Vorwort
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Prof. Dr. Matthias Kochanek, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e. V. (DGIIN)
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Prof. Dr. Andreas Neubauer, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM)
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Prof. Dr. Wulf Ito, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. (DGA)
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Prof. Dr. Günter Stalla, Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie e. V. (DGE)
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Prof. Dr. Heiner Wedemeyer, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. (DGVS)
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Prof. Dr. med. univ. Markus Gosch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie e. V. (DGG)
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Prof. Dr. Hermann Einsele, Geschäftsführender Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. (DGHO)
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Prof. Dr. Bernd Salzberger, Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e. V. (DGI)
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Prof. Dr. Holger Thiele, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK)
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Prof. Dr. Hermann Pavenstädt, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e. V. (DGfN)
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Prof. Dr. Claudia Bausewein, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e. V. (DGP)
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Prof. Dr. Wolfram Windisch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP)
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Prof. Dr. Christof Specker, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh)
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Christine Neumann-Grutzeck, Präsidentin des Berufsverbands Deutscher Internistinnen und Internisten e. V. (BDI)
Inhaltsverzeichnis
1. Weiterbildung „Klinische Akut- und Notfallmedizin – Schwerpunkt Innere Medizin“
1.1. Die (Muster‑)Weiterbildungsordnung ([M-]WBO) der Bundesärztekammer
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Der Begriff „Weiterbildung“ im engeren Sinne ist ein Terminus der (Muster‑)Weiterbildungsordnung ([M-]WBO) mit Prüfungsabschluss, für die die Bundesärztekammer und die Landesärztekammern verantwortlich zeichnen. Die Präambel der (M-)WBO führt dazu Folgendes an [8]: „Ärztliche Weiterbildung beinhaltet das Erlernen spezieller ärztlicher Fähigkeiten und Fertigkeiten nach abgeschlossenem Studium der Humanmedizin und nach Erteilung der Erlaubnis zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit. Im Interesse der Patienten werden die in der Ausbildung geprägten ärztlichen Kompetenzen und Haltungen während der Weiterbildung vertieft. Kennzeichnend für die Weiterbildung ist die vertiefende Anwendung ärztlicher Kenntnisse in der Berufsausübung. Die Weiterbildung erfolgt in strukturierter Form, um in Gebieten die Qualifikation als Facharzt, darauf aufbauend eine Spezialisierung in Schwerpunkten oder in einer Zusatz-Weiterbildung zu erhalten … Die Weiterbildung wird in angemessen vergüteter hauptberuflicher Ausübung der ärztlichen Tätigkeit an zugelassenen Weiterbildungsstätten durchgeführt. Sie erfolgt unter Anleitung befugter Ärzte in praktischer Tätigkeit und theoretischer Unterweisung sowie teilweise durch die erfolgreiche Teilnahme an anerkannten Kursen … Die Weiterbildungsbezeichnung ist der Nachweis für erworbene Kompetenz. Sie dient der Qualitätssicherung der Patientenversorgung und der Bürgerorientierung.“
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Die Novellierung der (Muster‑)Weiterbildungsordnung ([M-]WBO) der Bundesärztekammer ist im November 2018 mit der Publikation [8] erfolgreich zum Abschluss gebracht worden. Die (M-)WBO beinhaltet neben der Gebiets‑, Facharzt- und Schwerpunkt-Weiterbildung auch die darauf aufbauenden Zusatz-Weiterbildungen (Z‑WB), die gebietsübergreifend erworben werden können. Derzeit erarbeitet die Bundesärztekammer für alle Weiterbildungsordnungen inkl. der Zusatz-Weiterbildungen den sog. fachlich empfohlenen Weiterbildungsplan (FEWP) zur Konkretisierung der Weiterbildungsinhalte. Die FEWPs werden nach Fertigstellung in die Weiterbildungsordnungen als Ergänzung der kognitiven und Methodenkompetenz- und Handlungskompetenzspalten integriert werden.
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Die Fachgesellschaften haben die Möglichkeit, bei einer Aktualisierung der (M-)WBO („Novellierung“) durch die BÄK beratend die Weiterbildungsinhalte mit zu definieren: In Vorbereitung einer Novellierung der (M-)WBO durch die BÄK werden die Fachgesellschaften von der BÄK aufgefordert, Vorschläge hinsichtlich der Weiterbildungsinhalte zu unterbreiten. Nach Fertigstellung der Novellierung durch die BÄK legt diese die (M-)WBO-Novellierung dem Ärztetag zur Beschlussfassung vor. Nach Zustimmung des Ärztetags leitet die BÄK die novellierte (M-)WBO als „Muster“-Vorschlag den Landesärztekammern zur Umsetzung zu, wobei diese die Möglichkeit haben, durch Modifikationen die (M-)WBO der BÄK in die definitive Weiterbildungsordnung für ihren jeweiligen Ärztekammerbereich (WBO) umzugestalten. In dieser Phase besteht wiederum für Mitglieder der Fachgesellschaften, die in Gremien der Landesärztekammer mitarbeiten, die Möglichkeit – dieses Mal auf der Ebene der jeweiligen Landesärztekammer – beratend Modifikationen der Weiterbildungsinhalte vorzuschlagen.
1.2. Klinische Akut- und Notfallmedizin in der (M-)WBO zum Facharzt für Innere Medizin bzw. zum Facharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt
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In der (M-)WBO zum Facharzt für Innere Medizin bzw. zum Facharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt [8] ist festgelegt, dass jeder zukünftige Facharzt im Rahmen seiner 60- bzw. 72-monatigen Weiterbildungszeit unter Befugnis im Gebiet Innere Medizin 6 Monate in der Notfallaufnahme und 6 Monate in der Intensivmedizin ableisten muss.
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Notfall- und intensivmedizinische Maßnahmen im Gebiet Innere Medizin:Die gemeinsamen Inhalte der Facharztweiterbildungen im Gebiet Innere Medizin sind für die Notfall- und Intensivmedizin im Folgenden zusammengefasst.
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Kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse):
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Differenzierte Beatmungstechniken.
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Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten):
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Stufendiagnostik und Therapie bei akut einsetzenden Leitsymptomen, z. B. Dyspnoe, Thoraxschmerz, Bauchschmerz, passagere und persistierende Bewusstseinsstörungen, Fieber, Erbrechen, Durchfall;
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Diagnostik und Therapie akuter und vital bedrohlicher Erkrankungen und Zustände insbesondere respiratorische Insuffizienz, Schock, kardiale Insuffizienz, akutes Nierenversagen, sonstige Ein- und Mehrorganversagen, Koma und Delir, akute Enzephalopathie, Sepsis und Intoxikationen;
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Kardiopulmonale Reanimation;
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intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit Funktionsstörungen von mindestens 2 vitalen Organsystemen;
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Analgosedierung von intensivmedizinischen Patienten;
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atemunterstützende Maßnahmen bei intubierten und nichtintubierten Patienten einschließlich Beatmungsentwöhnung bei langzeitbeatmeten Patienten;
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Therapie von Stoffwechselentgleisungen;
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Notfallsonographie;
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Notfallbronchoskopie;
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passagere Schrittmacheranlage;
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Punktions- und Katheterisierungstechniken (insbesondere zentralvenöse Zugänge und arterielle Gefäßzugänge).
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Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie: Neben den gemeinsamen Inhalten zur Notfall- und Intensivmedizin für alle internistischen WBOs (siehe oben) enthält die WBO für den Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie noch zusätzlich einen Weiterbildungsblock für kardiovaskuläre Notfall- und Intensivmedizin.
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Kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse):
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Herzunterstützende Verfahren.
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Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten):
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Behandlung des Herz-Kreislauf-Versagens in der Akutphase;
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Management der Postreanimationsphase;
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Akutbehandlung von Patienten mit akuten und bedrohlichen Herz-Kreislauferkrankungen, insbesondere akutes Thoraxschmerzsyndrom, auch in Notaufnahme und Chest Pain Unit, Intermediate Care und internistischer Intensivmedizin;
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invasives hämodynamisches Monitoring;
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Organ-unterstützende Verfahren, z. B. nichtinvasive und invasive Beatmung, intraaortale Ballongegenpulsation, perkutane Herz-Lungen-Maschine, extrakorporale Membranoxygenierung, perkutane Herzunterstützungssysteme;
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Akutbehandlung des Herz-Kreislauf-Schocks, insbesondere des kardiogenen Schocks;
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Mitbehandlung des Multiorgan-Dysfunktions-Syndroms.
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Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie: Neben den gemeinsamen Inhalten zur Notfall- und Intensivmedizin für alle internistischen WBOs (siehe oben) enthält die WBO für den Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie noch zusätzlich einen Weiterbildungsblock für Infektiologische Notfälle.
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Kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse):
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Akute lebensbedrohliche Infektionen und infektiologische Notfälle.
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Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten):
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Beurteilung des Schweregrads von Infektionen;
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Erkennung und Behandlung einschließlich Erstversorgung von Infektionen mit hoher Kontagiosität;
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interdisziplinäre Beratung und Akutbehandlung bei lebensbedrohlichen Infektionen;
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Erkennung und Therapie der Sepsis und des septischen Schocks, auch in interdisziplinärer Zusammenarbeit.
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1.3. Akut- und notfallmedizinische Zusatz-Weiterbildungen (Z-WB) der Bundesärztekammer (BÄK)
1.3.1. Zusatz-Weiterbildung (Z-WB) „Notfallmedizin“ [8]
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Definition: „Die Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin umfasst die Erkennung drohender oder eingetretener Notfallsituationen und die Behandlung von Notfällen sowie die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung akut bedrohter Vitalfunktionen.“
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Die Mindestanforderungen gemäß § 11 MWBO für diese Z‑WB sind 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung im stationären Bereich unter Befugnis an Weiterbildungsstätten, davon 6 Monate in der Intensivmedizin oder Anästhesiologie plus 80 h-Kurs-Weiterbildung gemäß § 4 Abs. 8 in allgemeiner und spezieller Notfallbehandlung plus anschließend 50 Notarzteinsätze im öffentlichen Rettungsdienst (Notarzteinsatzfahrzeug oder Rettungshubschrauber) unter Anleitung eines verantwortlichen Notarztes, davon können bis zu 25 Einsätze im Rahmen eines standardisierten Simulationskurses erfolgen.
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Die Weiterbildungsinhalte der Z‑WB gliedern sich in
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organisatorische, einsatztaktische Grundlagen;
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die Untersuchung des Notfallpatienten;
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Leitsymptome: Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten) in der Einleitung einer symptomorientierten Erstbehandlung bei → Bewusstseinsstörungen/neurologischen Defiziten, → akuter Atemnot, → Brustschmerz, → Blutungen, → Schock, → Herzrhythmusstörungen, → akutem Abdomen/Bauchschmerzen, → psychischen Störungen, → Fieber;
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diagnostische Maßnahmen: Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten) → Durchführung und Befunderstellung des Elektrokardiogramms im Notfall, → Applikation und Bewertung des Basismonitorings einschließlich Besonderheiten des kindgerechten Monitorings beim Transport, Messung und Bewertung der Kapnometrie und Kapnographie;
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therapeutische Maßnahmen: kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse) u. a. in Grundlagen der transkutanen Schrittmachertherapie; Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten) u. a. bei der Durchführung von Defibrillation oder Kardioversion, auch als Simulation.
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1.3.2. Zusatz-Weiterbildung (Z-WB) „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ [8, 9]
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Definition: „Die Zusatz-Weiterbildung Klinische Akut- und Notfallmedizin umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Erstdiagnostik und Initialtherapie von Notfall- und Akutpatienten im Krankenhaus sowie die Indikationsstellung und Koordination der weiterführenden fachspezifischen Behandlung in interdisziplinärer Zusammenarbeit.“ [8].
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Die Mindestanforderungen gemäß § 11 MWBO für diese Z‑WB sind die Facharztanerkennung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung plus 6 Monate Intensivmedizin, die auch während der Facharztweiterbildung abgeleistet werden können, plus 80 h-Kurs-Weiterbildung gemäß § 4 Abs. 8 in allgemeiner und spezieller Notfallbehandlung plus 24 Monate klinische Akut- und Notfallmedizin in einer interdisziplinären Notfallaufnahme unter Befugnis an Weiterbildungsstätten [8].
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Die Weiterbildungsinhalte der Z‑WB gliedern sich in
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übergreifende Inhalte;
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symptomorientierte Erstdiagnostik und Initialtherapie;
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alters- und geschlechtsspezifische Notfälle (Kindes- und Jugendalter, Schwangerschaft, geriatrische Patienten);
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notfallmedizinische Kernverfahren;
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organbezogene und spezifische Notfallsituationen.Die Weiterbildungsinhalte zu organbezogenen und spezifischen Notfallsituationen beinhalten keine Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten), wohl aber kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse) in Form der Differenzialdiagnostik und Therapieoptionen organbezogener Notfälle:→ kardiovaskuläre Notfälle, → hämatologische und onkologische Notfälle; → immunologische Notfälle, → Infektionskrankheiten und Sepsis, → endokrine und metabolische Notfälle, → Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen; → gastrointestinale und hepatologische Notfälle, → respiratorische Notfälle; → nephrologische und urologische Notfälle, → dermatologische Notfälle; → Notfälle im Hals‑, Nasen‑, Ohren‑, Mund- und Nackenbereich; → gynäkologische Notfälle, → muskuloskelettale Notfälle, → neurologische Notfälle, → neurochirurgische Notfälle, → ophthalmologische Notfälle; → psychiatrische Notfälle und Verhaltensstörungen, → Trauma (stumpf/penetrierend), → akute Notfälle durch Umwelteinflüsse, thermische, hyper- und hypobare Exposition und elektrischen Strom.
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1.4. Empfehlung zu Weiterbildungsinhalten der Inneren Medizin in der Notaufnahme
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Das vorliegende Curriculum beschreibt die internistischen Weiterbildungsinhalte der präklinischen und klinischen Akut- und Notfallmedizin, die für die Betreuung internistischer akut- und notfallmedizinischer Patienten zu erwerben sind, aber auch für die Mitbetreuung nichtinternistischer Akut- und Notfallpatienten – Patienten mit internistischen Komorbiditäten und bei internistischen Notfällen – beherrscht werden sollen. Das Curriculum wurde gemeinsam von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensiv- und Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) samt deren Schwerpunktgesellschaften sowie des Berufsverbands Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI) erstellt. Das Curriculum soll dem Facharzt für Innere Medizin bei der Absolvierung der Zusatz-Weiterbildung „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ die Weiterbildungsinhalte aus dem Bereich der Inneren Medizin aufzeigen. Das Curriculum inkludiert auch die internistischen Weiterbildungsinhalte der auf die präklinische Notfallmedizin fokussierten Zusatz-Weiterbildung „Notfallmedizin“. Selbstredend umfasst dieses Curriculum nur die internistischen Weiterbildungsinhalte und nicht das gesamte restliche notfallmedizinische Spektrum.
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Die aufgeführten Weiterbildungsinhalte berücksichtigen auch die entsprechenden Weiterbildungsinhalte des European Core Curriculum for Emergency Medicine der European Society for Emergency Medicine und der Section for Emergency Medicine der European Union of Medical Specialists (UEMS; [2] sowie internationale Weiterbildungskonzepte [10]).
2. Adressaten des Curriculums „Klinische Akut- und Notfallmedizin – Schwerpunkt Innere Medizin“
2.1. Weiterzubildende
2.2. Weiterbilder
2.3. Gremien und Ärztekammern
3. Erforderliche Qualifikationen
3.1. Theoretische Kenntnisse – praktische Fähigkeiten – professionelles Verhalten
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Die „theoretischen Kenntnisse“ (TK, „knowledge“) definieren sich aus den stichwortartig aufgeführten Themenschwerpunkten bzw. den kognitiven und Methodenkompetenzen der internistischen Weiterbildungsinhalte der Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ und der Z‑WB „Notfallmedizin“ (siehe Tab. 1–19). Die theoretischen Wissensanteile sind das essenzielle Fundament der Kompetenzentwicklung.
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Die „praktischen Fähigkeiten“ (PF, „skills“) bzw. Handlungskompetenzen beschreiben die effektive Anwendung von theoretischem Wissen zur Lösung von Problemen, zu klinischen Entscheidungsfindungen und – aufbauend auf Erfahrung und Training – zur Durchführung von Prozeduren. Simulationstraining (siehe Kurse der DGIIN) im Team stellt eine sinnvolle Ergänzung in der kompetenzorientierten Zusatz-Weiterbildung dar und führt zu einer vertrauensvollen interdisziplinären und interprofessionellen Zusammenarbeit. Die „skills“ sollten sich allerdings nicht allein auf die fachpraktischen, die sog. „hard skills“, beschränken, sondern persönliche, soziale und methodische Kompetenzen, sog. „soft skills“, mit einschließen.
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Das „beruflich-professionelle Verhalten“ (BV, „behaviours and attitudes“) muss der Akut- und Notfallmediziner lernen und beruflich „leben“ im Umgang mit Patienten und Angehörigen, allen beteiligten Berufsgruppen – sowohl interdisziplinär als auch interprofessionell – und anderen Akteuren im Gesundheitswesen.
3.2. Kompetenzgraduierung – Level I, II und III
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Kompetenzlevel I für praktische Fähigkeiten („skills“):
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Erfahrung bei der Auswahl der geeigneten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen und der Interpretation der erhaltenen Ergebnisse;
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Erfahrung bei der Suche nach einer geeigneten Behandlung, zu der der Patient überwiesen werden soll;
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Level I erfordert zwar umfassende theoretische Kenntnisse der Methoden, jedoch keine Beherrschung der Techniken.
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Kompetenzlevel II für praktische Fähigkeiten („skills“):
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Level II geht über Level I hinaus: Zusätzlich zur Level-I-Kompetenz soll der Weiterzubildende sich praktische Erfahrungen aneignen und bewahren, aber nur als nichtselbständiger und nicht als eigenverantwortlicher Untersucher (der Weiterzubildende assistiert oder führt eine spezielle Technik oder Prozedur unter Anleitung durch).
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Kompetenzlevel III für praktische Fähigkeiten („skills“):
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Level III geht über Level I und Level II hinaus. Der Weiterzubildende soll lernen und die Kompetenz bewahren, eigenständig für ein diagnostisches oder therapeutisches Verfahren die Indikation zu erkennen, die Technik oder die Prozedur durchzuführen, die Daten zu interpretieren und Komplikationen zu beherrschen.
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4. Durchführung der Z‑WBs für Internisten und Schwerpunktinternisten unter Einbeziehung des Curriculums
4.1. Weiterbildungsinhalte und Weiterbildungsdauer
4.2. Aktivitätsnachweise und Einbindung von DGIIN, DGIM und BDI
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Obligat ist die Dokumentation der erworbenen Weiterbildungsinhalte für die Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ und die Z‑WB „Notfallmedizin“ entsprechend der WBO der zuständigen Ärztekammer.
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Der Besuch nationaler und internationaler Fachtagungen/Kongresse mit internistisch-akutmedizinischen und internistisch-notfallmedizinischen Programmteilen ist empfehlenswert. Auf nationaler Ebene bieten sich dabei die Kongresse und Kurse der DGIIN/ÖGIAIN, der DIVI und DGINA an.
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Die Weiter- und Fortbildungsveranstaltungen und -kurse der DGIIN gehen gezielt auf die im Curriculum genannten Zusatzweiterbildungsinhalte ein.
4.3. Mindestmengen
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Beim Erlernen von Techniken spielen das persönliche Handanlegen und die praktische Erfahrung eine große Rolle. Zwar ist die Zahl der durchgeführten Untersuchungen keine Garantie dafür, dass die Prozedur vom Weiterzubildenden kompetent beherrscht wird; dennoch vermittelt die Durchführung einer bestimmten Anzahl bei ausgewählten Prozeduren eine gewisse Sicherheit, die in Bezug auf den Patienten gefordert werden muss.
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Die notfallmedizinischen Weiterbildungsinhalte für das Fachgebiet Innere Medizin enthalten keine entsprechenden Richtzahlen, ebenso wenig wie die Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“. In der Z‑WB „Notfallmedizin“ werden folgende Richtzahlen genannt: Indikationsstellung und Durchführung von Repositionen bei Frakturen und Luxationen: 5 sowie Sicherung der Atemwege durch endotracheale Intubation einschließlich Videolaryngoskopie: 50.
5. Curriculum: Anforderungen an den Weiterzubildenden
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Jeder Facharzt, wie z. B der Facharzt für „Innere Medizin“ bzw. „Innere Medizin und Schwerpunkt“, der die Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ anstrebt und anschließend als Akut- und Notfallmediziner arbeiten möchte, soll sich im Rahmen seiner Z‑WB-Zeit die von den Ärztekammern in der WBO geforderte Kognitive und Methodenkompetenz (Kenntnisse) und Handlungskompetenz (Erfahrungen und Fertigkeiten) aneignen. Das vorliegende Curriculum versucht, die von den Ärztekammern vorgeschriebenen internistischen Weiterbildungsinhalte entsprechend den Vorstellungen von DGIIN, DGIM und BDI anhand der geforderten theoretischen Kenntnisse, der praktischen Fähigkeiten und des beruflich professionellen Verhaltens „mit Leben zu füllen“.
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Die zugehörige Qualifikationen sind die Z‑WB-Prüfungen „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ und „Notfallmedizin“ durch die jeweilige Landesärztekammer.
6. Curriculum: Anforderungen an den Weiterbilder und an die Weiterbildungsstätte
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Der Weiterbilder für die Inhalte des Curriculums „Klinische Akut- und Notfallmedizin – Schwerpunkt Innere Medizin“ arbeitet in Vollzeit- bzw. in überwiegender Tätigkeit in einer/einem interdisziplinären Notaufnahme/Klinik für Akut- und Notfallmedizin/Zentrum für Notfallmedizin, in der/dem sich der fachärztliche Weiterbilder „Innere Medizin“ besonders für die internistischen Akut- und Notfallpatienten verantwortlich zeichnet.
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Die Weiterbildungsstätte sollte – unterstützt von der Klinikleitung [22] – mit einer adäquaten Prozess- und Strukturqualität ausgestattet sein, um den Weiterzubildenden die in Abschn. 11 aufgeführten Weiterbildungsinhalte zu ermöglichen. Sehr zu begrüßen ist die staatlich finanzierte notfallmedizinische Weiterbildung in manchen Ländern wie Schweden [23].
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Anzustreben ist hinsichtlich des Erstellens eines Qualitätskriterienkatalogs für Weiterbilder und Weiterbildungsstätten eine Kooperation der DGIIN mit den Landesärztekammern, wie dies im Fall der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie bereits realisiert ist.
7. Curriculum: Dokumentation der Weiterbildung
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Das Curriculum gibt dem in klinischer Akut- und Notfallmedizin Weiterzubildenden die Möglichkeit, sich systematisch die internistischen Weiterbildungsinhalte zu erarbeiten und sie mit den internistischen Inhalten der Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ und der Z‑WB „Notfallmedizin“ abzugleichen. Die erlernten und geübten Weiterbildungsinhalte sollen entsprechend der Z‑WB-Version der zuständigen Ärztekammer anhand des (elektronischen) Logbuchs und der Zeugnisse der Weiterbilder dokumentiert werden.
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DGIIN, DGIM und BDI unterstützen die Weiterzubildenden beratend und anhand des Fortbildungs- und Kursangebots bei der strukturierten Z‑WB entsprechend dem Curriculum. Eine zusätzliche Zertifizierung der in diesem Curriculum vorgeschlagenen Weiterbildungsinhalte ist nicht vorgesehen.
