Die Perikarditis als Entzündung des Herzbeutels ist Teil des perikardialen Syndroms der Perikarderkrankungen. Sie stellt auch selbst ein Syndrom dar, das durch ihre Ätiologie und klinische Ausprägung im Verlauf differieren kann. So unterscheidet man die akute, die persistierende („incessant“), die rezidivierende und die chronische Perikarditis. Das klinische Bild wird reicht von der trockenen Perikarditis bis zur Herzbeuteltamponade oder der konstriktiven Perikarditis. Ätiologisch werden infektiöse von nichtinfektiösen Formen unterschieden. Die Therapie orientiert sich zunächst an der Beseitigung der Symptome, sie sollte dabei die Ätiologie berücksichtigen. Deshalb ist bei größeren und tamponierenden Ergüssen eine Perikardpunktion indiziert. Dabei kann neben der lebensrettenden Entlastung des Herzbeutels zugleich der Erguss und die Peri- und Epikardbiopsie zytologisch, histologisch und immunologisch aufgearbeitet werden, um die Voraussetzung für die spätere kausale Therapie zu schaffen.
Unter Perikarderkrankungen werden entzündliche und nichtentzündliche Veränderungen der Doppelschicht des Herzbeutels, des dem Myokard aufliegenden Pericardium viscerale (Epikards) und dem parietalen äußeren Perikard bezeichnet.
Akute Perikarditis
Leitlinien und Strategien
Die weltweit erste Leitlinie zu Perikarderkrankungen wurde Im Jahr 2004 von der European Society of Cardiology (ESC) veröffentlicht (Maisch et al. 2004). Die Neuauflage im Jahr 2015 ergänzte bewährte durch aktuelle therapeutische Empfehlungen (Adler et al. 2015), die im Kontext der ersten Leitlinien interpretiert wurden (Maisch 2015a). Der Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zu diesen ESC-Leitlinien und den deutschen Pocket-Leitlinien wurde später veröffentlicht (Maisch et al. 2017). Ein aktueller CME (Continuing Medical Education)-Beitrag zum Management der Perikarderkrankungen wurde danach (Maisch 2018b), eine Monografie zur interventionellen Perikardiologie bereits 2011 veröffentlicht (Maisch et al. 2011). Erwähnenswert sind internationale Positionspapiere zur Triage bei Perikardtamponade (Imazio et al. 2010; Halpern et al. 2012; Ristic et al. 2014). Die Perikarditis sollten stets auch im Kontext einer Myokarditis bzw. inflammatorischen Kardiomyopathie betrachtet werden, die in den Leitlinien zu Kardiomyopathien der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) und der American Heart Association (AHA) bzw. des American College of Cardiology (ACC) recht unterschiedlich stark berücksichtigt wurden. Die Covidpandemie 2019–2023 hat der Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der Perikarditiden zahlreiche neue Impulse gegeben (Maisch 2020).
Anatomie
Die Außenseite des Perikards (Pericardium parietale) besteht aus einer äußeren Bindegewebsschicht (Fibrosa) und einer inneren Mesothelzellschicht (Serosa). Die Serosa sezerniert und resorbiert die Perikardflüssigkeit. Die Serosa findet sich auch als Innenschicht des Epikards und bildet zusammen mit dem epikardialen Fettgewebe das Pericardium viscerale, das dem Myokard nach außen aufliegt (Abb. 1 aus Maisch 2018b).
Abb. 1
Histologischer Schnitt durch Perikard, Myokard und Endokard. (Mod. nach Maisch 2018b)
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Auch im Herzbeutel Gesunder befinden sich etwa 10–15 ml Perikardflüssigkeit. Zwischen Perikard und Pleura bestehen Poren in einer Größe von weniger als 50 μm.
Ätiologie von Perikarditis und Perikarderguss
Man unterscheidet zwischen infektiöser und steriler (nichtinfektiöser) Perikarditis. Die letztere kann auf eine autoimmune, eine metabolische oder neoplastische Ursache zurückgeführt werden. Zu den nichtinfektiösen Perikarditiden gehören auch das Postkardiotomiesyndrom und das Postinfarktsyndrom, die ca. 10–14 Tage nach einer Herzoperation bzw. einem Herzinfarkt auftreten können und durch die Bildung von antikardialen Antikörpern gekennzeichnet sind (Maisch et al. 1979).
Infektiöse Perikarditiden entstehen entweder durch Infiltration der Erreger aus der Nachbarschaft (Pleura und Lunge) oder durch eine lymphogene oder hämatogene Aussaat.
