Open Access
28.12.2023 | Psychotherapie | Schwerpunkt: Kernwissen in der Psychotherapie – Originalien
Ein offenes transtheoretisches Therapie- und Trainingsmodell (4TM)
Konzept für eine evidenzbasierte und personalisierte Psychotherapie-Praxis sowie Aus- und Weiterbildung
verfasst von:
Prof. Dr. Wolfgang Lutz, Brian Schwartz, Anne-Kathrina Deisenhofer, Miriam I. Hehlmann, Steffen T. Eberhardt, Jana Bommer, Antonia Vehlen, Susanne Edelbluth, Kaitlyn Poster, Danilo Moggia, Birgit Weinmann-Lutz, Julian A. Rubel, Jana Schaffrath
In diesem Beitrag werden die konzeptionellen Grundlagen sowie die klinischen Implikationen eines forschungsbasierten transtheoretischen Therapie- und Trainingsmodells (4TM) vorgestellt; dieses kann das Fundament für eine zukünftige evidenzbasierte und personalisierte Psychotherapiepraxis sowie Aus- und Weiterbildung in der Psychotherapie darstellen.
Ziel der Arbeit
Ableitung und Darstellung eines wissenschaftlich basierten, offenen transtheoretischen Rahmenmodells für die Psychotherapiepraxis sowie Aus- und Weiterbildung in der Psychotherapie.
Methode
Das Modell versucht, Erkenntnisse aus der Psychotherapieforschung zu differenziellen Behandlungsergebnissen, der Feedback-Forschung, der Forschung zu Therapeutenunterschieden sowie der Forschung zu Veränderungsprozessen und modernen technischen Entwicklungen in ein offenes konzeptionelles Rahmenmodell für die klinische Praxis und Ausbildung zusammenzuführen.
Ergebnisse
Das Modell basiert auf Interventionen, die bei Patient:innen Veränderungsprozesse auf Verhaltens-, kognitiver, emotionaler, motivationsbezogener, zwischenmenschlicher und systemischer/soziokultureller Ebene auslösen. Das 4TM umfasst außerdem ein datenbasiertes Entscheidungs- und Rückmeldesystem namens Trier Therapie Navigator (TTN).
Diskussion
Es werden wichtige Probleme einer rein schulenbasierten Ausrichtung der Psychotherapie in Deutschland diskutiert und diese dem offenen Rahmen eines forschungs-, rückmeldungs- und prozessorientierten Konzepts als Leitfaden für transtheoretische Interventionen gegenübergestellt. Dieses Konzept kann eine Orientierung für eine wissenschaftsbasierte Psychotherapie, unter Berücksichtigung traditioneller sowie neuer klinischer Entwicklungen und Erkenntnisse aus der Psychotherapieforschung, bieten. Es kann sowohl an unterschiedliche Patientenpopulationen als auch kultursensitiv angepasst werden.
Hinweise
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die Psychotherapieforschung hat umfangreiche Belege für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bei einem breiten Spektrum psychischer Störungen geliefert. Bei den akzeptierten und in die Versorgung unterschiedlicher Länder integrierten theoretischen Konzepten besteht jedoch eine beträchtliche Heterogenität. Das vorgestellte transtheoretische Therapie- und Trainingsmodell (4TM) integriert Erkenntnisse aus der Psychotherapieforschung in einen offenen konzeptionellen Rahmen für die psychotherapeutische Praxis sowie die Aus- und Weiterbildung.
Hintergrund
Bereits Urban und Ford (1971) stellten in der Einleitung zur ersten Ausgabe des Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change fest, dass die Entwicklung der Psychotherapie kein kontinuierlicher Prozess war. Obwohl sich das Feld im späten 19. Jh., insbesondere geprägt von Freuds Konzepten, herausbildete, nahm die Entwicklung nicht einen einfachen linearen Fortgang hin zu immer differenzierteren und wirksameren psychotherapeutischen Interventionen. Stattdessen verlief sie lateral, auf zahlreichen Pfaden, die vielfältige Variationen und Denktraditionen psychotherapeutischer Behandlungen und Ausrichtungen hervorbrachten (Lutz et al. 2021a).
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Twomey et al. (2023, S. 2; Übersetzung durch die Autor:innen) beschrieben kürzlich das Phänomen folgendermaßen: „Auffallend ist, dass die Zahl der Psychotherapien im Laufe der Zeit exponentiell angestiegen ist, von etwa 40 in den späten 1950er-Jahren auf heute über 500, wobei jede als unterschiedlich wirksam und einzigartig anwendbar dargestellt wird, obwohl die Evidenz auf das Gegenteil hinweist … Es gibt verschiedene Erklärungen für den fehlenden Konsens: Statt die Kultur der Offenheit und Zusammenarbeit zu fördern, die zu einer guten Wissenschaft gehört …, haben sich rivalisierende Schulen der Psychotherapie kontinuierlich in einem spaltenden Wettbewerb engagiert; anstatt auf etablierten therapeutischen Prinzipien aufzubauen, wurden sie ständig neu entdeckt, umformuliert, ignoriert und/oder ersetzt; und wir haben zugelassen, dass sich eine beträchtliche Lücke zwischen Forschung und Praxis entwickelt hat“.