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Der Weiterbilder wird gebeten, im Weiterbildungszeugnis nicht nur die Erfüllung der in der Z‑WB geforderten Weiterbildungsinhalte zu dokumentieren, sondern auch die in diesem Curriculum vorgelegten Weiterbildungsinhalte.
8. Curriculum: Akkreditierung der Weiterbildungsstätte
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Hinsichtlich der Akkreditierung der Weiterbildungsstätte gilt das unter Abschn. 6 Gesagte.
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Eine darüber hinaus gehende Akkreditierung durch die DGIIN als Fachgesellschaft ist nicht vorgesehen.
9. Zertifizierung des Weiterzubildenden
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Die zuständige Landesärztekammer dokumentiert die erfolgreich abgeleistete Z‑WB „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ und die Z‑WB „Notfallmedizin“ mit einer Prüfung.
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Eine zusätzliche Prüfung der Curriculumweiterbildungsinhalte ist nicht vorgesehen.
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Dem in der klinischen Akut- und Notfallmedizin Tätigen und mit der Zusatz-Weiterbildung „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ Qualifizierten obliegt die Verantwortung für das „berufslebenslange“ Aufrechterhalten dieser Qualifikation durch Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen und Kursen (z. B. der DGIIN, DIVI, DGINA), durch Kongressbesuche (z. B. Jahrestagung der DGIIN/ÖGIAIN, DIVI, DGINA) und mit kontinuierlichem Fachliteraturstudium [24].
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Eine darüber hinaus gehende Zusatzqualifizierung internistischer Schwerpunktgesellschaften [15] erweitert das Spektrum im Sinne einer weiterführenden Spezialisierung.
10. Vorgesehene Aktualisierung des Curriculums
11. Ziele des Curriculums: internistische Weiterbildungsinhalte der Akut- und Notfallmedizin umfassend und aktuell präsentieren!
11.1. Allgemeine Aspekte der klinischen Akut- und Notfallmedizin – Schwerpunkt Innere Medizin
11.1.1. Allgemeiner Teil – Struktur- und Prozessqualität (Tab. 1)
WZ 1 | Verständnis für die diversen organisatorischen Aspekte einer Notaufnahme, insbesondere hinsichtlich Patientensicherheit, Kommunikation sowie interprofessionelle und interdisziplinäre Kooperation |
1.1 | Organisation – Kenntnisse der Zusammensetzung und Aufgabenverteilung in einem multiprofessionellen Notaufnahmeteam |
TK 1 | Multiprofessionelle Personalbesetzung in den verschiedenen Schichten |
TK 2 | Aufgabenverteilung im multiprofessionellen Team der Notaufnahme |
BV 1 | Konstruktive und kollegiale Mitarbeit im Notaufnahmeteam |
1.2 | Visiten und Tagesziele |
TK 3 | Aufgaben und Inhalte einer multiprofessionellen und interdisziplinären klinischen Visite |
TK 4 | Ablauf der multiprofessionellen und interdisziplinären Visite (Zeit, Dauer, Ort, Teilnehmer, Dokumentation) |
PF 1 | *Level III: strukturierte Patientenvorstellung bei der Visite |
PF 2 | *Level III: Erkennen von Problemen und Erarbeiten von Lösungsvorschlägen |
PF 3 | *Level III: Formulierung und Dokumentation von Schichtzielen und Tageszielen |
PF 4 | *Level III: angemessenes Verhalten am Krankenbett |
BV 2 | Offene Kommunikation bei der Visite mit Berücksichtigung begründeter individueller Ausnahmen und Modifikationen. Bei Bedarf: Erklärung der Notwendigkeit von SOP |
BV 3 | Einbeziehung der an der Notfallpatientenbetreuung beteiligten Berufsgruppen in die Diskussion und Festlegung der Schichtziele und Tagesziele |
1.3 | Kommunikation, Teambesprechung, Konfliktmanagement und Krisenintervention |
TK 5 | Grundsätze einer respektvollen, am Patientenwohl orientierten Kommunikation |
TK 6 | Formen und Ablauf von Teambesprechungen |
PF 5 | *Level III: aktive Teilnahme an den etablierten Teambesprechungen |
PF 6 | *Level II: Einbeziehung externer Unterstützungsmöglichkeiten bei Konflikten und Krisen (z. B. Psychologen, Ethikkonsil, Seelsorger, Mediatoren) |
BV 4 | Konstruktives und kollegiales Verhalten im Team |
BV 5 | Konstruktiver und lösungsorientierter Umgang mit Konflikten |
TK 7 | Kenntnis der verschiedenen Dokumentationsstandards in der Notaufnahme |
PF 7 | *Level III: Dokumentation einer Aufnahme |
PF 8 | *Level III: tägliche Schichtdokumentation |
PF 9 | *Level III: Dokumentation bei Verlegung und Entlassung – Arztbrief/Notaufnahmeprotokoll |
PF 10 | *Level III: Dokumentation bei Sterbefällen (inkl. Totenschein) |
PF 11 | *Level III: Dokumentation: Patientenwillen und Angehörigengespräche |
PF 12 | *Level III: Dokumentation einer Fixierungsanordnung |
BV 6 | Gegenseitige konstruktive Einforderung einer genauen Dokumentation aller für den Behandlungsverlauf des Patienten relevanten Daten |
1.4 | Patientenaufnahme, -verlegung und -entlassung |
TK 8 | Kriterien für die Patientenaufnahme, -verlegung und -entlassung |
PF13 | *Level III: Planung und Organisation von Aufnahme, Verlegung und Entlassung |
BV 7 | Entscheidung über die Aufnahme und Verlegung von Notfallpatienten auf der Grundlage der vitalen Gefährdung, der Indikation einer stationären Behandlung und der Patientensicherheit |
1.5 | „Standard operating procedures“ (SOPs) |
TK 9 | Kenntnis wichtiger Behandlungs- und Organisationsstandards der Notaufnahme |
TK 10 | Zugriffsmöglichkeiten auf SOPs der Notaufnahme |
PF 14 | *Level III: Umsetzung von SOPs |
PF 15 | *Level II: Mitarbeit an der Überarbeitung bzw. Erstellung von SOPs |
BV 8 | Indikationsbezogener Einsatz von SOPs |
1.6 | Rechtliche und ethische Grundlagen |
WZ 2 | Kenntnis der rechtlichen und ethischen Grundlagen bei der Versorgung von Notfallpatienten |
TK 11 | Allgemeine Rechtsgrundlagen und Haftungsfragen, Abmeldung, Behandlungsauftrag |
TK 12 | Behandlungsumfang, Behandlungsverweigerung, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuung |
TK 13 | Gewalt in der Notaufnahme, Deeskalationsmanagement, Einschränkung der Freiheitsrechte |
1.7 | Qualitätsmanagement (QM) |
WZ 3 | Kenntnisse über Qualitätsmanagement, Risikomanagement und Fehlerkultur in der Notaufnahme |
TK 14 | Grundlagen des QM-Projektmanagements, Qualitätsindikatoren, Risikomanagement in der klinischen Akut- und Notfallmedizin |
TK 15 | Grundlagen des Risikomanagements der klinischen Akut- und Notfallmedizin |
TK 16 | Crew bzw. Team Ressource Management in kritischen Situationen [21] |
1.8 | Sektorenübergreifende Zusammenarbeit |
WZ 4 | Kenntnis der verschiedenen Sektoren und hausinternen/externen Schnittstellen (insbesondere Rettungsdienst) in der klinischen Akut- und Notfallmedizin |
TK 17 | Rechtsgrundlagen und Organisation von Notfallrettung/Rettungsdienst und des ambulanten Versorgungssektors |
TK 18 | Notaufnahmen/Krankenhäuser (Versorgungsstufen, strukturräumliche Verteilung und Fachabteilungen) und Sondereinrichtungen |
TK 19 | Interdisziplinäre Schnittstellen und Organisationsprozesse |
BV 9 | Kommunikation mit Rettungsdienst und kassenärztlicher Vereinigung |
1.9 | Ersteinschätzungssysteme |
TK 20 | Vor- und Nachteile von mindestens 3 standardisierten Ersteinschätzungssystemen |
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Verständnis dafür, welche strukturellen Faktoren und Prozesse diese Qualität beeinflussen und welche Ergebnisse als relevant eingestuft werden müssen. Dazu gehören auch medikolegale Aspekte, wie die Einwilligung in medizinische Eingriffe, das Betreuungsrecht und die Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen sowie die allgemeinen Rechtsgrundlagen und Haftungsfragen.
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Kenntnisse im Qualitätsmanagement, im Risikomanagement und in der Fehlerkultur in der Notaufnahme sowie Kenntnisse der unterschiedlichen Sektoren und Schnittstellen in der klinischen Akut- und Notfallmedizin.
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Umfassender Überblick und Kenntnis der Patientenersteinschätzung, einem der wichtigen organisatorischen Systeme.
11.1.2. Allgemeiner Teil – Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung (Tab. 2)
WZ 1 | Eigenständige Durchführung einer rationalen Notfalldiagnostik bei verschiedenen Leitsymptomen, Einleitung einer angemessenen Notfalltherapie sowie sichere Entscheidung über die Notwendigkeit einer stationären Weiterbehandlung mit der Auswahl einer geeigneten Behandlungseinheit |
TK 1 | Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung bei → Dyspnoe → Herzrasen, Palpitationen und Brustschmerzen → Kopfschmerzen → Schwindel → akuten Störungen des Bewusstseins und Bewusstseinsverlust, Synkopen [27] → Störungen des Gedächtnisses, der Kognition und des Verhaltens → Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö → nichttraumatologischen Blutungen [28] → Schock → Dysurie, Oligo‑/Anurie, Polyurie, Hämaturie → akuten Bauch- und Leistenschmerzen → Schmerzen und akuten nichttraumatischen Veränderungen der unteren und oberen Extremitäten → Ikterus → Veränderungen der Körpertemperatur → akuten Hautveränderungen |
PF 1 | *Level III: rationale, an Leitsymptomen ausgerichtete Notfalldiagnostik und Therapie inkl. notwendigem Monitoring |
PF 2 | *Level III: sicheres Erkennen der Notwendigkeit einer stationären Weiterbehandlung im Vergleich zur ambulanten Versorgungsmöglichkeit |
PF 3 | *Level III: sichere Auswahl einer geeigneten Versorgungseinheit für die Notfallpatienten (z. B. Beobachtungsstation, Aufnahmestation, Intensivstation, Intermediate-Care-Station, Normalstation) |
11.1.3. Allgemeiner Teil – Schockraumversorgung (Tab. 3)
WZ 1 | Eigenständige Durchführung einer indizierten Schockraumversorgung im multiprofessionellen, interdisziplinären Schockraumteam |
TK 1 | Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung |
PF 1 | *Level III: rationale, an Leitsymptomen ausgerichtete strukturierte Notfalldiagnostik und Therapie nach dem ABCDE-Schema („airway, breathing, circulation, disability, exposure/environment“) |
PF 2 | *Level III: Stabilisierung der Vitalfunktionen |
PF 3 | *Level III: erweitertes Schockraummanagement |
11.1.4. Allgemeiner Teil – Diagnostik und Monitoring (Tab. 4)
4.1 | Anamnese |
WZ 1 | Eigen- und Fremdanamnese inkl. der Besonderheiten der Übergabe durch den Rettungsdienst |
TK 1 | Anamnesetechniken |
PF 1 | *Level III: strukturierte Anamnesedokumentation bei Aufnahme |
PF 2 | |
PF 3 | *Level III: Medikamentenanamnese (inkl. Allergien und Unverträglichkeiten) und Familienanamnese |
PF4 | *Level II: Transfusionsanamnese (Vortransfusion, Nebenwirkungen unter Transfusion, Knochenmark‑/Stammzelltransplantation, Blutgruppenausweis) |
PF 5 | *Level II: Impfanamnese (Vorimpfungen, Nebenwirkungen unter Impfungen, Dauer der Schutzwirkung von Impfungen, Impfausweis) |
BV 1 | Kommunikationstraining |
4.2 | Körperliche Untersuchung |
WZ 2 | Körperliche Untersuchung (Inspektion, Auskultation, Perkussion, Palpation) |
TK 2 | Untersuchungstechniken bei Bewusstseinsstörungen inkl. Demenz und Delir bzw. akute Enzephalopathie bei kritisch Kranken (leitsymptomorientiert, sequenziell) |
PF 6 | *Level III: strukturierte Basisuntersuchung von Notfallpatienten bei Aufnahme |
PF 7 | *Level III: standardisierte Nachuntersuchung von Notfallpatienten im Rahmen der Verlaufsvisitation unter Berücksichtigung aller zur Verfügung stehenden Informationen (z. B. Beatmungssituation, Hämodynamik, neurologischer Status, Zugangssituation, Hautzustand [Dekubitus]), ggf. Integration der bettseitigen Sonographie/Echokardiographie |
PF 8 | *Level III: Dokumentation der körperlichen Untersuchung |
4.3 | Basismonitoring |
TK 3 | |
TK 4 | Kenntnisse der messbaren Parameter im Rahmen des Basismonitorings: → Atemfrequenz → (nicht)invasive Blutdruckmessung → Blutgasanalyse → Elektrokardiogramm → Temperaturmessung → Urinproduktion → Pulsoxymetrie → Kapnometrie/Kapnographie → Notfallechokardiographie inklusive Sonographie der V. cava inferior |
PF 9 | *Level III: strukturierte Erfassung der Parameter des Basismonitorings bei Patientenaufnahme und in der täglichen Routine |
PF 10 | *Level III: Beurteilung der Hämodynamik im klinischen Kontext |
PF 11 | *Level III: systematische und einheitliche Dokumentation der Parameter des Basismonitorings |
BV 2 | Weitergabe der Parameter und deren Konsequenzen an das Behandlungsteam |
4.4 | Notfall- bzw. fokussierte Sonographie |
WZ 3 | Vermittlung der mittels (fokussierter) Sonographie erzielbaren diagnostischen Resultate beim Notfallpatienten |
TK 5 | Grundlagen der Notfallsonographie [39] |
TK 6 | Anwendungsgebiete der Notfallsonographie: → Fokussierte Echokardiographie → Fokussierte Thorax- und Abdomensonographie → Bettseitige Gefäßsonographie |
PF 12 | Erlernen der Sonographiekompetenz in der internistischen Notfall- und Intensivmedizin in Anlehnung an das Positionspapier von DGIIN, DEGUM und DGK [33]: *Level III: Basislevel SIN I: → Leitsymptomorientierte Anwendung der Notfallsonographie → Standardisierte Anwendung der fokussierten Echokardiographie bei Dyspnoe und Thoraxschmerzen → Standardisierte Anwendung der fokussierten Thoraxsonographie bei Dyspnoe → Standardisierte Anwendung der fokussierten Abdomensonographie bei akutem Abdomen *Level II: → Hepatische Sonographie einschließlich der Darstellung der hepatischen Gefäßstrukturen entsprechend Basislevel SIN II [33] *Level II: → Fortgeschrittene Gefäßsonographie entsprechend Basislevel SIN II [33] |
PF 13 | *Level III: Beurteilung der sono-/echokardiographischen Befunde im klinischen Kontext |
PF 14 | *Level III: protokollbasierte Dokumentation der erhobenen Befunde (z. B. nach dem ABC-Schema: „Abdomen“, „breath“ [Thorax], „cardiac“); Befundung und Archivierung der Bilddaten [39] |
BV 3 | Weitergabe der Befunde und deren Konsequenzen an das Behandlungsteam |
4.5 | Elektrokardiogramm |
TK 7 | Grundlagen der EKG-Auswertung (Rhythmus, Lagetyp, De‑/Repolarisationsstörungen, PQ-/QRS-/QTc-Zeiten; [40]) |
TK 8 | EKG-Befunde: → Rhythmusstörungen (Brady‑/Tachykardien, intraventrikuläre Leitungsstörungen) → Akutes Koronarsyndrom (ACS) → (Peri‑)Myokarditis → Elektrolytstörungen → Rechtsherzbelastung → Schrittmacher/ICD-Patienten |
PF 15 | EKG-Interpretation bei akutem Koronarsyndrom (ACS) → *Level III: charakteristische Zeichen entsprechend der aktuellen Leitliniendefinition eines ACS mit (STEMI) und ohne (NSTEMI) anhaltende ST-Strecken-Hebung → *Level II: schwieriger zu interpretierende Zeichen eines ACS (z. B. modifizierte Sgarbossa-Kriterien bei Linksschenkelblock, ST-Strecken-Hebungen in den rechtspräkordialen Ableitungen [V3r, V4r] und in den Ableitungen V7 bis V9) |
PF 16 | EKG-Interpretation bei lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen: → *Level III: häufige lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (z. B. ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern) → *Level II: seltenere lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (z. B. Brugada-Syndrom, Kammerarrhythmien durch übergeleitetes Vorhofflimmern/-flattern bei Präexzitationssyndrom) |
BV 4 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Kardiologen |
4.6 | Labor |
TK 9 | Grundlagen der Labordiagnostik und Analysen |
TK 10 | Möglichkeiten der Labordiagnostik (Zentrallabor, Mikrobiologie, Virologie, Pathologie, Zytologie, Toxikologie, Rechtsmedizin) |
TK 11 | Phasen der Laboranalytik: → Präanalytische Phase: Indikationsstellung, Probenkennzeichnung, Technik und Reihenfolge der Probenentnahme, Probenlagerung, Transport → Analytische Phase: Zentrallabor, externes Labor, POCT-Verfahren → Postanalytische Phase: Interpretation der Laborergebnisse im klinischen Kontext |
PF 17 | *Level III: sichere Blutprobengewinnung aus peripheren (z. B. arterielle Katheter) und zentralen Zugängen (z. B. zentrale Venenkatheter [ZVK], Schleusen) |
PF 18 | *Level III: sichere Probengewinnung aus Kathetern/Drainagen (Urin, Stuhl, Liquor, Pleura‑/Perikarderguss, Aszites etc.) |
BV 5 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit/Interpretation |
4.7 | Echokardiographie |
TK 12 | Grundlagen der Echokardiographie |
TK 13 | Möglichkeiten der Echokardiographie in der klinischen Akut- und Notfallmedizin: transthorakale (TTE), transösophageale (TEE) und Kontrastechokardiographie [35] |
PF 19 | Transthorakale Echokardiographie (TTE): → *Level III: Sonographie des Herzens in der Perireanimationsphase bzw. „focused echocardiographic evaluation in life support“ (FEEL) → *Level III: Notfallechokardiographie bzw. fokussierte Echokardiographie (Basislevel, SIN-I [33]) → *Level I: fortgeschrittene Echokardiographie für die Untersuchung kardiologischer Notfallpatienten (Expertenlevel, SIN-II [33]) |
PF 20 | Grundzüge der transösophagealen Echokardiographie (TEE) entsprechend Expertenlevel SIN-II [33]: → *Level I: Standardschnitte inklusive Evaluation von Endokarditis, Aortendissektion, kardialen Emboliequellen (linkes Vorhofohr, LAA), intrakardialen Shunts (persistierendes Foramen ovale [PFO]; Vorhofseptumdefekt [ASD]; Ventrikelseptumdefekt [VSD]; Klappen- und Klappenprothesenvitia) |
PF 21 | *Level III: Beurteilung der echokardiographischen Befunde im klinischen Kontext |
PF 22 | *Level III: protokollbasierte Dokumentation und Archivierung der Bilddaten |
BV 6 | Weitergabe der Befunde und deren Konsequenzen an das Behandlungsteam |
4.8 | Röntgendiagnostik |
TK 14 | Röntgendiagnostik in der Notfallmedizin |
TK 15 | Grundlagen der Strahlenexposition und des Strahlenschutzes |
TK 16 | Aufnahmetechniken der Liegend- und Stehendlungenaufnahmen, der Abdomenübersicht und der Abdomenaufnahme in Linksseitenlage |
PF 23 | *Level II: Überprüfung der rechtfertigenden Indikation einer Thorax- und Abdomenaufnahme unter Berücksichtigung des aktuellen Strahlenschutzgesetzes |
BV 7 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Indikationsstellung und Interpretation der Befunde mit Radiologen |
BV 8 | Möglichkeiten der Teleradiologie/Befundübermittlung |
BV 9 | Vermeidung von Überdiagnostik |
4.9 | Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) |
TK 17 | Physikalische Grundlagen der CT und MRT |
TK 18 | CT- und MRT-Diagnostik bei Notfallpatienten |
PF 24 | *Level II: Überprüfung der rechtfertigenden Indikation einer Notfall-CT unter Berücksichtigung des aktuellen Strahlenschutzgesetzes und der Leitlinie der BÄK zur Qualitätssicherung in der Computertomographie |
PF25 | *Level II: Überprüfung der Indikation einer Notfall-MRT zusammen mit dem Radiologen und der jeweiligen Fachabteilung (z. B. Neurologie) unter Berücksichtigung der BÄK-Richtlinie zur Qualitätssicherung bei der MRT |
PF 26 | *Level III: Planung/Vorbereitung eines Transports kritisch kranker Patienten; checklisten-/protokollbasierter Patiententransport inklusive Komplikationsmanagement, unter Berücksichtigung der Empfehlung der DIVI zum innerklinischen und Interhospitaltransport kritisch kranker erwachsener Patienten [41] |
PF 27 | *Level III: Begleitung/Betreuung kritisch kranker Patienten im Notfallteam inkl. Protokollierung |
BV 10 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit/Interpretation mit der Radiologie und der jeweiligen Fachabteilung |
BV 11 | Möglichkeiten der Teleradiologie/Befundübermittlung |
BV 12 | Vermeidung von Überdiagnostik |
4.10 | Bronchoskopie |
TK 19 | Grundlagen der flexiblen Bronchoskopie |
TK 20 | Voraussetzungen, Indikationen und Kontraindikationen der flexiblen Bronchoskopie bei nichtbeatmeten Notfallpatienten |
TK 21 | Voraussetzungen, Indikationen und Kontraindikationen der flexiblen Bronchoskopie bei beatmeten Notfallpatienten: Auswirkungen auf Atemmechanik, Gasaustausch und Hämodynamik |
PF 28 | *Level II: flexible Bronchoskopie bei stabilen beatmeten Patienten *Level I: flexible Bronchoskopie bei stabilen nichtbeatmeten Patienten (Wachbronchoskopie) und bei instabilen beatmeten Patienten |
PF 29 | *Level III: Gewinnung von Trachealsekret oder Entfernung eines Fremdkörpers |
BV 13 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Pneumologen/Radiologen/Infektiologen |
4.11 | Endoskopische Verfahren |
TK 22 | Hintergrundwissen endoskopischer Verfahren in der Gastroenterologie |
TK 23 | Indikationen der einzelnen Verfahren und deren Dringlichkeit |
PF 30 | *Level III: Monitoring, Analgesie und Sedierung sowie Management von kritisch kranken Patienten in der gastrointestinalen Endoskopie während Gastroskopie, Koloskopie und anderen endoskopischen Verfahren unter Berücksichtigung der aktuellen S3-DAS-Leitlinie [42] |
PF 31 | *Level III: protokollbasierte Dokumentation von Monitoring und Analgosedierung |
BV 14 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Gastroenterologen |
4.12 | Neurologische Verfahren |
TK 24 | Neurologisch-diagnostische Verfahren in der Notfallmedizin |
TK 25 | Bildgebende neurologische Verfahren: kraniale CT (cCT) und kraniale MRT (cMRT) sowie Angiographie hirnversorgender und zerebraler Gefäße |
PF 32 | Strukturierte neurologische Untersuchung (Bewusstseinsstörungen, Motorik/Reflexstatus, Sensibilität/Dermatome, Hirnnervenstatus, Koordination, Meningismuszeichen): → *Level III: beim kritisch kranken Patienten → *Level I: bei neurologischen Symptomen/Syndromen |
PF 33 | *Level II: Durchführung einer bettseitigen Liquorpunktion |
BV 15 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Befundinterpretation mit Neurologen/Neurochirurgen/Neuroradiologen |
4.13 | Hirntoddiagnostik |
TK 26 | Medizinische und rechtliche Grundlagen der Hirntoddiagnostik |
BV 16 | Zusammenarbeit mit dem weiterbetreuenden interdisziplinären Team |
BV 17 | Gesprächsführung mit Angehörigen und Angehörigenbetreuung |
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Standardrepertoire: Die Akutdiagnostik und das Monitoring gehören zum Standardrepertoire der notfallmedizinischen Betreuung von Notfallpatienten inkl. kritisch kranker Patienten. Im Rahmen der Diagnostik soll die gezielte (Fremd‑)Anamnese sowie die körperliche Untersuchung und damit der „klinische Blick“ stets die Basis bei der Aufnahme eines Notfallpatienten darstellen. Bei der Anamneseerhebung hat die Interaktion mit dem Rettungsdienst inkl. das Verständnis für die im Rettungsdienst eingesetzten Übergabealgorithmen eine besondere Bedeutung. Wesentliche Fähigkeiten des Notfallmediziners sind das rasche Stellen einer Arbeitsdiagnose unter Berücksichtigung zeitkritischer und potenziell lebensbedrohlicher Differenzialdiagnosen, das schnelle Einleiten geeigneter Notfalltherapien sowie die Entscheidung über die Notwendigkeit einer stationären Weiterbehandlung und die Festlegung eines geeigneten Stationstyps [26].