Erreger der infektiösen Perikarditis sind in Europa meist Viren:
Coxsackievirus A9, B1–4; Echovirus Typ 8; Mumps-; Epstein-Barr-Virus (EBV); Zytomegalievirus (CMV); Varicella-; Rubella-; humanes Herpesvirus 6 (HHV6); humanes Immundefizienzvirus (HIV); Parvovirus B19. Influenza- und Coronaviren dominierten während der Pandemien weltweit. In den Entwicklungsländern finden sich oft andere Erreger als in Europa u. a. Dengueviren, vor allem aber Tuberkulosebakterien, letztere oft kombiniert mit HIV (Mayosi et al. 2005). Die einzige europäische Studie, deren infektiöse Ätiologie sich auf zytologische, immunologische und mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) gegen kardiotrope Erreger stützt, benennt die in Tab. 1 aufgeführten Ätiologien: autoreaktiv in 35 %, maligne in 28 %, virusinduziert in 12 %, und bakteriell in 2 % der Fälle sowie separat die in Tab. 2 aufgeführten viralen Erreger (Maisch et al. 2013; Pankuweit et al. 2013).
Tab. 1
Ätiologische Klassifikation von Perikardergüssen in einem tertiären universitären Zentrum (n = 259, davon 152 männlich, mittleres Alter 57 + 14,8 Jahre)
Bei den 51 viruspositiven Perikardergüssen findet sich die in Tab. 2 wiedergegebene prozentuale Verteilung der Erreger aus der Zeit vor der Covid-19-Pandemie. Es prävalieren Parvovirus B19 und EBV, während die Enteroviren als historisch klassische Perimyokarditiserreger selten sind. Erwähnenswert ist, dass sich auch bei Patienten mit malignen Ergüssen gelegentlich virale Erreger mittels PCR nachweisen ließen.
Auffällig ist auch, dass das Marburger Register keine HIV-Patienten mit Perikarderguss enthält. Dagegen leiden HIV-positive Patienten in Afrika oft gleichzeitig an tuberkulöser Perikarditis (Mayosi et al. 2005).
Während der Coronapandemie dürften Sars-Cov2-Viren auch in den Perikardergüssen prävaliert haben. Valide Daten liegen allerdings nur zur Myokarditis vor, die ihrerseits oft mit einem Perikarderguss einhergehen kann (Husby et al. 2023): In der Nordic Myocarditis Outcome Study 2019–2022 mit 7292 Myokarditispatienten (Alter > 12 Jahre) ergab sich bezogen auf die 23 Mio. Einwohner im Alter über 12 Jahren der Länder Dänemark, Schweden, Norwegen und Finnland eine Inzidenz von 0,0003 %. Davon erkrankten 6653 Patienten an einer „konventionellen“ Myokarditis durch herkömmliche Erreger d. h. in 91,2 %. Sie wurden meist nicht weiter abgeklärt („idiopathisch“). Bei 530 Patienten trat die Myokarditis nach einer Covidimpfung auf, d. h. in 7,3 %. Eine Myokarditis infolge einer Covidinfektion fand sich bei 109 Patienten, d. h. bei 1,5 %.
Idiopathische Perikarditis
Im klinischen Alltag ist die „idiopathische“ Perikarditis die häufigste Verlegenheitsdiagnose für eine nicht weiter abgeklärte Herzbeutelentzündung. Dabei wird häufig als Ursache eine virale oder postvirale Ätiologie postuliert, aber leider meist nicht validiert. Dies hat zur Folge, dass in den allgemeinen Therapieempfehlungen für diese Patientengruppen zwar der Verzicht auf sportliche Aktivitäten für mindestens 3 Monate (Empfehlungsklasse IIa, Evidenzgrad C) festgeschrieben wurde, aber die Therapie sich rein symptomatisch auf Acetylsalicylsäure (ASS) und nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) beschränkt (Empfehlungsklasse IIa, Evidenzgrad C), ohne dass eine ätiologiespezifische Behandlung gefordert oder durchgeführt wird.
