiten. Diese Kombinationsbehandlung war auch einem isoliert durchgeführten Elterntraining überlegen, womit die Notwendigkeit multimodaler Verhaltenstherapie belegt wird.

Im deutschen Sprachraum liegen mehrere Therapieprogramme zu familienzentrierten Interventionen (Elterntrainings) und zu kindergarten-/schulzentrierten Interventionen (Erzieher-/Lehrertrainings) vor. Nach den Kriterien der deutschen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) werden danach – neben dem für die universelle Prävention entwickelten Elterntraining Triple P (Sanders et al. 2006) – das für Vorschulkinder entwickelte Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP) und das für Vorschul- und Schulkinder entwickelte Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 2019), für das auch ein Manual zur Anwendung in Elterngruppen vorliegt. Beide Therapieprogramme kombinieren familien- und umfeldzentrierte verhaltenstherapeutische Interventionen und integrieren auch kindzentrierte Therapieansätze. Beide Therapieprogramme sind auch für Kinder mit oppositionellem Verhalten (auch ohne ADHS-Symptomatik) konzipiert. Für das Präventionsprogramm PEP liegen sowohl für das Elterntraining als auch das Erziehertraining umfangreiche Studien vor, welche die kurzfristigen und die langfristigen Effekte auf das Erziehungsverhalten und die expansive Symptomatik (einschließlich der ADHS-Symptomatik) und das psychosoziale Funktionsniveau der Kinder sowohl in der der Kombination beider Trainings (Hanisch et al. 2010; Eichelberger et al. 2016) als auch bei getrennter Durchführung der Trainings in der Routineversorgung belegen (z. B. Hautmann et al. 2008, 2009; Plück et al. 2015).

Das Therapieprogramm THOP wurde im deutschen Sprachraum in mehreren Studien auch von unabhängigen Forschergruppen intensiv untersucht. Die Ergebnisse fassen Döpfner und Mitarbeiter (2019) zusammen. Danach konnten im Rahmen eine Studie zur adaptiven multimodalen Therapie von Kindern mit hyperkinetischen Störungen im Verlaufe der verhaltenstherapeutischen Interventionen nach dem Therapieprogramm THOP Verhaltensauffälligkeiten in der Familie und in der Schule deutlich reduziert werden. 50–60 % der Kinder, die ausschließlich mit dem Therapieprogramm THOP behandelt wurden und bei denen keine medikamentöse Behandlung durchgeführt wurde, zeigten nach dem Urteil der Eltern bei Behandlungsende nur noch geringe Auffälligkeiten. Im Urteil der Lehrer lag diese Normalisierungsrate bei 35–40 %. 28 % der Kinder, die initial mit Verhaltenstherapie behandelt wurden, mussten aufgrund klinischer Kriterien ergänzend mit Stimulanzien behandelt werden. In dieser Gruppe der kombiniert behandelten Kinder zeigten sich noch deutlich stärkere Effekte (Döpfner et al. 2004). Diese Effekte stabilisieren sich weitgehend in den folgenden Jahren (Döpfner et al. 2015b). Auch bei Kindern mit ADHS, deren Müttern ebenfalls an ADHS leiden, lassen sich im Verlauf von THOP deutliche Verminderungen der ADHS-Symptome nachweisen, wie eine multizentrische Studie zeigt (Jans et al. 2015; Hautmann et al. 2018a).

Die Wirksamkeit von Eltern-Selbsthilfe-Interventionen mit dem auf der Basis von THOP entwickelten Elternbuch „Wackelpeter & Trotzkopf“ (Döpfner und Schürmann 2023) und den daraus weiterentwickelten Eltern-Selbsthilfe-Programmen (Döpfner et al. 2021a, b) wurde in mehreren Studien untersucht. Dabei konnten stabile Effekte in randomisierten Kontrollgruppenstudien mit Vorschulkindern bestätigt werden (Kierfeld et al. 2013; Ise et al. 2015). Auch bei Kindern, die pharmakologisch behandelt wurden und weiterhin deutliche psychosoziale Funktionsbeeinträchtigungen aufwiesen, konnten zusätzliche Effekte durch eine telefongestützte angeleitete Selbsthilfe nachgewiesen werden (Dose et al. 2017). Im Vergleich zu angeleiteter Eltern-Selbsthilfe auf der Basis eines humanistisch-nondirektiven Ansatzes zeigte sich das behaviorale Eltern-Selbsthilfeprogramm tendenziell überlegen, wobei diese Vorteile in der Nachuntersuchung verschwanden (Hautmann et al. 2018b). Der Einsatz des behavioralen Eltern-Selbsthilfeprogramms in der Routineversorgung erbrachte stabile Effekte (Döpfner et al. 2021). Mittlerweile sind auch eine Smartphone App (ADHS-Kids; Döpfner 2016) und ein internetbasiertes Elterntraining (ADHS-Elterntrainier; Döpfner und Schürmann 2017) entwickelt worden, deren Wirksamkeit aktuell untersucht wird (Döpfner et al. 2020a, b).

