Die Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) scheint ein vielversprechender Ansatz zu sein, um nach katheterbasiertem Aortenklappenersatz (TAVI) die Prognose der Patienten weiter zu verbessern, legen Ergebnisse einer Registeranalyse nahe.
Die RAS-Blockade mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern könnte eine Möglichkeit bieten, nach erfolgreicher Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) wegen schwerer Aortenstenose das Risiko der Patienten für künftige kardiovaskuläre Komplikationen weiter zu reduzieren. In einer Registerstudie spanischer Kardiologen war diese Therapie jedenfalls mit einer signifikanten Abnahme der kardiovaskulären Mortalität assoziiert. Auch Ereignisse wie Vorhofflimmern oder Schlaganfall traten bei Patienten mit RAS-hemmender Therapie seltener auf. Bevor entsprechende Empfehlungen für die Praxis gegeben werden können, bedarf es jedoch der Bestätigung dieser „Hypothesen-generierenden“ Ergebnisse in einer randomisierten kontrollierten Studie.
Myokardfibrose und –hypertrophie im Blick
Was könnte speziell die RAS-Blockade für die medikamentöse Nachbehandlung nach erfolgreicher TAVI qualifizieren? Nach Ansicht einer spanischen Expertengruppe um den Kardiologen Dr. Ignacio Amat-Santos vom Hospital Clínico Universitario in Valladolid ist davon auszugehen, dass persistierende kardiale Veränderungen wie Myokardfibrose und -hypertrophie auch nach einer TAVI die Prognose ungünstig beeinflussen. RAS-Blockade habe sich als wirksam erwiesen, um solchen Myokardveränderungen entgegenzuwirken.
Würden sich RAS-hemmende Therapien dank dieser Effekte also günstig auf reaktive kardiale Umbauprozesse (remodeling) sowie kardiovaskuläre Ereignisse nach TAVI auswirken? Dieser Frage ist die Gruppe um Amat-Santos in einer retrospektiven Registeranalyse nachgegangen. Dazu wurden Daten von 2.785 Patienten mit schwerer Aortenstenose herangezogen, bei denen zwischen 2007 und 2017 an zehn Herzzentren ein interventioneller Aortenklappenersatz per Herzkatheter vorgenommen worden war.
Kardiovaskuläre Mortalität mit RAS-Blockade niedriger
Von diesen Patienten hatten 1.622 nach der TAVI eine RAS-blockierende Therapie erhalten, die übrigen 1.163 dagegen nicht. Beide Gruppen waren zwar im Hinblick auf das chirurgische Risiko vergleichbar, sie unterschieden sich aber bezüglich diverser kardiovaskulärer Risikofaktoren und Erkrankungen. Um eine Angleichung vorzunehmen, wurden mittels Propensity-Score-Matching insgesamt 695 weitgehend merkmalsgleiche Vergleichspaare aus jeweils einem Patienten mit und einem ohne RAS-Blockade gebildet.
Nach einem Jahr waren die Raten für die Gesamtmortalität mit 8,6% (mit RAS-Blockade) und 9,1% (ohne RAS-Blockade) in den „gematchten“ Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Jedoch war die Rate für die kardiovaskuläre Mortalität schon zu diesem Zeitpunkt in der Gruppe mit RAS-Blockade signifikant niedriger (3,5% vs. 5,8%; p = 0,003).
Das gleiche Bild nach drei Jahren: Wieder gab es bei den Raten für die Gesamtsterblichkeit keinen relevanten Unterschied (14,5% vs. 15,3%, p = 0,577), während der Vergleich der Raten für die kardiovaskuläre Mortalität erneut klar zugunsten der Gruppe mit RAS-Blockade ausfiel (5,6% vs. 9,3%, p < 0,001).
In einer multivariaten Analyse erwies sich die therapeutische Nutzung von RAS-Inhibitoren nach erfolgreicher TAVI als einziger unabhängiger Faktor, der mit einem Schutz vor kardiovaskulären Todesfällen assoziiert war (Hazard Ratio [HR]: 0,59; 95% Konfidenzintervall [CI]: 0,41 – 0,87; p = 0,007).
Hinweise auf positive kardiale Remodeling-Effekte
Zudem waren die Raten für Ereignisse wie neu diagnostiziertes Vorhofflimmern (23,2% vs. 32%), zerebrovaskuläre Komplikationen (1,4% vs. 5,9%) oder erneute Klinikeinweisungen (42,8% vs. 51,9%) im Fall einer RAS-Blockade niedriger als ohne entsprechende Therapie.
Innerhalb von drei Jahren nach der TAVI-Prozedur waren die meisten Patienten (85,5%) echokardiografisch nachuntersucht wurden. Bei der Auswertung der Echo-Befunde zeigte sich, dass die enddiastolischen und endsystolischen Volumina sowie die linksventrikuläre Hypertrophie als Ausdruck eines positiven kardialen Remodelings in der Gruppe mit RAS-Blockade signifikant stärker abgenommen hatten als in der Vergleichsgruppe ohne eine solche Therapie. Diese Befunde werfen nach Ansicht der Studienautoren ein Licht auf mögliche Mechanismen, die der beobachteten Assoziation von RAS-Blockade und günstigerem klinischen Verlauf zugrunde liegen könnten.
Randomisierte Studie ist angelaufen
In Empfehlungen für die Praxis lassen sich die Ergebnisse der Studie aufgrund ihrer methodischen Limitierungen nicht ummünzen. Sie ist aber immerhin schon die zweite Beobachtungstudie, die eine RAS-Blockade nach TAVI in Verbindung mit besseren klinischen Ergebnissen bringt. Jetzt braucht es eine randomisierte Studie, um den noch hypothetischen Nutzen definitiv zu bestätigen.
Unter dem Akronym RASTAVI (Renin-Angiotensin System Blockade Benefits in Clinical Evolution and Ventricular Remodeling After Transcatheter Aortic Valve Implantation) hat die Gruppe um Amat-Santos bereits Anfang 2018 eine solche Studie auf den Weg gebracht.