Pathogenese der akuten idiopathischen und der chronischen und rekurrierenden Perikarditis
Die Pathophysiologie und Pathogenese der „idiopathischen“ akuten und der „idiopathischen“ rekurrierenden Perikarditis bedient sich neben den vermutlich zu häufig postulierten Virusinfektionen bzw. deren Reaktivierung vor allem der Mechanismen des angeborenen („innate“) und des erworbenen (adaptiven) Immunsystems (Maisch 2018b). Auf die Destruktion von Perikard und Myokard, aber auch der Pleura, durch Bakterien, Viren, nichtinfektiöse Trigger, die bei Herzinfarkt, Herzoperation, Trauma (z. B. Schrittmacherelektrodenperforation), Koronarperforation bei Interventionen, stumpfe oder blutige Thoraxtraumata oder durch Medikamente freigesetzt werden, wird initial das angeborene („innate“) und in Folge auch das erworbene (adaptive) Immunsystem stimuliert. Das angeborene, unspezifische Immunsystem wird über PAMP („pathogen associated molecular patterns“) und DAMP („damage-associated molecular patterns“) aktiviert. Diese tragen über Toll-like (TLR)- und Nod-like-Rezeptoren (NLR) zur Bildung von Inflammasomen bei (Abb. 2, Maisch 2018b). Inflammasome bestehen aus einem Adaptorprotein, Procaspase 1 und einem Sensormolekül. Inflammsome sind Makromoleküle, die sich in Makrophagen und neutrophilen Granulozyten finden. Wenn das Sensormolekül durch PAMP und DAMP aktiviert wurde, kann durch Spaltung von Interleukin IL-1β IL-1 in die Umgebung freigesetzt werden. IL-1 rekrutiert dann weitere Neutrophile und Monozyten zum Ort des Geschehens. Das angeborene („innate“) interagiert im Verlauf mit dem adaptiven Immunsystem, welches in bekannter Weise nach der Destruktion perikardialer und pleuraler Antigene diese den antigenpräsentierenden Zellen (APC) darbietet und so die T- und B-Lymphozyten stimuliert. T-Lymphozyten induzieren eine organspezifische T-Zell-Antwort und die B-Lymphozyten die Produktion von antikardialen Antikörpern, z. B. gegen Sarkolemm (antisarkolemmale Antikörper, ASA), Myolemm (antimyolemmale Antikörper, AMLA), Fibrillen (antifibrilläre Antikörper, AFA), Antitroponinantikörper und Glanzstreifen („anti-intercalated disc antibodies“, AIDA), oder von organunspezifischen Antikörpern, z. B. gegen Kerne (antinukleäre Antikörper, ANA) (Maisch et al. 1982, 1993).
Abb. 2
Infektiöse Erreger in Interaktion mit dem Immunsystem. Das Inflammasom ist zentraler Bestandteil des unspezifischen Immunsystems bei akuten und chronischen Entzündungskrankheiten. Hieraus ergeben sich unterschiedliche pathogenetisch verifizierbare Angriffspunkte in der Therapie. ASS Acetylsalicylsäure, NSAID nichtsteroidale Antiphlogistika. (Mod. nach Maisch 2018b)
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Im weiteren Verlauf können das angeborene Immunsystem mit Makrophagen, Neutrophilen und Zytokinen und die Effektormechanismen des erworbenen, adaptiven Immunsystems den Entzündungsprozess weiter unterhalten oder beenden. Ersteres führt zur chronischen oder chronisch-rezidivierenden Perikarditis und Myokarditis, Letzteres zu einer abgeheilten Perikarditis oder zur postinflammatorischen Kardiomyopathie. Narbige Restzustände nach Abheilung können besonders nach einer bakteriellen Infektion wie bei der Tuberkulose (TBC) zur konstriktiven, die Perpetuierung intermediärer Zustände zur exsudativ-konstriktiven Perikarditis führen.
Klinisches Bild
Ätiologie und Pathophysiologie prägen auch das klinische Bild und den Verlauf. Bei bakterieller Perikarditis imponieren Fieber und Schüttelfrost wie bei einer Sepsis
Symptome
Bei der sterilen Perikarditis ist Fieber seltener. Dafür klagen die Patienten gehäuft über präkordiale Schmerzen, die meist auf eine trockene Perikarditis (Pericarditis sicca) hinweisen, aber auch mit Angina pectoris verwechselt werden können. Kommt es zum Erguss, nehmen die Schmerzen meist ab. Als Folgen eines hämodynamisch wirksamen Ergusses finden sich eine Halsvenenstauung mit doppeltem Venenkollaps, periphere Ödeme, eine Hepatomegalie mit Aszitesbildung, gelegentlich auch eine „Cirrhose cardiaque“ oder auch eine exsudative Enteropathie mit Eiweißverlusten in den Darm und in der Niere (Albuminurie). Die Beck-Trias (Hypotonie, abgeschwächte Herztöne und obere Einflussstauung) findet sich bei Perikardtamponade. Dabei ist auch ein Pulsus paradoxus zu beobachten, d. h. die Abnahme der Pulsamplitude bzw. des Blutdrucks bei Inspiration. Bei der Herzauskultation der trockenen Perikarditis findet sich ein ohrnahes systolisch-diastolisches Geräusch als Dreier- oder Zweierrhythmus bei leisem 1. und 2. Herzton. Ein früher 3. Herzton wird als Perikardton oder als protodiastolischer Galopp wahrgenommen. Bei größeren Ergüssen kann das Perikardreiben fehlen.
Elektrokardiografie
Im EKG können bei akuter Perikarditis eine ST-Strecken-Elevation aus dem deszendierenden „S“ vorliegen, die auch an einen akuten Infarkt denken lassen (Abb. 3a, oben). Bei einem großen Erguss mit einem „swinging heart“ findet sich oft auch ein elektrischer Alternans (Abb. 3a, unten). Im Verlauf der Perikarditis können verschiedene Stadien der Endstreckenalteration durchlaufen werden. Die Durchführung eines EKGs ist eine Klasse-I/C-Indikation (Maisch 2018b).