Für die Arbeit mit Familien mit Jugendlichen, die an ADHS leiden, kann das Modul Familienprobleme aus dem Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen (SELBST-Familienprobleme; Rademacher und Döpfner 2024) eingesetzt werden, das auf international evaluierten Therapieprogrammen basiert, dessen Wirksamkeit im deutschen Sprachraum allerdings aber erst in Ansätzen evaluiert ist (Rademacher et al. 2017). Das modular aufgebaute schulbasierte Coaching bei Kindern mit expansivem Problemverhalten (SCEP, Hanisch et al. 2018) umfasst eine Gruppen-Schulung und ein Einzelcoaching von Lehrpersonal mit dem Ziel, expansives Problemverhalten (einschließlich ADHS-Symptomen) von Schülern zu vermindern. Eine Eigen-Kontrollgruppenstudie belegt die Wirksamkeit bei der Verminderung von Unaufmerksamkeit und oppositionellem Verhalten im Unterricht (Hanisch et al. 2020).

Von den im deutschen Sprachraum vorliegenden Therapieprogrammen mit primär patientenzentrierten Interventionen kann nach den Kriterien der deutschen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) keinem Programm eine gute empirische Evidenz bescheinigt werden. Drei Therapieprogramme erreichen eine moderate empirische Evidenz, d. h. es liegt mindestens eine in einer Zeitschrift mit Peer-review-System publizierten kontrollierten Studie (z. B. nicht randomisierte Kontrollgruppenstudie, Eigenkontrollgruppenstudie) mit signifikanten Effekten bezüglich ADHS-Symptomen vor. Danach werden dem Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern (Lauth und Schlottke 2009), dem Lerntraining LeJA für Jugendliche (Linderkamp et al. 2011) und dem Modul Leistungsprobleme (SELBST-Leistungsprobleme; Walter und Döpfner 2009) aus dem Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen eine moderate Evidenz bescheinigt. Das Training zur Steigerung von Organisationsfähigkeit, Konzentration und Impulskontrolle bei Kindern mit ADHS (THOKI) wurde auf der Grundlage der angloamerikanischen Trainings zur Verbesserung der Organisationsfähigkeit (z. B. Abikoff et al. 2013) entwickelt.

Der zentrale Wirkmechanismus der Stimulanzien besteht darin, dass sie die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin in die Präsynapse durch eine – nach Absetzen reversible – Blockade der Dopamintransporter hemmen und so als dopaminerge Agonisten wirken. Amfetamine erhöhen zudem auch die Freisetzung von Monoaminen in den synaptischen Spalt. D-Methylphenidat ist das pharmakologisch wirkungsvollere Enantiomer, das im Tiermodell im Gegensatz zu l-Methylphenidat spezifisch an den Dopamintransporter bindet. Dagegen ist der Beitrag von l-Methylphenidat zur Wirksamkeit noch unklar. Die therapeutische Wirkung von LDX beruht auf der Wirkung des nach enzymatischer Spaltung im Zytosol der Erythrozyten freigesetzten d-AMF.