Allerdings sind natürlich nicht alle Ansätze wissenschaftlich untersucht worden (Barkham und Lambert 2021; Lutz et al. 2021a). Und vergleichbar dem Zitat oben, hat bereits Parloff (1968, S. 493; Übersetzung durch die Autor:innen) konstatiert, dass „keine Therapieform jemals ohne die Behauptung initiiert wurde, sie habe einzigartige therapeutische Vorteile. Und keine Therapieform ist jemals aufgegeben worden, weil sie diesen Ansprüchen nicht gerecht wurde.“
Weitestgehend unabhängig von der Psychotherapieforschung hat sich daher früh eine wachsende Zahl von Ansätzen und therapeutischen Schulen herausgebildet, die jeweils ihre eigenen psychopathologischen Konzepte und Veränderungsmechanismen sowie ihre eigenständigen Fachorganisationen mit eigenen Kongressen und Aus- bzw. Weiterbildungscurricula entwickelt haben. Infolgedessen ist die Landschaft der akzeptierten Ansätze und Vorschriften für die klinische Ausbildung und Praxis sowohl national als auch international sehr heterogen. In Deutschland z. B. erlaubt die Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA; https://www.g-ba.de/richtlinien/20/) im § 19 keine Kombination unterschiedlicher theoretischer Konzeptionen. Wissenschaftliche Befunde werden dazu nicht angegeben. Es ist daher auch nicht verwunderlich, dass im stationären Versorgungsbereich selbst in Deutschland eine schulenübergreifende Behandlung in der Praxis häufig vorkommt. In anderen Ländern (z. B. USA, Schweiz) gibt es eine solche Regel zur absoluten Verfahrenshomogenität in dieser Form ebenfalls nicht. Auch in der neuen Musterweiterbildungsordnung wurde nichts daran geändert, und diese geht von einer illusorischen Schulenhomogenität unter Missachtung der immer weiter wachsenden Heterogenität innerhalb der Therapieschulen aus.
Die in den jeweiligen Ländern akzeptierten Behandlungsansätze sowie die Festlegung der Behandlungsdauern haben viel mit unterschiedlichen Traditionen zu tun und lassen sich nur begrenzt auf empirisch begründete Befunde zurückführen (z. B. Flückiger et al. 2020).
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Darüber hinaus scheinen die verschiedenen psychotherapeutischen Schulen (die der Heterogenität der Behandlungsansätze zugrunde liegen) für Therapeut:innen ein Narrativ darzustellen, das für sie eine sinn- und identitätsstiftende Funktion hat und ein starkes Gefühl der Zugehörigkeit vermittelt (z. B. Orlinsky und Howard 1995). Gleichzeitig hat das starke Festhalten an bestimmten Schulen zu Verhärtungen und Auseinandersetzungen unter Kolleg:innen geführt, was oft eine verengte wissenschaftliche und klinische Perspektive zur Folge hatte und der Weiterentwicklung der Profession in Wissenschaft und Praxis eher im Weg stand (z. B. Twomey et al. 2023). Die Verfechter:innen einer bestimmten Therapieschule gehen häufig irrtümlicherweise davon aus, dass der Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit automatisch die zugrunde liegenden theoretischen Annahmen über die Psychopathologie und die psychologischen Veränderungsprozesse bestätigt. Bereits Rosenzweig (1938) hat auf diesen logischen Irrtum hingewiesen.
Die Perspektive der Patient:innen scheint eine andere zu sein. Während einige Patient:innen es für wichtig halten, die theoretische Ausrichtung ihrer Therapeut:innen zu kennen, geht es den meisten Patient:innen in erster Linie darum, dass es ihnen während und nach der Behandlung besser geht. Die Patient:innen erinnern sich oft daran, dass sie an einer Form der Gesprächstherapie teilgenommen haben, während sie spezifische Details bezüglich der Behandlungsmodelle ihrer Therapeut:innen im Nachhinein nicht mehr benennen können (Wucherpfennig et al. 2020).
Die starke Identifikation der Therapeut:innen mit einem einzigen Behandlungsansatz ist zwar aus den oben beschriebenen Gründen verständlich, aus wissenschaftlicher Sicht jedoch etwas überraschend. Dies liegt daran, dass die Heterogenität klinischer Theorien bereits innerhalb der verschiedenen Therapieschulen sehr groß ist (und ein Stück weit immer im Wandel begriffen ist), was es schwierig macht, eine einheitliche Reihe von Konzepten oder Mechanismen festzulegen, die kohärent sind. Wahrscheinlich würden selbst unter den Vertreter:innen der verschiedenen Verfahren nur wenige behaupten, dass die Verhaltenstherapie oder die tiefenpsychologisch fundierte Therapie, die 1999 zur Abrechnung zugelassen wurde, heute immer noch in der gleichen Weise praktiziert wird wie vor mehr als 20 Jahren (selbst wenn man von den zahlreichen Unterschieden der herangezogenen kontrollierten Wirksamkeitsstudien und der Versorgungsrealität einmal absieht). Darüber hinaus hat noch keine der therapeutischen Richtungen ein wissenschaftlich fundiertes und klar definiertes kausales Netzwerk zwischen ihren theoretisch vorgeschlagenen Veränderungsmechanismen und den Behandlungsergebnissen aufzeigen können (z. B. Crits-Christoph et al. 2021; Kazantzis et al. 2018).