Abb. 3
(a–c) Bildgebung bei Perikarditis (a) EKG (b) Röntgen-Thorax (c) Farbdopplerechokardiografie und Horowitz-Klassifikation (Horowitz et al. 1974). (Mod. nach Maisch 2018b)
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Multimodale Bildgebung
Röntgenthorax
Das Bocksbeutelherz im Röntgenthorax kennzeichnet einen großen Perikarderguss. Im Gegensatz zur Herzinsuffizienz mit einer ebenfalls vergrößerten Herzkontur und Lungenstauung findet sich bei Perikardergüssen eine „leere Lunge“, d. h. eine verminderte Lungengefäßzeichnung (Abb. 3b, oben). Kleine Perikardergüsse stellen sich oft nicht dar. Lokalisierte Ergüsse nach Traumata oder operativen Eingriffen können im posterior-anterioren Röntgenbild manchmal auch einer Perikardzyste ähneln. Perikardverkalkungen sind bei der rotierenden Durchleuchtung oft besser zu dokumentieren als im posterior-anterioren Thoraxröntgenbild. Kalkspangen finden sich beim Panzerherz (Abb. 3b, unten). Bei V. a. einen neoplastischen Perikarderguss kann im Röntgenbild nicht selten gleichzeitig das Bronchial- oder Mammakarzinom miterfasst werden. Der Röntgen-Thorax ist eine Indikation mit Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C.
Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT)
Beide Verfahren werden bevorzugt eingesetzt bei gekammerten Ergüssen sowie unklaren Raumforderungen (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C).
Farbdopplerechokardiografie
Ein Echokardiogramm ist Standard der Bildgebung (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C). Es erfasst auch kleine Perikardergüsse und ist flexibel überall einsetzbar. Je nach Größe des Ergusses werden verschiedene Bewegungsmuster von Peri- und Epikard im Time-Motion-Echokardiogramm nach Horowitz unterschieden (Abb. 3c, unten). Große Ergüsse zeigen sich als „swinging heart“ (Abb. 3c, oben).
Labor
Das C-reaktive Protein (CRP) ist bei akuter Perikarditis nahezu stets markant, bei chronischen Formen oder kleinen Ergüssen weniger ausgeprägt erhöht (Klasse-I/C-Indikation). Dies gilt auch für proinflammatorische Zytokine, falls diese mitbestimmt werden. Tumormarker im Perikarderguss oder Serum erlauben es oft, neoplastische von entzündlichen Ergüssen zu unterscheiden. Nach einem Zeckenbiss mit einem Erythema migrans (Wanderröte), empfiehlt es sich, eine Echokardiografie zum Nachweis einer Perikarditis durchzuführen. Serologische Tests (Elisa) sind oft erst nach mehreren Wochen positiv. In unklaren Fällen kann ein LTT (Lymphozytentransformationstest) die Sensibilierung der T-Zellen auf Borrelien nachweisen.
Bei tuberkulösem Perikarderguss fallen die Bestimmung der Adenosindeaminase (ADE) im Erguss, ein Ziehl-Neelsen-Präparat zum Nachweis säurefester Stäbchen oder die PCR auf Mykobakterien positiv aus.
Perikardtamponade und Perikardpunktion
Die echokardiografische Diagnose Perikardtamponade zeigt die Kompression der einzelnen Herzhöhlen, die dem dortigen Druck entsprechend zuerst in den Vorhöfen, dann im rechten und zuletzt im linken Ventrikel auftritt. Die drohende Tamponade erfordert eine umgehende Perikardpunktion oder herzchirurgische Entlastung (Klasse-I/C-Indikation) (Abb. 4). Zur Vorgehensweise bei einer Punktion unter Durchleuchtung im Herzkatheterlabor oder bettseitig und echokardiografiegesteuert auf der Intensivstation finden sich ausführliche Beschreibungen bei Maisch et al. (2011). Bei der radiologisch gesteuerten Punktion ist das Schichtphänomen zwischen Epikard und Perikarderguss („Halo“) in der lateralen Ebene eine hilfreiche Leitstruktur (Ristic et al. 2013). Eine „blind“ durchgeführte Perikardpunktion d. h. ohne Echokardiografie oder ohne Durchleuchtung ist kontraindiziert.