Systematische Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten belegen die Wirksamkeit von Methylphenidat und Dexamfetamin auf die Reduktion der Kernsymptome bei Kindern und Jugendlichen mit mittleren bis großen Effektstärken zumeist im Bereich zwischen 0,8–1 (King et al. 2006; Cortese et al. 2018). Die stärksten Effekte betreffen die Aufmerksamkeit, Ablenkbarkeit, Impulsivität, motorische Hyperaktivität und das Sozialverhalten im Klassenzimmer, in der Interaktion mit den Eltern und mit Gleichaltrigen. Die Wirksamkeit (hohe Effektstärke hinsichtlich der Reduktion der ADHS-Symptomatik) und Verträglichkeit von Lisdexamfetamin (LDX) in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS wurde in drei europäischen, multizentrischen, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studien im Parallelgruppen-Design belegt (Stuhec et al. 2015). Schwedische Registerstudien legen nahe, dass die medikamentöse Behandlung der ADHS (insbesondere mit Stimulanzien) die Risiken für delinquentes Verhaltens (Lichtenstein et al. 2012), Substanzmissbrauch (Chang et al. 2014) und suizidales Verhalten (Ljung et al. 2014) und Unfälle (Man et al. 2015) signifikant und bedeutsam reduziert. Weitere Studien zeigen ebenfalls eine Reduktion funktioneller Beeinträchtigungen und eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Die Wirksamkeit medikamentöser Therapie mit Stimulanzien und verhaltenstherapeutischer Behandlung wurde im Rahmen der „Multimodal Treatment Study of Children with ADHD“ verglichen. In dieser Studie wurden insgesamt 579 Kinder mit ADHS im Alter zwischen sieben und 9,9 Jahren über 14 Monate mit einer sorgfältig überwachten medikamentösen Therapie mit monatlichen ca. halbstündlichen Visiten und intensiver Psychoedukation, intensiven verhaltenstherapeutischen Interventionen, einer Kombination beider Behandlungen oder mit Routinevorgehen in Praxen behandelt. Die Ergebnisse nach 14 Monaten zeigten, dass alle Behandlungsmaßnahmen die Kernsymptomatik reduzieren können, intensive verhaltenstherapeutische Interventionen und die normale Grundversorgung jedoch insgesamt einer sorgfältig überwachten und engmaschig geführten medikamentösen Therapie unterlegen sind (MTA-Cooperative-Group 1999). Die kombinierte Therapie hatte im Vergleich zu medikamentöser Therapie keine wesentliche zusätzliche Wirksamkeit auf die Kernsymptomatik. Allerdings besserten die verhaltenstherapeutischen Maßnahmen aggressive Verhaltensauffälligkeiten, soziale Kompetenzen und Eltern-Kind-Beziehungen ebenso wirkungsvoll wie die medikamentöse Therapie. Auch zeigten sich diesbezüglich unter Kombinationsbehandlung leichte Vorteile (MTA-Cooperative-Group 1999). Insbesondere Familien mit niedrigem sozioökonomischem Status scheinen gemäß den MTA-Ergebnissen von der kombinierten Behandlung zu profitieren, während sich bei Familien mit höherem sozioökonomischem Status kein Unterschied zwischen sorgfältiger medikamentöser Behandlung und Kombinationstherapie ergab (Rieppi et al. 2002).

Häufigere unerwünschte Wirkungen sind Appetitminderung, Gewichtsverlust, Einschlafstörungen, Bauch- und Kopfschmerzen, und leicht ausgeprägte Puls-/Blutdrucksteigerungen. Gelegentlich kommt es zu dysphorischen Verstimmungen, Ängstlichkeit, Irritabilität, Benommenheit, dem Auftreten von Tics und Gewichtsverlust. Unerwünschte Wirkungen sind bei den meisten behandelten Patienten mit ADHS gering bis mäßig ausgeprägt, treten dosisabhängig und – in der Regel – eher vorübergehend bei Therapiebeginn auf (Cortese et al. 2013). Meta-analytische Befunde zeigen, dass bei Kindern und Jugendlichen die Häufigkeit von Appetitminderung unter MPH-Behandlung um etwa 30 % ansteigt. Eine ausgeprägte Appetitminderung ist bei etwa 10 % der Behandelten zu erwarten. Mehrere Studien legen nahe, dass das Größenwachstum unter der Behandlung beeinflusst werden kann (Graham und Coghill 2008). Analysen der Wachstums- und Gewichtsverläufe im Rahmen der MTA-Studie ergaben, dass Kinder, die über drei Jahre hinweg konstant medikamentös behandelt wurden, im Vergleich zu Kindern, die erst nach 14 Monaten medikamentös behandelt wurden, sowie zu Patienten, die nicht oder nicht durchgehend behandelt wurden, im Verlauf der Stimulanzientherapie eine Wachstumsminderung und eine Verzögerung der Gewichtszunahme aufwiesen. Nach 36 Monaten zeigte sich eine durchschnittliche Längenminderung um 2 cm und ein Gewichtsunterschied von 2,7 kg. Nach gegenwärtigem Wissensstand ist davon auszugehen, dass die Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (plötzlicher kardial bedingter Todesfälle, Myokardinfarkt, Schlaganfall) unter medikamentöser Therapie mit Stimulanzien nicht erhöht ist (Cooper et al. 2011). Während sich bestehende Tic-Störungen unter Behandlung mit Stimulanzien bei den meisten Patienten nicht verschlechtern, können bei einigen Betroffenen Tics exazerbieren. Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass Stimulanzien die zentralnervöse Krampfschwelle herabsetzen. Die gegenwärtige Befundlage zeigt, dass eine Therapie mit Stimulanzien die ADHS-Symptomatik bei koexistenter Substanzmissbrauchsstörung verbessert. Es gibt bislang keine Evidenz dafür, dass eine Behandlung der ADHS mit Stimulanzien das Risiko für subsequenten Substanzmissbrauch erhöht (Humphreys et al. 2013; Chang et al. 2014).