Forschung als Leitfaden für klinische Praxis sowie Aus- und Weiterbildung
Im Folgenden werden zusammenfassende Ergebnisse aus 6 Bereichen der Psychotherapieforschung dargestellt; diese können die Eckpfeiler eines offenen und adaptiven Rahmens für klinische Praxis und Aus- bzw. Weiterbildung bilden: 1. vergleichende Ergebnisforschung; 2. patientenzentrierte Feedback-Forschung; 3. Forschung zu Therapeuteneffekten; 4. Forschung zu Veränderungsprozessen; 5. Forschung zu Prädiktoren und Moderatoren; 6. Forschung zur Verbreitung und Implementierung.
Vergleichende Ergebnisforschung
Traditionell lag der Fokus der Psychotherapieforschung auf randomisierten kontrollierten Studien, die die durchschnittliche Wirksamkeit oder die differenzielle Wirksamkeit bestimmter psychotherapeutischer Modelle oder Programme für spezifische Störungen untersuchen (vergleichende Ergebnisforschung). Diese Vorgehensweise hat jedoch ihre Grenzen, da sie sich ausschließlich auf durchschnittliche Effektunterschiede zwischen mehr oder weniger klar definierten Behandlungsmodellen oder -programmen in selektiven Stichproben stützt. Die Kategorisierung der Kernveränderungsprozesse verschiedener Variationen oder Ausrichtungen der Psychotherapie war und ist eine große Herausforderung und basiert oft auf willkürlichen Grenzen sowie nicht klar operationalisierten theoretischen Unterschieden. Darüber hinaus werden die Annahme zentraler Veränderungsprozesse in bestimmten Behandlungsmodellen und die Annahme ihrer Spezifizität für das jeweilige Behandlungsmodell in der Mehrzahl nicht ausreichend vor der Durchführung entsprechender Studien geprüft. Daher sind differenzielle Vergleiche auch in Form von Metaanalysen häufig wenig ergiebig und zeigen kaum Unterschiede zwischen Therapieverfahren (z. B. Baldwin und Imel 2020).
Fazit.
Unabhängig von der langjährigen Kontroverse über Behandlungsunterschiede zwischen unterschiedlichen therapeutischen Orientierungen lassen sich folgende zwei Schlussfolgerungen aus dieser Forschungsrichtung für das thematisierte Anliegen ziehen:
Vergleichende Ergebnisforschung zu Behandlungsverfahren und -methoden führt nicht automatisch zu differenziertem klinischen Wissen über Behandlungsmöglichkeiten für Patient:innen mit einer bestimmten Störung.
Psychologische Behandlungen wirken nicht bei allen Patient:innen und in allen Situationen. Negative Therapieeffekte und Patient:innen mit dem Risiko für ein ungünstiges Behandlungsergebnis werden in klinischen Studien, Metaanalysen und Übersichtsarbeiten, die sich auf Durchschnittseffekte konzentrieren, überwiegend übersehen.
Patientenorientierte Feedback-Forschung
Neben der Frage nach den differenziellen Therapieergebnissen war die Implementierung von routinemäßigen Erhebungen von Verlaufsinformationen („routine outcome monitoring“, ROM) und patientenorientiertem Feedback in den letzten zwei Jahrzehnten ein einflussreicher Forschungszweig in der Psychotherapieforschung (z. B., Lutz et al. 2021b). Über 50 Studien zu dieser patientenorientierten Feedback-Forschung wurden durchgeführt (Barkham et al. 2023). Der Gesamteffekt auf Behandlungsergebnisse ist mit einer Effektstärke (d) von etwa 0,15 und einem durchschnittlichen Vorteil von 8 % für die Erfolgsquote signifikant. Die Anwendung dieser kostengünstigen Intervention, also die kontinuierliche Messung und Rückmeldung von Verlaufsdaten, scheint zu verbesserten Behandlungsergebnissen, geringeren Abbruchraten und höherer Behandlungseffizienz im Vergleich zu alleinigen evidenzbasierten Behandlungen zu führen (Barkham et al. 2023). Es ist wichtig zu beachten, dass diese Effekte über die standardmäßigen Effekte von evidenzbasierten Behandlungen hinaus auftreten, was vor dem Hintergrund von Deckeneffekten keine Selbstverständlichkeit darstellt. Zusätzlich kann der Effekt durch klinische Unterstützungstools („clinical support tools“, CST) verstärkt werden, besonders in der Behandlung von Fällen, bei denen ein Risiko für ein ungünstiges Behandlungsergebnis im Therapieverlauf durch das Feedback-System angezeigt wird (mit einer Effektstärke zwischen 0,36 und 0,53 und einem durchschnittlichen Vorteil in der Erfolgsquote zwischen ~20 und 29 %). Die CST stellen eine zusätzliche Entscheidungsunterstützung dar, um mithilfe klinischer Informationen die Behandlung speziell für Patient:innen anzupassen, bei denen ein Risiko des Misserfolgs besteht. Den Therapeut:innen werden potenzielle Problembereiche der Patient:innen (z. B. soziale Unterstützung usw.) angezeigt sowie ein Entscheidungsbaum, der sie zu möglichen problemspezifischen Interventionen für diese Patient:innen führt. Neue Entwicklungen umfassen multimediale Schulungsmaterialien sowie maschinelles Lernen zur Vorhersage, um Therapeut:innen bei der Bereitstellung der vielversprechendsten Interventionen für die jeweiligen Patient:innen zu unterstützen (z. B. Lutz et al. 2021b). Die Effekte solcher Systeme scheinen jedoch davon abzuhängen, inwieweit Therapeut:innen die bereitgestellten Informationen nutzen (z. B. Herzog et al. 2023).