Abb. 4
Zugangswege bei Perikardtamponade: (a) von subxyphoidal unter Röntgenkontrolle in der p.-a.-Ebene (schwarze Pfeile) und (b) von lateral in der mittleren Axillarlinie unter echokardiografischer Kontrolle, PE Perikarderguss, Durchleuchtung (DL) …. (Mod. nach Maisch 2018b)
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Die Dringlichkeit der Perikardpunktion spiegelt sich auch am Scoringsystem der (European Society of Cardiology ESC) wider. Hier werden die Ätiologie, Klinik und Bildgebung abgefragt. Bei ≥ 6 Punkten ist die Perikardiozentese unverzüglich vorzunehmen, bei < 6 Punkten kann sie um 24 bis maximal 48 h aufgeschoben werden und die Verlegung in eine dafür besonders qualifizierte Klinik erfolgen (Ristic et al. 2014). Eine vereinfachte Triage nach Epidemiologie und Risikoprofil findet sich auch in den Pocket-Leitlinien der ESC von 2015 (Maisch et al. 2016) (Abb. 5a). Hier werden als Hochrisikoindikatoren für eine ungünstige Prognose benannt: Fieber > 38 °C, ein subakuter Verlauf, ein großer Perikarderguss, eine Tamponade und kein Ansprechen auf NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs). Diese und eine abklärungsbedürftige Ätiologie erfordern eine stationäre Aufnahme und Behandlung. Prognostische Nebenindikatoren sind eine Myokarditis, eine immunsuppressive Therapie, Trauma und die Behandlung mit Antikoagulanzien. Liegen keine Haupt- oder Nebenindikatoren für eine ungünstige Prognose vor und spricht der Patient auf NSAID an, kann eine ambulante Behandlung erfolgen. Ein sich an der Bildgebung orientiertes, praktisches Vorgehen ergibt sich aus Abb. 5b.
Abb. 5
a Triage aus den deutschen Pocket-Leitlinien;, NSAR …. (Mod. nach Adler et al. 2015, Maisch et al. 2016). b Diagnostische und therapeutische Algorithmen bei Perikarditis und Perikarderguss. (Mod. nach Maisch 2015a)
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Therapie
Intraperikardiale Therapie des Perikardergusses
Die Perikardpunktion ermöglicht zweierlei: (1) Eine Tamponade wird verhindert und (2) die Ätiologie der Perikarditis kann gesichert werden durch die zytologische Analyse des Ergusses, sowie die histologische, immunpathogenetische und molekularbiologische Aufarbeitung Perikard- und Epikardbiopsie. Bei letzterer wird mittels PCR der Nachweis oder Ausschluss einer Virusätiologie kardiotroper Erreger geführt werden. Der in den Herzbeutel eingebrachte Pigtail-Katheter sollte nach der Entlastung unter sterilen Kautelen dort verbleiben, bis die erforderlichen Untersuchungen zur Sicherung der Ätiologie abgeschlossen sind und die Möglichkeit einer intraperikardialen Instillation geklärt ist. Die intraperikardiale Therapie weist insbesondere bei autoreaktiven und malignen Ergüssen weniger Nebenwirkungen auf als entsprechende systemische Therapieschemata. Diese differenzialtherapeutischen Möglichkeiten einer intraperikardialen Therapie sind in Tab. 3 dargestellt. Bei autoreaktiven Perikarditiden mit punktablen Ergüssen verhindert die intraperikardiale Triamcinolongabe (300–600 mg/m2) ein Ergussrezidiv zuverlässig und ohne systemische Nebenwirkungen in über 85 % der Fälle. Triamcinolon verbleibt im Kompartiment des Herzbeutels und entfaltet dort seine Wirkung in den nächsten 2–3 Wochen. Damit werden die Nebenwirkungen einer systemischen Kortikoidbehandlung weitestgehend umgangen (Maisch et al. 2002b). Bei malignen Ergüssen durch metastasierende Bronchial- und Mammakarzinome verhindert die intraperikardiale Gabe von Cisplatin (30 mg/m2) ein lokales Rezidiv in fast 90 % der Fälle (Maisch et al. 2002a), ähnlich wie auch die intraperikardiale Behandlung mit Thiotepa. Tab. 3 gibt neben der intraperikardialen Instillationstherapie auch Hinweise auf die systemische (syst) oder perorale (po) medikamentöse Therapie.
Tab. 3
Möglichkeiten der intraperikardialen Therapie nach Ursache des Perikardergusses. (Mod. nach Maisch 2018b, S. 673)
Ätiologie
Intraperikardiale Therapie ggf. auch zusätzlich systemisch
Viral (PCR-positiv auf kardiotrope Erreger in Erguss oder Biopsie)
ip: Evakuation + Spülung +
syst: systemische Therapie z. B. ivIg oder virostatisch
Bakteriell (kulturell, mikroskopisch)
Ip: Evakuation mit Spüldrainage (➔Herzchirurgie) + mehrtägige Spülung + i. p. Gentamicin +
syst: i.v. bakterizide antibiotische Behandlung.
po: Bei TBC tuberkulostatische Dreifachtherapie
Andere ➔ weitere Abklärung der Grundkrankheit z. B. durch Rheumatologie
ip: Evakuation + Spülung + Beobachtung
ip intraperikardiale Therapie, syst systemische Therapie, po perorale medikamentöse Therapie, ivIG intravenöse Immunglobulinbehandlung; TBC Tuberkulose
Herzchirurgische Behandlung
Bei wiederholtem therapierefraktärem Auftreten von hämodynamisch relevanten Perikardergüssen kann die Fensterung des Perikards durch eine Ballonkathetertechnik (Maisch et al. 2011) oder durch die operative Fensterung des Perikards erfolgen. Hiervon wird bei malignen Perikardergüssen abgeraten, um eine Aussaat der Metastasen in die Pleura oder den Bauchraum zu verhindern. Bei konstriktiver Perikarditis oder therapierefraktärer exsudativ-konstriktiver oder „Incessant-Perikarditis“ ist eine komplette Perikardektomie anzuraten.