Vor der Therapie sind generell anhand von Eigenanamnese, Familienanamnese und körperlicher Untersuchung, einschließlich Blutdruck- und Pulsmessung, kardiovaskuläre Ereignisse zu erfassen und gegebenenfalls weitergehende Untersuchungen durchzuführen.

Die Dosierung der Stimulanzien ist individuell durch einschleichende Aufdosierung über zwei bis drei Wochen zu bestimmen. Die Anfangsdosis im Schulalter liegt zumeist bei 5 mg Methylphenidat morgens und mittags bzw. 2,5 mg Dexamphetamin morgens und mittags. Ist bei ausreichender Dosierung über einen Zeitraum von sechs Wochen keine hinreichend positive Wirkung zu beobachten, so sind Diagnose, Qualität der Wirksamkeitskontrolle, Dosierung und Compliance zu prüfen. Etwa 70 % der Kinder sprechen jeweils auf Dexamphetamin oder Methylphenidat an. Bei etwa 85 % der Betroffenen wirkt eine der beiden Substanzen (Elia et al. 1991). Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass die Umstellung auf ein zweites Stimulanz versucht werden sollte, wenn die Behandlung mit dem ersten Stimulanz nicht ausreichend wirksam ist.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen von Puls und Blutdruck sowie des Längenwachstums und der Gewichtszunahme anhand von Perzentilenkurven sind notwendig. Nimmt ein Kind mit ADHS unter Stimulanzienmedikation nicht adäquat zu oder verlangsamt sich das Größenwachstum im klinisch relevanten Bereich, sind Therapiepausen zu erwägen oder eine medikamentöse Umstellung zu empfehlen. Die Dauer der medikamentösen Behandlung bestimmt sich individuell. Therapiepausen an Feiertagen, Wochenenden oder in Ferienzeiten können unter bestimmten Bedingungen angezeigt sein (z. B. wenn sich die Symptomatik hauptsächlich im schulischen Bereich zeigt, eine reduzierte Gewichtszunahme oder ein reduziertes Längenwachstum besteht). Im Rahmen der längerfristigen Behandlung soll das Fortbestehen der Indikation überprüft werden und bei längerer Symptomfreiheit sollten Auslassversuche unternommen werden. Persistiert die ADHS-Symptomatik in klinisch bedeutsamem Schweregrad, so kann allerdings auch eine mehrjährige kontinuierliche Medikation bis in das Erwachsenenalter hinein indiziert sein. Einige Studien legen nahe, dass unter langwirksamen Substanzen mit retardierter Freisetzung eine bessere Compliance zu erreichen ist. Die Auswahlmöglichkeit unter Präparaten mit unterschiedlichen Tageswirkungs-Profilen erleichtert es, die medikamentöse Therapie an die Bedürfnisse und Präferenzen des Patienten anzupassen.