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Diagnostik: In der Notfallmedizin findet die bildgebende Diagnostik überwiegend am Krankenbett statt – „bedside ultrasonography“ (fokussierte Sonographie [31]), da Transporte ggf. mit einem erhöhten Patientenrisiko oder einer Zeitverzögerung verbunden sind. Alle diagnostischen Verfahren sollten stets im klinischen Kontext sowie im interdisziplinären fachärztlichen Team erfolgen.
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Monitoring:
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Für das Monitoring stehen dem Notfallmediziner sowohl nichtinvasive als auch invasive Werkzeuge zur Verfügung. Die Europäische Gesellschaf für Intensivmedizin (ESICM) empfiehlt ein klinisches sowie ein hämodynamisches Monitoring auch zur Identifizierung der Schockursache und zur Überprüfung der therapeutischen Maßnahmen und des Ansprechens auf die Therapie [32]. Das Basismonitoring soll die klinische Untersuchung (z. B. Symptome/Zeichen von Stauung und Hypoperfusion bei akuter Herzinsuffizienz) und nichtinvasive Überwachungsverfahren (z. B. die Messung der peripheren Sauerstoffsättigung) beinhalten. Das erweiterte Monitoring reduziert sich in der Notaufnahme zumeist auf eine kontinuierliche invasive Blutdruckmessung. Ergänzende hämodynamische Messverfahren sollen auf der Intensivstation durchgeführt werden.
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Das Basismonitoring soll immer 2 unabhängig voneinander agierende Vitalparameter des Patienten einbeziehen und beinhaltet neben der Bestimmung der Atemfrequenz, der Körpertemperatur sowie der peripheren Sauerstoffsättigung die nichtinvasive Blutdruckmessung (ggf. invasiv), die Beurteilung des 12-Ableitungs-Elektrokardiogramms (EKG) und auch Grundkenntnisse in der leitsymptomorientierten Notfallsonographie.
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Ziel der fokussierten Notfallsonographie inkl. Echokardiographie ist das frühzeitige Erkennen bzw. der Ausschluss wichtiger kritischer Diagnosen. Bei den allermeisten Leitsymptomen kann die bettseitige Notfallsonographie hier eine rasche Diagnose z. B. des Pneumothorax bei Dyspnoe oder der Cholezystitis bei akutem Abdomen ermöglichen. Die strukturierte Ultraschallausbildung in der internistischen Intensiv- und Notfallmedizin (SIN) basiert auf einem 2‑Stufen-Konzept, das von den 3 nationalen Fachgesellschafen DGIIN, DGK und DEGUM vertreten wird [33‐35]. Das Konzept umfasst ein Basislevel (SIN-I) und ein Expertenlevel (SIN-II), die – aufeinander aufbauend mithilfe moderner Lehrmethoden – eine leitsymptomorientierte Sonographie für die Notfall- und Intensivmedizin vermitteln. Es werden sowohl theoretische Kenntnisse als auch praktische Fertigkeiten gelehrt und im Rahmen einer Prüfung kontrolliert. Ziel ist es, die in nationalen und internationalen Leitlinien empfohlenen Vorgaben zum Einsatz der Sonographie in der Notfall- und Intensivmedizin in der klinischen Praxis standardisiert zu etablieren.
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Anamnese, körperliche Untersuchung und sämtliche bettseitige Untersuchungen, wie EKG, Labordiagnostik (u. a. „Point-of-care-testing“[POCT]-Verfahren), fokussierte Sono‑/Echokardiographie sowie das Monitoring, bilden die Basis der notfallmedizinischen Betreuung von Notfallpatienten inklusive der kritisch kranken Patienten. Neben diesen Inhalten sollen die Grundlagen sämtlicher radiologischer Untersuchungsverfahren (Röntgen, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) von der Überprüfung der Indikation bis hin zur Planung bzw. Durchführung eines Patiententransports (Intra- und Interhospitaltransport) nach den Regeln eines Intensivtransports (inklusive Komplikationsmanagement) in der Zusatz-Weiterbildung vermittelt werden.
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Der Akut- und Notfallmediziner soll in der Lage sein, selbstständig und eigenverantwortlich eine fokussierte Sonographie inkl. Echokardiographie, abhängig vom jeweiligen Ausbildungslevel (beginnend von „focused echocardiography in emergency life support“ [FEEL] bis hin zu Grundzügen der transösophagealen Echokardiographie) durchzuführen. Weiterhin sollte er eine flexible Bronchoskopie im Rahmen des Atmungs- und Beatmungsmanagements durchführen können. Häufige Punktionen – insbesondere Pleura- und Aszitespunktion – sollen selbstständig durchgeführt werden. Hinsichtlich der Hirntoddiagnostik zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls soll er über die theoretischen Kenntnisse verfügen, um gemeinsam mit dem interdisziplinären Team die Indikation für eine organerhaltende Therapie initiieren zu können.
11.1.5. Allgemeiner Teil – generelle Therapieverfahren (Tab. 5)
WZ 1 | Für den Notfallmediziner relevante Therapieverfahren: Vermittlung von Kenntnissen, Fähigkeiten und professionellem Verhalten |
5.1 | Venöse und arterielle Zugänge |
WZ 2 | Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten zur Anlage arterieller und venöser Zugänge |
TK 1 | Grundlagen zur Vorbereitung und Durchführung eines Gefäßzugangs (Patientenlagerung, hygienische Maßnahmen, Seldinger-Technik) |
TK 2 | Indikationen verschiedener Zugangswege (PVK, ZVK, arterielle Zugangswege, spezielle Schleusen und Zugänge für Dialysezugänge sowie Zugänge für ECLS/ECMO) |
PF 1 | *Level III: sichere Durchführung üblicher und häufiger notfallmedizinischer Zugänge: PVK, ZVK (V. jugularis, V. subclavia, V. femoralis), arterielle Zugänge (A. radialis, A. femoralis) |
5.2 | Volumentherapie |
WZ 3 | Vermittlung der physiologischen und pathophysiologischen Grundlagen der Infusionstherapie und Abgrenzung der Kreislauftherapie von reiner Flüssigkeitsgabe sowie klinische Einschätzung des Volumenstatus kritisch kranker Patienten |
TK 3 | Indikationen zur Infusionstherapie |
TK 4 | Zusammensetzung der Flüssigkeitskompartimente des Körpers: Gesamtkörperwasser (intrazellulär, extrazellulär, intravasal) |
TK 5 | Unterscheidung von Volumentherapie (als Kreislauftherapie) und Flüssigkeitsgabe (als Substitution von Verlusten) |
TK 6 | Zusammensetzung der unterschiedlichen Infusionslösungen; Unterschiede von kolloidalen und kristalloiden Lösungen und deren Indikationen/Kontraindikationen |
TK 7 | Indikationsstellung des Einsatzes extrakorporaler Therapieverfahren zur Steuerung des Volumenhaushalts eines Patienten |
PF 2 | *Level III: Einschätzung des Volumenstatus eines Notfallpatienten inkl. der Anwendung unterschiedlicher Verfahren – klinischer Status und Anamnese, Laborparameter, Ultraschallverfahren (inkl. Echokardiographie) – und invasive Verfahren wie die arterielle Blutdruckmessung |
PF 3 | *Level III: adäquate Einschätzung von Volumenmangel vs. -bedarf und Volumenreagibilität |
PF 4 | *Level III: regelmäßige Kontrolle des Volumenstatus |
5.3 | Vasoaktive Substanzen und Inotropika |
TK 8 | Pharmakologische Eigenschaften von in der Notfallmedizin eingesetzten Vasopressoren, Vasodilatatoren, Inotropika und Inodilatatoren |
TK 9 | Pathophysiologische Grundlagen des differenzierten Einsatzes vasoaktiver Substanzen und Inotropika bei den verschiedenen Formen des Schocks, inkl. der damit verbundenen Risiken, insbesondere bei akut oder chronisch kardial erkrankten Patienten |
PF 5 | *Level III: individualisierte Festlegung von klinischen und hämodynamischen Zielgrößen und des dafür notwendigen Monitorings für die Steuerung einer Therapie mit vasoaktiven Substanzen und Inotropika |
5.4 | Kardiale Elektrotherapie (Defibrillation, Schrittmacher, Kardioversion) |
WZ 4 | Leitlinienorientiertes Management von Patienten mit bedrohlichen Herzrhythmusstörungen einschließlich deren Risikostratifizierung mit Vermittlung und Beherrschen der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten der notfallmedizinischen Behandlung |
TK 10 | Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen |
TK 11 | Leitliniengerechte Indikationsstellung der kardialen Elektrotherapie |
TK 12 | Kardiale Elektrotherapie inklusive Defibrillation, Kardioversion, transthorakaler und invasiver Notfallschrittmachertherapie |
PF 6 | *Level III: sichere EKG-Interpretation bei Patienten mit lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen |
PF 7 | *Level III: Durchführung einer Defibrillation/Kardioversion |
PF 8 | *Level III: Durchführung einer Notfallschrittmacheranlage (invasiv oder transthorakal) |
BV 1 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Kardiologen und ggf. Überweisung in ein kardiologisches Interventionszentrum |
5.5 | Sauerstofftherapie |
WZ 5 | Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten der Sauerstofftherapie bei kritisch kranken Patienten |
TK 13 | Wirkungsweise von konventioneller und High-flow-Sauerstofftherapie |
TK 14 | Prinzipien der konventionellen und High-flow-Sauerstofftherapie: → Indikationen und Kontraindikationen → Nebenwirkungen, Komplikationen und Limitationen |
PF 9 | *Level III: Einleitung der High-flow-Sauerstofftherapie |
BV 2 | Interprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Notfallteam |
5.6 | Atemwegsmanagement |
WZ 6 | Vermittlung der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten zur Beherrschung des Atmungs- und Beatmungsmanagements bei Notfallpatienten |
TK 15 | Indikationen und Kenntnisse zur Durchführung: → Sicherung des Atemwegs → Präoxygenierung → Notfall- vs. elektive Analgosedierung → Monitoring und Erfolgskontrolle → Atemwegssicherung → Maskenbeatmung → Atemwegshilfen → Erschwerte Maskenbeatmung → Erweiterte Atemwegshilfen → Koniotomie → Videolaryngoskopie → Schwieriger Atemweg (fiberoptische Intubation) → Nasale Intubation |
PF 10 | *Level III: suffiziente Maskenbeatmung |
PF 11 | *Level III: sichere Intubation |
PF 12 | *Level III: Atemwegssicherung |
PF 13 | *Level II: Koniotomie (Simulationstraining) |
PF 14 | *Level I: nasale Intubation |
PF 15 | *Level II: fiberoptische Intubation (Simulationstraining) |
BV 3 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den jeweiligen Fachdisziplinen |
5.7 | Beatmungsmanagement |
WZ 7 | Erwerb von Kenntnissen und Fähigkeiten zur differenzierten Beatmung kritisch kranker Patienten |
TK 16 | Technische Wirkungsweise von Beatmungsgeräten |
TK 17 | Prinzipien der nichtinvasiven Beatmung [48]: → Indikationen und Kontraindikationen → Nebenwirkungen, Komplikationen und Limitationen → Vor- und Nachteile verschiedener Interfaces → Beatmungseinstellungen (Flow-Kurve, Lungenmechanik) |
TK 18 | Prinzipien der invasiven Beatmung: → Indikationen und Kontraindikationen → Nebenwirkungen, Komplikationen und Limitationen → Prinzip der lungenprotektiven invasiven Beatmung → Prinzip des „Best-PEEP“ → Beatmungsstrategien mit differenziertem Einsatz unterschiedlicher Beatmungsmodi der assistierten und kontrollierten Beatmung → Beatmungseinstellungen entsprechend der Krankheitsphase und der Art des respiratorischen Versagens (hypoxämische und ventilatorische Insuffizienz) |
PF 16 | *Level III: Einleitung der nichtinvasiven Beatmung (Interface, Eingewöhnung) |
PF 17 | *Level III: invasive Beatmung: → Einstellung und Anpassung von FiO2 → Beatmungsmodi → Beatmungsdrucke und Beatmungsfrequenzen → Erkennen und Anpassung von Patient-Ventilator-Dyssynchronisation → Triggereinstellungen → Leckagemanagement |
BV 4 | Interprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Notfallteam |
5.8 | Koniotomie |
WZ 8 | Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten der notfallmäßigen tiefen Kehlkopferöffnung |
TK 19 | Indikation und Kontraindikationen der Koniotomie |
TK 20 | Komplikationen der Koniotomie |
TK 21 | Vor- und Nachteile der notfallmäßigen Tracheotomie |
TK 22 | Grundlagen zur Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge der Koniotomie |
PF 18 | *Level I: praktische Erfahrung mit der Vorbereitung und Durchführung der Koniotomie |
PF 19 | *Level III: praktische Erfahrung mit dem Trachealkanülenmanagement, dem Wechsel einer Trachealkanüle und der Dekanülierung |
5.9 | Analgosedierung |
WZ 9 | Vermittlung der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für die indikations- und leitlinienorientierte Analgosedierung des kritisch Kranken bzw. intensivpflichtigen Notfallpatienten [42] |
TK 23 | Pharmakologische Eigenschaften notfallmedizinisch eingesetzter Analgetika [49] |
TK 24 | Pharmakodynamik, Pharmakokinetik und Nebenwirkungen notfallmedizinisch eingesetzter i.v.-Sedativa |
TK 25 | Indikationen und Kenntnisse zur Durchführung (Techniken, Risiken): → der Notfall- vs. elektiven Einleitung und Führung der Analgosedierung → der kurzzeitigen (Analgo‑)Sedierung für Endoskopien und bettseitige Eingriffe |
PF 20 | *Level III: leitlinienorientierte nichtpharmakologische und pharmakologische Therapie von Schmerzen |
PF 21 | *Level III: Einsatz von Analgetika und Sedativa im Rahmen einer palliativmedizinischen Akutbehandlung |
PF 22 | *Level III: sichere Einleitung der Analgosedierung zur Intubation sowie kurzzeitige Analgosedierung inkl. periprozeduralem Kreislauf- und Atemwegsmanagement |
PF 23 | *Level II: differenzierter Einsatz von Analgetika zur Schmerzkontrolle unter Berücksichtigung des längerfristigen Abhängigkeitspotenzials |
PF 24 | *Level II: Differenzierter Einsatz von Sedativa unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehung von Agitation, Schmerz und Delir entsprechend der aktuellen S3-DAS-Leitlinie [42] einschließlich der Lokal‑, Oberflächen- und Regionalanästhesie |
5.10 | Nierenersatzverfahren |
WZ 10 | Grundsätzliche Kenntnisse zum Einsatz von Nierenersatzverfahren sowohl im Sinne der evidenzbasierten als auch der personalisierten Medizin |
TK 26 | Grundsätzliche Kenntnisse zu Indikationen sowie Kontraindikationen von Nierenersatzverfahren und anderen extrakorporalen Blutreinigungsverfahren |
TK 27 | Grundsätzliche Kenntnisse zu üblichen Antikoagulationsmodi extrakorporaler Verfahren (systemisch und regional) und deren Nebenwirkungen bzw. Komplikationen |
PF 25 | *Level II: Indikationen, Kontraindikationen, Zugangswege und Techniken der Anlage von Akutdialysekathetern |
BV 5 | Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit Nephrologen bei der Indikationsstellung und Durchführung von Nierenersatzverfahren |
5.11 | „Extracorporeal life support“ (ECLS)/extrakorporale Membranoxygenierung (venovenöse/venoarterielle ECMO [vv-/va-ECMO]) |
WZ 11 | Vermittlung der physiologischen, pathophysiologischen und klinischen Grundlagen des Einsatzes temporärer Lungen(vv-ECMO)- und Herz-Lungen(va-ECMO)-Ersatzverfahren |
TK 28 | Grundlagen: → Determinanten des Gasaustauschs und Interaktion mit der maschinellen Beatmung → Grundlagen der ECMO-Therapie (primär venoarteriell) → Information über das zu erwartende Outcome und die Risikoklassifikation beim akuten Herzversagen (Reanimation, kardiogener Schock) → Komplikationen extrakorporaler Systeme und deren Behandlung → Gerinnungsdiagnostik und Antikoagulation im Rahmen der ECMO-Therapie |
TK 29 | |
BV 6 | Gesprächsführungsstrategien mit Angehörigen, „End-of-life“-Entscheidungen (Eruierung des potenziellen Patientenwillens, Möglichkeiten der Organspende), Arzt-Arzt-Gespräch zur Verlegung in ein regionales ECMO-Zentrum |
5.12 | Antiinfektive Therapie |
WZ 12 | Rationale antiinfektive Therapie: Indikationen, Komplikationen, Zeitpunkt der Beendigung |
TK 30 | Grundlagen der mikrobiellen Diagnostik (Blutkultur, bronchoalveoläre Lavage [BAL] u. a.) sowie der Infektionsepidemiologie und deren Bewertung |
TK 31 | Empirische und gezielte antimikrobielle Therapie: Grundlagen der Antibiotika-, antiviralen, antimykotischen und antiparasitären Therapie |
PF 26 | *Level III: Materialgewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik (Blutkulturabnahme, intravasale Katheter, Material aus möglicherweise infiziertem Gewebe) |
PF 27 | *Level III: Differenzierung von Infektion, Kontamination und Besiedlung |
PF 28 | Auswahl einer kalkulierten antiinfektiven Therapie in Abhängigkeit von Grunderkrankung und Risikoprofil des Patienten sowie von dem zu erwartenden Keimspektrum: → *Level III: bei Standardsituationen → *Level II: bei komplexen Fragestellungen |
PF 29 | Antiinfektive Therapie: → *Level III: bei identifiziertem Erreger: antiinfektive Therapie nach Erregersensitivitäts-/-resistenzspektrum und lokaler Resistenzlage → *Level II: bei komplexen Fragestellungen |
BV 7 | Interdisziplinäre Kooperation mit Hygienikern/Mikrobiologen/Infektiologen (Antibiotic Stewardship [ABS]) und ggf. mit den mitbetreuenden Fachdisziplinen beim individuellen Patienten |
BV 8 | Zusammenarbeit mit Hygienikern/Mikrobiologen/Infektiologen vor Ort zur Infektionsprophylaxe |
5.13 | Prophylaxemaßnahmen |
WZ 13 | Erlernen der notwendigen prophylaktischen Maßnahmen zur Vermeidung bekannter häufiger Komplikationen bei Notfallpatienten inkl. Dekubitus, Mobilität und Kontrakturen |
TK 32 | Allgemeine Kenntnisse zur Prophylaxe, Komplikationsvermeidung und Risikominimierung bei Notfallpatienten |
TK 33 | Spezielle Kenntnisse zu vermeidbaren Komplikationen und Risiken in der Notfallmedizin (z. B. Delirentwicklung bei Demenz, Alkoholmissbrauch) und deren Prophylaxe (z. B. Thromboembolieprophylaxe, Indikation zur Sturzprophylaxe) |
PF 30 | *Level III: Erkennen der patientenspezifischen Risikofaktoren und erkrankungsspezifischen Komplikationen |
PF 31 | *Level III: Erstellung eines Behandlungsplans unter Berücksichtigung der medikamentösen und nichtmedikamentösen Prophylaxemaßnahmen |
BV 9 | Der Komplikationsvermeidung dient die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit von Notfallmedizinern mit Notfallfachpflegekräften und denjenigen Mitarbeitern weiterer Berufsgruppen, die in die Betreuung des Patienten involviert sind |
BV 10 | Weiterführende Kommunikation mit denjenigen Einheiten – z. B. Mikrobiologie und Hygiene –, die in die Betreuung des jeweiligen individuellen Patienten mit involviert sind |
5.14 | Blutprodukte |
WZ 14 | Erlernen und praktische Umsetzung der Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen der Transfusion von Blutprodukten in der Notaufnahme |
TK 34 | Transfusionstrigger/Indikationen zur Gabe von Blutprodukten (Erythrozyten, Thrombozyten) |
TK 35 | Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Transfusionen von Blutprodukten |
TK 36 | Indikationen zur Gabe von Gerinnungsfaktoren und -produkten |
TK 37 | Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Gabe von Gerinnungsfaktoren und -produkten |
TK 38 | Transfusionsgesetze und deren organisatorische Umsetzung und Einhaltung |
PF 32 | *Level III: praktische und organisatorische Umsetzung der Transfusionsgesetze nach der Richtlinie der BÄK |
PF 33 | *Level III: Indikationsstellung und Triggergrenzen für die Transfusion von Blut- und Gerinnungsprodukten |
PF 34 | *Level III: Beherrschung von Nebenwirkungen bzw. Transfusionsreaktionen |
PF 35 | *Level II: Dokumentation und Meldung unerwünschter Transfusionsreaktionen in Kooperation mit dem Transfusionsbeauftragten |
BV 11 | Interprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Hersteller der Blutprodukte/Blutbank |
5.15 | Ethik |
WZ 15 | Ärztliche Indikation und Patientenwille als Grundlagen sämtlicher Behandlungsentscheidungen nach Festlegung eines patientenzentrierten Therapieziels sowie Bedeutung der (juristischen) Stellvertreter/Angehörigen bei der Ermittlung des Patientenwillens; Steuerung der kommunikativen Abläufe innerhalb des Behandlungsteams und mit den (juristischen) Stellvertretern/Angehörigen [46, 47] |
5.16 | „End-of-life“-Entscheidungen |
TK 39 | Prinzipienethik (Respekt der Autonomie bzw. Selbstbestimmung des Patienten, Prinzip der Schadensvermeidung, Prinzip der Fürsorge, Prinzip der Gerechtigkeit) |
TK 40 | Ärztliche Indikationsstellung (vor dem Hintergrund von „Nutzen vs. Schaden“) |
TK 41 | Patientenwille (aufgeklärte Einwilligung/Verweigerung, Patientenverfügung, Vorsorgebevollmächtigter, Betreuer, mutmaßlicher Patientenwille, Behandlungswünsche) |
TK 42 | Therapiezieländerung (Therapiebegrenzung, Therapiebeendigung) |
TK 43 | Einberufung und Durchführung einer Ad-hoc-Ethikfallberatung |
TK 44 | Palliativmedizinische Grundprinzipien |
TK 45 | Aktive/passive/direkte/indirekte Sterbehilfe |
PF 36 | *Level III: Fähigkeit zur praktischen Anwendung der Prinzipienethik bei kritisch kranken Patienten mit einer hohen Sterbewahrscheinlichkeit |
PF 37 | *Level III: Anwendung der ärztlichen Indikationsstellung und Fähigkeit zur Begründung der Indikation vor dem Hintergrund von „Nutzen vs. Schaden“ |
PF 38 | *Level III: Fähigkeit zur Interpretation der Patientenverfügung, auch unter Berücksichtigung der Vorgaben des Betreuungsrechts (§ 1901 a–c des BGB, Ehegattennotvertretung) |
PF 39 | *Level III: Fähigkeit zur Umsetzung einer Therapiezieländerung |
PF 40 | *Level III: Beteiligung an einer Ethikfallberatung |
BV 12 | Fähigkeit zur interprofessionellen und interdisziplinären Diskussion von ärztlicher Indikation, Patientenwille und Therapieziel mit nachfolgender interprofessioneller/interdisziplinärer Entscheidungsfindung |
5.17 | Angehörigenmanagement |
TK 46 | Betreuungsrecht, Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht |
TK 47 | Bedeutung und Durchführung einer Angehörigenbesprechung |
TK 48 | Implementierung einer angehörigenzentrierten Organisation der Abläufe in einer Notaufnahme (Besuchszeiten, Einbindung der Angehörigen in die Pflege) |
TK 49 | Akute Belastungen der Angehörigen und mögliche Langzeitfolgen (Angst, Depression, posttraumatische Belastungsstörung) |
PF 41 | *Level III: strukturierte Angehörigenbesprechung |
BV 13 | Durchführung einer interdisziplinären und interprofessionellen Angehörigenbesprechung unter Einbeziehung aller an der Behandlung des Patienten beteiligten Berufsgruppen, Fachabteilungen sowie möglicherweise auch der betreuenden Hausärzte |
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Kathetertechnik: Die sonographieunterstützte Anlage zentralvenöser (V. jugularis, V. subclavia, V. femoralis) und arterieller (A. femoralis, A. radialis, A. brachialis) Zugänge sowie verschiedene Punktionstechniken und Drainageanlagen (Pleura, Perikard, Aszites, Liquor) sollen während der Z‑WB erlernt und sicher beherrscht werden.
