Die saisonale allergische Konjunktivitis

Das Spektrum allergischer Augenerkrankungen wird klassischerweise in 2 akute – die saisonale Konjunktivitis („seasonal allergic conjunctivitis“, SAC) sowie die perenniale allergische Konjunktivitis (ganzjährige allergische Konjunktivitis, „perennial allergic conjunctivitis“ [PAC]) – und 3 chronische Verlaufsformen – die Konjunktivitis vernalis, die atopische Keratokonjunktivitis und die zumeist Kontaktlinsen-assoziierte Riesenpapillenkonjunktivitis – eingeteilt (Patel et al. 2018). Die chronischen Verlaufsformen können mit einer Hornhautbeteiligung einhergehen und sind somit potenziell Visus-bedrohend. Im Gegensatz zu den chronischen Formen stellt die SAC eine akute Form der allergischen Konjunktivitis dar, die gut therapierbar ist und zumeist harmlos und nicht Visus-bedrohend verläuft. Durch ihre hohe Prävalenz, ihren Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten und die daraus resultierenden direkten und indirekten Krankheitskosten ist sie jedoch sowohl klinisch als auch sozioökonomisch bedeutsam (Schröder et al. 2014, 2016; Blaiss 2007; Bielory 2010). Kenntnisse zum Krankheitsbild und zu den aktuellen Therapieoptionen der SAC sind somit für jeden Augenarzt relevant.

Die saisonale allergische Konjunktivitis (SAC) tritt periodisch während der Allergiesaison im Frühjahr und Sommer auf, typischerweise ausgelöst durch Gräser-, Baum- und Getreidepollen sowie in der Natur vorkommende Schimmelsporen (Bilkhu et al. 2012; Rosa et al. 2013; Chigbu 2009; Friedlaender 2011). Die SAC geht meist einher mit der allergischen Rhinitis, rein okuläre oder nasale Symptome sind selten (Schröder et al. 2014; Bielory 2010). Deshalb wird die SAC auch häufig unter dem Oberbegriff „allergische Rhinokonjunktivitis“ geführt. Im Gegensatz zur SAC verläuft die perenniale allergische Konjunktivitis (PAC), die überwiegend durch Hausstaubmilben, Tierschuppen, Insekten sowie häuslichen Schimmel hervorgerufen wird, ganzjährig mit meist etwas milderem und chronischerem Ausprägungsgrad (Bilkhu et al. 2012; Rosa et al. 2013; Chigbu 2009; Friedlaender 2011). Da jedoch in einigen Regionen bestimmte Allergene nahezu ganzjährig vorkommen und die Symptome bei PAC stark variieren, ist eine Einteilung in saisonal und perennial z. T. nicht eindeutig zu treffen. Darüber hinaus kann die globale Erwärmung den Beginn, die Dauer und die Intensität der Pollensaison sowie die Allergenität der Pollen zunehmend beeinflussen und ein Anstieg von Luftschadstoffen wahrscheinlich aufgrund einer veränderten Barrierefunktion zu verstärkten Symptomen führen (Traidl-Hoffmann 2020; D’Amato et al. 2015; Miyazaki et al. 2019; Singh et al. 2022; Nadeau et al. 2022).

Im Consensus Document on Allergic Conjunctivitis (DECA) einer spanischen Expertenkommission aus 2015 wird daher analog zur Klassifikation der allergischen Rhinitis eine Einteilung in eine intermittierende und eine persistierende Form empfohlen (Sánchez-Hernández et al. 2015). Als intermittierend gilt dabei eine Symptomdauer von weniger als 4 Tagen pro Woche oder weniger als 4 aufeinanderfolgenden Wochen. Eine längere Beschwerdedauer wird als persistierend gewertet. Zusätzlich werden milde, moderate und schwere Formen unterschieden. Die Einteilung erfolgt hierbei nach Einschränkungen des Sehvermögens und Beeinträchtigung bei beruflichen und Freizeitaktivitäten (Schröder et al. 2016; Sánchez-Hernández et al. 2015; Bousquet et al. 2008).

Bei der allergischen Rhinokonjunktivitis handelt es sich um eine IgE (Immunglobulin E)-vermittelte, Th2-prädominierte Typ-1-Hypersensitivitätsreaktion mit Ausbildung einer nasalen und konjunktivalen Inflammation. In der Sensibilisierungsphase werden kleinste Mengen des Allergens über die Mukosa durch dendritische Zellen oder spezifische B-Zellen aufgenommen. Dendritische Zellen präsentieren die Epitope naiven T-Zellen, die in der Folge zu aktivierten Th2-Helferzellen differenzieren. Durch Th2-Zytokine wird ein Immunglobulinklassenwechsel der B-Zellen ausgelöst, welche fortan spezifische IgE produzieren, und eosinophile Granulozyten, basophile Granulozyten und Mastzellen rekrutieren (Bousquet et al. 2008). Allergenspezifisches IgE kann an hochaffine IgE-Rezeptoren (FcεRI) binden, die sich auf Mastzellen und basophilen Granulozyten der nasalen Schleimhäute sowie der Konjunktiven befinden. Eosinophile können zytotoxische Produkte und Zytokine abgeben und somit zur Entstehung von strukturellen Gewebeschädigungen und Fibrose beitragen (Ackerman et al. 2016). Während einer Allergenexposition finden sich vermehrt Eosinophile, Basophile, Mastzellen sowie T-Zell-Subpopulationen in der nasalen Schleimhaut. Auch in den Konjunktiven steigt die Mastzellzahl während der Pollensaison (Schröder et al. 2016; Leonardi 2013). Bei andauernder Allergen- und Histaminbelastung bleibt die Anzahl residueller Mastzellen in der Konjunktiva auch nach der Pollensaison erhöht (Ackerman et al. 2016; Modena et al. 2016).