Fazit.
Die vorgestellten Forschungsbefunde sollten als wichtiger Bestandteil klinischer Kompetenz, der Praxis sowie der Aus- und Weiterbildung angesehen werden (z. B. Barkham et al. 2023).
Forschung zu Therapeuteneffekten
Ein weiterer Forschungsbereich, der für transtheoretische Interventionen von Bedeutung ist, ist die Forschung zu Therapeuteneffekten. Die bisherige Forschung zu Therapeuteneffekten hat gezeigt, dass sich Therapeut:innen unabhängig von ihrer theoretischen Orientierung systematisch in ihrer Wirksamkeit unterscheiden. Der Einfluss von Therapeuteneffekten auf die Therapieergebnisse wird auf 5–8 % geschätzt (z. B. Wampold und Owen 2021). Von diesen hat etwa ein Achtel der Therapeut:innen signifikant bessere und etwa ein Neuntel signifikant schlechtere Therapieergebnisse als der Durchschnitt. Außerdem sind die Therapeuteneffekte bei stärker belasteten Patient:innen besonders hoch (z. B. Barkham und Lambert 2021). Darüber hinaus unterscheiden sich Therapeut:innen in Bezug auf die Therapiedauer, Therapieabbruchraten und plötzliche Symptomverbesserungen im Therapieverlauf (z. B. Deisenhofer et al. 2022). Die dargestellte Ergebnisvarianz zwischen Therapeut:innen ist in vielen Studien größer als die zwischen den propagierten Schulen.
Fazit.
Vor dem Hintergrund der in der Therapieforschung aufgezeigten Unterschiede zwischen Therapeut:innen erscheint es sinnvoll, zukünftig ein größeres Augenmerk auf die Unterstützung von Entscheidungsprozessen einzelner Therapeut:innen zu legen, als die Unterschiede zwischen therapeutischen Orientierungen herauszuarbeiten; vor allem auch dann, wenn man berücksichtigt, dass die Mehrheit der Praktiker:innen sich mit mehr als einer theoretischen Orientierung identifiziert oder ihr eigenes Vorgehen als integrativ beschreibt (Cook et al. 2010; Lambert 2013).
Forschung zu Veränderungsprozessen
Neben dem Therapieergebnis wurden und werden auch Veränderungsprozesse untersucht, die im Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis von psychologischen Therapien stehen. Diese Forschungsrichtung wird als Prozessforschung bezeichnet. Prozessforschung in der Psychotherapie zielt darauf ab, Veränderungsprozesse zu identifizieren, die mit dem Behandlungsergebnis verbunden sind. Die ersten empirisch basierten Taxonomien, die Mediatoren und Ergebnisse der Prozess-Ergebnis-Forschung zusammenfassen, erschienen bereits in den 1970er-Jahren (z. B. Orlinsky und Howard 1978). Es würde den Rahmen dieser Arbeit übersteigen, alle Ergebnisse und Probleme dieser Forschung über 5 Jahrzehnte darzustellen. Zusammenfassend lässt sich für das Anliegen der vorliegenden Arbeit feststellen, dass die Ergebnisse dieser Untersuchungen je nach Behandlungsansatz und Theorie variieren. Darüber hinaus besteht kein Konsens über die Bedeutung spezifischer Kernprozesse oder Veränderungsmechanismen. Zusätzlich gibt es in diesem Forschungsbereich Messprobleme (z. B. positive Antworttendenzen im Rahmen der Einschätzung der therapeutischen Beziehung) und eine unzureichende Validierung der theoretischen Konstrukte. Die Prozess-Ergebnis-Forschung in der Psychotherapie war daher bisher nicht in der Lage, ein eindeutiges kausales Netzwerk von Relationen zwischen spezifischen Prozessen, den Interventionen und dem Behandlungsergebnis aufzuzeigen (z. B. Crits-Christoph et al. 2021; Kazantzis et al. 2018). Solange aber dieses kausale Netzwerk miteinander verbundener Strategien und Prozesse besteht, sind alle klinischen Interventionen in gewissem Maße empirisch unterbestimmt. Dies gilt auch z. T. deshalb, da im Bereich der Psychotherapie bestimmte Interventionen mehrere Prozesse beeinflussen können und einige Interventionen möglicherweise keinen spezifischen Beitrag leisten und/oder durch andere, die eine ähnliche Wirkung haben, ersetzt werden können. Zahlreiche Untersuchungen haben es jedoch ermöglicht, eine breite Palette von intensiv untersuchten Prozessen, damit verbundenen Interventionen und Veränderungsprinzipien zu identifizieren. Auch wenn diese Prozesse und Interventionen in Bezug auf kausale Zusammenhänge nicht fest etabliert sind, haben sie doch empirische Validität bewiesen (untersucht durch experimentelle, korrelative Designs oder Granger-Kausalität1
in Zeitreihen) und sind nach wie vor von klinischer Relevanz für die Behandlung eines breiten Spektrums von Störungen und psychischen Belastungszuständen. Der Umfang dieser Stellungnahme erlaubt es nicht, die detaillierte Evidenz für jeden dieser Prozesse und Interventionen aufzulisten. Diese Forschungsrichtung kann daher einen Leitfaden und einen offenen Rahmen für klinische Anwendungen sowie für die Aus- bzw. Weiterbildung bieten (z. B. Caspar 2019; Cohen et al. 2023; Crits-Christoph et al. 2021; Kazantzis et al. 2018; Moggia et al. 2023; Norcross und Lambert 2019; Rubel et al. 2017; Zilcha-Mano 2021). Im Laufe der Jahre wurden daher auch mehrere transtheoretische Modelle entwickelt, die versuchen, diese Forschungsergebnisse für die klinische Praxis nutzbar zu machen. Beispiele sind:
das Systematic Treatment Selection Model (STS; z. B. Beutler et al. 2006),
die Prinzipien der therapeutischen Veränderung („principles of change“) von Goldfried und Eubanks (z. B. Eubanks und Goldfried 2019) oder Castonguay et al. (2019),
die allgemeinen Wirkfaktoren nach Grawe (z. B. Grawe 2004),
das Integrative Systemic Model (z. B. Pinsof et al. 2018),
der Context-Responsive Psychotherapy Integration (CRPI) Framework (z. B. Constantino et al. 2021) oder
die prozessbasierte Therapie aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Perspektive von Hofmann und Hayes (PBT; z. B. Hayes und Hofmann 2021).