Medikamentöse Therapie
Symptomatische Therapie
Sie zielt auf die Beseitigung der starken Schmerzen, danach und auf die Behandlung des Entzündungsprozesses. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID, “non steroidal antiinflammatory drugs“) z. B. 2-[2-(2,6-Dichlorophenylamino)phenyl]acetic acid, Diclofenac® oder Voltaren resinat®), (2-(4-Isobutylphenyl)propionsäure, Ibuprofen®) und hoch dosiertes Aspirin (z. B. 1 g/Tag) sind die Medikamente der ersten Wahl. Ihre Wirkung beruht auf der Hemmung der Cyclooxygenasen und damit der Hemmung der Biosynthese der Prostaglandine. COX-2-Hemmer sind selektiv für die Cyclooxygenase-2 (COX-2). Ibuprofen, ein nicht selektiver COX-1- und COX-2-Hemmer, ist wegen der vasodilatorischen Eigenwirkung bei Patienten mit Koronare Herzerkrankung (KHK) vorteilhaft.
Kausale Therapie
Die kausale Behandlung der akuten und rezidivierenden Perikarditis und des Perikardergusses hängt von seiner Ätiologie und Pathogenese ab. Deshalb sollte der Behandlung stets eine ausreichende Diagnostik, am besten mit Punktion des Perikardergusses bzw. Gewinnung bioptischen Materials vorausgehen (Abb. 2).
Bei gesicherter viraler Ätiopathogenese kann mit Virostatika und/oder i.v.-Immunglobulinen (z. B. 1 g IgG/kg Körpergewicht oder 20 g Pentaglobin (= IgG + IgM) am 1. und 3. Tag) behandelt werden.
Bei bakteriellem Perikarderguss sollte die Herzchirurgie in die Therapie eingebunden werden. Eine großkalibrige Spüldrainage ist ins Perikard einzubringen und kontinuierlich über mehrere Tage mit Saline zu spülen. Intraperikardial können nach Beendigung der Spülung 40 g Gentamicin intraperikardial gegeben werden. Die erforderliche weitere i.v.-Antibiotikagabe sollte mindestens 2–3 Wochen fortgeführt werden. Bei tuberkulöser Perikarditis ist eine über 6–9 Monate dauernde Dreifachantibiotikabehandlung z. B. mit Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid indiziert. Zu Badaliquin und Delamanid, 2 relativ neuen Medikamenten in der Therapie der Lungentuberkulose, gibt es bisher keine Daten bezüglich einer Behandlung einer TBC-Perikarditis.
Bei einer Antikoagulanzientherapie mit Marcumar oder den nicht-Vitamin-K-abhängiger oraler Antikoagulanzien (NOAK) ist bei der Durchführung der Perikardiozentese Vorsicht angezeigt. Therapeutische Dosierungen der Antikoagulanzein, aber auch von Heparin, können zu weiteren Einblutungen in den Herzbeutel führen. Eine niedrig dosierte Heparingabe kann hingegen fortgeführt werden.
Colchicin
Colchicin bindet an das β-Tubulin und verhindert dessen intrazelluläre Polymerisation. Als Spindelzellgift stoppt Colchicin die Mitose in Makrophagen und neutrophilen Granulozyten und begrenzt deren Wirkung. In höheren Konzentrationen induziert Colchicin auch den Proteinkettenabbruch der Mikrotubuli und die hydrolytische Spaltung der Proteinbruchstücke. Infolgedessen werden weniger Entzündungsmediatoren freigesetzt, sodass Colchicin auch entzündungshemmend wirkt (Maisch 2015b). Sein therapeutischer Einsatz in der Dosis von 2- bis 3-mal 0,5 mg pro Tag über 3 Monate bei ätiologisch unklarer („idiopathischer“) und rezidivierender Perikarditis wird in den 2015-ESC-Leitlinien mit Empfehlungsgrad I und dem Evidenzgrad A empfohlen. Colchicin hat sich gegenüber einer höher dosierten, ungezielten Behandlung mit Kortikoiden als vorteilhaft erwiesen und die Rezidivquote in unterschiedlichen randomisierten Studien signifikant gesenkt (Zusammenfassung der diesbezüglichen Veröffentlichungen in Maisch 2018b). Wenn bei „idiopathischen“ Perikarditiden überhaupt mit systemischen Kortikoiden behandelt wird, dann ist eine niedrige Dosierung zu bevorzugen. Beim Postperikardiotomie- bzw. Post-cCardiac-injury-Syndrom, einem autoreaktiven perikardialen Erguss nach herzchirurgischen Eingriffen, Traumata oder nach einem Herzinfarkt ist eine systemische Prednisolon(Decortin H)- und/oder Colchicumbehandlung erfolgversprechend.