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Hämodynamische Therapie: Einer differenzierten hämodynamischen Therapie mit verschiedenen Volumenersatzstoffen und vasoaktiven Substanzen kommt bei den verschiedenen Schockformen vor allem in der Akutphase einer kritischen Erkrankung eine zentrale Rolle zu. Zur hämodynamischen Therapie gehört eine profunde klinische Einschätzung ebenso dazu wie ein leitlinienorientiertes hämodynamisches Monitoring (Tab. 4, Top 4.3) unter Einbeziehung von Zielparametern der Organperfusion [32, 38]. Die sonographische Point-of-care-Evaluation ist ein elementarer Bestandteil (Tab. 4, Top. 4.4). Eine kardiale Elektrotherapie (Defibrillation, Schrittmacher, Kardioversion) soll der Notfallmediziner sicher durchführen können. Bezüglich der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung im Rahmen der Reanimation (eCPR) sind theoretische und praktische Kenntnisse Bestandteil dieses Curriculums. Notfallmediziner in Notaufnahmen, in denen diese mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützungssysteme unter Reanimationsbedingungen oder im kardiogenen Schock eingesetzt werden, sollen sich die für die Mitbetreuung dieser Patienten erforderlichen praktischen Fähigkeiten strukturiert aneignen (extrakorporaler Life Support: [43]; extrakorporale Reanimation: [17]).
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Respiratorische Therapie: O2-Therapie [44] und ein modernes Atemwegsmanagement spielen häufig eine zentrale Rolle in der Akutversorgung eines Notfallpatienten. Hier sollen die notfallmäßige Sicherung der Atemwege einschließlich endotrachealer Intubation sowie der Algorithmus bei schwieriger Intubation, inkl. alternativer Atemwege wie z. B. Larynxtubus und Larynxmaske, aber auch die Koniotomie sicher beherrscht werden. Eingehende Kenntnisse in der Atemphysiologie bis hin zum leitlinienorientierten und differenzierten Atmungs- und Beatmungsmanagement sind zentrale Ziele der Z‑WB. Hiermit gehen auch Kenntnisse in der modernen Analgosedierung einher.
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Organersatzverfahren: Zentraler Bestandteil der Notfallmedizin ist das Erkennen der Notwendigkeit des Einsatzes von Organersatzverfahren. Während es in der klinischen Akut- und Notfallmedizin primär um die Prävention/Abmilderung des Organversagens geht, beschäftigt sich der Intensivmediziner mit dem Ersatz der Organfunktion bis zu deren Rekompensation. Dennoch soll auch der Notfallmediziner die wichtigsten Indikationen zum Nierenersatzverfahren (z. B. Intoxikation, lebensbedrohliche Hyperkaliämie) kennen. (siehe auch Abschn. 11.9, Tab. 15). Auch die Anlage verschiedener Zugänge zur Durchführung entsprechender extrakorporaler Verfahren unter Reanimationsbedingungen oder im kardiogenen Schock gehört zum Tätigkeitsfeld.
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Infektions‑/Sepsistherapie: Eine zentrale Rolle in der klinischen Akut- und Notfallmedizin kommt schweren Infektionskrankheiten bis hin zur Sepsis und zum septischen Schock zu (siehe auch Abschn. 11.7, Tab. 13). Hier soll der internistische Notfallmediziner eine entsprechend rasche Diagnostik und Therapieeinleitung gemäß den „sepsis bundles“ und Sepsisleitlinien [45] initiieren und durchführen können. Hier kommt gerade der ersten Stunde nach Sepsisdiagnose eine große Bedeutung zu („1 h bundle“), um die noch immer hohe Letalität in der Sepsis zu reduzieren. Indikation, Auswahl und Dauer einer antiinfektiven Therapie bei primären und sekundären Infektionen sollen auch bei kalkuliertem Ansatz beherrscht werden, ebenso wie Prinzipien der Hämodynamik und Herz-Kreislauf-Therapie im septischen Schock.
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Therapie mit Blutprodukten: Der Notfallmediziner soll sicher Blutprodukte einsetzen können.
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Organspendemanagement: Er muss einen potenziellen Organspender erkennen, über die theoretischen Kenntnisse für einen irreversiblen Hirnfunktionsausfall verfügen und gemeinsam mit dem interdisziplinären Team die Indikation zur organerhaltenden Therapie stellen können (siehe auch Tab. 4, Top 4.13).
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Notfalltherapie am Lebensende: Die Gesundheitssysteme in Ländern mit hohem Einkommen sind mit einer wachsenden Zahl von älteren Patienten mit zunehmenden Komorbiditäten und der steigenden Nachfrage nach technologisch fortschrittlicher Versorgung konfrontiert. Die Hälfe aller Sterbefälle in Deutschland ereignet sich im Krankenhaus und nicht selten in der Notaufnahme. Die Weichen für die Aufnahme auf eine Beobachtungsstation oder eine Intensivstation werden oft in der Notaufnahme gestellt. Somit stellt sich die Frage nach einer angemessenen Inanspruchnahme einer Akuttherapie am Lebensende. Für eine qualitativ hochwertige Versorgung am Lebensende („end-of-life care“) sind Kompetenz in der Entscheidungsfindung, kommunikative Fähigkeiten sowie die Zusammenarbeit eines gut funktionierenden interdisziplinären Teams erforderlich [46]. Dabei nehmen die ärztliche Indikation und der Patientenwille eine zentrale Rolle in einem komplexen multiprofessionellen und interdisziplinären Entscheidungsprozess ein. Eine der Kernaufgaben von Ärztinnen und Ärzten der Notaufnahme ist in der Beachtung und der Umsetzung ethischer Grundprinzipien zu sehen [47]. Begleitung, Unterstützung und Führung der Angehörigen schwerstkranker Patienten ist ebenfalls Kernelement ärztlicher Prozesse im medizinischen Alltag.
11.1.6. Allgemeiner Teil – Hygienemaßnahmen (Tab. 6)
6.1 | Allgemeine Maßnahmen |
WZ 1 | Kenntnis grundsätzlicher Hygienemaßnahmen, spezieller Infektionen, des Umgangs mit resistenten Erregern sowie Erkennen der Relevanz von Hygienemaßnahmen |
TK 1 | Grundsätzlich mögliche Übertragungswege von Keimen; Kontaktübertragung; Tröpfcheninfektion und Airborne-Infektionen |
TK 2 | Nosokomiale Keime, deren Reservoirs und Pathogenitätsfaktoren sowie die damit verbundenen Übertragungswege |
TK 3 | Saisonale und ganzjährig vorkommende Viruserkrankungen (insbesondere Schweres-akutes-Atemwegssyndrom-Coronavirus 2 [„severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“, SARS-CoV‑2], Influenza, RSV), deren Infektiosität bzw. Kontagiosität, die jeweiligen Übertragungswege und Schutzmaßnahmen |
TK 4 | Typische Erreger von Infektionen in der Notaufnahme und deren Übertragungswege |
TK 5 | Grundlagen mikrobiologischer Diagnostik (v. a. Präanalytik, Resistenztestung, Befundinterpretation) |
TK 6 | Grundkenntnisse des Infektionsschutzgesetzes – insbesondere zum Thema Meldepflicht von Infektionskrankheiten wie Tuberkulose, Influenza und COVID-19 (Coronaviruskrankheit 2019), bakterielle Meningitis |
TK 7 | Hausinterne Hygienestandards |
TK 8 | Hausinterne Keim- und Resistenzspektren |
PF 1 | *Level III: Händedesinfektion |
PF 2 | *Level III: steriles Einkleiden |
PF 3 | *Level III: steriles Arbeiten bei der Anlage invasiver Zugänge |
PF 4 | *Level III: Vorbereitung eines „sterilen Tischs“ bzw. Aufsicht darüber |
BV 1 | Enge Zusammenarbeit mit den Hygienefachkräften und dem ABS-Team |
BV 2 | Qualifizierung zur Vermittlung der Standards notwendiger hygienischer Maßnahmen an das Klinikpersonal |
BV 3 | Qualifizierung zur Vermittlung der Standards notwendiger hygienischer Maßnahmen an das Patientenumfeld |
BV 4 | Beratung durch Hygienekompetenzzentren bei speziellen/regional ungewöhnlichen Keimen |
6.2 | Prävention |
WZ 2 | Kenntnis grundsätzlicher Präventivmaßnahmen, insbesondere Vermeidung nosokomialer Infektionen sowie Infektionsprävention |
TK 9 | Allgemeine Hygienemaßnahmen und Standardmaßnahmen zur Infektionsprävention – insbesondere Vermeidung von Wundinfektionen, Katheter- oder Device-Infektionen |
TK 10 | Allgemeine Hygienemaßnahmen beim Umgang mit infektiösen Patienten inkl. Schutzmaßnahmen, insbesondere bei Infektionskrankheiten mit Tröpfcheninfektion (Tuberkulose, Meningokokken, Viruserkrankungen) |
TK 11 | Allgemeine Hygienemaßnahmen beim Umgang mit schwer immunsupprimierten Patienten, inklusive „Umkehrschutzmaßnahmen“ |
TK 12 | Fundierte Kenntnisse im Umgang (Schutz und Isolationsmaßnahmen) mit antibiotikaresistenten Erregern (methicillinresistenter Staphylococcus aureus [MRSA], vancomycinresistente Enterokokken [VRE], multiresistente gramnegative Bakterien [MRGN] und Clostridioides difficile) |
PF 5 | *Level III: adäquater Einsatz persönlicher Schutzausrüstung |
BV 5 | Vermögen, die Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit von Präventivmaßnahmen an das Notaufnahmeumfeld weiterzugeben |
BV 6 | Sensibilisierung bezüglich des gehäuften Auftretens von Problemkeimen |
6.3 | Isolierung |
WZ 3 | Kenntnis grundsätzlicher Isolationsmaßnahmen und erregerspezifischer Indikationen bei resistenten Erregern, Virusinfektionen – insbesondere Influenza und SARS-CoV-2 – aber auch hochkontagiösen Erkrankungen (z. B. Ebola) |
TK13 | Isolationsmöglichkeiten, Möglichkeiten und Beschränkungen von Kohortenisolation, Umkehrisolation, Maßnahmen räumlicher Trennung und Voraussetzungen für eine Quarantäne |
PF 6 | *Level II: sinnvolle Risiko-Nutzen-Abwägung bezüglich hygienischer Präventivmaßnahmen und klinisch notwendigem Monitoring |
BV 7 | Enge Zusammenarbeit mit dem zuständigen Gesundheitsamt |
6.4 | Desinfektion |
WZ 4 | Kenntnisse gängiger Reinigungs‑, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren (chemisch/physikalisch) |
TK 14 | Chemische Desinfektion (Wirkstoffe/Einwirkzeiten/Resistenzen) |
TK 15 | Physikalische Desinfektion (thermisch/Bestrahlung/mechanisch) |
TK 16 | Kennen des hausinternen Desinfektionsplans |
6.5 | Bauliche Voraussetzungen |
WZ 5 | Kenntnisse baulicher Maßnahmen, die eine höhere Sicherheit für die Hygiene ermöglichen |
TK 17 | Lüftungsanlagen (Luftfilter[stufen]/Zuluft/Abluft) und Unterdruckzimmer sowie Hygiene-Pitfalls (Funktionsstörungen) |
TK 18 | Trennung aseptischer/unreiner Bereiche |
TK 19 | Nutzung von Schleusen und deren Indikationen |
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Der Akut- und Notfallmediziner soll sich nicht nur theoretisches Wissen und praktische Fähigkeiten, wie keimarmes oder steriles Arbeiten, aneignen, sondern auch die Fähigkeit besitzen, die Aufmerksamkeit eines jeden Mitarbeiters zu schärfen und seine Patienten und deren Angehörige zu schulen.
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Das Wissen um resistente Erreger, Isolationsmaßnahmen und grundsätzliche Hygienemaßnahmen kann die Prognose der Patienten entscheidend verbessern. Dabei ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Gesundheitsämtern und Krankenhaushygienikern unerlässlich.
11.1.7. Allgemeiner Teil – Pharmakotherapie (Tab. 7)
WZ 1 | Sichere und wirksame Arzneimittelbehandlung unter Berücksichtigung der Besonderheiten von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei Notfallpatienten |
7.1 | Allgemeine Prinzipien der Pharmakotherapie bei Notfallpatienten |
WZ 2 | Verständnis allgemeiner Pharmakodynamik und Pharmakokinetik (Verteilungsvolumina, Proteinbindung und Ausscheidungskinetiken) und deren Veränderungen bei (kritisch) kranken Patienten |
TK 1 | Standarddosierungen notfallmedizinischer Pharmaka; Ernährungssondenapplikation, periphere und zentrale Venenkatheter |
TK 2 | Nebenwirkungsprofile notfallmedizinischer Pharmaka: Nieren‑, Leber‑, Neuro- und Knochenmarktoxizität |
TK 3 | Spezifische Pharmakologie von Inotropika, vasoaktiven Substanzen und Inodilatatoren |
TK 4 | Interaktionen notfallmedizinischer Pharmaka, Metabolisierungsinteraktionen |
TK 5 | Spezifische Probleme der Medikamentenapplikation: chemische und physikalische Interaktionen in Sonden und Kathetern |
7.2 | |
WZ 3 | Antiinfektive Therapie zur Infektionsprophylaxe sowie zur Infektions- und Sepsistherapie auf der Notaufnahme |
TK 6 | Kalkulierte Primärtherapie, Pharmakokinetik spezifischer Antiinfektiva (Unterschiede konzentrations- und zeitabhängiger Antibiotika, Gewebegängigkeit), bakterizide vs. bakteriostatische Antibiotika |
TK 7 | Antibiotikatherapie bei Multiresistenzen |
TK 8 | Antibiotikaprophylaxen vor operativen Eingriffen |
TK 9 | Einfluss der kritischen Erkrankung auf Plasmaspiegel und Gewebegängigkeit der eingesetzten Antiinfektiva; Bedeutung von Dosisanpassungen, Dosierungsintervallen, prolongierten Infusionslaufzeiten unter Berücksichtigung der ggf. gestörten Organfunktionen (Niere, Leber) und ggf. Antibiotikaspiegelbestimmungen |
TK 10 | Aktuelle Leitlinien der AWMF, internationale Leitlinien, Empfehlungen des Robert Koch-Instituts und der nationalen Fachgesellschaften zur antiinfektiven Therapie, insbesondere der Sepsis und des septischen Schocks, der Blutstrominfektion, der Pneumonie, der Peritonitis, der Harnwegsinfektion, der Weichteil- und Gewebsinfektion sowie der Endokarditis |
PF 1 | *Level III: Umsetzung der TK 9 und TK 10 in eine leitlinienorientierte antiinfektive Therapie des kritisch kranken Notfallpatienten |
BV1 | Mitarbeit im Antibiotic-Stewardship(ABS)-Team [51]; Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene |
7.3 | Individualisierte Pharmakotherapie bei bestimmten Notfallpatientengruppen |
WZ 4 | Therapieanpassung an spezielle pharmakokinetische und pharmakodynamische Aspekte bei bestimmten Notfallpatientengruppen |
TK 11 | Therapieanpassung bei akutem Nierenversagen (AKI) und eingeschränkter Nierenfunktion: Modifikation der Dosierungshöhe und der Dosierungsintervalle (Dettli-Formeln) |
TK 12 | Therapieanpassung bei Adipositas sowie bei gesteigerter renaler Clearance bei hyperdynamischen Kreislaufverhältnissen |
TK 13 | Therapieanpassung bei Leberversagen sowie bei multiplem Organdysfunktionssyndrom (MODS)/Multiorganversagen |
TK 14 | Therapieanpassung bei generalisiertem Ödemen sowie bei Hypoproteinämie |
TK 15 | Therapieanpassung bei geriatrischen Patienten |
TK 16 | Therapieanpassung bei schwangeren Patientinnen |
TK 17 | Therapieanpassung bei Medikamenten- und Drogenabhängigkeit |
PF 2 | *Level III: Umsetzung der in TK 11 bis TK 17 genannten Kenntnisse in eine individualisierte Pharmakotherapie von Notfallpatienten unter Berücksichtigung der pharmakokinetischen Unterschiede bei intermittierender und kontinuierlicher Medikamentenapplikation |
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Pharmakokinetik und Pharmakodynamik: Der Akut- und Notfallmediziner soll bei seinen Patienten auf Besonderheiten bei der Pharmakotherapie gefasst sein und eine sichere und wirksame Arzneimittelbehandlung unter Berücksichtigung der Besonderheiten von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik durchführen können. Hierzu gehört auch das Verständnis von Verteilungsvolumina, Proteinbindung und Eliminationskinetiken sowie deren Veränderungen besonders bei kritisch kranken Patienten. Weiterhin muss er Standarddosierungen, Applikationsformen, Nebenwirkungsprofile, Interaktionen und Toxizitäten notfallmedizinischer Pharmaka kennen.
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Antiinfektiva: Besonders wichtig in der Notaufnahme sind profunde Kenntnisse der Antibiotikatherapie zur Infektionsprophylaxe sowie zur Infektions- und insbesondere Sepsistherapie. Eine empirische, oft kalkulierte Primärtherapie soll selbstständig indiziert werden können. Von großer Bedeutung ist die Pharmakokinetik spezifischer Antibiotika, konzentrations- und zeitabhängiger Antibiotika und der Antibiotika mit unterschiedlicher Gewebegängigkeit. Ebenso wichtig sind Kenntnisse zu Dosisanpassungen, Dosierungsintervallen und prolongierten Laufzeiten. Probleme der Antibiotikatherapie bei Multiresistenzen, Antibiotikaprophylaxen vor operativen Eingriffen und der Einfluss der kritischen Erkrankung auf Plasmaspiegel und Gewebegängigkeit sollen von notfallmedizinischer Seite in Zusammenarbeit mit ABS-Programmen [51] adressiert werden können.
11.2. Angiologische Aspekte in der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 8)
WZ 1 | Erwerb der für die Betreuung von Notfallpatienten erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten aus dem Bereich der Gefäßmedizin |
8/1 | Thromboembolische Erkrankungen: tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenarterienembolie (LAE) |
TK 1 | TVT und deren Folgeerkrankungen, insbesondere der LAE und paradoxer Embolien |
PF 1 | *Level III: Fähigkeit zur selbstständigen Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie der Durchführung der medikamentösen Akuttherapie bei und nach TVT |
PF 2 | *Level II: Indikationsstellung zum Einsatz interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren bei massiver TVT sowie zentraler Lungenarterienembolie und praktische Erfahrung im Einsatz interventioneller Verfahren (lokale Lysetherapie, EKOSTM [Boston Scientific, Marlborough, MA, USA] endovaskuläres System, Thrombektomie) |
BV 1 | Enge Zusammenarbeit mit prähospitalem Notfallmediziner, Angiologen, Kardiologen und Radiologen zur Früherkennung von TVT und LAE |
BV 2 | Förderung der Adhärenz bei der Antikoagulanzienbehandlung |
8/2 | Akute und kritische Extremitätenischämie („acute limb ischaemia“ [ALI]/„critical limb ischaemia“ [CLI]) |
TK 2 | Akute und kritische Extremitatenischämien und deren Folgeerkrankungen |
PF 3 | *Level III: Fähigkeit zur selbständigen klinischen Diagnosestellung einer akuten Extremitätenischämie sowie zur Durchführung der medikamentösen Akuttherapie; Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie Durchführung der medikamentösen Akut- und Langzeittherapie bei kritischer Beinischämie einschließlich der Durchführung primär- und sekundärpräventiver Maßnahmen |
PF 4 | *Level II: Indikationsstellung zum Einsatz interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren |
BV 3 | Zusammenarbeit mit prähospitalem Notfallmediziner, Angiologen, Gefäßchirurgen und Radiologen zur unmittelbaren Behandlung einer akuten Beinischämie und Früherkennung einer kritischen Beinischämie |
8/3 | Akute Mesenterialischämie |
TK 3 | Akute Mesenterialischämie |
PF 5 | *Level III: selbständige Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie zur Durchführung der medikamentösen Akuttherapie |
PF 6 | *Level III: Indikationsstellung zur weiterführenden sonographischen und radiologischen Diagnostik |
PF 7 | *Level II: Indikationsstellung zum Einsatz interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren |
BV 4 | Zusammenarbeit mit prähospitalem Notfallmediziner, Angiologen, Gefäßchirurgen, Gastroenterologen, Viszeralchirurgen und Radiologen zur unmittelbaren Erkennung und Behandlung einer akuten mesenterialen Ischämie |
8/4 | Akut entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden) (siehe auch Abschnitt 11.12 inkl. Tab. 18) |
TK 4 | Akut entzündliche Gefäßerkrankungen und deren Folgeerkrankungen |
PF 8 | *Level III: Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik sowie zur Durchführung der medikamentösen Akuttherapie bei und nach einer akut entzündlichen Gefäßerkrankung |
BV 5 | Zusammenarbeit mit Angiologen, Radiologen, Rheumatologen, Nephrologen, Ophthalmologen zur Früherkennung und Behandlung einer akut entzündlichen Gefäßerkrankung |
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Thromboembolische Erkrankungen: Tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenarterienembolie (LAE): Diagnostik und Therapie der TVT sowie der LAE erfordern rasches und leitlinienorientiertes Handeln unter Berücksichtigung der Klinik und der sonographischen sowie angiologischen oder radiologischen (CT-)Gefäßdiagnostik, ggf. unter Einbeziehung interventioneller bzw. operativer Therapieverfahren. Erforderlich sind ein adäquates Standardmonitoring sowie die kontinuierliche Überwachung von Patienten mit instabilen Kreislaufverhältnissen (z. B. intermediär hohes Risiko). Zudem müssen seltenere, aber akut lebensbedrohliche Krankheitsbilder, wie die obere Einflussstauung bei Verschluss der V. cava superior oder die Phlegmasia coerulea dolens, erkannt und unmittelbar der Therapie zugeführt werden.