Die Datenlage hinsichtlich Wirksamkeit und Unbedenklichkeit im Vorschulalter ist limitiert. Insgesamt zeigen die Studienergebnisse, dass Stimulanzien auch im Alter von drei bis sechs Jahren wirkungsvoll sind, allerdings die durchschnittlichen Effektstärken (0,4–0,8) auf die Kernsymptomatik bei Vorschulkindern geringer sind und Nebenwirkungen gehäuft auftreten und durchschnittlich stärker ausgeprägt sind als bei Schulkindern. Dies gilt insbesondere dann, wenn zugleich Entwicklungsverzögerungen oder komorbide Störungen vorliegen. Daher ist insbesondere in dieser Altersgruppe eine engmaschige Kontrolle des Körperwachstums notwendig. Auch sollte vorsichtiger als bei Schulkindern dosiert werden. Evidenzbasierte psychotherapeutische Behandlungsansätze (wie ein strukturiertes Elterntraining) sollten zunächst Vorrang haben. Für Kinder unter vier Jahren ist eine medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien nicht zu empfehlen.

Weitere zur Behandlung der ADHS zugelassene Substanzen sind der Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (ATX; Strattera®) und der Alpha-2A-Agonist Guanfacin (Intuniv®). Atomoxetin hemmt den präsynaptischen Noradrenalin-Transporter und erhöht dadurch die Konzentration von Noradrenalin im synaptischen Spalt. Als selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer beeinflusst er indirekt die Dopamin-Aktivität im präfrontalen Kortex, nicht aber im Striatum und Nucleus accumbens. ATX wird primär über das CYP2D6-Isoenzym verstoffwechselt, sodass bei Patienten mit langsamer CYP2D6-Verstoffwechselung oder gleichzeitiger Anwendung von CYP2D6-Inhibitoren wie Fluoxetin oder Paroxetin die Dosierung adaptiert werden muss. Der Einsatz von ATX ist bei Erwachsenen im Rahmen eines differenzierten Behandlungsplanes zugelassen, wenn MPH nicht ausreichend wirksam oder nicht verträglich ist. Die Wirksamkeit von ATX zur Behandlung der ADHS-Kernsymptomatik bei Kindern und Jugendlichen wurde – mit moderaten Effektstärken zwischen 0,5–0,7 – in mehreren randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien durchgängig gezeigt [(Schwartz und Correll 2014). Unerwünschte Wirkungen unter Atomoxetin umfassen Kopfschmerzen, abdominelle Schmerzen, Appetitminderung, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Dysphorie, Obstipation, Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Mundtrockenheit, Erhöhung der Herzfrequenz sowie Anstiege des systolischen und des diastolischen Blutdrucks, wobei Ausmaß und Häufigkeit dieser unerwünschten Wirkungen dosisabhängig sind und diese häufig nur temporär auftreten. Bei jugendlichen und erwachsenen Männern muss mit dem Auftreten einer erektilen Dysfunktion bei 8 % der Patienten gerechnet werden. Für Einzelfälle wurden Leberschädigungen, einschließlich akutem Leberversagen, beobachtet, die sich mit Anstieg von Leberenzymwerten und Bilirubin sowie Ikterus manifestierten. Krampfanfälle sind ein weiteres potenzielles Risiko. In doppelblinden klinischen Studien traten sehr selten suizidale Verhaltensweisen auf. Patienten mit langsamer CYP2D6-Verstoffwechselung (7 % der Kaukasier) weisen bei identischer Dosierung höhere Atomoxetin-Spiegel auf und haben entsprechend ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von unerwünschten Wirkungen.

Guanfacin ist ein Agonist der alpha-2-adrenergen Rezeptoren, die die noradrenerge Signalübertragung im präfrontalen Kortex und in den Basalganglien modulieren. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass die Substanz die dendritische Plastizität im präfrontalen Kortex beeinflusst. Guanfacin wird über CYP3A4/5 verstoffwechselt. In Deutschland wurde für Guanfacin retard eine Zulassung zur Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6–17 Jahren erteilt, für die eine Behandlung mit Stimulanzien nicht in Frage kommt oder unverträglich ist oder sich als nicht wirksam erwiesen hat. Die Wirksamkeit (mit moderater Effektstärke) und Verträglichkeit von Guanfacin in der Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen wurde in einer Meta-Analyse von Ruggiero et al. (2014) basierend auf sieben RCTs und einer Gesamtpopulation von 1752 Kindern und Jugendlichen belegt. Beim Einsatz von Guanfacin retard, müssen therapeutische Vorteile (z. B. stabile 24-Stunden-Wirkung bei Einmalgabe) mit Risiken im Sinne höherer Raten von Nebenwirkungen, insbesondere aus dem sog. Müdigkeitscluster (SSF = Somnolence, Sedation, Fatigue), abgewogen werden. Zudem muss, insbesondere in der Anfangszeit der Behandlung, auf orthostatische Dysregulationen, Bradykardie und auf Blutdrucksenkungen geachtet werden. Vorteile von Guanfacin gegenüber den Stimulanzien ergeben sich hinsichtlich des Einflusses auf den Appetit, der nicht vermindert ist, und hinsichtlich des Körperwachstums, das unter Guanfacin nicht verlangsamt wird (Hirota et al. 2014). Die Wirkung setzt mit zwei bis drei Wochen Verzögerung ein. Das Absetzen von Guanfacin sollte ausschleichend erfolgen, um einen reaktiven Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg zu vermeiden.