Eine prophylaktische präoperative Colchicinbehandlung verhinderte allerdings ein postoperatives Postkardiotomiesyndroms in der Pope-2-Studie nicht (Meurin et al. 2015). Hier sind Kortikoide zu bevorzugen. Wenn Colchicin präoperativ gegeben wird, kann nach der COPPS-Studie allerdings Vorhofflimmern verhindert werden.
Anakinra
Anakinra gehört ebenso wie die NSAID und Colchicin zu den Medikamenten mit therapeutischer Wirksamkeit auf das Inflammasom, d. h. auf die angeborene unspezifische Immunität (Abb. 2). Anakinra blockiert Pro-IL1 und damit die Aktivierung der Cyclooxygenasen. Die Applikation erfolgt subkutan und gewichtsbezogen (2 mg/kg pro Tag bis maximal 100 mg über 2 Monate.
Chronische Perikarditiden
Die chronische Perikarditis gehört zu den rezidivierenden inflammatorischen Perikardsyndromen. Die Verlaufsformen werden nach der Dauer und Art des Rezidivs definiert:
Die persistierende („incessant“) Perikarditis dauert länger als 4–6 Wochen, aber weniger als 3 Monate.
Die rezidivierende Perikarditis ist eine erneute Perikarditis nach einem symptomfreien Intervall (Remission) von 4–6 Wochen.
Die chronische Perikarditis dauert mehr als 3 Monate, ohne dass eine Remission eingetreten wäre.
Die exsudativ-konstriktive Perikarditis weist eine konstriktive Hämodynamik auf, die bei Abheilung der exsudativen Komponente ihre konstriktive Hämodynamik verlieren kann.
Die konstriktive Perikarditis ist durch den Verlust der Dehnbarkeit des Herzens infolge der narbigen Verwachsungen von Epikard und parietalem Perikard gekennzeichnet. Bei zusätzlichen Kalkeinlagerungen handelt es sich um eine Pericardits calcarea (Panzerherz). Pathologisch-anatomische Diagnosen dieses seltenen Spätstadiums sind die Concretio oder Accretio pericardii.
Zwischen 10 und 20 % der akuten Perikarditiden rezidivieren oder persistieren. Bei der in Europa seltenen, in Afrika und Asien wesentlich häufigeren tuberkulösen Perikarditis finden sich vermehrt chronische Verläufe.
Konstriktive Perikarditis
Bei der Pericarditis constrictiva ist die Füllung der Herzhöhlen durch eine Fibrosierung und/oder Verkalkung des Perikards und/oder des Epikards behindert. Ihre häufigsten Ursachen sind eine Tuberkulose, bakterielle oder mykotische Perikardinfektionen, eine Urämie, eine rheumatoide Arthritis und Lupus erythematodes, eine neoplastische Infiltration des Perikards, eine frühere mediastinale Bestrahlung oder ein Zustand nach Hämoperikard.
Klinisch findet sich eine chronische Rechtsherzinsuffizienz mit oberer Einflussstauung, peripheren Ödemen, Aszites und oft auch eine Leberzirrhose.
Die echokardiografische Bestätigung der Diagnose konstriktive Perikarditis besteht neben der oft variablen Perikardverdickung in der abrupten Beendigung der Relaxation im TM-Mode (Abb. 6a links, roter Pfeil). Dieses sog. Quadratwurzelphänomen am Septum findet seine umgekehrte Entsprechung an der Herzhinterwand (rote Pfeile). Unverkennbar verdickt ist auch das Perikard mit 14 mm in diesem Bildbespiel. Das Quadratwurzelphänomen findet sich auch bei der simultanen Druckmessung im rechten und linken Ventrikel (Abb. 6b rechts). Es zeigt dabei den diastolischen Druckangleich im linken und rechten Ventrikel (Maisch 2018b).
Abb. 6
(a, b) Pericarditis constrictiva. a Links: Time-Motion-Echokardiogramm mit Quadratwurzelphänomen des Septums (IVS) und umgekehrten Quadratwurzelphänomen der Hinterwand (HW) (rote Pfeile). Perikard ist verdickt und unbeweglich. b rRechts: Im Herzkatheter findet sich bei simultaner Registrierung im linken (LV) und rechten Ventrikel (RV) aber auch in den Vorhöfen erhöhte enddiastolisch Drucke mit Druckangleich in allen 4 Herzhöhlen. Auch hier zeigt sich das Quadratwurzelphänomen. (Mod. nach Maisch 2018b)
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Bei konstriktiver Perikarditis sind die Dopplerflüsse ähnlich wie bei einer Tamponade: Die E-Welle (frühe mitrale Füllungsgeschwindigkeit) ist bei Inspiration vermindert, ebenso der pulmonalvenöse diastolische Vorwärtsfluss, das Gegenteil findet sich bei Exspiration, die durch eine Zunahme des reversen hepatischen Venenflusses in der Diastole und den Verlust des inspiratorischen Kollapses in der unteren V. cava gekennzeichnet ist.