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Akute und kritische Extremitätenischämie: Rasches interdisziplinäres Handeln ist bei der kritischen Extremitätenischämie – insbesondere der akuten Arm- oder Beinischämie – erforderlich unter Einbeziehung der konservativ-medikamentösen, interventionellen bzw. operativen Therapieverfahren. Er soll die Dringlichkeit der Therapie anhand klinischer Parameter einschätzen und eine akute Ischämie, die eine unmittelbare Therapie erfordert, von einer kritischen Extremitätenischämie abgrenzen können.
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Akute Mesenterialischämie: Die akute mesenteriale Ischämie ist ein in höherem Alter häufiges Krankheitsbild, das Überleben der Patienten hängt entscheidend von der raschen Diagnosestellung und Einleitung gezielter radiologischer (CT-)Diagnostik ab. Die interdisziplinäre Therapieeinleitung ist zu koordinieren.
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Akut entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden) (siehe auch Abschnitt 11.12 inkl. Tab. 18): Differenzialdiagnostisch sind bei schwerkranken Gefäßpatienten auch Vaskulitiden in Betracht zu ziehen. Die frühzeitige Diagnostik und adäquate Therapie, ggf. durch Einbezug von Kollegen mit einer fundierten angiologischen Fachexpertise, sind oft ausschlaggebend für die Vermeidung oder Begrenzung schwerwiegender Organschäden.
11.3. Endokrinologische, diabetologische und metabolische Aspekte in der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 9)
WZ 1 | Erwerb der für die Betreuung von Akut- und Notfallpatienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik und Therapie relevanter endokriner, diabetologischer und metabolischer Störungen |
9.1 | Primäre Hypophysenfunktionsstörungen und hypophysäre Funktionsstörungen beim kritisch kranken Patienten |
TK 1 | Basiskenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie des Energiemetabolismus, zirkadianer Oszillatoren und neuroendokriner Hormonachsen |
TK 2 | Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Behandlung → Hypothalamisch-hypophysäre Störungen inkl. Diabetes insipidus centralis, Abgrenzung zu Diabetes insipidus renalis → (Pan‑)Hypopituitarismus inkl. hypophysäres Koma → Insuffizienz einzelner Hypophysenachsen, insbesondere der kortikotropen Achse → „Non-thyroidal-illness(low-T3)“-Syndrom |
PF 1 | *Level III: Akutbehandlung des hypophysären Hypokortisolismus |
PF 2 | *Level III: Akutbehandlung des (Pan‑)Hypopituitarismus |
PF 3 | *Level II: Akutbehandlung des Diabetes insipidus |
PF 4 | *Level III: Akutbehandlung des Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH; s. auch Hyponatriämie: Tab. 15, 15/4) |
PF 5 | *Level II (zu TK 2): Erkennen typischer klinischer Symptome und Befundkonstellationen, Auswahl geeigneter weiterführender Labordiagnostik, Vermeiden irreführender diagnostischer und therapeutischer Eskalationen |
PF 6 | *Level II: Hormonersatztherapie bei vorbestehendem Hypopituitarimus |
BV1 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Endokrinologen, Neurochirurgen, Nephrologen und Anästhesisten |
9.2 | Nebennierenerkrankungen |
TK 3 | Ursachen, Klinik und Diagnostik der primären und sekundären Nebennierenrinden(NNR)-Insuffizienz inkl. der Addison-Krise und des Mineralokortikoidmangels |
TK 4 | Klinische Präsentation, Diagnostik und Initialbehandlung des Hyperkortisolismus |
TK 5 | Leitlinienorientierte Hydrokortisongabe in der adjunktiven Therapie des septischen Schocks; Dosiseskalation bei akuter oder vorbestehender Nebennierenrindeninsuffizienz |
TK 6 | Pharmakologische Interaktionen, z. B. Nebennierenrinde und Etomidat |
TK 7 | Klinik und Diagnostik des Phäochromozytoms |
TK 8 | Diagnostik und Initialbehandlung endokriner hypertensiver Notfälle |
PF 7 | *Level III: Initialdiagnostik und -therapie der Addison-Krise und der mineralokortikoiden Insuffizienz |
PF 8 | *Level III: Akutbehandlung endokriner hypertensiver Notfälle |
PF 9 | *Level II: spezifische Akutbehandlung bei Phäochromozytom |
BV 2 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Endokrinologen, endokrinen Chirurgen, Anästhesisten und Nephrologen |
9.3 | Schilddrüsenerkrankungen |
TK 9 | Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Akutbehandlung → Hyperthyreose/thyreotoxische Krise → Hypothyreose/Myxödemkrise → Amiodaronassoziierte Schilddrüsenstörungen |
TK 10 | Indikation und Durchführung prophylaktischer Maßnahmen vor Applikation jodhaltiger Röntgenkontrastmittel bei Schilddrüsenstörungen |
PF 10 | *Level III: Anamnese und klinische Untersuchung bei Verdacht auf Schilddrüsenfunktionsstörungen |
PF 11 | *Level III: Erkennen typischer laborchemischer Befundkonstellationen bei Schilddrüsenerkrankungen |
PF 12 | *Level III: Fähigkeit zur selbstständigen Indikationsstellung einer zielführenden Diagnostik und Durchführung der medikamentösen Akuttherapie |
PF 13 | *Level II: Basiserfahrung mit der Schilddrüsensonographie inkl. Duplex |
PF 14 | *Level II: Kenntnisse von (therapieassoziierten) Komplikationen |
BV 3 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Endokrinologen und endokrinen Chirurgen |
9.4 | Diabetes mellitus |
WZ 2 | Erwerb der für die Betreuung von akut- und notfallmedizinischen Patienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik und Therapie relevanter Störungen der Glukosehomöostase |
TK 11 | Ursachen, klinische Zeichen und Behandlung einer Hypoglykämie |
TK 12 | Pathophysiologie, Klinik und Behandlung der diabetischen Ketoazidose (DKA) inkl. der euglykämischen DKA unter Natrium-Glukose-Cotransporter(SGLT)-2-Inhibitoren |
TK 13 | Pathophysiologie, Klinik und Behandlung einer hyperosmolaren hyperglykämischen Entgleisung sowie assoziierter Komplikationen |
TK 14 | Ursachen, klinische und prognostische Bedeutung sowie Behandlung einer sog. Stresshyperglykämie |
PF 15 | *Level III: Erkennen typischer klinischer Symptome und Befundkonstellationen bei Hypo- und Hyperglykämien |
PF 16 | *Level III: Anwendung differenzierter Therapiealgorithmen in der Akutphase |
BV 4 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Diabetologie |
9.5 | Adipositas |
WZ 3 | Erwerb der für die Betreuung von akut- und notfallmedizinischen Patienten erforderlichen Kenntnisse bei schwerer Adipositas und nach bariatrischen Operationen |
TK 15 | Kenntnisse zu den Besonderheiten bei der Betreuung von Akut- und Notfallpatienten bei schwerer Adipositas und nach bariatrischen Operationen |
9.6 | Metabolische Störungen |
WZ 4 | Erwerb der für die Betreuung akut- und notfallmedizinischer Patienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik und Therapie notfallmedizinisch relevanter metabolischer Störungen |
TK 16 | Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Akutbehandlung: → Gichtanfall → Metforminassoziierte Laktatazidose → Thiaminmangel und Refeeding-Syndrom → Hyperammonämien |
PF 17 | *Level II: Indikation zu weiterführender gezielter Diagnostik und Notfalltherapie bei zeitkritischen seltenen Stoffwechselstörungen (s. TK 16) |
BV 5 | „Awareness“ für die rationale Diagnostik seltener Stoffwechselstörungen |
BV 6 | „Awareness“ für patientenindividuelles Vorgehen bei vorbestehenden seltenen Stoffwechselstörungen |
BV 7 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Stoffwechselexperten, Endokrinologen und Nephrologen sowie ggf. Adhärenz zur spezifischen (Online‑)Literaturrecherche |
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Zu erkennen sind Regulationsstörungen integrativer neuroendokriner Signalpfade beim kritisch kranken Patienten, wie Diabetes insipidus, hypophysäres Koma, Insuffizienz adenohypophysärer Achsen, insbesondere der kortikotropen Achse, und das Non-thyroidal-illness-Syndrom; zum anderen Nebennierenerkrankungen wie die Addison-Krise, mineralokortikoide Insuffizienz (auch z. B. bei adrenogenitalem Syndrom) und Phäochromozytom. Wichtig ist auch die leitlinienorientierte Hydrokortisonsubstitution bei absoluter oder relativer Nebenniereninsuffizienz, z. B. bei Patienten mit septischem Schock oder bei diagnostischen oder operativen Eingriffen.
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Weiterhin von Relevanz sind Schilddrüsenerkrankungen, wie thyreotoxische und Myxödemkrise, der Diabetes mellitus mit hypoglykämischer sowie hyperosmolarer hyperglykämischer Entgleisung und diabetischer Ketoazidose sowie die Besonderheiten bei schwerer Adipositas und nach bariatrischen Operationen.
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Differenzialdiagnostisch sollte der Akut- und Notfallmediziner auch an seltene, aber gravierende Stoffwechselstörungen denken, wie beispielsweise Gicht, metforminassoziierte Laktatazidose, arzneimittelbedingte Ketoazidose oder auch akute hepatische Porphyrien.
11.4. Gastroenterologische Aspekte in der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 10)
WZ 1 | |
10.1 | Gastrointestinale Blutungen |
WZ 2 | Fähigkeit zur Diagnose und nichtinterventionellen Therapie von gastrointestinalen (GI-)Blutungen |
TK 1 | Differenzierung von oberer vs. unterer GI-Blutung: Hämatemesis, Teerstuhl, Hämatochezie |
TK 2 | Ursachen der oberen GI-Blutung |
TK 3 | Differenzierung akuter variköser und nichtvariköser Blutungen |
TK 4 | Ursachen der unteren GI-Blutung |
TK 5 | Initiale Risikostratifizierung |
TK 6 | Initiale pharmakologische Maßnahmen: Protonenpumpeninhibitoren (PPI), selektive Vasopressoren [53] |
TK 7 | Kreislaufstabilisierung, Volumenmanagement |
TK 8 | Blutprodukte- und Gerinnungsmanagement |
TK 9 | Optionen der endoskopischen Blutstillung |
TK 10 | Sekundäre bzw. alternative Optionen der Blutungsstillung (interventionelle Radiologie, chirurgische Intervention) |
TK 11 | Vorbereitung zur Endoskopie: PPI, Prokinetika (z. B. Erythromycin), Darmreinigung |
TK 12 | Periinterventionelle Versorgung bei endoskopischen Eingriffen |
TK 13 | Klinische Abschätzung des Rezidivblutungsrisikos |
PF 1 | *Level III: Risikostratifizierung, Kreislauftherapie, differenziertes Gerinnungsmanagement und Vorbereitung zur Endoskopie |
10.2 | Akute und chronische Lebererkrankungen |
WZ 3 | Fähigkeit zur Diagnose und Akutbehandlung von akuten und chronischen Lebererkrankungen |
TK 14 | Klinische Einordnung erhöhter Leberwerte (Hepatitis, Cholestase, Synthesestörungen) |
TK 15 | Akutes Leberversagen (Definition, Diagnostik, Ursachen, spezifische Therapieoptionen, Risikostratifizierung) |
TK 16 | Paracetamolintoxikation, primäre und sekundäre Giftelimination, N‑Acetylcystein-Behandlung |
TK 17 | Akut-auf-chronisches Leberversagen (Definition, Diagnostik und Therapie der auslösenden Faktoren: Infektion, Blutung, Medikamente, Alkohol) |
TK 18 | Komplikationen der dekompensierten Leberzirrhose (Aszites, hepatorenales Syndrom, hepatische Enzephalopathie, Varizenblutung; [54]) |
PF 2 | *Level III: Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Parazentese |
PF 3 | *Level III: Diagnostik und Behandlung der spontan-bakteriellen Peritonitis (SBP) |
PF 4 | *Level III: Akutbehandlung des hepatorenalen Syndroms |
PF 5 | *Level III: Akutbehandlung der hepatischen Enzephalopathie |
PF 6 | *Level III: nichtinterventionelles Management der varikösen Blutung, selektive Vasopressoren, Prophylaxe der SBP, Atemwegsmanagement, Volumentherapie |
PF 7 | *Level III: differenziertes Blutprodukte- und Blutgerinnungsmanagement |
PF 8 | *Level III: Notfallsonographie: Schwerpunkt Leber und Lebergefäße |
BV 1 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit, Schwerpunkt Gastroenterologie und Nephrologie |
10.3 | Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege |
WZ 4 | Fähigkeit zur Diagnose und Therapie von Erkrankungen der Gallenwege |
TK 19 | Differenzialdiagnostik rechtseitiger Oberbauchschmerz |
TK 20 | Differenzialdiagnostik prä-/intra-/posthepatischer Ikterus |
TK 21 | Indikation und Timing der Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis |
TK 22 | Indikation und Timing der Notfall-ERC(P) |
PF 9 | *Level III: (infektiologisches) Management der (akuten) Cholezystitis, Cholangitis |
PF 10 | *Level II: Notfallsonographie: Schwerpunkt Leber, Gallenblase, Gallenwege |
BV 2 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit, Schwerpunkt Gastroenterologie und Viszeralchirurgie |
10.4 | Pankreatitis |
WZ 5 | Fähigkeit zur Diagnose und Akuttherapie der akuten Pankreatitis und des akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis |
TK 23 | Diagnosekriterien und Ursachen der akuten Pankreatitis |
TK 24 | Verlaufsformen der akuten Pankreatitis, Risikostratifizierung, Komplikationen |
TK 25 | Differenzierte Volumentherapie, Schmerztherapie |
TK 26 | Indikationen zur CT-Diagnostik (diagnostisch vs. prognostisch) |
TK 27 | Diagnostik und Therapie der biliären Pankreatitis (Labor, Bildgebung, ERC[P]) |
PF 11 PF 12 PF 13 PF 14 PF 15 | *Level III: Volumentherapie und Monitoring *Level III: Schmerztherapie *Level III: Pleura‑/Aszitespunktion *Level III: Notfallsonographie: Schwerpunkt Pankreas, Gallenwege, Gallenblase *Level III: Messung und Interpretation des intraabdominellen Drucks |
BV 3 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit, Schwerpunkt Gastroenterologie |
10.5 | Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts |
WZ 6 | Fähigkeit zur Diagnose und Akuttherapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts |
TK 28 | Differenzialdiagnostik Oberbauchschmerz |
TK 29 | Differenzialdiagnostik des Erbrechens |
TK 30 | Indikationen zur endoskopischen Bolus‑/Fremdkörperextraktion |
TK 31 | Mechanischer und paralytischer Ileus |
TK 32 | Gastrointestinale Ischämie |
TK 33 | Divertikulitis |
TK 34 | Akuter Schub chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen |
TK 35 | Hohlorganperforation, Peritonitis |
TK 36 | Indikationen zur computertomographischen Bildgebung |
PF 16 | *Level I: Darmsonographie |
PF 17 | *Level III: Notfallsonographie des Abdomens |
PF 18 | *Level II: Anwendung differenzierter Diagnose- und Therapiealgorithmen bei infektiösen Durchfallerkrankungen |
PF 19 | *Level II: Anwendung differenzierter Diagnose- und Therapiealgorithmen bei gastrointestinaler Ischämie |
PF 20 | *Level II: Anwendung differenzierter Diagnose- und Therapiealgorithmen bei Divertikulitis |
PF 21 | *Level II: Anwendung Diagnose- und Therapiealgorithmen bei einem akuten Schub chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen |
BV 4 | Interdisziplinäre Zusammenarbeit, Schwerpunkt Gastroenterologie, Viszeralchirurgie, Radiologie |
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Gastrointestinale Blutungen: Fähigkeit zur Diagnose und nichtinterventionellen Therapie von gastrointestinalen (GI-)Blutungen [28]: Differenzierung zwischen oberer und unterer GI-Blutung und Kenntnis der verschiedenen Ursachen gastrointestinaler Blutungen. Die Unterschiede in der Risikobewertung und im Management von akuten varikösen und nichtvarikösen Blutungen sind dem Akut- und Notfallmediziner vertraut. Er beherrscht die initiale pharmakologische Behandlung bei akuten GI-Blutungen [53], die Kreislaufstabilisierung und das differenzierte Volumen- sowie das Blutprodukte- und Gerinnungsmanagement. Das Wissen um die Möglichkeiten der endoskopischen Blutungsstillung sowie der interventionellen Radiologie und der chirurgischen Intervention ist ein wichtiger Bestandteil der Tätigkeit. Er kennt die Maßnahmen zur Vorbereitung zur Endoskopie und der periinterventionellen Betreuung bei endoskopischen Eingriffen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist eng und umfasst die Schwerpunkte Gastroenterologie, interventionelle Radiologie und Viszeralchirurgie.
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Akute und chronische Lebererkrankungen: Erforderlich ist die Fähigkeit zur Diagnose und Therapie von akuten und chronischen Lebererkrankungen. Von besonderer Bedeutung sind die korrekte klinische Einordnung erhöhter Leberwerte sowie Kenntnisse über Definition, Diagnostik, Ursachen, spezifische Therapieoptionen und Risikostratifizierung des akuten und akut-auf-chronischen Leberversagens. Weitere wichtige Bestandteile der Tätigkeit sind die Diagnostik und Therapie der Komplikationen der dekompensierten Leberzirrhose, insbesondere von Aszites, spontan-bakterieller Peritonitis, hepatorenalem Syndrom, hepatischer Enzephalopathie, und das nichtinterventionelle Management der varikösen Blutung [54, 55]. Fundierte Kenntnisse der Schockbehandlung und des differenzierten Blutprodukte- und Blutgerinnungsmanagement sind notwendig. Die Abdomensonographie mit den Schwerpunkten Leber und Lebergefäße soll beherrscht werden. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit erfolgt insbesondere mit der Gastroenterologie.
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Erkrankungen der Gallenwege: Erforderlich ist die Fähigkeit zur Diagnose und Therapie von Erkrankungen der Gallenwege. Der Akut- und Notfallmediziner beherrscht die Differenzialdiagnostik des rechtseitigen Oberbauchschmerzes und des prä-/intra-/posthepatischen Ikterus. Die Behandlung der akuten Cholezystitis und Cholangitis als Erkrankungen der Gallenwege steht in der Notaufnahmestation im Vordergrund. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Gastroenterologie und der Viszeralchirurgie ist unabdingbar. Das Wissen um die Indikationsstellung und das richtige Timing von Cholezystektomie und notfallmäßiger endoskopischer retrograder Cholangiographie (ERC) ist notwendig. Die Abdomensonographie mit den Schwerpunkten Leber, Gallenblase, Gallenwege soll beherrscht werden.
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Pankreatitis: Der Akut- und Notfallmediziner kennt die Prinzipien der Diagnostik und Therapie der akuten Pankreatitis und des akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis. Er ist vertraut mit den Diagnosekriterien und Ursachen der akuten Pankreatitis und kennt die Verlaufsformen und Komplikationen der akuten Pankreatitis. Er beherrscht die differenzierte Volumentherapie bei akuter Pankreatitis und kennt Maßnahmen zur Beurteilung des intravasalen Volumens. Er weiß um die Prinzipien der Schmerztherapie bei akuter Pankreatitis. Wichtig ist das Wissen um die Indikationen zur CT-Diagnostik bei akuter Pankreatitis im Hinblick auf diagnostische bzw. prognostische Fragestellungen. Er hat profunde Kenntnisse der Abdomensonographie mit den Schwerpunkten Pankreas, Gallenwege, Gallenblase und beherrscht die Messung und Interpretation des intraabdominellen Drucks. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit erfolgt schwerpunktmäßig mit der Gastroenterologie.
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Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts: Der Akut- und Notfallmediziner soll die Fähigkeit zur Diagnose und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts besitzen. Im Vordergrund steht die differenzialdiagnostische klinische Beurteilung abdomineller Schmerzen sowie von Erbrechen und Diarrhö. Er hat profunde Kenntnisse von Diagnostik und Therapie des mechanischen und paralytischen Ileus, der gastrointestinalen Ischämie, der Divertikulitis, des akuten Schubs chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen und von Hohlorganperforationen und konsekutiver Peritonitis. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Fachbereichen Gastroenterologie, Viszeralchirurgie und Radiologie ist notwendig. Er ist mit den Indikationen und Verfahren der radiologischen Abdominaldiagnostik vertraut und beherrscht die Abdomensonographie. Er kennt die Indikationen zur endoskopischen Bolus- bzw. Fremdkörperextraktion und ist mit der periinterventionellen Betreuung bei endoskopischen Eingriffen vertraut.
11.5. Geriatrische Aspekte in der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 11)
WZ 1 | |
TK 1 | |
TK 2 | Akutmedizinisch relevante altersspezifische Einschränkungen einzelner Organfunktionen |
TK 3 | Geriatrische Syndrome |
TK 4 | |
TK 5 | |
PF 1 | *Level I: Assessment in der Geriatrie (klinische Frailty-Skala, Mini-Cog, 4‑AT-Delirscreening [71]) |
PF 2 | *Level II: praktische Umsetzung der Erkenntnisse zu altersspezifischen Aspekten beim geriatrischen Akut- und Notfallpatienten im Hinblick auf Diagnostik und Therapiemaßnahmen |
PF 3 | *LeveI II: Berücksichtigung altersspezifischer Besonderheiten und Begleiterkrankungen wie deren Auswirkungen auf Diagnostik und Therapie |
PF 4 | |
BV 1 | Berücksichtigung der möglicherweise vorhandenen Multimorbidität und Frailty bei geriatrischen Patienten |
BV 2 | Berücksichtigung möglicher vorhandener kognitiver Störungen bei geriatrischen Patienten |
BV 3 | Berücksichtigung der möglicherweise vorhandenen sensorischen und funktionellen Einschränkungen bei geriatrischen Patienten |
BV 4 | Berücksichtigung der besonderen Situation geriatrischer Patienten am Lebensende |
BV 5 | Einbeziehung geriatrischer und palliativmedizinischer Expertise zur Symptomkontrolle beim geriatrischen Akut- bzw. Notfallpatienten |
BV 6 | Zusammenarbeit mit Geriatern in der Feststellung des geriatrischen Behandlungsbedarfs und der innerklinischen Disposition |
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Besonderheiten in Symptomatik und Diagnostik:
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Bei geriatrischen Patienten zeigen sich akute Erkrankungen meist durch unspezifische Symptome wie funktionelle oder kognitive Veränderung, Stürze oder Delir. Bis zu 20 % der älteren Patienten geben im Notfall unspezifische Beschwerden an und 51–59 % dieser Älteren mit unspezifischen Beschwerden haben ein akut behandlungsbedürftiges Problem [61].