Patienten mit ADHS und begleitenden Störungen des Sozialverhaltens sprechen hinsichtlich ihrer ADHS-Symptomatik ähnlich gut auf eine Stimulanzienbehandlung an, wie ADHS-Patienten ohne Störungen des Sozialverhaltens. Eine Meta-Analyse von 28 Studien zeigt, dass Stimulanzien auch auf die aggressive Symptomatik von ADHS-Patienten mit Störung des Sozialverhaltens wirken. Die Effekte auf aggressives Verhalten sind bei Patienten mit isolierter Störung des Sozialverhaltens geringer (Connor et al. 2002).

Während einige Studien zeigten, dass Kinder mit ADHS und komorbiden Angststörungen weniger gut auf Stimulanzien ansprechen und wahrscheinlicher Nebenwirkungen zeigen, wurde dies in umfangreicheren Studien nicht gefunden. Patienten mit ADHS und komorbiden Angstkontrollstörungen scheinen in der Regel ebenso gut auf Stimulanzien anzusprechen wie Patienten ohne begleitende Angststörung. Alternativ können Atomoxetin oder Guanfacin erwogen werden.

Auch bei der Behandlung von Hyperaktivität/Impulsivität im Rahmen von Autismus oder geistiger Behinderung kann MPH zur Behandlung einer koexistierenden ADHS-Symptomatik wirksam sein. Im Gegensatz zur hohen Evidenz für MPH ist die Evidenz für AMF dagegen derzeit gering. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass Kinder mit schwerer geistiger Behinderung relativ häufiger mit unerwünschten Wirkungen, z. B. der Exazerbation ritualisierter und stereotyper Verhaltensweisen, reagieren.

Stimulanzien reduzieren die ADHS-Symptomatik auch bei Kindern mit der Kombination von ADHS und Tics wirkungsvoll und führen bei etwa einem Viertel dieser Patienten auch zu einer Abnahme von Tic-Symptomen. Bei einigen Betroffenen (ca. 5–10 %) exazerbieren Tics. Tics können Anlass sein, die Indikation der Stimulanzienmedikation oder die einer Tic-spezifischen Zusatzmedikation (z. B. Tiaprid) zu überprüfen. Bei ADHS plus schwerwiegender Tic-Symptomatik ist ein Versuch mit einem Alternativpräparat (z. B. Atomoxetin oder Guanfacin) zu erwägen (Roessner et al. 2006).

Eine für Substanzmissbrauch positive Anamnese stellt keine absolute Kontraindikation gegen eine Stimulanzientherapie dar. Allerdings sollte bei solchen Patienten die Therapie sehr engmaschig und sorgfältig kontrolliert werden, da speziell Patienten mit ADHS und der häufigen komorbiden Störung des Sozialverhaltens in ihrer Entwicklung ein erhöhtes Risiko für Substanzmissbrauch aufweisen, welches durch Stimulanziengabe nicht erhöht wird. Zum unsachgemäßen Gebrauch von Stimulanzien durch ADHS-Patienten liegen nur in begrenztem Umfang Informationen vor. Die Datenlage zu unterschiedlichen Missbrauchsformen (z. B. zur Steigerung der kognitiven Leistung bei Gesunden, „Neuro-Enhancement“) und zur missbräuchlichen Verbreitung von Stimulanzien ist mager. In ersten Untersuchungen, welche die Prävalenz und die Korrelate der missbräuchlichen Verwaltung und unsachgemäßen Anwendung von Stimulanzien bei jungen Erwachsenen mit ADHS in Nordamerika evaluierten (Wilens et al. 2008), berichteten bis zu 25 % der medikamentös behandelten Probanden mit ADHS, dass sie die verordnete Medikation verkauft oder an Dritte abgegeben hatten. Etwa 25 % der Befragten hatten ihre Dosis ohne entsprechende ärztliche Verordnung erhöht. Zu empfehlen ist, dass Personen mit bekanntem Substanzmissbrauch oder Hochrisikopatienten keine MPH-Formulierungen mit schneller Freisetzung als Arzneimittel der 1. Wahl verordnet werden sollten (Banaschewski et al. 2006).