Die Endomyokardbiopsie gestattet die Abgrenzung zur restriktiven (infiltrativen) Kardiomyopathie.
Exsudativ-konstriktive Perikarditis
Die exsudativ-konstriktive („effusive-constrictive“) Perikarditis (ECP) wurde erstmals 1968 als subakute konstriktive Perikarderkrankung von Spodick beschrieben (Spodick und Kumar (1968) und später pathophysiologisch präzisiert (Hancock 1971). Definiert als „konstriktive Perikarditis mit einem residualen Ergussanteil“, finden sich bei diesen Patienten erhöhte enddiastolische Drucke auch nach einer entlastenden Ergusspunktion. Ihre Prävalenz liegt zwischen 1,4 und 4,3 %. Die Ätiologie wird meist als „idiopathisch“ beschrieben. Im Marburger Perikarditisregister lagen bei den 9 Patienten mit ECP 3 neoplastische Ergüsse und 6 virusnegative, somit autoreaktive Ergüsse vor (Maisch 2018a). Die neoplastischen Ergüsse wurden mit intraperikardialem Cisplatin, die autoreaktiven Ergüsse mit Triamcinoloninstillationen behandelt. Im Afrika sind es dagegen HIV-positive Patienten mit einer tuberkulösen exsudativ-konstriktiven Perikarditis, die nach Perikardpunktion mit einer tuberkulostatischen Therapie und antiretroviraler Therapie (ART) gegen HIV behandelt wurden. Bei „idiopathischer“ exsudativ-konstriktiver Perikarditis wurden Therapieerfolge und das Verschwinden der konstriktiven Hämodynamik unter einer mehrmonatigen Kortikoidbehandlung beschrieben.
Maligne Perikardergüsse
Diagnostik: Zur Diagnosesicherung und späteren intraperikardialen Therapie ist eine Perikardiozentese mit Bestimmung der Zytologie des Ergusses und Biopsieentnahme aus Perikard und Epikard meist unverzichtbar.
Ätiologie: Perikardergüsse bei metastasierenden Bronchialkarzinomen prävaliert bei Männern, bei metastasierenden Mammakarzinomen bei Frauen.
Therapie: Die intraperikardiale Gabe von Cisplatin (30 mg/m2) verhindert ein lokales Rezidiv in ca. 90 % der Fälle. Ähnliche Erfolge werden durch eine intraperikardiale Behandlung mit Thiotepa erzielt. Die ungünstige längerfristige Prognose der metastasierenden Grundkrankheit ändert sich dadurch allerdings kaum.
Radiogene Perikardergüsse
Bei diesen Perikardergüssen handelt es sich um eine Folge von Mediastinalbestrahlung von mehr als 50 Gy bei ca. 25–30 % der so bei Mamma- oder Bronchialkarzinom oder auch Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen behandelten Patienten. Diese Perikardergüsse traten bei einer Stehfeldstrahlentherapie wesentlich häufiger auf als bei der heutigen Pendelkonvergenzbestrahlung. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von malignen Ergüssen ist eine Perikardpunktion mit zytologischer Aufarbeitung von Ergussmaterial und Perikardbiopsie erforderlich. Eine intraperikardiale Instillation mit Gentamicin zur Sklerosierung und mit Triamcinolon ist vielversprechend.
Medikamentös toxische Perikarditiden
Minoxidil (Lonolox®) wird als Medikament in der Behandlung der schwer einstellbaren Hypertonie verwendet. Bei 3–5 % der damit behandelten Patienten kann es zu Perikardergüssen kommen, die nach Absetzen des Medikaments in der Regel verschwinden.
Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) sind monoklonale Autoantikörper, die in der Krebstherapie eingesetzt werden. Sie blockieren inhibitorische Rezeptoren, die auf T-Lymphozyten exprimiert werden wie z. B. das „cytotoxic T-lymphocyte associated protein-4“ (CTLA-4), das „programmed cell death protein-1“(PD-1) oder deren Liganden auf Tumorzellen wie dem „programmed cell death 1 ligand-1“(PD-L1). Die monoklonalen Antikörper gegen diese Rezeptoren führen zur T-Zell-mediierten Immunantwort gegen Tumorzellen. Sie können aber auch zu einer Autoimmunreaktion verschiedener Organe, so auch gegen das Herz und Herzbeutel als „On-target-Toxizität“ führen, die sich klinisch als Myokarditis und Perikarditis zeigen (Johnson et al. 2016). In diesen Fällen sollte die Therapie mit ICI beendet werden.
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