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Auch in der Diagnostik sind die Besonderheiten beim geriatrischen Patienten zu beachten. Durch die meist vorbestehende Multimorbidität können Akutsymptome überlagert und Befunde fehlinterpretiert werden. Dies kann auch Auswirkungen auf die Beurteilung der Behandlungsdringlichkeit haben [62].
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Realistische Therapieoptionen, Patientenwünsche und Vorsorgeplanung: Wesentlich ist es, die machbaren Therapieoptionen in der Akut- und Notfallmedizin mit den Patientenwünschen in Kooperation mit dem Patienten abzugleichen, ggf. auch mit Angehörigen, betreuenden Ärzten und Pflegeeinrichtungen und auch in Absprache mit Geriatern und Palliativmedizinern. Die vorausschauende Vorsorgeplanung („advance care planing“) stellt einen wichtigen Pfeiler der adäquaten Behandlung dar.
11.6. Hämatoonkologische Aspekte in der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 12)
12.1 | Akute Notfälle bei Patienten mit Krebs(neu)erkrankungen |
WZ 1 | Fähigkeit zur Identifikation, Diagnostik und Behandlungseinleitung bei akuten Notfällen von Krebs(neu)erkrankungen |
TK1 | Grundlegende Kenntnisse hämatoonkologischer Erkrankungen und Notfallsituationen |
TK2 | Einleitung entsprechender diagnostischer Schritte bei hämatoonkologischen Notfällen |
TK3 | Interpretation pathologischer Veränderungen im Rahmen von Notfällen bei hämatologisch-onkologischen Erkrankungen |
TK4 | Therapieeinleitung bei hämatoonkologischen Notfallsituationen |
PF1 | *Level III: Erkennen eines Zusammenhangs von klinischem Befund und Notfallsituationen bei hämatoonkologischen Erkrankungen *Level II: praktische Erfahrungen in der Behandlung von Notfallsituationen bei hämatoonkologischen Erkrankungen *Level I: pathophysiologische Kenntnisse über spezifische Veränderungen im Rahmen einer Notfallsituation bei hämatoonkologischen Erkrankungen |
PF2 | *Level III: Einleitung einer Basisdiagnostik *Level II: Einleitung einer spezifischen Diagnostik nach Rücksprache mit einem Hämatoonkologen bei der Erstdiagnose von hämatoonkologischen Erkrankungen und Notfallsituationen *Level I: Durchführung von spezifischen diagnostischen Schritten bei Notfallsituationen im Rahmen hämatoonkologischer Erkrankungen |
PF3 | *Level I: Erkennen eines Zusammenhanges von klinischen Symptomen, Befunden und Ergebnissen der eingeleiteten Basisdiagnostik mit einer Notfallsituation im Rahmen einer hämatoonkologischen Erkrankung *Level II: Einleitung einer konsiliarischen (hämatologischen) Expertise *Level I: Differenzialdiagnostische Überlegungen |
PF4 | *Level III: Einleitung therapeutischer Basismaßnahmen in Notfallsituationen. *Level II: Einleitung spezifischer therapeutischer Maßnahmen in einer Notfallsituation (Tumorlysesyndrom, Kompressionssyndrome, Elektrolytstörungen, Blutungs- bzw. Gerinnungskomplikationen, neurologische Symptome, neutropenisches Fieber, Sichelzellkrise, Transfusionsreaktionen, obere Einflussstauung, Spinalkompression, Mikroangiopathien, wie thrombotisch-thrombozytopenische Purpura [TTP]/hämolytisch-urämisches Syndrom [HUS], Meningiosis) *Level I: Organisation und Management einer entsprechenden hämatoonkologischen Versorgung nach der initialen Notfallversorgung nach Absprache mit Hämatoonkologen |
BV 1 | Ergebnisorientiertes Handeln bei Patienten mit einer Krebserkrankung |
BV 2 | Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit prähospitalem und Krankenhausnotfallmediziner, Hämatoonkologen, Chirurgen, Neurologen/Neurochirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen und weiteren Fachärzten, die in die Behandlung von Krebspatienten involviert sind |
12.2 | Therapieassoziierte akute Notfälle bei Krebspatienten |
WZ 2 | Fähigkeit zur Identifikation, Diagnostik und Behandlungseinleitung von therapieassoziierten akuten Notfällen bei Krebspatienten |
TK 5 | Grundlegende Kenntnisse hämatoonkologischer therapieassoziierter Notfallsituationen |
TK 6 | Einleitung entsprechender diagnostischer Schritte bei therapieassoziierten hämatoonkologischen Notfällen |
TK 7 | Interpretation pathologischer Veränderungen im Rahmen therapieassoziierter hämatoonkologischer Notfälle |
TK 8 | Therapieeinleitung bei therapieassoziierten hämatoonkologischen Notfallsituationen |
PF 5 | *Level III: Einleitung einer Basisdiagnostik *Level II: Einleitung einer spezifischen Diagnostik nach Rücksprache mit einem Hämatoonkologen bei therapieassoziierten Notfallsituationen |
PF 6 | *Level III: Erkennen eines Zusammenhangs von klinischen Symptomen, Befunden und Ergebnissen der eingeleiteten Basisdiagnostik mit einer therapieassoziierten hämatoonkologischen Notfallsituation *Level II: Einleitung einer konsiliarischen (hämatologischen) Expertise *Level I: Differenzialdiagnostische Überlegungen |
PF 7 | *Level III: Einleitung therapeutischer Basismaßnahmen in Notfallsituationen *Level II: Einleitung spezifischer therapeutischer Maßnahmen in einer therapieassoziierten Notfallsituation (CAR-T-Zell-Therapie, Tumorlysesyndrom, Elektrolytstörungen, Blutungs- bzw. Gerinnungskomplikationen, immuntherapieassoziierte Nebenwirkungen, stammzelltransplantierte Patienten) *Level I: nach Absprache mit Hämatoonkologen Einleitung einer spezifischen Therapie |
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Der Akut- und Notfallmediziner soll nicht nur die typischen Komplikationen von Krebserkrankungen und deren Therapie, sondern auch Krebsneuerkrankungen erkennen und entsprechende diagnostische und therapeutische Schritte in Kooperation mit einem Hämatoonkologen bzw. anderen Fachdisziplinen einleiten können.
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Psychoonkologie: Patienten stellen sich entweder mit Komplikationen der Krebserkrankung, deren Therapie oder mit ersten Symptomen einer Krebserkrankung vor. Die Versorgung dieser Patienten stellt häufig eine besondere psychische Belastung für alle Beteiligten dar. Eine entsprechende empathische Kommunikation im notfallmedizinischen Setting sollte sowohl im Team als auch mit dem Patienten und den Angehörigen durchgeführt werden. Auch palliativmedizinische Aspekte einer Versorgung in der Notfallaufnahme (siehe Tab. 16 zu Abschn. 11.10.) sollten bekannt sein und umgesetzt werden.
11.7. Infektiologische Aspekte der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 13)
WZ 1 | Erwerb der für die Betreuung von Patienten erforderlichen Kenntnisse der Klinik, Diagnostik, Prophylaxe und Therapie akut- und notfallmedizinisch relevanter infektiologischer Krankheitsbilder |
TK 1 | Kenntnisse von Algorithmen zur symptomorientierten Diagnostik bei Akut- und Notfallpatienten sowie einer risikoadaptierten, rationalen mikrobiologischen Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf infektiologische Erkrankungen |
TK 2 | Kenntnisse akut- und notfallmedizinisch relevanter infektiologischer Krankheitsbilder und deren Therapie |
TK 3 | Kenntnisse der Prophylaxe akut- und notfallmedizinisch relevanter infektiologischer Krankheitsbilder |
TK 4 | Kenntnisse akut- und notfallmedizinisch relevanter Hygienerichtlinien und „Antibiotic-Stewardship“-Prinzipien |
PF 1 | Sepsis *Level III: Kenntnis und Implementation von Maßnahmen zur frühen Identifikation von Patienten mit Sepsisverdacht *Level III: Anwendung von Sepsisalgorithmen inklusive spezifischer Diagnostik, patientenangepasster Therapie und Fokussuche/-sanierung |
PF 2 | Atemwegsinfektionen *Level III: Diagnostik und Therapie von Atemwegsinfektionen inklusive Pneumonie |
PF 3 | Harnwegsinfektionen *Level III: Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfektionen |
PF 4 | Haut- und Weichteilinfektionen *Level III: Diagnostik und Therapie von Haut- und Weichteilinfektionen |
PF 5 | *Level III: Indikationsstellung und Umsetzung von Postexpositionsprophylaxen (PEP) nach akutmedizinisch relevantem möglichem Kontakt mit Infektionserregern (inklusive Tetanus, Bisswunden, Meningitis, Hepatitis, HIV) |
PF 6 | *Level II: Kenntnis, Diagnostik und initiale Therapie der wichtigsten Erkrankungen bei Reiserückkehrern |
PF 7 | *Level II: Kenntnis und auf lokale Gegebenheiten angepasste Anwendung der Empfehlungen zur Antibiotikatherapie akut- und notfallmedizinisch relevanter infektiologischer Erkrankungen |
BV 1 | Kooperation mit Infektiologen, Chirurgen, Onkologen, Mikrobiologen und Apothekern beim Management komplexer infektiologischer Probleme und Erstellung diagnostischer und therapeutischer Algorithmen |
-
Es ist wichtig, dass der Akut- und Notfallmediziner Erfahrung in der klinischen Präsentation, schnellen, aber rationalen Diagnostik und adäquaten Therapie der häufigsten Infektionserkrankungen besitzt.
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Neben dem Erkennen des klinischen Bilds spielt nicht nur das Behandeln einer akuten Infektion eine wichtige Rolle, sondern auch das Bahnen eines weiteren stationären Aufenthalts durch die initiale Diagnostik und Therapie.
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Neben dem Behandeln von Infektionen muss der Akut- und Notfallmediziner auch Kenntnisse in der Indikationsstellung und Durchführung der wichtigsten Postexpositionsprophylaxen besitzen.
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Es wird außerdem vorausgesetzt, dass der Akut- und Notfallmediziner Kenntnisse über die wichtigsten antiinfektiven Therapien hat. Er soll in der Lage sein, letztere an lokale Gegebenheiten sowie im Rahmen von „Antibiotic Stewardship“ in Zusammenarbeit mit Kollegen anderer Fachrichtungen anzupassen.
11.8. Kardiologische Aspekte der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 14)
WZ 1 | Betreuung akut- und notfallmedizinischer Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen/-Komplikationen inkl. des hypertensiven Notfalls unter Berücksichtigung der erforderlichen Diagnostik und Behandlung der jeweiligen kardiovaskulären Grunderkrankung |
14/1 | Der kardiale Notfallpatient – generelle Aspekte |
TK 1 | Grundkenntnisse derjenigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bei denen im Falle der Progression/Dekompensation die Gefahr besteht, dass die betroffenen Patienten notfallpflichtig werden (siehe 14/2-14/9) |
TK 2 | Kenntnisse der in der Akut- und Notfallmedizin bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen/-Komplikationen eingesetzten Pharmaka |
TK 3 | Fundierte Kenntnisse der kardialen Bildgebung zur Erkennung gravierender kardiovaskulärer Krankheitsbefunde in Notfallsituationen |
TK 4 | Grundkenntnisse der temporären mechanischen Herz-Kreislauf-Unterstützung |
PF 1 | *Level III: leitlinienorientierte Pharmakotherapie, insbesondere deren korrekte Anwendung in Notfallsituationen bei akut- und notfallmedizinischen Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen/-Komplikationen |
PF 2 | *Level III: situationsgerechtes hämodynamisches Monitoring [78] |
PF 3 | *Level III: Beherrschung vital bedrohlicher bradykarder und tachykarder Rhythmusstörungen mittels medikamentöser Therapie, Schrittmacherstimulation und Kardioversion/Defibrillation |
PF 4 | *Level II: Indikationsstellung zur Perikardpunktion bei Perikardergüssen und Perikardtamponaden |
PF 5 | *Level II: Indikationsstellung zur kardialen Differenzialbildgebung (transthorakale und transösophageale Echokardiographie, Thorax-CT, Koronar-CT, kardiale MRT) zur Abklärung vital bedrohlicher kardiovaskulärer Krankheitsbefunde |
PF 6 | *Level I: Prüfung der Indikation zur Implantation eines temporären mechanischen Unterstützungssystems bei entsprechender Konstellation |
BV 1 | Intensive Kommunikation mit Patienten und Familienangehörigen der Patienten hinsichtlich der therapeutischen Vorgehensweise |
BV 2 | Enge Kooperation des betreuenden Notfallmediziners mit dem Kardiologen/Herzchirurgen hinsichtlich der Betreuung des notfälligen Herz-Kreislauf-Patienten |
BV 3 | Enge Kooperation mit dem Kardiologen hinsichtlich der Intensivpflichtigkeit eines kardiovaskulären Notfallpatienten sowie des richtigen Zeitpunkts der Verlegung des Patienten mit ausreichender Sicherheit auf die Intensivstation |
14/2 | Der Patient mit akutem Herzinfarkt (STEMI/NSTEMI; spezifische Aspekte) |
TK 5 | Für die Notfallmedizin- und Intensivmedizinphase des Herzinfarktpatienten erforderliches Leitlinienwissen zu Diagnose, Monitoring, und Therapie |
PF 7 | *Level III: Sicherstellung der Logistikkette bei STEMI-Patienten |
PF 8 | *Level II: Monitoring der Herzfunktion mittels Echokardiographie einschließlich der Erkennung mechanischer Infarktkomplikationen (Ventrikelseptumdefekt, Ventrikelruptur, akute Mitralinsuffizienz) |
14/3 | Der Patient mit (infarktbedingtem) kardiogenem Schock (spezifische Aspekte) |
TK 6 | |
PF 9 | *Level III: speziell bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock: Sicherstellung der Logistikkette: möglichst: Notarzt → Herzkatheterlabor (HKL) zur frühestmöglichen Herzkatheteruntersuchung (HKU) und ggf. PCI; andernfalls: Notarzt → Notaufnahme/Chest Pain Unit/kardiologisch-internistischer Schockraum → Intensivstation oder HKL zur frühestmöglichen HKU und ggf. PCI |
PF 10 | *Level II: Abklärung – gemeinsam mit Kardiologen – der dem kardiogenen Schock zugrunde liegenden Herzerkrankung mittels Anamnese, EKG, HKU und kardialer Bildgebung (insbesondere Echokardiographie, ggf. auch Kardio-CT/„triple-rule out CT“ [82]: akutes Koronarsyndrom bzw. Aortendissektion bzw. Lungenembolie; Pumpfunktionseinschränkung von linkem und/oder rechtem Ventrikel infolge von Herzinfarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis oder Perikardtamponade, hochgradigem Vitium, mechanischen Infarktkomplikationen |
PF 11 | |
14/4 | Der kritisch kranke Notfallpatient mit dekompensierter Herzinsuffizienz/kardialem Lungenödem (spezifische Aspekte) |
PF 12 | *Level II: Abklärung und möglichst Beseitigung der Ursachen der Dekompensation |
PF 13 | *Level II: Rekompensationstherapie und Beginn/Fortsetzung einer leitlinienorientierten Herzinsuffizienztherapie |
PF 14 | *Level III: bei Beatmungspflichtigkeit: leitlinienorientierte nichtinvasive bzw. invasive Beatmung |
PF 15 | *Level II: bei terminaler Herzinsuffizienz: Möglichkeit der Implantation eines permanenten Herzunterstützungssystems bzw. einer Herztransplantation gemeinsam mit Kardiologen und Herzchirurgen in Erwägung ziehen |
14/5 | Der Patient mit dekompensiertem angeborenem oder erworbenem Vitium, Kardiomyopathie, Herzbeteiligung bei systemischer Erkrankung einschließlich kardialer Auswirkungen einer Tumorerkrankung oder einer Tumortherapie sowie mit thorakaler Aortendissektion (spezifische Aspekte) |
PF 16 | *Level II bzw. *Level I je nach anzuwendender Methode: Erfahrungen in der nichtinvasiven und invasiven bildgebenden Diagnostik sowie einer ggf. notwendigen rhythmologischen Diagnostik |
PF 17 | Indikationsstellung und Durchführung konservativ-medikamentöser Therapiemaßnahmen (*Level II) sowie Indikationsstellung zur primär- oder sekundär-prophylaktischen Implantation aktiver Herzrhythmusimplantate (*Level I), der interventionellen Therapie (einschließlich eines TMU; *Level I) oder der operativen Therapie (einschließlich der Herztransplantation; *Level I) in Absprache mit einem Kardiologen/ggf. Herzchirurgen |
PF 18 | *Level I: Abklärung der Indikationsstellung zur Myokardbiopsie |
BV 4 | Fallbezogen enge Zusammenarbeit mit jeweils beteiligten Fachgebieten (Kardiologie, Herzchirurgie, Rheumatologie, Pneumologie, Hämatologie/Onkologie, Humangenetik) zur zeitnahen Diagnosestellung und Behandlung |
BV 5 | Patientenadaptierte Vorgehensweise der Kollegen aller beteiligten Fachgebiete bei der Information von Patienten und deren Angehörigen im Fall einer angeborenen Kardiomyopathie bezüglich der weiteren Vorgehensweise |
14/6 | Der kritisch kranke Patient mit infektiöser Endokarditis (spezifische Aspekte) |
TK 7 | Rasches Erkennen, Diagnostizieren und Behandeln des infektiösen Endokarditisfokus (Nativklappe, prothetische Klappe inkl. interventionell implantierte Klappe und herz- und gefäßbezogenes prothetisches Material) bzw. des infizierten Schrittmachers, Defibrillators, herznahen Katheters oder eines TMU (Device) |
PF 19 | *Level III: leitlinienorientierte Probengewinnung zur mikrobiologischen Diagnostik |
PF 20 | *Level II: Durchführung der leitlinienorientierten antiinfektiven Therapie nach eindeutiger Endokarditisdiagnose in möglicher Absprache mit Infektiologen/Mikrobiologen und insbesondere Kardiologen |
PF 21 | *Level I: leitlinienorientierte Durchführung der bildgebenden Diagnostik mittels transthorakaler und transösophagealer Echokardiographie |
BV 6 | Indikationsstellung zur operativen Behandlung gemeinsam mit Kardiologen und Herzchirurgen |
BV 7 | Kooperation bei der antimikrobiellen Diagnose und Therapie mit Mikrobiologen/Infektiologen und Kardiologen |
14/7 | Der kritisch kranke Patient mit Myokarditis (spezifische Aspekte) |
PF 22 | Falls die Krankheitsakuität die Entscheidungen noch in der Notaufnahmestation erforderlich macht: Indikationsstellung und Durchführung konservativ-medikamentöser Therapiemaßnahmen (*Level II) sowie Indikationsstellung zur primär- oder sekundär-prophylaktischen Implantation aktiver Herzrhythmusimplantate (*Level I), der interventionellen Therapie (einschließlich eines TMU; *Level I) oder der operativen Therapie (einschließlich der Herztransplantation; *Level I) in Absprache mit einem Kardiologen/ggf. Herzchirurgen |
PF 23 | *Level I: Falls die Krankheitsakuität die Entscheidungen noch in der Notaufnahme erforderlich macht: Indikationsstellung zur Myokardbiopsie |
BV 8 | Enge Zusammenarbeit mit Kardiologen, Pathologen und Herzchirurgen |
14/8 | Der kritisch kranke Patient mit Perikarderkrankungen (spezifische Aspekte) |
TK 8 | Für die notfallmäßige Betreuung relevante Aspekte von Perikarderkrankungen, insbesondere von großen bzw. tamponierenden Perikardergüsse unterschiedlicher Ätiologie (Perikarditis, Tumortherapie) und Pericarditis constrictiva |
PF 24 | *Level III: Indikationsstellung und Durchführung einer Perikardpunktion bei Perikardtamponade |
PF 25 | *Level I: Interpretation der Ergebnisse der nichtinvasiven bildgebenden und ggf. notwendigen invasiven Diagnostik |
PF 26 | *Level II: konservative Therapie der jeweiligen Perikarderkrankung |
BV 9 | Bei Vorliegen rezidivierender Perikardergüsse oder einer konstriktiven Perikarditis: gemeinsame Beratung mit Kardiologen und Herzchirurgen bezüglich einer ggf. operativen Therapie |
14/9 | Der Herzpatient mit vital bedrohlichen bradykarden oder tachykarden Rhythmusstörungen (spezifische Aspekte) |
TK 9 | Kenntnisse über die bei der jeweils spezifischen Herz-Kreislauf-Erkrankung erwartbaren vital bedrohlichen bradykarden und tachykarden Herzrhythmusstörungen |
PF 27 | *Level III: kontinuierliches EKG-Monitoring inkl. verlässlicher Dokumentation auftretender Herzrhythmusstörungen |
PF 28 | *Level III: medikamentöse antiarrhythmische Therapie zur Unterdrückung der jeweiligen vital bedrohlichen brady- oder tachykarden Rhythmusstörung |
PF 29 | *Level III: kardiale Elektrotherapie (siehe PF 3) |
PF 30 | *Level I: selten erforderliche spezifische antiarrhythmische medikamentöse oder interventionelle Therapieoptionen |
14/10 | Hyertensiver Notfall/hypertensive Dringlichkeit |
PF 31 | *Level III: Abschätzung des Gefährdungsgrads des hypertensiven Patienten durch Klassifizierung des Bluthochdrucks entweder als hypertensiver Notfall oder als hypertensive Dringlichkeit ([77]; siehe auch Begleittext) |
PF 32 | Hypertensiver Notfall: |
*Level III: beim hypertensiven Notfall Einleitung der antihypertensiven Therapie und Behandlung der Endorganschädigung [77] | |
14/11 | Der kritisch kranke Patient mit Herzschrittmacher/Defibrillator (spezifische Aspekte) |
TK 10 | Rasches Erkennen, Diagnostizieren und Behandeln einer Herzschrittmacher‑/Defibrillatorfehlfunktion („oversensing“/„undersensing“) |
PF 33 | *Level I: Grundzüge des Erkennens und des Abstellens von Herzschrittmacher‑/Defibrillator(fehl)funktionen |
PF 34 | *Level III: kontinuierliches EKG-Monitoring inkl. der Dokumentation der Herzschrittmacher‑/Defibrillatorfehlfunktion |
14/12 | Der kritisch kranke Patient nach Herztransplantation (spezifische Aspekte) |
TK 11 | Rasches Erkennen, Diagnostizieren und Behandeln einer akuten Abstoßungsreaktion |
PF 35 | *Level I: Grundzüge der Diagnostik und Behandlung einer akuten Abstoßungsreaktion inkl. Indikationsstellung zur Myokardbiopsie |
PF 36 | *Level I: Durchführung einer leitlinienorientierten Abstoßungsbehandlung in Absprache mit dem Kardiologen und Pathologen |
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Die kardiovaskuläre Notfall‑, Akut- und Intensivmedizin [15] macht aufgrund der Häufigkeit kardiovaskulärer Erkrankungen einen beträchtlichen Teilbereich dieser Disziplinen aus. Bei einem relevanten Anteil der Patienten ist eine kompetente Versorgung zeitkritisch, um die bestmögliche Diagnostik und Therapie zu gewährleisten. Bei den kardialen Erkrankungen ist von besonderer Bedeutung, dass nicht nur einige eigenständige Krankheitsbilder von zentraler Relevanz sind, sondern auch kardiovaskuläre Erkrankungen als Begleitumstände anderer Krankheitsbilder hochprävalent sind.