Die aktuellen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) empfehlen den Einsatz von Neurofeedback sehr zurückhaltend. Danach kann Neurofeedback nach Standard-Trainingsprotokoll im Rahmen eines umfassenden Behandlungsplanes der ADHS bei Kindern ergänzend eingesetzt werden, wenn dadurch eine andere wirkungsvollere Therapie nicht verzögert oder verhindert wird. Wenn Neurofeedback eingesetzt wird, soll es mittels gut untersuchter Protokolle trainiert werden. Diese umfassen das Feedback der Theta-Beta-Ratio über der frontozentralen Region, des Sensorimotor-Rhythmus (SMR) über dem Motorkortex oder der langsamen kortikalen Potenziale (slow cortical potenzials, SCP) über der Scheitelregion. Zusätzlich sollen Prinzipien der Lerntheorie und Transferübungen zum Übertragen des Erlernten in den Alltag vermittelt werden und es soll ausreichend lange trainiert werden (mindestens 25–30 Sitzungen), wobei regelmäßig mit Kind/Jugendlichem und Eltern gemeinsam überprüft werden soll, ob die Fortsetzung der Behandlung durch Hinweise auf eine beginnende Wirksamkeit gerechtfertigt ist.

Hintergrund dieser Empfehlung sind mehrere Meta-Analysen, nach denen Neurofeedback einen geringen oder keinen Effekt auf die ADHS-Symptomatik hat. Cortese et al. (2016) untersuchten in einem Update der Meta-Analyse von Sonuga-Barke et al. (2013) 17 Studien mit 567 Kindern und Jugendlichen mit ADHS. Sie fanden moderate bis kleine, jedoch signifikante Effekte von Neurofeedback sowohl auf Unaufmerksamkeit, als auch Hyperaktivität/Impulsivität und die ADHS-Gesamtsymptomatik auf der Basis von überwiegend unverblindeten Beurteilungen durch Personen, die mit der Intervention vertraut waren (in der Regel Elternurteil). Wenn in die Analysen nur Studien mit aktiven Kontrollbedingungen oder vorgetäuschtem (Sham-)Feedback als Vergleich eingingen, waren die Effekte lediglich für die Hyperaktivität/Impulsivität knapp signifikant, nicht aber für die übrigen Symptomcluster. Elektrophysiologische Hinweise auf Veränderungen durch Neurofeedback konnten in drei von fünf Studien gefunden werden.

Seit vielen Jahren wird untersucht, ob durch Eliminationsdiäten die ADHS-Symptomatik zu beeinflussen ist. Dabei wurden künstlichen Farbstoffe, Konservierungsmittel, Salizylate, Zucker oder auch individuell variierende Nahrungsbestandteile (oligoantigene Diät) systematisch aus der Nahrung eliminiert. Mehrere Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen (Sonuga-Barke et al. 2013; Stevenson et al. 2014) stimmen dahingehend überein, dass in den durchgeführten Studien eher im niedrigen Bereich liegende Effekte gesichert wurden (Döpfner und Steinhausen 2019). Die Studien zur Wirksamkeit der Nahrungsergänzung mit Omega-3/Omega-6-Fettsäuren weisen nach mehreren Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten ebenfalls darauf hin, dass keine bis sehr kleine signifikante Effekte auf die ADHS-Symptomatik nachweisbar sind (z. B. Sonuga-Barke et al. 2013; Stevenson et al. 2014). Die aktuellen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie et al. 2018) empfehlen daher Eliminationsdiäten sehr zurückhaltend, allenfalls für Einzelfälle. Für die Gabe von Omega-3/Omega-6-Fettsäuren als Nahrungsergänzung kann keine Empfehlung nach dem gegenwärtigen Wissenstand ausgesprochen werden.