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Insgesamt ist an den Referenzen zu erkennen, dass der Diskurs bisher sehr stark außerhalb des deutschen Sprachraums geführt wurde. Daher soll an dieser Stelle ebenfalls auf die Arbeiten von Senf sowie Broda et al. (z. B. Senf et al. 2020) hingewiesen werden; diese haben im deutschen Sprachraum neben der Berner Arbeitsgruppe (Grawe, Caspar) viel für ein schulenübergreifendes Denken getan.
Fazit.
Die in den genannten Modellen beschriebenen Behandlungsstrategien, Veränderungsprinzipien und klinischen Prozesse sind in ihrer Konzeptualisierung und Anwendung nicht komplett einheitlich und stammen nicht aus einem vollständig empirisch definierten Netzwerk kausal verknüpfter klinischer Prozesse und Interventionen. Diese Konzepte sind jedoch alle darauf ausgelegt, über die traditionelle schulenorientierte Sichtweise bezüglich Diagnostik und Behandlung hinauszugehen. Solche transdiagnostischen und transtheoretischen Konzeptualisierungen können helfen, traditionelle Behandlungsannahmen zu dekonstruieren und die klinische Praxis als einen offenen Rahmen wissenschaftlich fundierter Prozesse, Mechanismen und Strategien zu verstehen (z. B. Grawe 2004; Hofmann und Hayes 2019; Norcross und Lambert 2019).
Forschung zu Prädiktoren und Moderatoren
Diese empirisch erforschten Prozesse und ein daraus abgeleiteter offener Rahmen können mit der Forschung zu Prädiktoren und Moderatoren von Veränderungsprozessen in Verbindung gebracht werden (Barkham und Lambert 2021). Solche Prädiktor- und Moderatormodelle, die die Zuweisung von Patient:innen zu verschiedenen Behandlungsoptionen unterstützen, haben ebenfalls eine lange Geschichte in der Psychotherapieforschung. Im Laufe der Jahre sind solche Bemühungen zunehmend anspruchsvoller geworden, einschließlich neuer statistischer Werkzeuge auf Basis von maschinellen Lernalgorithmen, die eng mit der Entwicklung personalisierter psychotherapeutischer Behandlungsansätze verbunden sind („precision or personalized mental health“; z. B. Delgadillo und Lutz 2023; Lutz et al. 2022b).
Forschung zur Verbreitung und Implementierung
Schließlich stellen die Verbreitung und Implementierung psychologischer Behandlungen in vielen Teilen der Welt eine Herausforderung dar, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen der Zugang zu psychischen Gesundheitsbehandlungen begrenzt ist. Hier können transtheoretische Konzepte die Grundlage für kosteneffiziente Programme zur gezielten Behandlung spezifischer psychischer Probleme sein. Diese Behandlungsansätze sind oft in transtheoretischen Konzepten verwurzelt und betonen Aktivitäten, die die Beteiligung fördern (z. B. Kooperation, Empathie, aktives Zuhören) sowie die Ansprache verschiedener Verhaltensbereiche, zwischenmenschlicher Beziehungen, Emotionen und Kognitionen (z. B., Schleider und Weisz 2018).
Resümee
Es ist wichtig zu beachten, dass diese 6 Forschungsbereiche als Fundament für ein offenes transtheoretisches Rahmenwerk keine starre Sammlung an Ergebnissen darstellen, sondern vielmehr eine Reihe von Konzepten, die für zukünftige Forschungsergebnisse und weitere Überprüfungen offen bleiben. Dennoch bieten sie nach Meinung der Autoren nach ausreichende Orientierung, um klinische Praxis sowie die Aus- und Weiterbildung effektiv zu strukturieren.
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Wie könnte eine transtheoretische klinische Praxis, Aus- und Weiterbildung aussehen?