Insgesamt stellen die SAC und PAC mit 95–98 % aller Manifestationen den größten Anteil (Ono und Abelson 2005; Miyazaki et al. 2020). Er liegt für die SAC allein in gemäßigten Klimazonen bei 90 %. In tropischen Klimazonen hingegen ist die PAC deutlich häufiger anzutreffen. Die hohe Prävalenz sowohl der SAC als auch der allergischen Rhinitis scheint analog zur steigenden Anzahl an allergischen Erkrankungen insgesamt in den letzten Jahren weiter zuzunehmen. Es wird angenommen, dass weltweit 10 % der Bevölkerung von einer Form der allergischen Konjunktivitis betroffen sind (Leonardi et al. 2015). Die SAC tritt hierbei bereits im Kindes- und Jugendalter fast genauso häufig wie bei Erwachsenen auf (Aït-Khaled et al. 2009; Bauchau 2004). Dabei sind bei Patienten im Alter unter 50 Jahre häufiger zusätzlich nasale Symptome anzutreffen als bei älteren Patienten (Leonardi et al. 2015). Für die europäische Bevölkerung wurde 2015 geschätzt, dass etwa 50 % an einer Form der allergischen Konjunktivitis leiden (Ackerman et al. 2016; Leonardi et al. 2015). Als mögliche Ursachen für die erhöhten Prävalenzraten in Industrieländern werden Urbanisierung und damit einhergehende Luftverschmutzung genannt (Ackerman et al. 2016). Durch die enge Verknüpfung von allergischer Rhinitis und Konjunktivitis finden sich in der Literatur häufig nur Angaben zur Prävalenz des Komplexes der Rhinokonjunktivitis (Rosario und Bielory 2011). Es wird davon ausgegangen, dass die Prävalenz der allergischen Konjunktivitis eher unterschätzt wird, da okuläre Symptome in epidemiologischen Studien zu Rhinitis oder Asthma häufig nicht gezielter erfragt werden (Leonardi et al. 2015). Ebenfalls trägt dazu bei, dass viele Patienten ohne vorherigen Arztbesuch eine selbstständige Therapie mit nicht rezeptpflichtigen Arzneimitteln beginnen (Azari und Barney 2013).

Bei vielen SAC-Patienten liegt eine positive Eigen- oder Familienanamnese bezüglich atopischer Erkrankungen oder ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Symptomatik und Kontakt mit potenziellen Allergenen vor (Schröder et al. 2014, 2016). Risikofaktoren für das Auftreten einer allergischen Rhinitis in der Kindheit sind eine Komorbidität mit Asthma und Nahrungsmittelallergien, Passivrauchen und das Leben in städtischen Gebieten (Schröder et al. 2016; Yoshida et al. 2016). Auch ein Zusammenhang mit Luftverschmutzung durch Autoabgase, den zumeist als Weichmachern für Kunststoffe verwendetet Phthalaten und den im asiatischen Raum verbreiteten Staubstürmen wird diskutiert (Miyazaki et al. 2019; Nadeau et al. 2022; Thong 2017; Roth et al. 2022). Sowohl Untersuchungen im Mausmodell als auch humane Genomanalysen konnten spezifische genetische SAC-Prädispositionen zeigen, die von denen des atopischen Asthmas abweichen (Schröder et al. 2014, 2016; Nishimura et al. 2001). Die sog. Hygienehypothese besagt, dass früher Kontakt zu infektiösen oder kommensalen nicht pathogenen Mikroorganismen eine Reifung des Immunsystems und der T-Zell-regulierten Aktivität auslöst, wodurch ein Schutz vor späterer Allergieentwicklung entstehen soll (Schröder et al. 2014, 2016; Bielory 2010). Ähnliches besagt eine 2015 veröffentlichte Querschnittstudie aus England, die eine Risikoreduktion durch eine frühkindliche Exposition zu Bauernhoftieren, den Verzehr von unpasteurisierter Milch sowie das Spielen im Stall aufzeigt (Schröder et al. 2016; Perkin et al. 2015). Parasitäre Wurminfektionen und deren Auswirkungen auf TH2-Zell- und IgE-vermittelte Reaktionen gelten als weiterer möglicher Risikofaktor (Schröder et al. 2014, 2016; Bielory 2010).