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Erforderlich sind grundlegende Kenntnisse der kardiovaskulären Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie, Kenntnisse der für die klinische Akut- und Notfallmedizin relevanten akuten und chronischen kardialen Erkrankungen als eigenständige Krankheitsbilder und auch deren Relevanz als Komorbiditäten, der Verfahren zur Diagnosestellung (inkl. bildgebender Verfahren) und Kenntnisse der Therapie akuter Funktionsstörungen. Das Erkennen eines kardialen Problems (myokardial, strukturell, rhythmologisch) muss gewährleistet sein mit dem Ziel, häufige zeitkritische Therapiemaßnahmen und nachgeschaltete kardiologische Spezialdiagnostik und/oder -therapie einzuleiten. Insbesondere sollen notwendige medikamentöse Therapiestrategien selbstständig angewendet und Sofortmaßnamen, wie kardiopulmonale Reanimation, Kardioversion und Defibrillation, eigenständig durchgeführt werden können. Kenntnisse der (Notfall‑/Basis‑)Echokardiographie sollen vorhanden sein, ebenso wie grundlegende Kenntnisse der Sonographie und der Befundung konventioneller Röntgenaufnahmen des Thorax sowie der thorakalen Computertomographie und kardialen Magnetresonanztomographie.
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Hypertensive Dringlichkeit und hypertensiver Notfall [76, 77]: Bei einer Prävalenz der arteriellen Hypertonie von 30–50 % in Deutschland ist es nicht verwunderlich, dass jeder 10. Hochdruckpatient im Lauf seines Lebens eine hypertensive Notfallsituation erleidet. Bei etwa 5 von 1000 Fällen ist eine hypertensive Notfallsituation der Aufnahmegrund in der Notaufnahme. Blutdruckwerte > 180/110 mm Hg mit Organschädigung (akutes Lungenödem: 30 %; Schlaganfall: 20 %; Myokardinfarkt: 20 %; akute Nierenschädigung: 5 %) werden als hypertensiver Notfall klassifiziert und bedürfen einer sofortigen Behandlung in der Notaufnahme. Die Letalität eines nicht adäquat behandelten hypertensiven Notfalls wird auf etwa 10 % innerhalb der nächsten 5 Jahre geschätzt. Blutdruckwerte > 180/110 mm Hg ohne Endorganschädigung werden als hypertensive Dringlichkeit bezeichnet; hierbei wird eine zeitnahe ambulante Abklärung empfohlen.
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Kardiologische(s) Notfalldiagnostik, -behandlung und -monitoring: Für die zeitgerechte Diagnostik, Überwachung und Therapie von Akut- und Notfallpatienten ist eine Reihe von Fähigkeiten von besonderer Relevanz. Dazu gehören die Notfallechokardiographie/-sonographie, das hämodynamische (Basis‑)Monitoring [78] und das Management der akuten Herzinsuffizienz (inklusive des akuten Rechtsherzversagens und infolge eines dekompensierten Vitiums), das Erkennen und Versorgen des akuten Koronarsyndroms (ACS) inkl. des Patienten mit Myokardinfarkt (NSTEMI und ST-Hebungs-Infarkt [STEMI]), das Management des (infarktbedingten) kardiogenen Schocks [79], das Erkennen und die Behandlungsinitiierung eines Perikardergusses bzw. einer Perikardtamponade, Kenntnisse zu mechanischen Kreislaufunterstützungsverfahren sowie Notfallrhythmusdiagnostik und akutes Arhythmiemanagement. Darüber hinaus sind die Fähigkeiten zur Reanimation/Advanced Life Support (ALS) essenziell, ebenso wie diejenigen zu den Leitsymptomen der Themenkomplexe „Dyspnoe und Brustschmerz“, „Hypertensive Notfälle“, „Hypotonie und Synkope“ und „Herzerkrankung bei speziellen Patientengruppen“ (HIV, Schwangerschaft, Tumorpatienten, Patienten mit pulmonalarteriellem Hochdruck, Transplantationspatienten, akutes Rechtsherzversagen). Die Pharmakotherapie in der kardiovaskulären Notfallmedizin soll beherrscht werden, ebenso wie das Basismanagement bei notfälligen Devicepatienten mit Herzschrittmacher oder Defibrillator [80].
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Spezifische diagnostische und therapeutische Fähigkeiten: Der Akut- und Notfallmediziner soll über Kenntnisse verfügen, die es ihm ermöglichen, eigenständig oder in Kooperation folgende diagnostische und therapeutische Maßnahmen in Bezug auf oben genannte Krankheitsbilder anzuwenden.
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Die diagnostischen Fähigkeiten beinhalten:
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die EKG-Beurteilung [40];
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die transthorakale Echokardiographie sowie Grundzüge der transösophagealen Echokardiographie [39];
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den fokussierten Gefäßultraschall [33];
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Indikation zur Linksherzkatheteruntersuchung;
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Indikation zur Rechtsherzkatheteruntersuchung;
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Basiskenntnisse in der Herzschrittmacher- und Deviceabfrage;
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Indikation zur Perikardpunktion und Myokardbiopsie;
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kardiale Biomarker;
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Basiskenntnisse in der Indikationsstellung und Diagnostik mittels Kardio-CT und Kardio-MRT.
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Die therapeutischen Fähigkeiten beinhalten:
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die Absprache mit einem Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie zur Indikationsstellung zur akuten perkutanen Koronarintervention (PCI);
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die leitliniengerechte Initiierung einer Inotropika‑/Vasopressorentherapie;
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die passagere perkutane Schrittmachertherapie, Kardioversion, Defibrillation und Überstimulation;
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die Postreanimationsphase einschließlich des zielgerichteten Temperaturmanagements;
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die Indikationsstellung mechanischer Herz-Kreislauf-Unterstützungssysteme nach Anlegen in einem Herzkatheterlabor oder im Schockraum;
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die systemische Thrombolyse sowie Grundprinzipien der Thrombektomie und Thrombusfragmentierung inklusive der Indikationsstellung in Absprache mit dem jeweiligen Fachkollegen;
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ein adäquates medikamentöses Therapiemanagement des hypertensiven Notfalls.
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11.9. Nephrologische Aspekte der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 15)
WZ 1 | Notfallversorgung von Patienten mit den verschiedenen Stadien der akuten und chronischen Nierenfunktionseinschränkung |
15/1 | Akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI) |
WZ 2 | Fähigkeit zur Diagnose, Behandlung und Prävention einer AKI. Korrekte klinische Allokation eines Patienten mit AKI |
TK 1 | Diagnose und Differenzialdiagnose der AKI; korrekte Einschätzung des vorliegenden Flüssigkeitsstatus |
TK 2 | Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der die Niere involvierenden Erkrankungen inkl. Systemerkrankungen (Sepsis, Vaskulitiden, pulmorenale Syndrome) |
TK 3 | Differenzialdiagnose der AKI einschließlich kardiorenaler, pulmorenaler und hepatorenaler Syndrome, der rapid progressiven Glomerulonephritis (RPGN) und von Nephrotoxizitäten |
PF 1 | *Level II: Diagnostik einer AKI; Säure-Basen-Analytik; Urämiesymptome erfassen; Hyperkaliämie im EKG erfassen; Sonographie der Nieren |
PF 2 | *Level III: Festlegung einer medikamentösen Akuttherapie (Volumen, Diuretika, Flüssigkeit, Beseitigung einer Volumenüberladung) |
PF 3 | *Level II: Erkennen der Indikation für eine akute Nierenersatztherapie |
BV 1 | Fähigkeit zur engen Zusammenarbeit mit dem Nephrologen in der Diagnostik und Therapie akuter Nierenerkrankungen |
15/2 | Chronische Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD) |
WZ 3 | Fähigkeit zur Diagnose einer CKD; Kenntnisse der akuten Komplikationen eines CKD-Patienten; korrekte klinische Allokation eines Patienten mit CKD je nach Schweregrad und Komplikationslevel |
TK 4 | Diagnose und Einteilung einer CKD |
TK 5 | Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der mit einer CKD assoziierten kardiovaskulären und metabolischen Begleiterkrankungen |
TK 6 | Kenntnisse der chronischen Nierenersatzverfahren und seiner für die Notfallmedizin relevanten Besonderheiten (insbesondere: Peritonealdialyse: Peritonitis; Hämodialyse: Shuntverschluss, Unterdialyse und Überwässerung; Nierentransplantation: Abstoßung, postrenale Abflussprobleme, Infektionen bei Immunsuppression) |
PF 4 | *Level III: Diagnostik einer CKD (Säure-Basen-Analytik; Hyperkaliämie: EKG; Überwässerung; Anämie; kardiovaskuläre Akutkomplikationen) |
PF5 | *Level II: Festlegung einer medikamentösen Akuttherapie (Volumen, Diuretika, Flüssigkeit, Beseitigung einer Volumenüberladung) oder Weiterleitung an Dialyseabteilung |
PF 6 | *Level II: Shuntmanagement (akute Blutung, Shuntverschluss) |
BV 2 | Fähigkeit zur engen umfassenden Koordination mit dem Nephrologen, Radiologen und Gefäßchirurgen in der adäquaten Weiterbehandlung von Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen |
15/3 | Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) |
WZ 4 | Fähigkeit zur Diagnose einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA), insbesondere einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) und eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) |
TK 7 | Kenntnisse der TMA und seiner wichtigen Formen, der TTP und des HUS |
PF 7 | *Level I: Fähigkeit zur selbständigen zielführenden Diagnostik einer TMA |
15/4 | Elektrolytstörungen (Natrium) |
WZ 5 | Grundlagen der Volumen- und Osmoregulation |
TK 8 | Hypo- und Hypernatriämie; SIADH |
PF 8 | *Level III: Notfalltherapie |
*Level II: Fähigkeit zur zielführenden Diagnostik einer Hypo- bzw. Hypernatriämie inkl. Serumosmolaritat, Urinnatrium, Urinosmolaritat sowie der Indikation und Durchführung einer medikamentösen Akuttherapie | |
15/5 | Elektrolytstörungen (Kalium) |
TK 9 | Hypo- und Hyperkaliämie |
PF 9 | *Level III: Fähigkeit zur zielführenden Diagnostik einer Hypo- bzw. Hyperkaliämie und zur Durchführung einer medikamentösen bzw. extrakorporalen Akuttherapie |
*Level III: Notfalltherapie | |
PF 10 | *Level II: Fähigkeit zur raschen Indikationsstellung einer Akutdialyse bei therapierefraktärer Hyperkaliämie und notfallmäßige Anlage eines passageren Doppellumenkatheters |
15/6 | Elektrolytstörungen (Kalzium, Phosphat, Magnesium) |
TK 10 | Störungen des Kalzium‑, Phosphat- und Magnesiumhaushalts |
PF 11 | *Level II: Fähigkeit zur zielführenden Diagnostik einer Hypo- bzw. Hyperkalzämie sowie zur Durchführung einer medikamentösen Akuttherapie sowie adäquates Management der Störungen des Kalzium‑, Phosphat- und Magnesiumhaushalts |
Level II: Indikationsstellung einer extrakorporalen Akuttherapie | |
BV 3 | Fähigkeit zur Koordination und Zusammenarbeit mit Nephrologen und/oder Onkologen |
15/7 | Störungen des Säure-Basen-Haushalts |
WZ 6 | Bedeutung der Aufrechterhaltung eines konstanten pH-Werts für Zellphysiologie und den Elektrolythaushalt; Puffersysteme, Atemphysiologie und Kompensationsmechanismen zur pH-Kontrolle |
TK 11 | Metabolische Azidose/Alkalose und respiratorische Azidose/Alkalose |
TK 12 | Bestimmung und Bedeutung der Anionenlücke |
PF 12 | *Level III: selbständige Indikationsstellung zur zielführenden Diagnostik einer Störung des Säure-Basen-Haushalts inkl. der Durchführung einer arteriellen Blutgasanalyse und deren Interpretation mit Bestimmung der Anionenlücke |
PF 13 | *Level III: Fähigkeit zur selbständigen Durchführung der Akuttherapie bestehender Störungen des Säure-Basen-Haushalts sowohl im metabolischen als auch im respiratorischen Bereich |
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Die akute Nierenfunktionseinschränkung („acute kidney injury“, AKI) ist das häufigste sepsisassoziierte Organversagen in der Notfall- und Intensivmedizin. Dafür werden Kenntnisse und Handlungskompetenz benötigt:
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zur spezifischen Pathophysiologie des AKI sowie des Organ-Crosstalks;
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zur Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie kardiorenaler, hepatorenaler sowie pulmorenaler Syndrome als Manifestation von Systemerkrankungen;
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vertieft zur Indikation und Durchführung einer medikamentösen Akuttherapie des AKI sowie der Indikationen zur Einleitung einer Nierenersatztherapie;
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zur Beherrschung der standardisierten Nierensonographie, unter anderem zum Ausschluss prä- und postrenaler Ursachen des AKI;
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zum Verständnis für Langzeitfolgen eines AKI einschließlich der Notwendigkeit einer nephrologischen Nachsorge.
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Chronische Nierenerkrankung:
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Einteilung der chronischen Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD) in Schweregrade und der sich daraus ergebenden medizinischen Konsequenzen;
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Kenntnisse der sich daraus ergebenden Labor- sowie Urindiagnostik;
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Verständnis, dass Patienten mit chronischer Dialysetherapie rasch an Zentren mit Dialysemöglichkeit und Nephrologie weiterzuvermitteln sind.
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Thrombotische Mikroangiopathie (TMA):
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Diagnostik und Therapie der verschiedenen Formen einer mit einem AKI einhergehenden TMA, insbesondere einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) und eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) anhand der klinischen Trias „Thrombopenie, Hämolyse und Fragmentozyten“;
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Verständnis, dass Patienten mit einem TMA-Verdacht sofort in nephrologische oder hämatologische Behandlung weiter verwiesen werden müssen.
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Elektrolytstörungen:
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Physiologie und Pathophysiologie der Volumen- und Osmoregulation sowie der Homeostase des Kalium‑, Kalzium‑, Phosphat- und Magnesiumhaushalts;
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Elektrolytstörungen und die damit verbundenen akut bedrohlichen Krankheitsbilder der Notfallmedizin;
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Akuttherapie vital bedrohlicher Elektrolytstörungen einschließlich der Indikationen zur Durchführung einer Akutdialyse [84].
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Störungen des Säure-Basen-Haushalts:
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Bedeutung der Aufrechterhaltung eines konstanten pH-Werts für Zellphysiologie und Elektrolythaushalt sowie der Kompensationsmechanismen zur Konstanthaltung des pH-Werts;
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zielführende Diagnostik einer Störung des Säure-Basen-Haushalts inkl. der Durchführung einer arteriellen oder venösen Blutgasanalyse und deren Interpretation, auch mit Bestimmung der Anionenlücke.
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11.10. Palliativmedizinische Aspekte der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 16)
WZ 1 | Verständnis für die Komplexität der Situation bei Patienten mit unheilbaren fortgeschrittenen Erkrankungen und in der letzten Lebensphase |
PF 1 | *Level II: „Total-pain“-Konzept anwenden können (Berücksichtigung einer physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension von Leid) |
WZ 2 | Einbeziehung und Unterstützung der An- und Zugehörigen |
PF 2 | *Level III: Gesprächskompetenz |
WZ 3 | Strukturen der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung |
TK 1 | Palliativstation, Palliativdienst, allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV), spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV), mögliche Erreichbarkeit/Kontakte in Notfallsituationen benennen |
WZ 4 | Krankheit, Sterben, Tod und Trauer in verschiedenen Kulturen und Religionen |
BV 1 | Kultursensibler Umgang mit Schwerkranken und ihren Nahestehenden |
WZ 5 | Ethische und rechtliche Grundprinzipien der Patientenversorgung |
TK 2 | Rechtliche Rahmenbedingungen zu Indikationsstellung, Stellenwert des Patientenwillens und Therapiezielfindung erläutern können |
PF 3 | *Level III: ethische Grundprinzipien auf Notfallsituationen sicher anwenden können, um zu einer ethischen Entscheidungsfindung zu gelangen |
WZ 6 | Umgang mit existenzieller Angst |
BV 2 | Auseinandersetzung mit der praktischen Relevanz existenzieller Angst und Diversität am Lebensende in Notfallsituationen |
WZ 7 | Interprofessionelle und interdisziplinäre Teamarbeit |
TK 3 | Die Handlungsfelder der einzelnen Berufsgruppen/Disziplinen benennen können |
PF 4 | *Level III: im interprofessionellen und interdisziplinären Team auf Augenhöhe zusammenarbeiten |
BV 3 | Die eigenen Grenzen und die der anderen Teammitglieder wahrnehmen und respektieren |
WZ 8 | Management von körperlichen und psychischen Krisen |
PF 5 | *Level II: Symptomlinderung unter Berücksichtigung des „Total pain“-Konzepts (Berücksichtigung einer physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension von Leid) |
WZ 9 | Behandlung von Symptomen, Schmerzen und Komplikationen bei unheilbaren fortgeschrittenen Erkrankungen und in der letzten Lebensphase |
PF 6 | *Level III: Behandlung gastrointestinaler Symptome bei unheilbaren fortgeschrittenen Erkrankungen und in der letzten Lebensphase |
PF 7 | *Level III: Behandlung pulmonaler Symptome bei unheilbaren fortgeschrittenen Erkrankungen und in der letzten Lebensphase |
PF 8 | *Level II: Behandlung neurologischer Symptome bei unheilbaren fortgeschrittenen Erkrankungen und in der letzten Lebensphase |
PF 9 | *Level III: Schmerzbehandlung; bei komplexer Natur: *Level II |
WZ 10 | Therapierefraktäre Symptomkrise |
PF 10 | *Level I: Betreuung des Patienten mit therapierefraktärer Symptomkrise |
WZ 11 | Sterbephase |
PF 11 | *Level II: Betreuung des Patienten in der Sterbephase |
WZ 12 | Beurteilung der Angemessenheit von Therapiemaßnahmen unter Berücksichtigung des Therapieziels |
TK 4 | Grundsätze der Therapiezielfindung erläutern können |
PF 12 | *Level III: ein ethisches Team „Timeout“ in der Notfallversorgung Schwerkranker sicher anwenden (analog „10-for-10“: Welches realistische Therapieziel gibt es? Was wissen wir über den Patientenwunsch? Mit welchen nächsten Schritten können wir das Therapieziel erreichen?) |
BV 4 | Reflexion von Notfallsituationen mit gelungener und misslungener Therapiezielfindung im Team |
WZ 13 | Individuelles Symptomempfinden und Leiderfahrung der Patienten |
BV 5 | Die Subjektivität von Leid in der Notfallsituation angemessen berücksichtigen |
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Probleme ohne Zusammenhang zur Grunderkrankung;
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neu aufgetretene Probleme im Zusammenhang mit der Grunderkrankung;
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therapieassoziierte Probleme;
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Exazerbation bekannter Symptome;
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„total pain“;
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Überforderung des sozialen Umfelds.