Ein solches offenes transtheoretisches Rahmenmodell kann auf Interventionen aufbauen, die verschiedene Facetten des menschlichen Erlebens ansprechen und Veränderungsprozesse auf folgenden Ebenen anstoßen (z.B. Lutz et al. 2022b):
Verhaltensebene (z. B. Verhaltensaktivierung),
kognitive Ebene (z. B. kognitive Umstrukturierung),
emotionale Ebene (z. B. Emotionsregulation und emotionsfokussierte Interventionen),
Aufmerksamkeitsebene (z. B. Achtsamkeitsübungen),
physiologische Ebene (z. B. Exposition),
motivationale Ebene (z. B. Klärung von Motivationen und Lebenszielen),
zwischenmenschliche Ebene (z. B. Aufbau einer therapeutischen Beziehung) und
systemisch/soziokulturelle Ebene (z. B. ressourcenorientierte Methoden, Anpassung der Therapie durch Beachtung von Faktoren der Segregation wie z. B. soziokultureller Hintergrund, Geschlecht, sexuelle Orientierung, Behinderung, Sozialstatus).
Die Kernelemente eines solchen offenen Rahmenmodells mit Facetten menschlichen Erlebens, die in einem biopsychosozialen Netzwerk miteinander verbunden sind, zeigt Abb. 1. Die Knoten im Netzwerk mit ihren jeweiligen Problemen und Ressourcen bieten Ansatzpunkte für evidenzbasierte Interventionen, die sich im gesamten Netz auswirken können (z. B. Fried et al. 2022; Orlinsky und Howard 1995).
Abb. 1
Kernelemente des transtheoretischen Therapie- und Trainingsmodells (4TM). GI Therapien mit geringerer Intensität (z. B. Kurzzeit‑, Internettherapien); HE humanistisch-experientielle Therapien; IT integrative Therapien (z. B. Systematic Treatment Selection, STS; Alliance-Focused Therapy, AFT; Schematherapie; Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, CBASP); KVT kognitive Verhaltenstherapien; NE neue Entwicklungen/Dritte Welle (z. B. Akzeptanz- und Commitmenttherapie, ACT; Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR; Dialektisch-Behaviorale Therapie, DBT; Emotionsfokussierte Therapie; Mentalisierung; Positive Psychologie), PD psychodynamische Therapien; PI psychologische Interventionen; PR Prä-Wert; SY systemische Therapien; TTN Trier Therapie Navigator; WZ Wartezeit
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Die Abb. 1 enthält keine Details zu den evidenzbasierten Prozessen und Interventionen (dazu Lutz et al. 2023). Die zentrale Idee ist jedoch, dass dieses Konzept als Orientierung für eine evidenzbasierte Psychotherapie dienen kann, in die empirisch bewährte Entwicklungen aus der klinischen Praxis und Forschung verschiedener Therapieorientierungen Eingang finden können. Es umfasst klinische Fertigkeiten auf der Mikroebene, Techniken und Strategien auf der Mesoebene sowie Veränderungsprinzipien auf der Makroebene.
Um die Netzwerkstruktur im klinisch-therapeutischen Kontext interpretieren und nutzen zu können, ist es wichtig, die Probleme und Ressourcen von Patient:innen aus unterschiedlichen Blickwinkeln (z. B. aus emotionaler, motivationaler und kognitiver Perspektive) zu betrachten und zu bearbeiten. Dabei wird davon ausgegangen, dass diese Perspektiven in allen psychotherapeutischen Orientierungen vorhanden sind, jedoch unterschiedlich gewichtet werden. Therapeut:innen können durch gezielte Fragen die verschiedenen Blickwinkel einnehmen und auf diese Weise eine umfassende individualisierte Behandlungsplanung entwickeln. Diese Planung kann durch psychometrische Ergebnisse und personalisierte Behandlungsempfehlungen eines Feedback-Systems weiter unterstützt werden. Das vorgestellte Netzwerk bietet individuelle Ansatzpunkte für Interventionen, die mit anderen Facetten des Netzwerks interagieren (Fried et al. 2022; Orlinsky und Howard 1995). Beispielsweise kann die Bearbeitung kognitiver Schemata das Verhalten und die Emotionen von Patient:innen positiv beeinflussen. Ebenso kann die Auseinandersetzung mit Übertragungsphänomenen in der therapeutischen Beziehung helfen, interaktionelle Probleme der Patient:innen zu überwinden. Dies kann sich wiederum positiv auf das Selbstwertgefühl und die Emotionsregulation auswirken. Das Beispiel zeigt, wie eine Intervention in einem Netzwerkbereich Veränderungen in anderen Bereichen auslösen kann.
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Das klinische Praxis‑, Aus- und Weiterbildungsmodell umfasst mehrere Aufgaben und Ziele der Therapie. Dazu gehören die Förderung des Erwerbs kognitiver, verhaltensbezogener und emotionaler Bewältigungsstrategien, die Stärkung von Ressourcen, die Etablierung einer therapeutischen Allianz sowie die Förderung korrektiver Erfahrungen auf motivationaler und persönlicher Ebene sowie auf zwischenmenschlicher, kultureller und kontextueller Ebene. Zudem zielt das Modell darauf ab, dass Patient:innen eine flexiblere Perspektive auf sich selbst und andere entwickeln. Ein entsprechendes Modell psychischer Belastungen postuliert einen multidimensionalen und transdiagnostischen Ansatz der Psychopathologie (z. B. Caspar und Berger 2024; Hofmann und Hayes 2019; Eubanks und Goldfried 2019; Rief und Strauß 2018). Natürlich muss ein solches transtheoretisches Rahmenmodell für die klinische Praxis, Aus- und Weiterbildung kontinuierlich auf der Grundlage neuer Forschungsergebnisse aktualisiert werden.