Bei Vorliegen der typischen SAC-Symptome und -Befunde sollte eine genaue Anamnese bezüglich einer möglichen Allergenexposition sowie des Vorhandenseins weiterer allergischer Erkrankungen wie Rhinitis, Asthma oder atopische Dermatitis erhoben werden (Schröder et al. 2016). Gemeinsam mit dem typischen klinischen Erscheinungsbild kann dann meist bereits die Diagnose gestellt werden (Friedlaender 2011; Messmer 2005). Zusätzlich kann das Ansprechen auf topische Antihistaminika oder Mastzellstabilisatoren als diagnostisches Kriterium herangezogen werden (Schröder et al. 2016; Sánchez-Hernández et al. 2015).

Goldstandard zum Nachweis einer Sensibilisierung sind nach wie vor Pricktestungen der Haut (Leonardi et al. 2017). Hierfür werden standardisierte Allergenlösungen in Tropfenform meist auf die Innenseite des Unterarms aufgebracht. Durch einen oberflächlichen Stich mit einer Lanzette werden die Lösungen durch die Epidermis in die Kutis eingebracht. Hautreaktionen können nach etwa einer Viertelstunde gemessen und mit den Reaktionen auf die Positivprobe (Histamin) und Negativprobe (NaCl) verglichen werden. Bei negativem Pricktest kann der Nachweis von spezifischen IgE im Serum das Vorliegen einer Allergie bestätigen. Insbesondere bei multiplen Allergenen oder bei rein okulären Beschwerden sind negative oder unklare Ergebnisse jedoch häufig (Schröder et al. 2016). Bindehaut-Provokationstest sowie die Bestimmung von spezifischem und Gesamt-IgE, Zytokinen und Entzündungsmarkern im Tränenfilm können in einigen Fällen Klarheit bringen (Heinz und Heiligenhaus 2021). Beim Bindehaut-Provokationstest wird den Patienten die Testlösung in den unteren Bindehautsack geträufelt und die Reaktion wie Epiphora, Juckreiz und zunehmende Rötung nach etwa 10 min beurteilt. Eine Leitlinie zum konjunktivalen Provokationstest wird aktuell erarbeitet (S2k-Leitlinie o. J.). Für die Tränenfilmanalyse sind zumeist kleinste Mengen an Tränenflüssigkeit ausreichend, die relativ einfach mittels Kapillarröhrchen, Filterpapier, speziellen Schwämmen oder Spülungen gewonnen werden können (Leonardi et al. 2017). Anhand dieser Proben können zytologische Untersuchungen sowie ein Nachweis von Mediatoren erfolgen. Bei der Tränenfilmanalyse gelten erhöhte Mengen an IgE, Tryptase, Histamin und „eosinophilic cationic protein“ (ECP) als mögliche Biomarker okulärer Allergien (Leonardi et al. 2017). Bei knapp jedem 3. SAC-Patienten war ein Nachweis von spezifischem IgE lediglich lokal in der Tränenflüssigkeit und nicht systemisch möglich (Rondón et al. 2012). Die Gesamt-IgE-Konzentration in der Tränenflüssigkeit, nicht aber jene im Serum, scheint mit der Pollenkonzentration und dem Schweregrad der okulären Symptome bei SAC zu korrelieren (Bao et al. 2022). Im Bürstenabstrich oder der Impressionszytologie sind das Vorhandensein von eosinophilen und basophilen Granulozyten oder Mastzellen in ausgeprägt aktiven Krankheitsverläufen ein Hinweis auf eine okuläre Allergie (Friedlaender 2011).

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind zum einen die chronischen Formen der allergischen Konjunktivitis – die atopische Keratokonjunktivitis (s. Abb. 2), die Konjunktivitis vernalis (s. Abb. 2) sowie die Riesenpapillenkonjunktivitis. Im Gegensatz zur SAC können diese eine Hornhautbeteiligung zeigen und sind potenziell Visus-bedrohend. Auch subtarsale Pflastersteine und gelatinöse Limbusinfiltrate wie bei der Keratokonjunktivitis vernalis oder Riesenpapillen kommen bei der SAC nicht vor (Schröder et al. 2014, 2016; O’Brien 2013). Weitere häufige Differenzialdiagnosen mit z. T. ähnlicher Symptomatik sind virale und bakterielle Konjunktivitiden, das Syndrom des trockenen Auges sowie die Meibomdrüsendysfunktion und Blepharitis (Schröder et al. 2014, 2016; Frings et al. 2017).

Ziele der Behandlung bei SAC/PAC bestehen darin, die akuten Beschwerden der Patienten zu lindern, den zugrunde liegenden Entzündungsprozess zu kontrollieren und langfristig präventive Möglichkeiten zu nutzen. Dazu ist oft eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit allergologisch erfahrenen Kollegen aus anderen Fachbereichen notwendig. Die Behandlungsmaßnahmen stützen sich auf folgende 3 Säulen, wobei milde Symptome nicht zwangsweise therapiebedürftig sind:

Die SAC ist eine akute, nicht Visus-bedrohende Form der allergischen Konjunktivitis, die gut therapierbar ist und bei Abklingen der Allergenexposition auch selbstlimitierend verlaufen kann.