11.11. Pneumologische Aspekte der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 17)
WZ 1 | Grundlagen der Lungenanatomie, -physiologie und -pathophysiologie sowie der für die Akut- und Notfallmedizin relevanten akuten und chronischen Lungenerkrankungen; Verfahren zur Diagnosestellung und Materialgewinnung sowie zur Therapie pneumologischer Notfälle |
17.1 | Erforderliche Fähigkeiten bei der Betreuung von Notfallpatienten mit pneumologischen Erkrankungen |
PF 1 | *Level III: Erkennen und Ersteinschätzung akuter pneumologischer Erkrankungen (A[temwegs]- und B[eatmungs]-Probleme); selbstständige Diagnosestellung inklusive der Interpretation von Befunden und der Therapieeinleitung |
PF 2 | *Level III: selbstständige Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung mit Indikationsstellung/Kontraindikationen; Beatmungseinstellungen und Begrenzung der Therapiemöglichkeiten |
PF 3 | *Level III: selbstständige Atemwegssicherung zur Behebung eines A‑ und/oder B‑Problems; Beherrschen der Hämodynamik nach Narkoseeinleitung bei kritisch kranken Patienten |
PF 4 | *Level II: Durchführung einer Bronchoskopie zur Diagnostik und Therapie bei A‑ und/oder B‑Problemen |
PF 5 | *Level III: Anlage einer Thoraxdrainage in Seldinger-Technik zur Behebung eines Pneumothorax/Pleuraergusses jedweder Genese |
BV 1 | Erkennen der Indikation zur Verlegung in eine angemessen höhere Versorgungsstufe nach initialer Versorgung und Behebung des akuten Problems |
BV 2 | Sinnvolle Zusammenfassung relevanter Krankheitsfakten zu einer Übergabe an (pneumologische) Kollegen/enge Zusammenarbeit mit (pneumologischen) ärztlichen und atmungstherapeutischen Kollegen |
BV 3 | „End-of-life“-Gespräche mit Angehörigen bei Vorliegen lebenslimitierender pneumologischer Erkrankungen |
BV 4 | Enge Zusammenarbeit mit Anästhesisten, Radiologen, Thoraxchirurgen und anderen Ärzten von Fachabteilungen (einschließlich, aber nicht limitiert auf Nephrologie, Rheumatologie, Kardiologie), die in die Versorgung akuter pneumologischer Erkrankungen involviert sind |
BV 5 | Kenntnisse juristischer Grundlagen im Zusammenhang mit Patientenverfügung, „advance care planning“, und Palliativversorgung |
17.2 | Akute A(temwegs)- und/oder B(eatmungs)-Probleme |
WZ 2 | Erkennen, Ersteinschätzung und Behandlung von A‑ und/oder B‑Problemen |
TK 1 | Physiologie und Pathophysiologie der Atmung und der Atemmechanik |
TK 2 | Therapieoptionen bei A‑ und/oder B‑Problemen in Abhängigkeit von der Genese |
TK 3 | Unterscheidung verschiedener Formen des Pneumothorax |
PF 6 | *Level III: Anlage einer Thoraxdrainage (in Seldinger-Technik) |
17.3 | Respiratorisches Versagen – akutes Lungenversagen (hypoxisch/hyperkapnisch) |
WZ 3 | Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung des respiratorischen Versagens jedweder Genese |
TK 4 | Anamnese (Eigen‑/Fremdanamnese) inkl. Berufs- und Reiseanamnese; Basiskenntnisse der Allergologie |
TK 5 | Ventilatorisches Versagen |
TK 6 | Oxygenierungsversagen |
TK 7 | Obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen |
TK 8 | Grundkenntnisse der Bedeutung der fortgeschrittenen COPD in der Akut- und Langzeitprognose |
TK 9 | Indikationen, Kontraindikationen und Limitationen einer antiobstruktiven Therapie |
TK10 | Grundkenntnisse der Bedeutung häufiger interstitieller Lungenerkrankungen in der Akut- und Langzeitprognose |
PF 7 | *Level III: Einstellung der Beatmung (nichtinvasiv, invasiv) bei obstruktiven und restriktiven Ventilationsstörungen |
17.4 | Pulmonale und bronchiale Blutungen |
WZ 4 | Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung einer Lungenparenchym- oder endobronchialen Blutung; Grundkenntnisse der Bedeutung häufiger rheumatischer Lungenerkrankungen in der Akut- und Langzeitprognose |
TK11 | Ätiologie und Pathogenese von Hämoptysen und Hämoptoe |
TK12 | Optionen (in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit interventionellen Radiologen und Thoraxchirurgen) |
TK13 | Akute Tumorblutung inkl. Palliation |
PF 8 | *Level I: Anwenden eines Bronchusblockers – gemeinsam mit einem Pneumologen – zur akuten Blutstillung |
*Level I: Endoskopie bei Lungenblutung | |
17.5 | Pulmonalvaskuläre Erkrankungen |
WZ 5 | Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung einer akuten und chronischen pulmonalen Hypertonie (PH) sowie des obstruktiven Schocks |
TK14 | Lungenarterienembolie: Diagnostik |
TK15 | Lungenarterienembolie: Indikationsstellung der stadienadaptierten Therapie |
TK16 | Lungenarterienembolie: Durchführung der stadienadaptierten Therapie |
TK17 | Lungenarterienembolie: Indikationsstellung für interventionelle Verfahren inkl. va-ECMO |
PF 9 | Lungenarterienembolie: *Level III: Durchführung einer systemischen Lysetherapie |
PF10 | Lungenarterienembolie: *Level I: Indikationsstellung und Anlage einer va-ECMO |
17.6 | Verletzungen des Thorax und damit verbundene Probleme |
WZ 6 | Kenntnisse über thorakale Verletzungen und damit verbundener Probleme (einschließlich, aber nicht limitiert: stumpfes und penetrierendes Thoraxtrauma, iatrogene und traumatische Verletzungen der Atemwege) |
TK18 | Pneumothorax/Spannungspneumothorax |
TK19 | Rippenserienfraktur („flail chest“) |
TK20 | Lungenkontusion |
TK21 | Hämatothorax |
PF11 | *Level II: Anlage einer Thoraxdrainage in Minithorakotomietechnik |
PF12 | *Level I: endoskopische Fremdkörperentfernung auch bei Säuglingen und Kleinkindern mit Pneumologen |
17.7 | Infektiöse Lungenerkrankungen |
WZ 7 | Fähigkeit zur (Differenzial‑)Diagnosestellung und Behandlung von infektiösen Lungenerkrankungen |
TK22 | Bronchitis, Bronchiolitis, Pneumonie, Empyem, Lungenabszess, Pleuritis und Pleuraerguss, Tuberkulose, Influenza, SARS-CoV‑2 |
TK23 | Kenntnisse antiinfektiver Therapie bei Infektionserkrankungen mit pulmonalem Fokus |
PF13 | *Level II: Abnahme von erregerhaltigem Material aus den zentralen Atemwegen |
PF14 | *Level I: Abnahme von erregerhaltigem Material aus den tiefen Atemwegen inkl. BAL mithilfe eines Pneumologen |
17.8 | Angeborene Lungenerkrankungen/sonstige Erkrankungen mit potenziellen A(temwegs)- und B(eatmungs)-Problemen |
WZ 8 | Grundkenntnisse der Bedeutung angeborener Lungenerkrankungen sowie neuromuskulärer Erkrankungen in der Akut- und Langzeitprognose |
TK24 | Mukoviszidose |
TK25 | Neuromuskuläre Erkrankungen |
17.9 | Thorakale Neoplasien |
WZ 9 | Kenntnisse der wesentlichen thorakalen Neoplasien und deren Prognose in Abhängigkeit des Stadiums und Behandlungsfortschritts |
TK26 | Grundlegende Kenntnisse der Bedeutung gezielt therapierbarer Mutationen für die Prognose |
PF15 | *Level I: interventionelle Endoskopie bei Tumorverlegung und/oder Blutung der Atemwege |
11.10 | Andere pulmonale Probleme |
TK27 | Atelektasen |
PF16 | *Level I: Therapie von Atelektasen durch Endoskopie bei respiratorisch instabilen Patienten |
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Er soll selbstständig einen Pneumothorax/Hämatothorax diagnostizieren, Kenntnisse der klinischen und radiologischen Zeichen einer Spannungskomponente bei Pneumothorax haben und stadienadaptiert therapieren können (inkl. Anlage einer Thoraxdrainage).
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Die Indikationsstellung für die diagnostische und therapeutische Bronchoskopie (z. B. bei der Aspiration von Fremdkörpern, aber auch z. B. bei Polytrauma) soll beherrscht werden; ggf. kann die Durchführung in Kooperation mit einem Pneumologen erfolgen.
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Bei respiratorischem Versagen jedweder Art und Genese sind grundlegende Kenntnisse der Pathophysiologie und der Behandlung zur Sicherstellung der Oxygenierung und Dekarboxylierung erforderlich.
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Bei obstruktiven Ventilationsstörungen sind Kenntnisse zu Indikationen und Kontraindikationen einer antiobstruktiven Therapie erforderlich, ebenso Kenntnisse und praktische Erfahrungen mit verschiedenen Möglichkeiten der Beatmung (nichtinvasiv, invasiv). Die Fähigkeit zur Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung und Kenntnisse grundsätzlicher Beatmungseinstellungen zur Oxygenierung und Dekarboxylierung, insbesondere zur Therapie der Hyperkapnie, sollen vorhanden sein. Kenntnisse des typischen Verlaufs, der Akut- und Langzeitprognose und akuter und mittel-/langfristiger therapeutischer Optionen bei obstruktiven Ventilationsstörungen sind erforderlich.
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Bei restriktiven Ventilationsstörungen sind Kenntnisse erforderlich zu Indikationen und Kontraindikationen einer Beatmungstherapie, bezüglich des typischen Verlaufs, der Akut- und Langzeitprognose und akuter und mittel-/langfristiger therapeutischer Optionen.
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Bei Lungenblutungen sollen im Kontext der Grunddiagnose gekannt und beherrscht werden: Ätiologie und Pathogenese, Ersteinschätzung, therapeutische Optionen (in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit interventionellen Radiologen und Thoraxchirurgen) sowie deren stadienadaptierte Therapie zur akuten Sicherung des Gasaustauschs.
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Interstitielle Lungenerkrankungen, Vaskulitiden, Lungenblutungen und pulmonal-arterielle Hypertonie sollen in enger Zusammenarbeit mit dem Pneumologen und/oder Rheumatologen behandelt werden können.
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Er soll Lungenarterienembolien erkennen und behandeln können und Kenntnisse der Pathophysiologie und der Risikostratifizierung haben. Ebenso sind eingehende Kenntnisse der Therapieoptionen bis hin zu interventionellen Therapieverfahren und der Indikation zur venoarteriellen ECMO erforderlich.
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Entzündliche und infektiöse Lungenerkrankungen (Bronchitis, Bronchiolitis, Pneumonien mit und ohne Erguss/Empyem und schwere Pneumonien mit septischem Verlauf) sind häufige akutmedizinische Krankheitsbilder. Hier soll die Fähigkeit zur risikoadaptierten (Differenzial‑)Diagnosestellung und oft rasch notwendigen Therapieeinleitung, v. a. einer effektiven kalkulierten antiinfektiven Therapie, vorhanden sein.
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Wichtig sind auch Kenntnisse häufiger und akuter Komplikationen von malignen Erkrankungen der Lunge und des Thorax sowie von Lungenmetastasen und deren Prognose.
11.12. Rheumatologische Aspekte der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 18)
18.1 | Entzündliche Gelenkerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis und Spondyloarthritis) |
WZ 1 | Erwerb der Kenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik entzündlicher Gelenkerkrankungen |
TK 1 | Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Gelenkentzündung |
TK 2 | Klinische Symptomatik immunologisch bedingter, infektiologischer und kristallinduzierter Arthritiden |
TK 3 | Grundzüge der laborchemischen und immunologischen Diagnostik |
TK 4 | Grundzüge der bildgebenden Diagnostik |
TK 5 | Grundzüge einer immunsuppressiven/antiinflammatorischen/immunmodulatorischen Therapie, ihrer möglichen – v. a. infektiologischen – Komplikationen sowie deren Maskierung durch ebendiese Immunsuppression |
PF 1 | *Level III: Fähigkeit zur selbständigen klinischen Untersuchung und Diagnostik zum Erkennen einer entzündlichen Gelenkerkrankung |
PF 2 | *Level III: Suche nach und Erkennen von Gichttophi |
PF 3 | *Level II: Einordnung der bildgebenden, laborchemischen und immunologischen Befunde und Ultraschalldiagnostik einer Arthritis |
PF 4 | *Level III: Erkennen von Warnhinweisen („red flags“) für komplikative Verläufe: septische Arthritis, Nervenkompressionssyndrome, schwere extraartikuläre Manifestationen entzündlicher Gelenkerkrankungen, spinale Komplikationen von rheumatoider Arthritis (RA) und Spondylarthropathie (SpA) |
BV 1 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik |
18.2 | Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Myositis, Mischkollagenose, Sjögren-Syndrom) |
WZ 2 | Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik von Kollagenosen |
TK 6 | Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Entzündung bei Kollagenosen |
TK 7 | Kenntnisse typischer klinischer Befunde von Kollagenosen |
TK 8 | Grundzüge der laborchemischen und immunologischen Diagnostik |
TK 9 | Grundzüge der bildgebenden Diagnostik |
PF 5 | *Level III: Erkennen der klinischen Symptome und deren Bedeutung im Kontext von Kollagenosen (z. B. Raynaud-Phänomen, Sklerodaktylie, Tabaksbeutelmund, Schmetterlingserythem, vaskulitische Hautveränderungen, Schluckstörung, Dyspnoe, Nekrosen, Polyserositis, Thrombosen/Embolien, Fieber, Nierenversagen, Endokarditis, HyperCKämie, Hämatemesis, Hämoptysen, Hämatochezie, Pankreatitis, Rechtsherzinsuffizienz) |
PF 6 | *Level III: richtiges Einordnen von „red flags“ (z. B. Fieber, Dyspnoe, Bewusstseinstrübung) in die Differenzialdiagnose möglicher Therapiekomplikationen oder spezifischer Organmanifestationen wie Nieren‑, Herz‑, Lungen- oder ZNS-Beteiligung |
BV 2 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggfs. mit den Fachgebieten Kardiologie, Pneumologie und Nephrologie |
18.3 | Antiphospholipidantikörpersyndrom (APS) |
WZ 3 | Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik des APS |
TK 10 | Grundkenntnisse der Labordiagnostik des APS |
TK 11 | Kenntnis möglicher klinischer Symptome (Lungenembolie, Apoplex, Extremitätennekrosen, Schwangerschaftskomplikationen [z. B. rezidivierende Aborte]) |
TK 12 | Kenntnis der Maximalvariante des APS („catastrophic“ APS, CAPS) |
PF 7 | *Level II: Erkennen klinischer Präsentationen des APS; Akutdiagnostik und deren Interpretation (Lupusantikoagulans, Autoantikörper) |
PF 8 | *Level I: Indikationsstellung für immunologische/extrakorporale Verfahren bei CAPS |
BV 3 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen und Hämostaseologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik |
18.4 | Polymyalgia rheumatica (PMR) |
WZ 4 | Erwerb der Kenntnisse und praktischen Fähigkeiten von Klinik, Diagnostik und Akuttherapie einer PMR |
TK 13 | Sichere Diagnostik einer PMR |
TK 14 | Erkennen der Komorbidität „Riesenzellarteriitis“ (inklusive Arteriitis temporalis, hier v. a. deren Warnsignale wie Angina masseterica, Amaurosis fugax) |
TK 15 | Therapie der PMR |
PF 9 | *Level II: Interpretation des Labors |
PF 10 | *Level I: Sonographie der Bizepssehne und Bursen des Schultergelenks |
PF 11 | *Level II: Therapie |
BV 4 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung, Diagnostik und Therapie |
18.5 | Riesenzellarteriitis (inkl. Arteriitis temporalis) |
WZ 5 | Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der klinischen Symptomatik und Diagnostik einer Riesenzellarteriitis (inklusive Arteriitis temporalis, hier v. a. deren Warnsignale wie Angina masseterica, Amaurosis fugax) |
TK 16 | Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Gefäßentzündung |
TK 17 | Grundzüge der laborchemischen und bildgebenden Diagnostik (Gefäßsonographie) |
TK 18 | Grundkenntnisse der Therapie |
TK 19 | Erkennen möglicher organbedrohender Situationen (z. B. Erblindung und Gefäßdissektion und deren Warnsignale wie Angina masseterica, Amaurosis fugax) |
PF 12 | *Level I: Grundzüge in der Einordnung der laborchemischen Befunde |
PF 13 | *Level I: Grundzüge in der Einordnung der Bildgebung; duplexsonographische Grundkenntnisse (Erkennen eines Halo) |
BV 5 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggf. mit den Fachgebieten Augenheilkunde und Neurologie |
18.6 | Kleingefäßvaskulitiden (ANCA-assoziierte Vaskulitiden) |
WZ 6 | Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der klinischen Symptomatik und Diagnostik einer Kleingefäßvaskulitis (ANCA-assoziierte Vaskulitis) |
TK 20 | Grundkenntnisse der immunologisch vermittelten Gefäßentzündung |
TK 21 | Erkennen möglicher organbedrohender Situationen, v. a. Hämoptysen, Nierenversagen |
TK 22 | Grundzüge der laborchemischen und bildgebenden Diagnostik, der Interpretation eines Urinsediments |
PF 14 | *Level I: Grundzüge in der Einordnung der laborchemischen Befunde |
PF 15 | *Level I: Grundzüge der Organdiagnostik |
PF 16 | *Level I: Indikationsstellung zur immunsuppressiven Therapie |
PF 17 | *Level I: Indikationsstellung zu extrakorporalen Verfahren (z. B. Plasmapherese) |
BV 6 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggf. mit den Fachgebieten Kardiologie, Pneumologie und Nephrologie |
18.7 | Autoinflammatorische Syndrome (z. B. adultes Still-Syndrom, Makrophagenaktivierungssyndrom [Synonym: hämophagozytische Lymphohistiozytose], familiäres Mittelmeerfieber, „drug-reaction with eosinophilia and systemic symptoms“ [DRESS]) |
WZ 7 | Erwerb der Grundkenntnisse und praktischen Fähigkeiten in der Diagnostik unklarer Fiebersyndrome |
TK 23 | Grundkenntnisse der autoinflammatorischen Syndrome als Ursachen eines unklaren Fiebers |
TK 24 | Grundkenntnisse der Labordiagnostik (insbesondere Ferritin) |
TK 25 | Grundkenntnisse etablierter Scoringsysteme bei Makrophagenaktivierungssyndrom (z. B. HScore) |
PF 18 | *Level II: Grundzüge in der Einordnung der laborchemischen Befunde |
PF 19 | *Level I: Indikationsstellung zur immunsuppressiven Therapie |
BV 7 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Patientenbetreuung und Diagnostik, ggf. mit dem Fachgebiet Hämatologie |
18.8 | Infektionen unter immunsuppressiver Therapie |
WZ 8 | Erkennen von Infektionen unter einer antiinflammatorischen/immunsuppressiven/immunmodulatorischen Therapie; Therapie der Infektionserkrankung und Handhabung der immunsuppressiven Therapie; Kenntnisse über die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Infektionen unter immunsuppressiver Therapie |
TK 26 | Diagnostik der Infektion |
TK 27 | Einleitung einer antiinfektiven Therapie |
TK 28 | Handhabung der immunsuppressiven Therapie |
TK 29 | Kenntnisse über Möglichkeiten der Chemoprophylaxe unter Immunsuppression (z. B. Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie [PjP]) |
PF 20 | *Level III: Management der Infektion, auch opportunistischer Infektion |
PF 21 | *Level I: Indikationsstellung zur Chemoprophylaxe bei Immunsuppression |
BV 8 | Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Rheumatologen in der Diagnostik und Therapieplanung, ggf. mit den Fachgebiet Infektiologie |
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Entscheidend für die bestmögliche Betreuung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen in der Notaufnahme ist eine fundierte Diagnostik.
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Zu den akutmedizinisch relevanten rheumatologischen Erkrankungen zählen entzündliche Gelenkerkrankungen, Kollagenosen, das Antiphospholipidantikörpersyndrom (APS), die Polymyalgia rheumatica, die Riesenzellarteriitis (inkl. Arteriitis temporalis), die Kleingefäßvaskulitiden (ANCA-assoziierte Vaskulitiden) und autoinflammatorische Syndrome inkl. kristallinduzierter Arthritiden.
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Die antiinflammatorische, immunsuppressive und immunmodulatorische Therapie rheumatologischer Erkrankungen birgt für die Patienten die Gefahr infektiöser Komplikationen. Dies erfordert Kenntnisse über die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Infektionen unter immunsuppressiver Therapie.
11.13. Toxikologische Aspekte der Akut- und Notfallmedizin (Tab. 19)
WZ 1 | Erwerb der Kenntnisse in klinischer Toxikologie, die für eine selbständige Diagnostik und (An‑)Behandlung der häufigsten und gefährlichsten Intoxikationen nötig sind |
TK 1 | Kenntnis vital bedrohlicher Intoxikationen |
TK 2 | Verstehen des zeitlichen Verlaufs von Intoxikationen |
TK 3 | Rolle der Giftnotrufzentralen |
TK 4 | Logistische Herausforderungen bei intoxikierten Patienten |
19/1 | Aufnahme des intoxikierten Patienten |
TK 5 | Kenntnis der Besonderheiten bei Intoxikierten |
TK 6 | Risikoabschätzung für Patient und Personal |
TK 7 | Verletzungen bei Intoxikierten |
TK 8 | EKG-Beurteilung |
TK 9 | Pupillenbefund bei verschiedenen Intoxikationen |
TK 10 | Eigenschutz/Dekontamination |
TK 11 | Grundkenntnisse im Umgang mit aggressiven Patienten/Deeskalation |
PF 1 | *Level III: fokussierte körperliche Untersuchung |
PF 2 | *Level III: Umgang mit aggressiven Patienten |
PF 3 | *Level III: fokussierte Anamnese |
PF 4 | *Level II: EKG-Beurteilung |
BV 1 | Fähigkeit zur Deeskalation |
BV 2 | Fähigkeit zum einfühlsamen Umgang mit Patienten nach Suizidversuch |
19/2 | Laboruntersuchungen bei intoxikierten Patienten |
TK 12 | Basislabor |
TK 13 | Kenntnisse von Laborveränderungen bei bestimmten Intoxikationen |
TK 14 | Urinuntersuchung mittels Gaschromatographie mit Massenspektrometriekopplung (U-GCMS) |
19/3 | Toxidrome |
TK 15 | Kenntnis des sympathomimetischen Syndroms |
TK 16 | Kenntnis des anticholinergen Syndroms |
TK 17 | Kenntnis des Opiatsyndroms |
TK 18 | Kenntnis des Serotoninsyndroms |
TK 19 | Kenntnis des cholinergen Syndroms |
PF 5 | *Level III: Erkennen von o. g. Syndromen |
PF 6 | *Level II: toxidromspezifische Therapie |
19/4 | Antidote |
TK 20 | Überblick über die wichtigsten Antidote und ihrer Dosierung |
TK 21 | Nebenwirkungen der Antidote |
19/5 | Giftelimination |
TK 22 | Primäre Giftelimination, insbesondere Einsatz von Aktivkohle |
TK 23 | Sekundäre Giftelimination, Mehrfachdosis Aktivkohle (MDAC) |
TK 24 | Weitere Möglichkeiten zur Giftelimination und deren Indikation (Gastroskopie, Magenspülung, antegrade Darmspülung („whole bowel irrigation“, WBI), Dialyse |
TK 25 | Kenntnis von Pharmakobezoarbildnern |
PF 7 | *Level III: Erkennen der Kontraindikationen für eine Gabe von Aktivkohle |
19/6 | Verlegung/Entlassung des intoxikierten Patienten |
TK 26 | Kenntnisse der Voraussetzungen für eine sichere Entlassung |
TK 27 | Kenntnisse der Indikationen für eine Verlegung auf die IMC/ITS |
PF 8 | *Level III: Erstellen strukturierter Verlegungs‑/Entlassbriefe |
19/7 | Spezielle Toxikologie |
WZ 2 | Erlangung der Kenntnisse für die selbständige Versorgung von Patienten mit u. g. Intoxikationen |
TK 28 | Kenntnis über u. g. Intoxikationen (19.8–19.13) |
TK 29 | Kenntnisse der Risiken bei u. g. Intoxikationen |
PF 9 | *Level III: Fähigkeit zur selbstständigen Indikationsstellung einer zielführenden Diagnostik sowie zur selbstständigen Therapiedurchführung bei Intoxikationen, soweit es im Rahmen der Akutmedizin möglich ist |
19/8 | Medikamentenintoxikationen – häufige Vergiftungen |
TK 30 | Psychopharmaka, insbesondere Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) |
TK 31 | Paracetamol, inkl. Umgang mit dem Rumack-Matthew-Nomogramm |
TK 32 | Trizyklische Antidepressiva (TZA) |
19/9 | Seltenere, aber gefährliche Vergiftungen |
TK 33 | β‑Blocker (u. a. „high dose insulin euglycemic therapy“ [HIET], va-ECMO) |
TK 34 | Kalziumantagonisten |
TK 35 | Salizylate |
TK 36 | Zyanid (auch inhalativ) |
19/10 | Inhalative Intoxikationen (außer Drogen) |
TK 37 | Kohlenmonoxid (CO; [88]) |
19/11 | Toxische Alkohole |
TK 38 | Methanol |
TK 39 | Ethylenglykol |
TK 40 | Isopropanol und Azeton |
19/12 | Intoxikationen mit Drogen |
TK 41 | Alkohol (Äthylalkohol) |
TK 42 | Opiate |
TK 43 | Synthetische Cannabinoide |
TK 44 | Kokain |
TK 45 | Halluzinogene |
TK 46 | γ‑Hydroxybuttersäure (GHB) |
TK 47 | Amphetamin |
TK 48 | Methamphetamin |
TK 49 | 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDMA, Ecstacy) |
19/13 | Intoxikation mit Säuren und Laugen |
TK 50 | Verständnis des Unterschiedes bei Ingestionen von Säuren oder Laugen |
TK 51 | Rationales Vorgehen bei diesen Intoxikationen |
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Toxidrome, Antidote, primäre Giftelimination: Der Akut- und Notfallmediziner benötigt insbesondere das Wissen um Toxidrome (sympathomimetisch, anticholinerg, Opiat, Serotonin, cholinerg) und der toxidromspezifischen Therapie.
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Der Akut- und Notfallmediziner soll auch einen Überblick über die wichtigsten Antidote und deren Dosierung sowie über die Möglichkeiten der primären Giftelimination haben.