Beispiel eines transtheoretischen Therapie- und Trainingsmodells
In den letzten 10 Jahren haben die Autoren des vorliegenden Beitrags versucht, ein solches forschungsbasiertes und transtheoretisches Therapie- und Trainingsmodell (4TM) in der Forschungs- und Ausbildungsambulanz der Universität Trier umzusetzen. Das Trierer 4TM hatte von Anfang an ein zentrales Ziel: eine kontinuierliche Generierung von Wissen aus der klinischen Praxis für Forschungszwecke und gleichzeitig eine möglichst weitgehende Integration von Psychotherapieforschung in die klinische Praxis sowie Aus- und Weiterbildung. Dieses Ziel führte auch zur Entwicklung des Trier Therapie Navigators (TTN), der Forschung, Ausbildung und Praxis unterstützt und synergistische Effekte zwischen diesen fördert (Abb. 1rechte Seite). Der TTN wurde erfolgreich in einer kürzlich veröffentlichten prospektiven randomisierten kontrollierten Studie an 538 Therapeut-Patient-Dyaden evaluiert (Lutz et al. 2022a). Er ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Fortschritts der Patient:innen durch psychometrische Erhebungen und liefert wertvolles Feedback und klinische Entscheidungsunterstützung für Therapeut:innen.
Das offene Rahmenmodell legt den Schwerpunkt nicht ausschließlich auf eine vorab festgelegte manualisierte Behandlung für eine bestimmte Diagnose, sondern priorisiert eine patientenspezifisch optimal durch den TTN vorhergesagte Therapieempfehlung und orientiert sich am Fortschritt der Patient:innen bzw. passt die Behandlung kontinuierlich an spezifische Bedürfnisse an, einschließlich des Therapieaufwands und entsprechender klinischer Strategien bei Patient:innen mit einem Risiko für ein negatives Therapieergebnis (Lutz et al. 2021b). Das Modell basiert zwar in Trier, den gesetzlichen Vorgaben entsprechend, auf einem kognitiv-behavioralen Schwerpunkt, der allerdings den Aus- und Weiterbildungskandidat:innen Flexibilität bietet und von einem starren Ausbildungsplan abweicht, sobald die obligatorischen Module abgeschlossen wurden. Dadurch ist der offene Rahmen (4TM) nicht nur auf die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) beschränkt, sondern könnte an andere psychotherapeutische Schwerpunkte angepasst werden, z. B. einen psychodynamischen, systemischen oder humanistischen Schwerpunkt. Allerdings erfolgt dies nicht im Sinne eines „anything goes“, sondern auf der Basis wissenschaftlich evaluierter Prozesse und Interventionen auch aus anderen Orientierungen. Auf diese Weise ließ sich z. B. der insbesondere in Deutschland (bis in die Psychotherapie-Richtlinien hinein) tief verankerte Schulenmonismus schrittweise überwinden, eine stärker wissenschaftliche Ausrichtung des Feldes Psychotherapie erreichen und zumindest perspektivisch die Kluft zwischen Wissenschaft und Praxis reduzieren. Darüber hinaus sind die Behandlungen sowie die Aus- und Weiterbildung zwar den entsprechenden klinischen Leitlinien verpflichtet, und eine strukturierte klinische Diagnostik (gemäß der 5. Aufl. des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) ist vorgeschaltet, sie erlauben aber auf einer transdiagnostischen Ebene, verschiedene therapeutische Interventionen, Strategien und Techniken aus unterschiedlichen therapeutischen Traditionen zu integrieren (z. B. interpersonale, emotions-, motivations- und beziehungsorientierte sowie achtsamkeits- und ressourcenorientierte Interventionskonzepte). Dadurch erhalten die Therapeut:innen eine Ausbildung in störungsspezifischen Manualen, klinischen Leitlinien und transtheoretischen Konzepten, was ihnen Flexibilität und den Einbezug allgemeiner Wirkfaktoren und Veränderungsprinzipien ermöglicht, aber auch kulturspezifische Anpassungen erlaubt (z. B. Eubanks und Goldfried 2019; Grawe 2004). Bei der Befragung der Auszubildenden zu ihrer therapeutischen Praxis (Abb. 2) bezeichneten sich 80,5 % als transtheoretisch mit Schwerpunkt auf einer Vielzahl von Ausrichtungen, wobei sie die KVT als das grundlegende Konzept nannten.
Abb. 2
„An welchen Verfahren orientiert sich Ihre therapeutische Arbeit?“ – Therapeutische Orientierung von 102 Auszubildenden im Aufbaustudium an der Universität Trier. (0 ≙ gar nicht; 5 ≙ sehr. ACT Acceptance and Commitment Therapy, CBASP Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, EFT Emotionsfokussierte Therapie, HEP Humanistisch-experientielle Psychotherapie, IPT Interpersonelle Therapie, KVT kognitiv-behaviorale Therapie, MBCT Mindfulness-based Cognitive Therapy, PDT Psychodynamische Therapie)</SYST Systemische Therapie
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Abschließend ist es wichtig zu betonen, dass, neben dem relativ hohen Maß der Flexibilität bezüglich der theoretischen Herkunft der Interventionen, ein ergänzendes Monitoring der Behandlungsergebnisse durch das Feedback des TTN erfolgt und aus Sicht der Autoren auch erfolgen muss. Aus diesem Grund beinhaltet die klinische Aus- bzw. Weiterbildung Kurse zur Psychotherapieforschung und zum TTN, die die Umsetzung in die klinische Praxis fokussieren. Es ist essenziell zu wissen, dass die Empfehlungen des TTN zunächst rein datenbasiert sind und auf Wahrscheinlichkeiten beruhen. Sie müssen sorgfältig und fallbezogen evaluiert werden. In bestimmten Fällen können Therapeut:innen (bei Auszubildenden in Absprache mit den Supervisor:innen) nach eingehender Abwägung entscheiden, dem vom System nahegelegten Vorgehen nicht zu folgen (Lutz et al. 2023). Die Kombination aus klinischen Erfahrungen und Forschungserkenntnissen ermöglicht es den Ausbildungskandidat:innen, ihre eigene Therapeut:innenidentität zu entwickeln. Gleichzeitig werden in jeder einzelnen Behandlung sowohl die Patientenergebnisse als auch aktuelle Erkenntnisse der Psychotherapieforschung integriert.
Schlussfolgerungen
Transtheoretische klinische Konzepte, wie das im vorliegenden Beitrag erklärte 4TM, haben großes Potenzial für das Feld der Psychotherapie. In diesem Rahmen können sowohl neue als auch traditionelle Schulen sowie Erkenntnisse aus der Psychotherapieforschung in pluralistischer Weise existieren; dies ermöglicht den Therapeut:innen, über die Grenzen des starren Schulensystems hinauszugehen sowie eine umfassendere forschungsbasierte Perspektive und klinische Identität zu entwickeln. Caspar und Berger (2024), Flückiger et al. (2024) und Rief et al. (2024) haben kürzlich ähnliche Modelle vorgestellt, und Rubel et al. sind dabei, ein solches Konzept an der Universität Osnabrück umzusetzen.
Der Einbezug von Entwicklungen zu transtheoretischen Konzepten ermöglicht die Synthese verschiedener theoretischer Ansätze und erhöht unter Integration von psychometrischem Feedback sowie neuen digitalen und interkulturellen Entwicklungen die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit, um den individuellen Bedürfnissen der Patient:innen gerecht zu werden. Letztendlich können transtheoretische Konzepte durch Förderung von Zusammenarbeit, Dialog und kontinuierlichem Lernen unter den Therapeut:innen den Weg für die Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Praxis sowie Aus- und Weiterbildung eröffnen und das Wohlbefinden eines breiten Spektrums von Patientenpopulationen fördern.
Natürlich ist den Autoren bewusst, dass die Identifikation mit der eigenen psychotherapeutischen Schule und die Wissenschaft-Praxis-Kluft im psychotherapeutischen Feld in den nächsten Jahren einen solchen Diskurs noch schwierig machen. Auch die neue Musterweiterbildungsordnung, die Verbände unterschiedlicher Orientierungen sowie die Psychotherapierichtlinien behindern dies ein Stück weit. Dennoch ist es wichtig, einen solcher Diskurs zu beginnen und auch fortzuführen, was mit diesem Beitrag unterstützt werden soll.
Fazit für die Praxis
Die zentrale Idee des transtheoretischen Therapie- und Trainingsmodells (4TM) ist, dass es als Orientierung für evidenzbasierte Psychotherapie dient, in die empirisch bewährte Entwicklungen aus der klinischen Praxis und Forschung verschiedener Therapieorientierungen Eingang finden können. Es umfasst klinische Fertigkeiten auf der Mikro‑, Techniken und Strategien auf der Meso- sowie Veränderungsprinzipien auf der Makroebene.
Der Einbezug des 4TM erhöht unter der Integration von psychometrischem Feedback sowie neuer digitaler und interkultureller Entwicklungen die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit der Therapeut:innen, um den individuellen Bedürfnissen der Patient:innen gerecht zu werden.
Das 4TM kann durch die Förderung von Zusammenarbeit, Dialog und kontinuierlichem Lernen unter den Therapeut:innen den Weg für die Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Praxis sowie Aus- und Weiterbildung eröffnen.
Förderung
Diese Arbeit wurde unterstützt durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) unter den Projektnummern 493169211 und 504507043.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
W. Lutz, B. Schwartz, A.-K. Deisenhofer, M.I. Hehlmann, S.T. Eberhardt, J. Bommer, A. Vehlen, S. Edelbluth, K. Poster, D. Moggia, B. Weinmann-Lutz, J.A. Rubel und J. Schaffrath geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Ein offenes transtheoretisches Therapie- und Trainingsmodell (4TM) Konzept für eine evidenzbasierte und personalisierte Psychotherapie-Praxis sowie Aus- und Weiterbildung
verfasst von
Prof. Dr. Wolfgang Lutz Brian Schwartz Anne-Kathrina Deisenhofer Miriam I. Hehlmann Steffen T. Eberhardt Jana Bommer Antonia Vehlen Susanne Edelbluth Kaitlyn Poster Danilo Moggia Birgit Weinmann-Lutz Julian A. Rubel Jana Schaffrath
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